CSE REPORT http://dx.doi.org/10.4047/jkap.2015.53.2.150 고은진 안수진 이석원 박수정 이성복 * 경희대학교치과대학치의학전문대학원강동경희대치과병원 ( 생체재료 ) 보철과 Oral rehabilitation with magnetic overdentures for an old patient with complex systemic diseases Eunjin Ko, Sujin hn, Sukwon Lee, Sujung Park, Richard Sungbok Lee* Department of iomaterials and Prosthodontics, Kyung-Hee University Dental School Hospital at Gang-dong, Seoul, Republic of Korea s dental implant treatment becomes popular for both partial and complete edentulous patients, old people with complex systemic diseases also tend to prefer implant-assistedoverdenture or implant-supported-fixed prostheses to conventional complete denture. In this case, 77-year-old female who was on medication for hypertension and osteoporosis and paralyzed on right side due to stroke visited for implant-assisted-overdenture on lower jaw. fter oral and radiographic examination, root-assisted magnet overdenture on upper jaw and implant-assisted magnet overdenture on lower jaw are planned. Consequently, overdentures using self-adjusting magnetic attachment(s) system on both jaws resulted in recovering satisfying function and retention, which is enable to insert and remove with only one hand. (J Korean cad Prosthodont 2015;53:150-6) Key words: Systemic diseases; Stroke; Osteoporosis; Overdenture; Magnet 서론 임플란트는부분혹은완전무치악환자에서구강기능의회복을위해널리사용되고있으며, 고정성보철물뿐아니라가철성보철물의지지구조로도성공적으로사용되고있다. 1 고령화사회로접어들면서, 고령및전신질환을보유한환자들에서임플란트시술의수요가증가하고있는추세이며, 예전에는보편적으로가철성의치를사용하던환자들도임플란트에지지되는고정성보철물이나, 임플란트로유지되는가철성보철물을선호하는경향이높다. 그러나, 통상적인임플란트치료의예측가능성과성공률이높다하더라도, 일반적으로다양한전신질환을동반한고령환자들에서는골치유능및면역기능이저하되어임플란트치료의성공률에부정적인영향을미칠것이라추측하게된다. 2 따라서대표적으로고령환자 들이보유하고있는골다공증 (osteoporosis), 당뇨병 (diabetes), 심혈관계질환 (cardiovascular disease) 등과같은전진질환에대한평가나, 구강건조증 (xerostomia), 악골흡수 (ridge resorption) 등과같은국소적요소들에대해서도긴밀한술전평가가필요하다. 3 또한뇌졸중 (stroke) 은성인에서신체적장애를초래하는주요원인중하나이며흔히재활치료가필요한질환이다. 2011 년 Schimmel 등 4 은안면마비가있는뇌졸중환자 (hemi-syndrome) 에서저작효율및입술강도가현저하게저하되므로, 구강회복시안면근육들을동시에강화시킬수있는방법을강구해야한다고하였다. 이처럼악골의흡수가심하며, 전신질환으로인해저작효율이현저히저하된고령환자의증례에서, 전통적인총의치대신자연치아나임플란트에의해유지되는피개의치가적절한치료법이될수있다. 이에, 복합적인전신질환을가지고있는 *Corresponding uthor: Richard Sungbok Lee Department of iomaterials and Prosthodontics, Kyung-Hee University Dental School Hospital at Gang-dong, Dongnamro 892, Gangdong-gu, Seoul 134-727, Republic of Korea +82 2 440 7518: e-mail, sbykmw@yahoo.co.kr rticle history: Received January 13, 2015 / Last Revision pril 2, 2015 / ccepted pril 9, 2015 c cc 2015 The Korean cademy of Prosthodontics This is an Open ccess article distributed under the terms of the Creative Commons ttribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 150 pissn 0301-2875, eissn 2005-3789
