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Los Angeles Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2019 년보장약목록 ( 처방집 ) 알아두실사항 : 본문서에는이플랜에서보장하는의약품에관한정보가포함되어있습니다. 본처방집은 1/23/2019 에갱신되었습니다. 질문이있습니까? 무료전화 1-888-350-3447(TTY 711) 번으로월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에연락주시거나 duals.anthem.com 을방문하십시오. H6229_19_36639_T_007_KO CMS Approved 08/30/2018 처방집 ID: CM_MMP_19257_v7_1902_1 버전 : v7 발급날짜 : 1/23/2019

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2019 년보장약목록 ( 처방집 ) 소개 H6229_19_36639_T_007_KO CMS Approved 08/30/2018 본문서는보장약목록 ( 의약품목록이라고도함 ) 이라고합니다. 본문서는 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 이보험을적용하는처방약및일반의약품이무엇인지설명합니다. 또한의약품목록에는 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 이보험을적용하는의약품에대해특별한규정또는제한이있는지설명되어있습니다. 주요용어및정의는가입자핸드북의마지막장에나와있습니다. 목차 A. 고지사항... 3 B. 자주묻는질문 (FAQ)... 5 B1. 어떤처방약이보장약목록에있습니까? ( 보장약목록을줄여서 의약품목록 이라고합니다.)... 5 B2. 의약품목록이변경된적이있습니까?... 5 B3. 의약품목록이변경되면어떻게됩니까?... 6 B4. 의약품보장에대한제한또는한도나특정의약품을받기위한필수조치가있습니까?.. 7 B5. 원하는의약품에한도가있거나의약품을받기위해취해야할조치가있는경우어떻게알수있습니까?... 7 B6. 일부의약품에대해규정을변경하는경우 ( 예 : 사전허가 ( 승인 ), 수량한도및 / 또는단계적치료제한사항 ) 어떻게됩니까?... 7 B7. 의약품목록에서의약품을어떻게찾을수있습니까?... 8 B8. 복용하려는의약품이의약품목록에없는경우어떻게합니까?... 8 B9. 신규 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 가입자가의약품목록에서의약품을찾을수없거나의약품을받는데문제가있을때는어떻게합니까?... 8 B10. 의약품에보험을적용하도록예외를요청할수있습니까?... 9 B11. 어떤방법으로예외를요청할수있습니까?... 9 B12. 예외인정을받는데얼마나걸립니까?... 9 B13. 복제약이란무엇입니까?... 10 B14. OTC 의약품이란무엇입니까?... 10 B15. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 은 OTC 비완제의약품에보험을적용합니까?.. 10 B16. 본인부담금이란무엇입니까?... 10 B17. 의약품등급이란무엇입니까?... 10? 질문이있는경우, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 에 1-888-350-3447(TTY 711) 번으로월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에연락주십시오. 통화료는무료입니다. 자세히알아보려면 duals.anthem.com 을방문하십시오. 1

C. 보장약목록... 10 D. 질환별의약품목록... 12 E. 보장약색인... 120? 질문이있는경우, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 에 1-888-350-3447(TTY 711) 번으로월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에연락주십시오. 통화료는무료입니다. 자세히알아보려면 duals.anthem.com 을방문하십시오. 2

A. 고지사항 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 에서가입자가받을수있는의약품목록입니다. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 은 Medicare 및 Medi-Cal 와계약을맺은건강플랜으로, 두프로그램의모든혜택을가입자에게제공합니다. duals.anthem.com 에서온라인으로또는 1-888-350-3447(TTY 711) 번으로월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에연락주시면언제든지 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 의최신보장약목록을확인할수있습니다 한도, 본인부담금및제한사항이적용될수있습니다. 자세한정보는 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 가입자서비스로연락주시거나 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 가입자핸드북을참조하십시오. 본문서를큰활자, 점자또는오디오와같은기타형식으로무료로받아보실수있습니다. 1-888-350-3447(TTY 711) 번으로월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에연락주십시오. 통화료는무료입니다. 본정보및향후정보를다른언어및형식으로무료로계속받도록요청할수있습니다. 1-888-350-3447(TTY 711) 번으로월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에연락주십시오. 통화료는무료입니다. 참고 : 영어를사용하는경우언어지원서비스를무료로제공해드립니다. 1-888-350-3447(TTY: 711) 번으로월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에연락주십시오. 통화료는무료입니다. ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե դուք խոսում եք Հայերենի լեզվով, լեզվական օգնության ծառայությունները, անվճար, մատչելի են ձեզ համար: Զանգահարեք 1-888-350-3447 (TTY: 711) Երկուշաբթիից ուրբհեռախոսահամարովաթ օրերին `ժամը 8:00-ից 20:00-ն: Այս զանգն անվճար է: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-888-350-3447 (TTY:711), 週一至週五上午 8:00- 晚上 8:00 通話免費 تنبیه: إذا كنت تتحدث العربیة فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوفر لك مجان ا. اتصل على الرقم 1-888-350-3447 (الهاتف النصي: ) 711 من االثنین حتى الجمعة من الساعة 8:00 صباح احتى 8:00 مساء. وتكون المكالمة مجانیة. توجه: اگر به زبان فارسی صحبت می کنید خدمات کمک در زمینه زبان به صورت رایگان برای شما در دسترس می باشد. دوشنبه تا جمعه از 8:00 صبح تا 8:00 شب با شماره 1-888-350-3447 ) 711 TTY: ( تماس بگیرید. این تماس رایگان می باشد. 안내 : 한국어를사용할경우무료언어지원서비스를이용하실수있습니다. 월요일부터금요이까지오전 8 시에서오후 8 시사이에 1-888-350-3447 (TTY: 711) 번으로전화하십시오. 통화료는무료입니다. ВНИМАНИЕ: если вы говорите по-русски, вам могут предоставить бесплатные услуги перевода. Звоните по тел. 1-888-350-3447 (TTY: 711) с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. Armenian Chinese 아랍어파르시어 Korean Russian? 질문이있는경우, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 에 1-888-350-3447(TTY 711) 번으로월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에연락주십시오. 통화료는무료입니다. 자세히알아보려면 duals.anthem.com 을방문하십시오. 3

