암환자의증상관리 ( 감염 )
Infection in cancer patient 감염 (infection) 병원체가인체의표면또는내부에침입하여증식하고조직손상 을야기한상태. 암환자의감염 감염은암환자발열의일반적인원인이며죽음의원인. 감염으로입원시새로운병원균에대한노출기회의증가. 항생제의추가사용. 입원기간의연장. 치료비용과고통증가. 항암제투여스케줄과용량을조절 : 성공적인암치료실패의원인. 심한경우영구적인손상과사망초래.
일반적인감염의경로 감염성인자 : bacteria, virus, fungus, 원충및윤충 저장소 : 사람, 동물, 음식, 물, 우유, 무생물, 흙 탈출구 : 호흡, 위장, 비뇨생식기, 혈액, 조직 전파경로 : 직접접촉, 간접접촉 - 공기, 매개체, 중개물 침입구 : 비뇨기, 호흡기, 소화기계, 피부등 감수성있는숙주 발병성립요소병원체의수, 독성, 발병능력, 접촉정도와기간, 사람의면역능력
Mortality Associated with Infection during Neutropenia 100 80 60 Empirical therapy 40 20 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000
원인 암관련원인 치료관련원인 악성종양급성백혈병, 만성림프구성백혈병, 다발성골수종, 호치킨병등 호중구감소와질적결함, 체액면역의변화, 세포성면역의손상. 화학요법방사선요법코르티코스테로이드골수이식 골수기능저하로인한호중구의감소, 피부와점막의통합성장애, 면역억제
원인 병원관련요인 침습적처치. 조리되지않은음식, 식물공기 단백질 - 열량영양실조 면역억제 피부의점막손상내인성세균의집락형성 감염의실제적원인은면역억제정도에의해결정됨. 심각한면역억제환자의경우비병원체의사소한노출에도감염발생. 병원체의노출로면역계의민감한균형이질환으로기울면급속히치명적인상황으로진행. 미생물집락형성이일어나면화학요법, 방사선요법으로손상된점막, 카테터, 정맥천자등손상된피부를통해미생물이쉽게이동.
Skin + mucosal barriers Microbial flora Nutritional status Cancer Treatment RE system Humoral + cellular immunity Phagocytic defenses
WBC : 4000~10000/mm³ 호중구 (neutrophils) 림프구 (lymphcytes) 단핵구 (monocytes) 호염기구 (basophils) 호산구 (eosinophils) 정상치 : 40~60% 7-14 일만에생성. 순환혈액내에서는단지 6 시간동안존재, 탐식작용 (phagocytosis). 급성박테리아성감염시현저히감소. 정상치 : 20~45% T 세포 : 세포성면역반응에관여. B 세포 : 항체형성과관계, 체액성면역반응에관여. 정상치 : 4~10% 호중구와비슷한탐식작용, 호중구보다더빨리형성, 순환혈액내에서더장시간생존. 정상치 : 호산구 (1 ~ 5%), 호염기구 (0 ~ 1%) 알레르기반응에관계, 기생충침입시증가.
absolute neutrophil count (ANC) 절대호중구수는백혈구수에띠호중구와분엽핵호중구의분율을곱한것임. 절대호중구수 (% 분엽핵호중구 + % 띠호중구 ) * 총백혈구수 100 화학요법후백혈구수치가가장낮은시기 : 보통 10-14 일후발생. 골수내줄기세포의성숙후말초로방출됨에따라치료후 3-4 주후에회복.
Definitions The infectious disease society of america(idsa) Neutropenia Fever ANC <500/mm³ or ANC : 500-1000/mm³ 지속적인감소가예상되는경우 Oral BT >38 C (3회/24hrs) Or >38.5 C (1회/24hrs)
병태생리 ANC <500/mm³: 감염발생위험증가 ANC <100/mm³ 와호중구수의급격한감소 : 감염발생의위험매우증가. 암환자에서감염의원인균 세균감염이 85-90% 를차지. 그중 60-70% 그람양성균. 일반적으로피부, 호흡기, 비뇨생식기, 위장관등에집락을형성하는내인성균주가감염원이된다. 가장심각한감염은 Enterobacteriaceae, pseudomonas aeruginosa 같은그람음성균 : 주로회음부, 겨드랑이, 귀와같이습기가있는곳에집락을형성.