본증례와같은편측안면마비환자에서도예지성있게임플란트를식립할수있다면, 그에의지하는피개의치를사용하여, 기존의총의치에비해저작력, 의치안정성, 의치안정성에의한저작근의운동효과등을증가시킬수있을것으로판단하였다. 4-6 또한, 본환자는우측팔에장애를갖고있어한손으로쉽게의치착탈이가능하도록자성어태치먼트를유지장치로선택하였고, 상하악치조골흡수량이크고비대칭이심하여, 기능시의치의미세한동요를허용하도록 self-adjusting magnetic attachment system (Magfit-SX; ichi Steel Corp, Tokai-shi, Japan) 을사용하였다. 증례 본환자는 77 세의여성환자로하악부분의치의지대치발치후기존의의치를사용할수없다는주소로내원하였다. 하악은지대치발치후완전무치악상태였으며, 임플란트에의지하는피개의치를원하였고, 부분의치를사용하고있는상악의잔존지대치들역시우식으로인해발치를포함한치료가필요한상황이었다 (Fig. 1, Fig. 2). 약 2 년전발병한뇌졸중쇼크로좌측저작만이가능한상태였으며, 아스피린을포함한혈압약과 bisphosphonate 계열의골다공증약을장기복용중이었다. 하악의임플란트식립수술과상악잔존치아의발치를위해, 내과와의협진을통하여수술 1 개월전 bisphosphonate 중단과 1 주일전아스피린중단을시행하였고, 이기간동안상악잔존 치아 2 개에대하여근관치료를시행하여향후치근에유지장치를설치할수있도록준비하였다. 예비인상을통한 surgical stent 를제작하여하악에임플란트 (Magden; Shinwon Dental., Inc, Seoul, Korea (D3.2 mm, L13.5 mm)) 를 2 개식립하였고, 같은날 #11, #14, #15 를발치하였다. 두개의임플란트모두에서식립토크 50 Ncm 를확보하였고, 임플란트에 keeper 를 25 Ncm 토크로연결하였다 (Fig. 3). 상악 #12, #13 의근관치료완료후, root keeper (Magfit-RK; ichi Steel Corp, Tokai-shi, Japan) 를레진접착제를사용하여접착하고축벽은언더컷이없도록레진코핑을축성하였다 (Fig. 3). 개인트레이의제작을위해상, 하악예비인상을채득하였다. 연구모형에서개인트레이를제작하여변연형성후최종인상을채득하고작업모형을제작하였다. 자성어태치먼트를부착할 Fig. 1. Panoramic radiograph on first visit. C Fig. 2. Intraoral photos on first visit. () Upper, () Front, (C) Lower. Fig. 3. () Magnetic keepers on implants (Magden; Shinwon Dental., Inc, Seoul, Korea), () Root keepers (Magfit-RK; ichi Steel Corp, Tokai-shi, Japan) on endodontically treated roots and resin build-up in dome shape. 대한치과보철학회지 53 권 2 호, 2015 년 4 월 151
수있는공간인 housing 을포함하는금속프레임과교합제를평균적인규격에따라제작하였다 (Fig. 4). 수직고경을설정하고, 교합관계를채득한뒤, 작업모형을교합기에부착하였다. 치조골의흡수량이매우크며비대칭적임을알수있었다 (Fig. 5). 인공치아를배열하여양측성균형교합을부여하였다. 납의치를구강내에시적하였고, 환자는치아형태및배열에만족 하였으나, 안면마비로인해하악이불수의적으로우측편위되는경향이있어 #13 인공치가탈락되었고 (Fig. 6), 이는후에재배열및교합조정을통해수정후온성을시행하였다. 임플란트식립 3 개월이지난후, 방사선사진촬영결과, 임플란트는주위변연골소실없이잘유지되었으며, 발치부위도이상소견을보이지않았다 (Fig. 7). 상악잔존치근과하악임플 Fig. 4. Metal frame with housing for magnet assembly space. () Upper, () Lower. Fig. 5. Mounting on articulator, showing severe alveolar bone resorption and asymmetry. Fig. 6. Wax-denture try-in. C Fig. 7. Radiographs on 3 months after implant placement and extraction. () Endodontically treated roots with Root Keepers (Magfit-RK; ichi Steel Corp, Tokai-shi, Japan) on upper jaw, (, C) Implants (Magden; Shinwon Dental., Inc, Seoul, Korea) with magnetic keepers on lower jaw. 152 대한치과보철학회지 53 권 2 호, 2015 년 4 월