注意 : 日本語話者の方は無料の言語支援サービスをご利用いただけます 1-888-350-3447 (TTY: 711) 月曜から金曜の午前 8 時 ~ 午後 8 時にお電話く ださい この通話は無料です ATENCIÓN: Si usted habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia de idiomas. Llame al 1-888-350-3447 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. ਧ ਆਨ ਧ ਓ: ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ ਬ ਲ ਹ, ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਭ ਸ਼ ਸਹ ਇਤ ਸ ਵ ਵ ਮ ਫ ਤ ਉਪਲਬ ਹਨ 1-888-350-3447 (TTY: 711) 'ਤ ਸ ਮਵ ਰ ਤ ਸ਼ ਕਰਵ ਰ, ਸਵ ਰ 8:00 ਵਜ ਤ ਸ਼ ਮ 8:00 ਵਜ ਤ ਕ ਕ ਲ ਕਰ Japanese Spanish Punjabi LUS CEEV: Yog koj hais lus Hmoob, muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Hu rau 1-888-350-3447 (TTY: 711), hnub Monday txog Friday thaum 8:00 teev sawv ntxov txog 8:00 teev tsaus ntuj. Tus xov tooj no hu dawb xwb. Hmong ध य न द : यद आप ह न द ब लत ह, आपक ल ए भ ष सह यत स व ए न श ल क उपलब ध ह 1-888-350-3447 (TTY: 711) पर स मव र स श क रव र, स बह 8:00 बज स श म 8:00 बज तक क ल कर यह क ल न श ल क ह Hindi ระว ง: หากค ณพ ดภาษาอ งกฤษ เราม บร การช วยเหล อด านภาษาโดยไม ค ดค าใช จ ายใด ๆ โดยต ดต อไปท 1-888-350-3447(TTY: 711) ว นจ นทร ถ งว นศ กร เวลา 8:00 20:00 น. ไม ม ค าใช จ ายใด ๆ ท งส น Thai PAALALA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, magagamit mo nang walang bayad ang mga serbisyo ng tulong sa wika. Tumawag sa 1-888-350-3447 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang tawag. Tagalog CHU Ý: Nếu quý vị nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ, miễn phí, cho quý vị. Xin gọi số 1-888-350-3447 (TTY: 711), Thứ Hai đến Thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 8:00 tối. Cuộc gọi được miễn tính cước phí. Vietnamese 본문서를큰활자, 점자또는오디오와같은기타형식으로무료로받아보실수있습니다. 1-888-350-3447(TTY 711) 번으로월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에연락주십시오. 본정보및향후정보를다른언어및형식으로무료로계속받도록요청할수있습니다. 1-888-350-3447(TTY 711) 번으로월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에연락주십시오.? 질문이있는경우, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 에 1-888-350-3447(TTY 711) 번으로월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에연락주십시오. 통화료는무료입니다. 자세히알아보려면 duals.anthem.com 을방문하십시오. 4

