The Korean Journal of Pathology 2005; 39: 120-4 골반강내에서발생한뇌실막세포종 - 1 예보고 - 이경지 정지한 이연수 이교영김병기 강창석 가톨릭대학교의과대학임상병리학교실 Ependymoma rising from the Pelvis - ase Report - Kyungji Lee, Jihan Jung, Youn Soo Lee, Kyo-Young Lee, yung Kee Kim and hang Suk Kang Department of linical Pathology, ollege of Medicine, The atholic University of Korea, Seoul, Korea 접수 : 2004 년 8 월 3 일게재승인 : 2004 년 11 월 16 일 책임저자 : 이연수우 137-701 서울시서초구반포동 505 가톨릭대학교의과대학강남성모병원임상병리과전화 : 02-590-1592 Fax: 02-592-4190 E-mail: lys9908@catholic.ac.kr We report here on a case of an ependymoma arising from the pelvis in a 25-year-old woman. She had no evidence of abnormality in her brain and bilateral ovaries. The diagnosis was based on light microscopic, immunohistochemical, and ultrastructural features of a typical ependymoma, including the patterns of pseudorosette or true ependymal rosette, the strong immunopositivity for glial fibrillary acid protein and intermediate filaments, and cilia of tumor cells. The mass was over 20 cm in maximum diameter, and it was located between the uterus and rectum without any connection to bilateral ovaries. There were many metastatic nodules in the pelvis and omentum. In addition, the proliferation index in the most active area was 10% by immunohistochemistry using monoclonal antibody MI-1. lthough the prognosis of the pelvic ependymoma is known to be difficult to evaluate, this case may serve to illustrate the poor prognostic course, according to the size of the tumor, the evidence of metastasis, and the MI-1 labelling index. Key Words : Ependymoma; Pelvis 뇌실막세포종은두개내종양의 5%, 척수내종양의 16% 를차지하는종양으로주로소아나젊은연령에서발생한다. 뇌실막세포종이중추신경외에서발생하는경우는매우드물며 1902 년 Mallory에의해처음보고되었다. 1 세계적으로는 78예정도가보고되었으며, 천골과미골의배측피하부위또는천골앞부분과직장뒷부분사이의심부연부조직, 2 난소, 3 자궁천골인대, 4 자궁광간막, 5 난소간막, 6 종격동, 7 소장, 8 폐, 9 간 10 에서발생한중추신경외뇌실막세포종이보고되었다. 국내에서는최등 11 에의해복강내연부조직에서발생한중추신경외뇌실막세포종한예가있었다. 이중중추신경외뇌실막세포종이가장많이발생하는곳은천골과미골의배측피하부위이며, 12 단엽성기형종으로포함시키는난소의뇌실막세포종을제외하면소장과간을포함한복강내발생이 2예, 그리고자궁천골인대, 자궁관간막, 난소간막을포함하여골반강내발생한경우는 5예뿐이다. 골반강내발생한뇌실막세포종은보고된예의평균연령이 35세로모두생산기연령의여자였다. 4 중추신경외뇌실막세포종은중추신경내에서발생한뇌실막 세포종이전이되거나또는원발성으로생기기도하는데, 원발성중추신경외뇌실막세포종은간엽세포의신화생 (neometaplasia) 또는성선외생식세포에서발생한기형종이라고추측된다. 저자들은최근중추신경내에뇌실막세포종의증거가없는골반강내에서발생한뇌실막세포종한예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하고자한다. 증례 25세여자가 4개월동안복부팽창을주소로내원하였다. 혈액및혈액화학검사, 소변검사는정상이었으며기타유의할만한과거력은없었다. 골반내자기공명영상촬영결과골반강을가득채우는여러개의경계가명확하지않은비균질의결절들이보였다 (Fig. 1). 장벽이두꺼워지고유착도보여기원이불확실한복막암종증이의심되었다. 난소기원의생식세포종양이의심되어수술을시행하였다. 120