Fig. 8. Final dentures with magnet assemblies. () Upper denture, () Lower denture. Fig. 9. patient was satisfied with both dentures with function and acceptable retention even when wide opening. () smiling, () wide opening. C Fig.10. Radiographs on 5 months after final prosthesis delivery. () Resin coping was built up again due to dental caries on residual roots. PDL space widening on #12 was reduced. (, C) Implants are intact. 란트에자성어태치먼트를위치시킨후구강내에서의치내면의 housing 에접착하였다 (Fig. 8). 완성된피개의치를교합조정후장착하였다. 입을최대한크게벌렸을때에도의치는잘유지되었고 (Fig. 9), 한손으로도쉽게의치의착탈이가능하였다. 환자는편안함과심미, 기능적으로매우만족하였다. 최종보철장착 5 개월후검진에서 #12, #13 의치근레진코핑이부분적으로탈락하고치근우식이관찰되어재수복하였으며, 발치후 3 개월에보였던 #12 의 PDL space widening 은감소한모습이었다 (Fig. 10). 치아동요도나타진반응등다른임상적징후나증상은없었으며, 위생관리에더주의할것을교육하였다. 하악의임플란트역시특기할만한소견없이잘유지되고 있었으며 (Fig. 10), 추후지속적인정기검진및환자교육이필요할것으로사료된다. 고찰 뇌졸중으로인한편측안면마비로인해좌측저작과좌측손만사용할수있는환자에서자연치근과임플란트에의해유지되며자성유지장치를사용한의치를제작함으로써, 저작효율과의치의안정성, 유지력을증가시키고환자스스로의착탈이용이한결과를얻을수있었다. 치조제의흡수가심한부분혹은완전무치악환자에서는의 대한치과보철학회지 53 권 2 호, 2015 년 4 월 153
치의유지와안정을얻는데어려움이있어, 잔존치근이나임플란트에의해유지되는피개의치가그대안으로많이사용되고있다. 특히하악의경우에는임플란트 2 개로유지되는피개의치가훌륭한장기적생존율과성공률을보이고있으며, 환자의만족도와삶의질향상면에서도좋은결과를보임이보고되고있다. 6 이에 2002 년, 2012 년 McGill consensus 에서는총의치에적응하지못하는하악무치악환자에서는임플란트 2 개에유지되는피개의치가첫번째치료옵션이되어야한다고권고하였다. 7,8 반면, 상악에서는 4 개에서 6 개의임플란트를 bar 로연결하여피개의치를사용하는것이추천되나, 본증례에서는상악치조제의흡수가매우심하여 knife-edge 형태를보이고있어, 상악의임플란트식립은고려하지않았으며더이상의치조골흡수를예방하기위해잔존치근을발거하지않고근관치료후지대치로사용하였다. 이렇게치조제흡수가심한악궁에잔존치근이나임플란트에의해유지되는피개의치를사용할경우, 통상적인총의치에비해저작력과저작효율이증가됨이입증된바있다. 9 그러나피개의치로얻을수있는장점이분명함에도불구하고, 복합적인전신질환이있는경우발치나임플란트식립등의관혈적시술을주저하게되는경우가많다. 본증례의환자는고혈압과골다공증으로 aspirin 및 bisphosphonates (P) 계열의약물을장기간복용중이었으나, 2013 년 Chadha 등은 systematic review 에서, P 의복용혹은정맥주사의사용병력은치과임플란트식립의절대적금기증이아니며, 이러한환자들에서도치과임플란트는성공적으로골유착될수있다고하였다. 또한 RONJ (isphosphonate-related osteonecrosis of jaw) 의발생률역시 P 로치료받지않는환자들과비교했을때무시할만하다고보고한바, 10,11 복용중인약의전략적중단을통해특이할만한합병증없이성공적인수술결과를얻었다. 피개의치에사용하는유지장치는 bar 와 retentive clip 을사용하는 splinted system 과볼어태치먼트나자성어태치먼트처럼독립적으로기능하는 unsplinted system 으로구분된다. 유치장치의종류에따른환자만족도나임플란트의생존율, 임플란트주위변연골소실량등은크게차이가없으며, 특히우월하다고할수있는장치에대한증거는아직불충분하다. 그러나 2011 년 Yang 등 12 에따르면, 마찰력으로유지되는다른유지장치들에비해자성어태치먼트가시간에따른유지력의변화와임플란트에가해지는유해한측방력이가장작았다. 특히본증례에사용한 self-adjusting magnetic attachment system 은플라스틱캡내에서자석이수직적으로 0.4 mm 움직일수있으며, 8 까지회전이가능하여, 13 (Fig. 11) 기능시에도유지력을상실하지않고의치의움직임을허용할수있다. 