B. 자주묻는질문 (FAQ) 본보장약목록에관한질문의답변을여기에서찾으십시오. FAQ 를모두읽고자세히알아보거나질문및답변을찾을수있습니다. B1. 어떤처방약이보장약목록에있습니까? ( 보장약목록을줄여서 의약품목록 이라고합니다.) 의약품목록에있는의약품은 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 에서보험을적용하는의약품입니다. 이의약품은당사네트워크내에있는약국에서이용할수있습니다. 당사네트워크에는당사와협력하고서비스를제공하기로계약한약국이포함되어있습니다. 이러한약국을 네트워크약국 이라고합니다. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 은다음의경우에의약품목록에있는치료에필요한모든의약품에보험을적용합니다. 의사또는기타처방자가귀하의상태회복이나건강유지를위해해당의약품이필요하다고진단한경우및 해당처방약을 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 네트워크약국에서조제하는경우. 일부경우에는의약품을처방받기전에수행할조치가있습니다 ( 아래의질문 B4 참조 ). 또한당사에서보험을적용하는의약품의최신목록은당사의웹사이트 (duals.anthem.com) 에서확인하거나 1-888-350-3447(TTY 711) 번으로월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에가입자서비스에연락하여확인할수있습니다. B2. 의약품목록이변경된적이있습니까? 예. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 은 1 년동안의약품목록에있는의약품을추가하거나삭제할수있습니다. 또한의약품에대한규정을변경할수있습니다. 예를들어당사는다음을수행할수있습니다. 의약품에대한사전승인을요구하거나요구하지않기로결정할수있습니다. ( 사전승인은귀하가약을수령하기전에 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 으로부터받는허가입니다.) 귀하가수령할수있는의약품의양 ( 수량한도라고함 ) 을추가하거나변경할수있습니다. 의약품에대한단계적치료제한사항을추가하거나변경할수있습니다. ( 단계적치료란당사가다른의약품을보장하기전에귀하가반드시한가지의약품을사용해야함을말합니다.) 의약품규정에대한자세한정보는질문 B4 를참조하십시오. 연초에보험이적용되었던의약품을복용중인경우, 다음의경우를제외하고는일반적으로해당연도의남은기간동안해당의약품에대한보장을삭제하거나변경하지않습니다. 최신의약품목록에있는의약품만큼효과가있는더저렴한신규의약품이출시된경우또는 의약품이안전하지않음을당사에서인식한경우또는? 질문이있는경우, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 에 1-888-350-3447(TTY 711) 번으로월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에연락주십시오. 통화료는무료입니다. 자세히알아보려면 duals.anthem.com 을방문하십시오. 5

시장에서의약품이철수된경우. 아래의질문 B3 과 B6 에는의약품목록이변경된경우일어나는상황에대한자세한정보가나와있습니다. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 의최신의약품목록을 duals.anthem.com 에서언제든지온라인으로확인할수있습니다. 또한 1-888-350-3447(TTY 711) 번으로월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에가입자서비스에연락하여최신의약품목록을확인할수있습니다. B3. 의약품목록이변경되면어떻게됩니까? 의약품목록에대한일부변경사항은즉시효력을가집니다. 예 : 신규복제약이출시된경우. 현재의약품목록에있는의약품만큼효과가있는더저렴한신규의약품이출시되는경우가있습니다. 이경우당사는기존의의약품을삭제할수있지만신규의약품에대한귀하의비용은동일하게유지될것입니다. 당사가신규복제약을추가한경우기존의의약품을목록에유지하지만보장규정및한도는변경할수있습니다. 변경하기전에귀하에게알리지않을수있으나, 특정변경사항에대한정보를귀하에게제공할것입니다. 귀하또는귀하의서비스제공자는이러한변경사항에대한예외를요청할수있습니다. 예외를요청하기위해취할수있는조치에대해미리통지해드립니다. 예외에대한자세한정보는질문 B10 을참조해주십시오. 시장에서의약품이철수된경우. 미국식품의약국 (FDA) 이귀하가복용중인의약품이안전하지않다고발표하거나의약품제조사가해당의약품을시장에서철수하는경우, 당사는해당의약품을의약품목록에서삭제합니다. 해당의약품을복용중인경우당사는귀하에게알립니다. 당사의편지를받는즉시담당처방의사에게연락주십시오. 귀하가복용하는의약품에영향을미치는기타변경사항이있을수있습니다. 의약품목록의이러한기타변경사항에대해귀하에게미리알려드립니다. 다음의경우이러한변경사항이발생할수있습니다. FDA 에서새로운지침을제공하거나의약품에대한새로운임상지침이제공되는경우. 시장에신제품이아닌복제약을추가하는경우및 최신의약품목록에있는브랜드의약품을교체하는경우또는 브랜드의약품에대한보장규정또는한도를변경하는경우. 이러한변경사항이발생하는경우의약품목록을변경하기최소 30 일전또는귀하가리필을요청할때알려드립니다. 이때귀하의의사또는기타처방자와상담할시간이주어집니다. 의사또는처방자는의약품목록에대신복용할수있는유사의약품이있는지또는예외를요청할지결정하도록도울수있습니다. 그런다음에는아래조치를취할수있습니다. 의약품목록을변경하기전에 31 일분의의약품을공급받거나 이러한변경사항에대한예외를요청할수있습니다. 예외에대한자세한정보는질문 B10 을참조하십시오.? 질문이있는경우, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 에 1-888-350-3447(TTY 711) 번으로월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에연락주십시오. 통화료는무료입니다. 자세히알아보려면 duals.anthem.com 을방문하십시오. 6