Neutropenic Complications chemotherapy radiation therapy Neutropenia FEBRILE NEUTROPENIA disease process Complicated Infections Prolonged Hospitalization DEATH
Neutropenic sepsis 그람음성균세포막에작용하는내독소방출 보체, 응고, 키닌계활성화 활성화된응고작용은미세혈전형성하고혈액의흐름을방해보체계활성으로혈관이완, 모세혈관유출, 화학주성, 호중구활성화증가 혈관투과성증가 : 혈액이주요장기로보내지고말초조직관류감소 혈관외공간특히, 폐부위로체액이이동되어폐부종유발 산소공급감소 젖산생성으로대사성산증발생 과다호흡 호흡성알카리증발생 패혈쇼크 모든장기의기능부전발생 사망
암환자에서감염원인균 Skin: G(+)/ fungal / Pseudomonas/VZV Mouth: Gingiva, teeth, mucosa, sinus G(+)/ anaerobes/ HSV/ Candida Abdomen/perianal area: enterococci/ G(-)/ anaerobes Diarrhea: Clostridium. difficile Central Catheter: G(+)/ G(-)/ fungus Pulmonary: bacteria, PCP, virus, fungus Even with a comprehensive evaluation, an infectious etiology is demonstrated in 50 to 70% of cases
위험요인사정 열성호중구감소환자의위험지표 Multinational association of supportive care in cancer(mascc) 저위험군 발열시작시점에서심각한의학적합병증이나사망으로이어지지않고열이해결될가능성이높은환자. 저위험도는발열시점과입원중퇴원시점에서결정될수있다. 퇴원의기준은열이떨어지고혈액배양결과가음성이며임상적을상태가좋아야함. 고위험군 열성호중구감소상태로점막염, 설사, 임상적인불안정, 진행성질환, 명백한장기부전같은고위험인자를가진경우. 병발질환 ( 심장, 신장 ) 이있으며입원중열이나는경우심각한감염의위험인자로분류함.
신체사정 오한과발한사정. 재가환자의경우전화사정을통해즉각적이고적절한치료실시. 숙련된신체사정과진단적검사실시. 호중구감소상태의환자는객관적징후가발견되지않고통증과압통만호소하기도함. 항문, 구강점막, 부비동, 폐, 피부등감염의위험성이높은부위에대한사정. ( 부종및발진, 화농성삼출물, 궤양, 통증 ). 약물에의한점막염은 2 차감염발생우려가높으므로진균, 바이러스배양검사시행후항바이러스치료시행. 유치카테터의압통, 홍반유무사정. 피로감, 통증, 두통, 복통, 감기증상, 인후통, 기침, 호흡곤란, 의식의변화사정.
진단 혈액배양검사 발열시마다지속적이고정기적인검사. 충분한양의혈액채취를위해중심정맥카테터를이용. 카테터감염에의한패혈증구분시말초혈액과중심정맥카테터혈액을각각배양검사실시. 흉부방사선검사 : 폐의광범위한침윤확인시유용 CT 촬영 : 흉부방사선검사는정상이나 48 시간이상의원인불명열, 지속적인호중구감소의경우원인감별을위해시행 기관지경검사 ; 하부기도감염의진단에유용 중합효소연세반응 (PCR), 효소면역측정법 (ELISA) : 진균폐렴진단 호중구감소환자설사시 : clostridium difficile 에대한검사시행해야함. 증상이회복되어도호중구수치가정상으로회복될때까지지속적인사정이이루어져야함.
증상의중등도 감염에대한독성평가척도는치료후발생하는호중구감소정도를등급으로구분. 등급 백혈구수 (/mm³) 절대호중구수 (/mm³) 0 >4000 >2000 1 3000-3900 1500-1900 2 2000-2900 100-1400 3 1000-1900 500-900 4 <1000 <500
증상관리 - 예방적간호중재 감염의위험이있는환자확인및세균집락을증가시키는행위를피하기위한환자, 가족, 직원을교육. 방문객을제한, 감염증상이있는사람의출입및접촉제한. 호중구감소여부와위험정도를사정하기위한임상검사. 입원환자는 4시간마다 V/S을측정, 12시간마다신체사정. 환자와접촉하는모든사람철저한손씻기. 개인위생에관한교육및지침제공. 구내염예방을위한구강간호지침제공. 조리하지않은음식의섭취금지.