골반강내에서발생한뇌실막세포종 121 50 Fig. 1. Pelvic T shows multiple ill-defined heterogenous nodular masses (arrows) in pelvic cavity. Fig. 2. ut surface of one of the masses shows pale brown fish flesh solid and partly white pale brown friable appearance with several hemorrhagic foci. D Fig. 3. olumnar shaped tumor cells are compactedly aggregated and divided by fibrovascular septae (). They are arranged in true ependymal rossets () and perivascular pseudorossets (). 수술소견상자궁과직장사이, 자궁과방광사이에각각경계가명확한두개의종괴가보였고, 복강과장간막에전이성결절들이여럿관찰되었다. 오른쪽난소에는난포낭이관찰되어절제하였으나, 왼쪽난소와자궁은정상이어서절제하지않았다. 두개의큰종괴는제거하였으나, 복강과장간막에있던전이성결절들은완전히제거하지못하였다. Fig. 4. Tumor cells show immunoreactivity for GFP (), Vimentin (), S-100 (), and EM (D). 육안조직소견상종괴의크기는각각 20.0 20.0 cm 와 8.0 8.0 cm이었다. 절단면은살코기색의고무양경도부위와함께출혈이동반된옅은갈색의주름지고단단하거나부드러운부위가보였다 (Fig. 2). 전이성결절들의단면도주종괴의양상과동일하였다. 광학현미경소견상종양은대부분이큰키원주세포가밀집되어있었으며, 이들은섬유혈관조직으로나뉘어있었다 (Fig.
122 이경지 정지한 이연수외 3 인 D Fig. 5. Tumor cells show diffuse immunopositivity for PR (), and focal reactivity for ER () and bcl-2 (). MI-I labeling index is about 10% (D). 3). 이세포들은연한호산성의세포질돌기를혈관쪽으로향하여혈관주위로제트을형성하였다 (Fig. 3). 또끝쪽에미약한다형성을보이는긴핵을지닌세포들이관강을형성하는뇌실막로제트도보였다 (Fig. 3). 출혈부위가일부관찰되었으나괴사소견은보이지않았다. 사종체 (psammoma body) 도관찰되지않았다. 50개고배율시야당 2개의유사분열이관찰되었다. 면역조직화학검사에서종양세포는 GFP와 vimentin에강한양성반응을보였으며 S100, EM에부분적으로양성이었다 (Fig. 4). 그외에 PR에미만성으로양성소견을보였고, ER, bcl-2에는부분적으로양성이었으나 p53에는음성이었다. 또한가장활성화된부분에서종양세포의 MI-1 증식지수는약 10% 였다 (Fig. 5). 전자현미경소견상종양세포들은세포간접합에의해연결된판모양으로배열되어있었다. 종양세포들은관강을이루기도하였으며관강과세포질내에많은미세융모와섬모가보였다. 섬모들의절단면에서는아홉개의이중물과중심이중구조가관찰되었다. 또한세포질에는많은양의중간크기의미세섬유가포함되어있었다 (Fig. 6). 환자는수술후한차례의 arbo-topotecan 화학요법을시행받은후타병원으로전원되어추적관찰은계속하지못하였다. 고찰 중추신경외뇌실막세포종이가장많이발생하는천골과미골의피하부위의중추신경외뇌실막세포종은이소성상의세포 Fig. 6. () Tumor cells are arranged closely with interlacing cytoplasmic processes that contain numerous intermediate filaments. Intracellular lumen contains microvilli and cilia having peripheral nine doublet and central doublet (, ). Original magnification: () 20,000, () 12,000, () 30,000. 