B4. 의약품보장에대한제한또는한도나특정의약품을받기위한필수조치가있습니까? 예. 일부의약품은보장규정이있거나수령할수있는양의한도가있습니다. 일부경우에는귀하가약을받기전에귀하또는귀하의의사나기타처방자가수행해야할조치가있습니다. 예 : 사전승인 ( 또는사전허가 ): 일부의약품의경우귀하또는귀하의의사나기타처방자는귀하의처방약을조제하기전에 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 으로부터승인을얻어야합니다. 승인을얻지않은경우 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 은의약품에보험을적용하지않을수있습니다. 수량한도 : 때때로 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 은귀하가수령할수있는의약품의양을제한합니다. 단계적치료 : 때때로 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 은귀하에게단계적치료를요구합니다. 이는귀하의질환을치료하기위해특정한순서로의약품을사용해야함을의미합니다. 당사에서다른의약품에대한보험을적용하기전에귀하가한개의의약품을먼저사용해야할수도있습니다. 의사가첫번째의약품이귀하에게효과가없다고판단할경우, 당사는두번째의약품에보험을적용합니다. 귀하의의약품에대한추가요구사항이나한도가있는지확인하려면 12~119 페이지의표를참조하십시오. 당사의웹사이트 (duals.anthem.com) 를방문하면자세한정보를얻을수있습니다. 사전승인및단계적치료제한사항에관한온라인문서를게시했습니다. 또한귀하는당사에연락하여문서의사본을요청할수도있습니다. 이러한한도에대한예외를요청할수도있습니다. 이때귀하의의사또는기타처방자와상담할시간이주어집니다. 의사또는처방자는의약품목록에대신복용할수있는유사의약품이있는지또는예외를요청할지결정하도록도울수있습니다. 예외에대한자세한정보는질문 B10~B12 를참조해주십시오. B5. 원하는의약품에한도가있거나의약품을받기위해취해야할조치가있는경우어떻게알수있습니까? 12 페이지에있는보장약목록에 라는열이있습니다. B6. 일부의약품에대한규정을변경하는경우 ( 예 : 사전허사 ( 승인 ), 수량한도및 / 또는단계적치료제한사항 ) 어떻게됩니까? 일부경우에는당사가사전승인, 수량한도및 / 또는의약품에대한단계적치료제한사항을추가하거나변경하는경우귀하에게사전에알려드립니다. 사전통지및의약품목록에있는의약품에대한당사의규정이변경되었을때미리알릴수없는경우에대한자세한정보는질문 B3 을참조하십시오.? 질문이있는경우, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 에 1-888-350-3447(TTY 711) 번으로월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에연락주십시오. 통화료는무료입니다. 자세히알아보려면 duals.anthem.com 을방문하십시오. 7

B7. 의약품목록에서의약품을어떻게찾을수있습니까? 의약품을찾는방법은다음두가지가있습니다. 알파벳순으로검색 ( 의약품의철자를아는경우 ) 하거나 질환별로검색할수있습니다. 알파벳순으로검색하려면, 120 페이지에서시작하는보장약색인섹션으로이동하여목록에있는의약품의이름을찾으면됩니다. 질환별로검색하려면, 12 페이지의 질환별의약품목록 이라는섹션을확인하면됩니다. 이섹션의의약품은의약품이치료에사용되는질환에따라여러카테고리로그룹화됩니다. 예를들어심장질환이있는경우심혈관계, 고혈압 / 고지혈카테고리에서의약품을찾아야합니다. 이카테고리에서심장질환을치료하는의약품을찾을수있습니다. B8. 복용하려는의약품이의약품목록에없는경우어떻게합니까? 의약품목록에해당의약품이없는경우, 1-888-350-3447(TTY 711) 번으로월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에가입자서비스에연락하여문의하십시오. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 이해당의약품을보장하지않는다는사실을알게된경우다음중한가지를수행할수있습니다. 가입자서비스에복용하려는의약품과같은의약품의목록을요청합니다. 그런다음귀하의의사또는기타처방자에게목록을보여줍니다. 의사또는기타처방자는귀하가복용하려는것과같은의약품목록에있는의약품을처방할수있습니다. 또는 건강플랜에예외허용을요청하여해당의약품에보험을적용하도록요청할수있습니다. 예외에대한자세한정보는질문 B10~B12 를참조해주십시오. B9. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 의신규가입자이고의약품목록에서귀하의의약품을찾을수없거나약을받는데문제가있는경우어떻게합니까? 저희가도와드리겠습니다. 당사는 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 가입후초반 90 일동안임시로 31 일분의약에대해보험을적용할수있습니다. 이때귀하의의사또는기타처방자와상담할시간이주어집니다. 의사또는처방자는의약품목록에대신복용할수있는유사의약품이있는지또는예외를요청할지결정하도록도울수있습니다. 더적은일수에대해처방전이작성된경우최대 31 일분의약물을여러번재조제하는것이허용됩니다. 다음의경우 31 일분의의약품에대해보험이적용됩니다. 복용중인의약품이당사의의약품목록에없는경우또는 건강플랜규정으로인해귀하의처방자가주문한양을받을수없는경우또는 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 의사전승인이필요한의약품인경우또는 단계적치료제한사항의일부인의약품을복용중인경우.? 질문이있는경우, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 에 1-888-350-3447(TTY 711) 번으로월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에연락주십시오. 통화료는무료입니다. 자세히알아보려면 duals.anthem.com 을방문하십시오. 8