증상관리 - 예방적간호중재 병실을나가거나집밖을나갈경우마스크착용. 호흡기위생교육. 대변완화제나충분한수분섭취통해변비예방. 덜침습적인처치를시행. 아스코르빈산 2000mg 을매일섭취하면감염에대항하는데도움. 감염의위험기간감소위해조혈성장인자사용 조혈성장인자는조혈계통의생산과성숙을촉진. 항암화학요법후 24 시간이지난후에시작하고매일투여함. 골수억제항암화학요법을받은고형함환자와골수이식을받은환자에서호중구감소기간과감소정도를줄이는데효과적.
Febrile neutropenic patient 치료원칙 전형적인감염의증상이나소견이없더라도매일철저한사정반복. 초기의경험적항생제선택 혈액등의배양검사를시행직후투여 치료제가늦게시작되는경우치명적. 환자의임상적소견, 예상되는호중구감소기간에근거하여항생제선택. 지역적인역학양상과항생제감수성양상고려. 그람음성균 / 그람양성균을모두치료할수있는항생제투여. 일반적으로 Aminoglycoside 와 cephalosporin 또는 penicillin 을병합하여투여함.
antibiotic therapy Aminoglycoside 세포벽합성방해, 세균파괴. G(-) 치료에효과적. Gentamicin, amikacin, tobramycin Cephalosporin - 베타락탐계 (β-lactams) 세포벽합성방해, 세균의자가용해촉진. 3세대 : pseudomonas aeruginosa 같은 G(-) 치료에효과적. 일부 G(+) 치료에도효과. 4세대 : G(-), G(+) 치료에강력한효과. Cefepime, Meropenem, carbapenem. Fluoroquinolone pseudomonas aeruginosa 같은 G(-) 치료에효과적.
antibiotic therapy Ciprofloxacin 항생제내성을보이는 G(-) 치료에효과적. Amphotericin B 경험적항생제치료시작후 5-7 일경과시점에도지속된발열시경험적항진균제치료로투여. 부작용 : 신독성, 발열, 오한, 떨림, 두통등. Imidazole 진균세포막의성분합성에필요한효소의작용을차단하는항진균제.
Herpes virus(hsv) 감염 CMV 감염 면역억제상태의환자에큰영향을미침. 최초감염이후장기간잠복, 면역이저하된기간에재활성화. 광범위항생제치료시작후 5-7 일까지도열이지속되고감염의원인을규명할수없을때 2 차감염을의심. 치료 : 항암치료중증상의발현을예방하기위해매일 1-2g 의 acyclovir 투약. (human cytomegalovirus, CMV) 골수이식환자에게특히문제가됨. 치료가어렵고진단에 6 주소요. Acyclovir 보다 30 배강력한효과보이는 Ganciclovir + 항 CMV globulin 투여. Varicella-zoster virus (VZV) 감염 중심정맥관감염 수두와대상포진. 고용량 acyclovir 투여. 입원기간동안격리필요. 감염의효과적치료를위해카테터각관의교대로항생제투여. 항생제치료에도불구하고발열지속또는터널감염의증상 ( 발적, 부종 ) 사라지지않는경우카테터제거.
oncological emergencies Neutropenic sepsis 열성호중구감소시치료가적절히이뤄지지않으면급속히패혈증으로진행. Neutropenic sepsis 에의한사망률 : 30-80% 그람음성균이주요원인. 심혈관계기능과미세혈관관류, 조직으로의산소공급감소등치료가적절히이루어지지않으면다발성장기부전. 초기증상 : 열, 오한, 빠른호흡, 빈맥, 의식변화 간호의초점 의식변화, 소변배출량, 피부상태, 활력징후등조직관류지표에대한기민한사정. 환자의느낌. 항생제치료지속, 필요시환자격리. 충분한환기, 산소공급. 혈관내체액량과심박출량유지. 대사환경회복을위한지지적관리.