잔유물에서발생되거나배아신경관의미골수질의흔적부에서발생한것이라고추측하고있다. 실제로영아의많은수에서후미골부위에척수와떨어져있는상의세포집락이피하에서발견된다. 13 그러나골반강내의뇌실막세포종의기원은불분명하다. 골반강내의뇌실막세포종은원발성과전이성으로나눌수있는데, 이중전이성은중추신경내종양이골반강으로전이하는것으로써중추신경내종양유무를확인해야한다. 그러나중추신경내에서발생하는뇌실막세포종은주로국소적으로발생하고지주막하에퍼지며중추신경계외로의전이는거의하지않아, 현재 10예정도만이보고되어있다. 14 본예에서는신경학적이상소견이나중추신경내뇌실막세포종에대한증거는관찰되지않았으므로. 중추신경내뇌실막세포종이전이되었다고보기는어렵다. 원발성골반강내뇌실막세포종으로는대부분난소에서단배엽성기형종으로발생하는데드물지않게보고되어있다. 15 그러나본예에서는환자의양쪽난소가정상이었으므로골반강내에있는성선외생식세포에서단배엽성기형종이발생한것이라고가정해볼수있다. 이는배아의발달단계중선조생식세포가생식융선으로이동하는단계에서선조생식세포가비정상적으로골반강내에남아있을수있다는가설로뒷받침될수있다. 16 다른가설은선천적으로이소성신경교세포가골반강내에존재하다가종양성증식을한것으로볼수있다. 이소성신경교세포가골반강내에존재한다는보고는찾을수없었고신경계조직이자궁내에서발견되었다는보고가있었는데, 이는유산
골반강내에서발생한뇌실막세포종 123 을한경험이있는환자에서소파술시행후얻은조직에서였다. 17 이경우는수태물의잔유물에서기원한것으로보인다. 그러나성경험이전혀없다고밝힌 15세소녀에서저등급의성상세포종이자궁내에발생되었다는보고가있었다. 18 이보고에의하면자궁내의어떤간엽세포가신화생 (neometaplasia) 과정을거쳐성상세포가된것이라고가정할수있다. 18 성상세포와상의세포는같은선조줄기세포에서발생하므로, 본예와같이골반강내에발생한뇌실막세포종도골반강내에존재하는간엽세포가신화생을거친것이아닐지추측해볼수있었다. 그러나간엽세포에서신화생과정을거쳐뇌실막세포종으로진행하는중간단계가확인되지않았다. 또한, 지금까지보고된증례가모두여자였다는점도이런신화생과정을통한발생을뒷받침하지않는소견으로볼수있다. 뇌실막세포종이에스트로겐과프로게스트론수용체를발현한다는소견 8 으로미루어, 골반강내에발생하는뇌실막세포종의성장이여성호르몬생산과연관이있는것으로추측할수있다. 본예에도에스트로겐과프로게스트론수용체에양성소견을보였다. 골반강내뇌실막세포종은매우드물기때문에예후를판단하기어렵다. 그러나일반적으로저악성성향을가지고있고전이가없는경우는장기간질병없이생존할확률이길다고보고되었다. 4 그렇지만이들종양은원발병소제거후오랜기간이지난후에재발하거나전이할수있다. Duggan 등 4 에따르면골반강내에발생한뇌실막세포종은주로복막내로전이되거나재발한다고한다. 또한종양의크기가 13 cm 이상일때전이나재발이잘일어나며, 유사분열비와같은세포의성상은전이와재발을예측하는데있어큰의의를가지지못한다고한다. 4 본예의경우 20 cm 이상의크기를가지고있으며발견당시여러개의전이성결절이복강내에퍼져있어, 악성화의임상양상을보이고있었다. Rushing 등 19 은 p53과 MI-1이중추신경계내뇌실막세포종의역형성유형에서높게발현되어유의한관련성을보이므로, p53과 MI-1 이중추신경내에서발생한뇌실막세포종의고등급 (high grade) 에대한지표가될수있다고하였다. 본증례에서 MI-1 은가장활성화된곳에서종양세포의 10% 정도에서양성을보여고등급을확인할수있었고, p53은음성이었다. 또한, 세포자멸사를억제하여세포의수명을길게하는원형암유전자인 bcl-2는중추신경내에발생하는뇌실막세포종의경우모든예에서양성으로나타난다는보고 20 가있는반면, 뇌실막세포종의일부등급 ( 점액유두상뇌실막세포종과유두상뇌실막세포종 ) 에서만발현된다는보고도있다. 19 bcl-2의발현과종양의등급사이의관련성은불확실하다고보고되어있다. 19 본예는 bcl-2에부분적인양성반응을보였다. 골반강내에발생한뇌실막세포종에대한치료와처치에대한지침은아직없으나, 일차적으로외과적적출술을시행한다. 수술뒤 2-13년후에전이또는재발하는경우에는방사선치료나화학요법등의보강치료를하게되는데, 이런치료가생존율 을연장시키지는않는것으로보고되었다. 4 본예의경우크기가직경 20 cm 이상으로크고골반강내에있는많은전이성결절을모두제거하지못하였고 MI-1에의한증식지수가 10% 로높았기때문에추가항암요법을시행하였으나, 환자의예후는좋지않을것으로생각한다. 