요양시설또는기타장기요양시설에거주중이며의약품목록에없는의약품이필요한경우또는필요한의약품을쉽게받을수없는경우저희가도와드리겠습니다. 플랜에가입한기간이 90 일이상이고, 장기요양시설에거주하며즉시의약품이필요한경우다음과같은서비스를제공합니다. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 의신규가입자여부에관계없이, 필요한 31 일분의의약품에대해보험을한번적용합니다 ( 더적은일수에대한처방이있는경우는제외 ). 이는 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 가입초반 90 일동안의임시제공량에추가됩니다. 귀하가받고있는치료수준으로인해한시설또는치료센터에서다른곳으로이동해야하는경우현재의처방을임시로 1 회재조제할수있습니다. 예를들어병원에서퇴원하고병원처방집에기반한약물의투약목록을받은경우귀하는해당의약품을 1 회재조제할수있습니다. 프로그램등록초반 90 일이내인지여부에관계없이임시로일회성재조제예외를적용받을수있습니다. 자세한내용은귀하의처방자가당사에문의하도록하십시오. B10. 의약품에보험을적용하도록예외를요청할수있습니까? 예. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 에의약품목록에없는의약품을보장하도록예외허용을요청할수있습니다. 또한의약품에대한규정변경을요청할수도있습니다. 예를들어 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 은당사가보장하는의약품의양을제한할수있습니다. 의약품에한도가있는경우한도를변경하고더많은양에보험을적용하도록요청할수있습니다. 기타예 : 단계적치료제한사항또는사전승인요구사항을철회하도록요청할수있습니다. B11. 어떤방법으로예외를요청할수있습니까? 예외를요청하려면가입자서비스에연락주십시오. 가입자서비스담당자는예외요청과관련된도움을드리기위해귀하및서비스제공자와협력할것입니다. 가입자핸드북의제 9 장을참조하여예외에대해자세히알아볼수있습니다. B12. 예외인정을받는데얼마나걸립니까? 먼저처방자에게예외허용에대한요청을입증하는소견서를받아야합니다. 당사에서소견서를받으면 72 시간이내에귀하의예외요청에대한결정을내립니다. 72 시간동안의사결정을기다리면귀하의건강이손상될수있다고귀하또는귀하의처방자가판단할경우신속한예외허용을요청할수있습니다. 이렇게하면결정과정이더빨라집니다. 처방자가귀하의요청을입증하는경우당사는처방자의입증소견서를받은후 24 시간이내에의사결정을내립니다.? 질문이있는경우, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 에 1-888-350-3447(TTY 711) 번으로월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에연락주십시오. 통화료는무료입니다. 자세히알아보려면 duals.anthem.com 을방문하십시오. 9

B13. 복제약이란무엇입니까? 복제약은브랜드의약품과동일한성분으로제조됩니다. 일반적으로브랜드의약품보다가격이더저렴하며이름은덜알려져있습니다. 복제약은미국식품의약국 (FDA) 의승인을받습니다. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 은브랜드의약품과복제약모두에보험을적용합니다. B14. OTC 의약품이란무엇입니까? OTC 는 일반의약품 이라는의미입니다. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 은서비스제공자가처방전을작성한경우일부 OTC 의약품에보험을적용합니다. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 의의약품목록을참조하면보장되는 OTC 의약품을확인할수있습니다. B15. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 은 OTC 비완제의약품에보험을적용합니까? Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 은서비스제공자가처방전을작성한경우일부 OTC 비의약품에보험을적용합니다. OTC 비완제의약품으로는마스크, 콘돔, 최대호기량측정기가있습니다. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 의의약품목록을참조하면보장되는 OTC 비완제의약품을확인할수있습니다. B16. 본인부담금이란무엇입니까? Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 가입자는 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 의규정을준수하는한처방약및 OTC 의약품에대한본인부담금을지불하지않아도됩니다. B17. 의약품등급이란무엇입니까? 등급은당사의약품목록에있는의약품의그룹입니다. 모든등급의의약품은본인부담금이없습니다. 1 등급 Medicare 파트 D 선호복제약및브랜드의약품. 2 등급 Medicare 파트 D 선호및비선호복제약및브랜드의약품. 3 등급 Medi-Cal( 주 ) 승인복제약및브랜드처방약. 4 등급 서비스제공자로부터처방받은 Medi-Cal( 주 ) 승인일반의약품 (OTC). C. 보장약목록 다음의보장약목록은 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 에서보험을적용하는의약품에관한정보를제공합니다. 목록에서해당의약품을찾는데어려움이있으면 120 페이지에서시작하? 질문이있는경우, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 에 1-888-350-3447(TTY 711) 번으로월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에연락주십시오. 통화료는무료입니다. 자세히알아보려면 duals.anthem.com 을방문하십시오. 10