이는본증례의환자와같이지대치가편측에만존재하거나, 편측저작만가능한경우매우유리하며, 또한자석의특성상한손으로도착탈이용이하여신체장애가있는환자들에게적합한유지장치라판단된다. 현재최종의치장착후 5 개월정기검진까지시행하였으며, 추후지속적인정기검진으로유지관리및장기적인결과에대 C 한평가가필요하리라사료된다. ORCID Fig. 11. Mechanics of self-adjusting magnetic attachment (Magfit-SX; ichi Steel Corp, Tokai-shi, Japan) () Time of insertion. Vertical movement allowance of up to 0.4 mm, () In vertical dimension, (C) Rotation up to 8 degrees. 13 Eunjin Ko http://orcid.org/0000-0002-4914-6380 References 1. Kuoppala R, Näpänkangas R, Raustia. Quality of Life of Patients Treated With Implant-Supported Mandibular Overdentures Evaluated With the Oral Health Impact Profile (OHIP-14): a Survey of 58 Patients. J Oral Maxillofac Res 2013;4:e4. 2. Kim YK, Yun PY. Dental implant therapy in the geriatric and medically compromised patients: study on the early complications. J Korean Dent ssoc 2004;42:798-806. 3. Song SI. Considerations for implants in the geriatric patient: review of the literature. J Dent Implant Res 2014;33:35-41. 4. Schimmel M, Leemann, Herrmann FR, Kiliaridis S, Schnider, Müller F. Masticatory function and bite force in stroke patients. J Dent Res 2011;90:230-4. 5. Müller F, Duvernay E, Loup, Vazquez L, Herrmann FR, Schimmel M. Implant-supported mandibular overdentures in very old adults: a randomized controlled trial. J Dent Res 2013;92:154S- 60S. 154 대한치과보철학회지 53 권 2 호, 2015 년 4 월
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CSE REPORT 고은진 안수진 이석원 박수정 이성복 * 경희대학교치과대학치의학전문대학원강동경희대치과병원 ( 생체재료 ) 보철과 부분혹은완전무치악환자에서임플란트치료가보편화됨에따라, 복합적인전신질환이있는고령환자들도전통적인총의치보다임플란트 - 지지 - 고정성보철물이나, 임플란트 - 유지 - 가철성보철물을선호하는경향이높아지고있다. 본증례의환자는 77 세여성환자로, 내원당시만성고혈압으로아스피린을포함한혈압약과 bisphosphonate 계열의골다공증약을장기복용중이었으며, 상하악치조골흡수량이상당하였고비대칭이심하였다. 또한 2 년전뇌졸중진단을받은후, 우측상반신마비로인하여좌측의편측저작만가능하며, 팔또한좌측만사용할수있는상태 (hemisyndrome) 이다. 초진시하악총의치의재제작만을원하였으나, 상악역시잔존치아들의상태가불량하여치근을이용할수있는 2 개치아를제외한나머지치아들을발거후치근에의해유지되는피개의치를계획하였으며, 하악에는임플란트를식립후그에유지되는피개의치를계획하였다. 유지장치로는, 한손으로도쉽게의치의착탈이가능한자석을선택하였다. 복용중인약의전략적중단을통해상악의발치와하악의임플란트식립을시행하였고, 3 개월후평가에서임플란트가주위변연골소실없이잘유지되고있어자석을이용한피개의치를제작, 장착하였다. 5 개월정기검진까지시행한결과, 주목할만한합병증없이저작기능및발음, 심미면에서만족할만한결과를얻었기에보고하는바이다. ( 대한치과보철학회지 2015;53:150-6) 주요단어 : 전신질환 ; 뇌졸중 ; 골다공증 ; 피개의치 ; 자성어태치먼트 ; 자석 * 교신저자 : 이성복 134-727 서울강동구동남로 892, 강동경희대치과병원 ( 생체재료 ) 보철과 02-440-7518: e-mail, sbykmw@yahoo.co.kr 원고접수일 : 2015 년 1 월 13 일 / 원고최종수정일 : 2015 년 4 월 2 일 / 원고채택일 : 2015 년 4 월 9 일 c 2015 대한치과보철학회 cc 이글은크리에이티브커먼즈코리아저작자표시-비영리 3.0 대한민국라이선스에따라이용하실수있습니다. 156 대한치과보철학회지 53 권 2 호, 2015 년 4 월