참고문헌 1. Mallory F. Three gliomata of ependymal origin: Two in the fourth ventricle, one subcutaneous over the coccyx. J Med Res 1902; 8: 1-10. 2. Morantz R, Kepes JJ, atnitzky S, Masterson J. Extraspinal ependymomas. Report of three cases. J Neurosurg 1979; 51: 383-91. 3. Garcia-arriola V, De Gomez MN, Suarez J, Lara, Gonzalez JE, Garcia-Tamayo J. Ovarian ependymoma. case report. Pathol Res Pract 2000; 196: 595-9. 4. Duggan M, Hugh J, Nation JG, Robertson DI, Stuart G. Ependymoma of the uterosacral ligament. ancer 1989; 64: 2565-71. 5. ell D, Woodruff JM, Scully RE. Ependymoma of the broad ligament. report of two cases. m J Surg Pathol 1984; 8: 203-9. 6. Grody WW, Nieberg RK, huta S. Ependymoma-like tumor of the mesovarium. rch Pathol Lab Med 1985; 109: 291-3. 7. Nobles E, Lee R, Kircher T. Mediastinal ependymoma. Hum Pathol 1991; 22: 94-6. 8. Hofman V, Isnard V, hevallier, et al. Pelvic ependymoma arising from the small bowel. Pathology 2001; 33: 26-9. 9. rotty T, Hooker RP, Swensen SJ, Scheithauer W, Myers JL. Primary malignant ependymoma of the lung. Mayo lin Proc 1992; 67: 373-8. 10. Wiendl H, Feiden W, Scherieble H, Renz T, Dichgans J, Weller M. March 2003: a 41-year-old female with a solitary lesion in the liver. rain Pathol 2003; 13: 421-3. 11. hoi JH, Nam HJ, Kim DS, hoi WH, Lee TS, Kim HJ. Ependymoma in pelvic cavity: case report. Korean J Pathol 1991; 25: 481-7. 12. Sapi Z, Megyesi J, esznyak I, Sugar J. Extraspinal ependymoma in the sacrococcygeal region. case report with ultrastructural, immunohistochemical and cytophotometric studies. Virchows rch Pathol nat Histopathol 1989; 415: 293-6. 13. ale PM. Ependymal rests and subcutaneous sacrococcygeal ependymoma. Pathology 1980; 12: 237-43. 14. Darell D, Roger EM, Janet M. Pathology of tumors of the nervous system. 6th ed. England: rnold, 1998: 416-7. 15. Kleinman GM, Young RH, Scully RE. Ependymoma of the ovary: report of the three cases. Hum Pathol 1984; 15: 632-8. 16. Hamilton WJ, Mossman HW. Human embryology: prenatal development of form and function. 4th ed. England: W. Heffer & Sons,
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