는색인을확인하십시오. 색인에는 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 에서보장하는모든의약품이알파벳순으로표시되어있습니다. 차트의첫열에는칭이표시되어있습니다. 브랜드의약품은대문자로표시되어있고 ( 예 : SPIRIVA) 복제약은기울임꼴소문자로표시되어있습니다 ( 예 : atenolol). 열에있는정보는 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 에서귀하의의약품에보험을적용하는규정이있는지여부를알려줍니다. 참고 : 의약품옆에별표 (*) 는해당의약품이 Part D 의약품 이아님을의미합니다. 이러한약에대해서는본인부담금을지불하지않아도됩니다. 또한이러한의약품에는이의제기를위해다양한규정이적용됩니다. 이의제기는당사의실수가있다고생각하는경우보험적용결정에대한검토및변경을요청하는공식적인방법입니다. 예를들어당사에서귀하가원하는약에보험이적용되지않거나더이상 Medicare 또는 Medi-Cal 에서보장하지않는다고판단할수있습니다. 귀하또는귀하의의사가당사의결정에동의하지않는경우, 귀하는이의제기를할수있습니다. 질문이있으면 1-888-350-3447(TTY 711) 번으로월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에가입자서비스에연락주십시오. 또한가입자핸드북의제 9 장을참조하여이의제기방법을확인할수있습니다.? 질문이있는경우, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 에 1-888-350-3447(TTY 711) 번으로월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에연락주십시오. 통화료는무료입니다. 자세히알아보려면 duals.anthem.com 을방문하십시오. 11

D. 질환별의약품목록 이섹션의의약품은의약품이치료에사용되는질환에따라여러카테고리로그룹화됩니다. 예를들어심장질환이있는경우심혈관계, 고혈압 / 고지혈카테고리에서의약품을찾아야합니다. 이카테고리에서심장질환을치료하는의약품을찾을수있습니다. 다음은 열에서사용되는코드의의미입니다. 약어 B/D PAR LA NE PAR QLL ST 설명 Part B 또는 Part D 결정 사용제한 우편주문의약품 연장되지않음 사전허가요구됨 수량한도 단계적치료. 설명 이처방약은상황에따라 Medicare Part B 또는 D 에서보장될수있습니다. 결정을위해의약품의사용및배경상황을설명하는정보를제출해야할수있습니다. 이처방약은특정약국에서만이용할수있습니다. 자세히알아보려면 1-888-350-3447(TTY 711) 번으로가입자서비스에연락주십시오. 이처방약은네트워크소매약국뿐만아니라당사의우편주문서비스를통해구입할수있습니다. 장기 ( 유지관리 ) 약물 ( 고혈압약등 ) 에대해우편주문사용을고려해보십시오. 네트워크소매약국이단기처방 ( 항생제등 ) 에보다적합할수있습니다. 연장되지않은일일공급의약품에는특별의약품이포함됩니다. 특별의약품은 31분으로재조제됩니다. 특별의약품또는연장되지않은일일공급의약품의재조제가 31일분으로제한되는지여부는가입자핸드북앞의혜택요약차트를참조하여확인할수있습니다. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan은특정의약품에대해귀하나의사에게사전승인을받도록요구합니다. 이는귀하가약을조제하기전에사전승인을받아야함을의미합니다. 승인을받지못하면당사에서해당의약품에보험을적용하지않을수있습니다. 특정의약품의경우 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 에서는당사가보험을적용하는의약품의양을제한합니다. 일부의경우 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan은해당질환에대하여다른의약품을적용하기전에우선특정의약품을사용하도록요구하기도합니다. 예를들어의약품 A와의약품 B를모두귀하의질환치료에사용할수있을경우당사는우선의약품 A를사용하지않으면의약품 B에대해보험을적용하지않습니다. 의약품 A가효과가없을경우당사는의약품 B에대해보험을적용합니다. ANTI - INFECTIVES abacavir oral solution abacavir oral tablet abacavir-lamivudine abacavir-lamivudine-zidovudine ABELCET ; QLL (960 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; NE; QLL (30 per 30 days) ; NE; QLL (60 per 30 days) B/D PAR; ; NE 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 12

acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml acyclovir oral tablet acyclovir sodium 50 mg/ml intravenous solution adefovir albendazole ALBENZA ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ALINIA ORAL TABLET amantadine hcl AMBISOME amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500 mg/2 ml amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate amphotericin b ampicillin oral capsule 500 mg ampicillin sodium injection ampicillin sodium intravenous ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 3 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram B/D PAR; PAR; ; NE ; NE ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (6 per 30 days) B/D PAR; B/D PAR; 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 13

ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 3 gram APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION atazanavir oral capsule 150 mg, 200 mg atazanavir oral capsule 300 mg atovaquone atovaquone-proguanil oral tablet 250-100 mg ATRIPLA AZACTAM AZACTAM IN DEXTROSE (ISO-OSM) azithromycin aztreonam BARACLUDE ORAL SOLUTION BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,200, 000 UNIT/ 2 ML(600K/600K) BIKTARVY BILTRICIDE CAPASTAT CAYSTON cefaclor oral capsule cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml cefaclor oral suspension for reconstitution 375 mg/5 ml cefaclor oral tablet extended release 12 hr cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet ; NE; QLL (120 per 30 days) NE; QLL (380 per 30 days) ; NE; QLL (60 per 30 days) ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; LA; NE 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 14

cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg cefazolin injection recon soln 10 gram, 100 gram, 20 gram, 300 g cefazolin intravenous cefdinir cefepime injection cefoxitin in dextrose, iso-osm cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 2 gram cefoxitin intravenous recon soln 10 gram cefpodoxime cefprozil ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram ceftazidime injection recon soln 6 gram ceftriaxone in dextrose,iso-os ceftriaxone intravenous solution ceftriaxone intravenous solution injection recon soln 1 gram, 2 gram, 250 mg, 500 mg ceftriaxone intravenous solution injection recon soln 10 gram, 100 gram cefuroxime axetil oral tablet cefuroxime sodium injection recon soln 750 mg cefuroxime sodium intravenous recon soln 1.5 gram cefuroxime sodium intravenous recon soln 7.5 gram cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg cephalexin oral suspension for reconstitution chloramphenicol sod succinate 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 15

chloroquine phosphate CIMDUO ciprofloxacin hcl oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin tablet extended release 24 hr mphase clarithromycin clindamycin hcl clindamycin phosphate injection clindamycin phosphate intravenous clotrimazole mucous membrane colistin (colistimethate na) COMPLERA CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MG DAPSONE ORAL DAPTOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 350 MG daptomycin intravenous recon soln 500 mg DARAPRIM DELSTRIGO demeclocycline DESCOVY dicloxacillin didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 200 mg didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 250 mg, 400 mg doxy-100 doxycycline hyclate intravenous ; NE; QLL (30 per 30 days) ; NE; QLL (30 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) NE ; NE ; NE ; NE; QLL (30 per 30 days) ; NE; QLL (30 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 16

doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg, 50 mg EDURANT efavirenz oral capsule 200 mg efavirenz oral capsule 50 mg efavirenz oral tablet EMTRIVA ORAL CAPSULE EMTRIVA ORAL SOLUTION entecavir EPCLUSA EPIVIR HBV ORAL SOLUTION ERAXIS(WATER DILUENT) INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG ertapenem ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg, 333 mg ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/ EC) 500 MG erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral tablet ethambutol EVOTAZ famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg famciclovir oral tablet 500 mg ; NE; QLL (30 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; NE; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (850 per 30 days) PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE ; NE; QLL (30 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (21 per 7 days) 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 17

fluconazole fluconazole in dextrose(iso-o) FLUCONAZOLE IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 100 MG/50 ML fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 200 mg/100 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 400 mg/200 ml flucytosine oral capsule 250 mg flucytosine oral capsule 500 mg fosamprenavir FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium intravenous recon soln gentamicin injection gentamicin sulfate (ped) (pf) 20 mg/2 ml injection GENVOYA griseofulvin microsize oral suspension griseofulvin ultramicrosize HARVONI hydroxychloroquine imipenem-cilastatin INTELENCE ORAL TABLET 100 MG INTELENCE ORAL TABLET 200 MG INTELENCE ORAL TABLET 25 MG INVANZ INJECTION INVIRASE ORAL CAPSULE INVIRASE ORAL TABLET ISENTRESS HD ; NE ; NE; QLL (120 per 30 days) ; NE; QLL (60 per 30 days) B/D PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (28 per 28 days) ; NE; QLL (120 per 30 days) ; NE; QLL (60 per 30 days) ; QLL (480 per 30 days) NE; QLL (300 per 30 days) ; NE; QLL (120 per 30 days) ; NE; QLL (60 per 30 days) 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 18

ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 25 MG isoniazid oral itraconazole oral capsule ivermectin JULUCA KALETRA ORAL TABLET 100-25 MG KALETRA ORAL TABLET 200-50 MG ketoconazole oral lamivudine oral solution lamivudine oral tablet 100 mg lamivudine oral tablet 150 mg lamivudine oral tablet 300 mg lamivudine-zidovudine levofloxacin in d5w intravenous piggyback 250 mg/50 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml levofloxacin intravenous levofloxacin oral tablet LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET linezolid in dextrose 5% linezolid oral suspension for reconstitution linezolid oral tablet linezolid-0.9% sodium chloride lopinavir-ritonavir ; NE; QLL (180 per 30 days) ; NE; QLL (120 per 30 days) ; NE; QLL (180 per 30 days) ; QLL (720 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) ; QLL (300 per 30 days) ; NE; QLL (120 per 30 days) ; QLL (960 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (1800 per 30 days) ; NE; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (1800 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (56 per 28 days) ; QLL (480 per 30 days) 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 19

mefloquine meropenem methenamine hippurate metro i.v. metronidazole in nacl (iso-os) metronidazole oral minocycline oral capsule minocycline oral tablet NUROL morgidox oral capsule 50 mg moxifloxacin oral nafcillin injection recon soln 1 gram, 2 gram nafcillin injection recon soln 10 gram nafcillin intravenous recon soln 2 gram NEBUPENT neomycin nevirapine oral suspension nevirapine oral tablet nevirapine oral tablet extended release 24 hr 100 mg nevirapine oral tablet extended release 24 hr 400 mg nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg nitrofurantoin monohyd/m-cryst NORVIR ORAL POWDER IN PACKET NORVIR ORAL SOLUTION NORVIR ORAL TABLET NOXAFIL ORAL SUSPENSION ; NE B/D PAR; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; PAR; ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) PAR; ; NE 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 20

nystatin oral suspension nystatin oral tablet ODEFSEY ofloxacin oral tablet 300 mg ofloxacin oral tablet 400 mg okebo oral capsule 75 mg oseltamivir oxacillin injection recon soln 1 gram, 10 gram oxacillin injection recon soln 2 gram paromomycin PASER PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 MILLION UNIT/50 ML, 2 MILLION UNIT/50 ML PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 3 MILLION UNIT/50 ML penicillin g potassium penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600, 000 unit/ml penicillin g sodium penicillin v potassium PENTAM PIFELTRO piperacillin-tazobactam intravenous recon soln 2.25 gram, 3.375 gram, 4.5 gram, 40.5 gram praziquantel PREZCOBIX PREZISTA ORAL SUSPENSION ; NE; QLL (30 per 30 days) ; NE; QLL (30 per 30 days) ; NE; QLL (30 per 30 days) ; NE; QLL (400 per 30 days) 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 21

PREZISTA ORAL TABLET 150 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG PREZISTA ORAL TABLET 75 MG PRIFTIN PRIMAQUINE pyrazinamide REESE'S PINWORM MEDICINE RELENZA DISKHALER RESCRIPTOR ORAL TABLET RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE RETROVIR INTRAVENOUS REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribasphere oral capsule ribasphere oral tablet 200 mg ribavirin oral capsule ribavirin oral tablet 200 mg rifabutin rifampin RIFATER rimantadine ritonavir SELZENTRY ORAL SOLUTION SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG, 300 MG SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG SELZENTRY ORAL TABLET 75 MG SIRTURO stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg stavudine oral capsule 30 mg, 40 mg ; QLL (180 per 30 days) ; NE; QLL (60 per 30 days) ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (60 per 180 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) ; NE ; QLL (360 per 30 days) ; NE; QLL (1840 per 30 days) ; NE; QLL (120 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; LA; NE ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 22

STREPTOMYCIN STRIBILD sulfadiazine sulfamethoxazole-trimethoprim SYMFI SYMFI LO SYMTUZA SYNAGIS SYNERCID TECHNIVIE TEFLARO tenofovir disoproxil fumarate terbinafine hcl oral tetracycline TIGECYCLINE TIVICAY ORAL TABLET 10 MG TIVICAY ORAL TABLET 25 MG, 50 MG tobramycin in 0.225% nacl for nebulization tobramycin sulfate injection recon soln tobramycin sulfate injection solution TRECATOR trimethoprim TRIUMEQ TROGARZO TRUVADA TYBOST valacyclovir oral tablet 1 gram ; NE; QLL (30 per 30 days) ; NE; QLL (30 per 30 days) ; NE; QLL (30 per 30 days) ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; LA; NE NE PAR; ; NE; QLL (56 per 28 days) ; NE ; NE; QLL (30 per 30 days) NE ; QLL (60 per 30 days) ; NE; QLL (60 per 30 days) B/D PAR; ; NE; QLL (280 per 28 days) NE ; NE; QLL (30 per 30 days) ; NE; QLL (10.64 per 28 days) ; NE; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 23

valacyclovir oral tablet 500 mg valganciclovir oral tablet VANCOMYCIN IN 0.9 % SODIUM CHL INTRAVENOUS PIGGYBACK VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/200 ML VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML, 750 MG/150 ML vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 5 gram, 500 mg VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 1.5 GRAM, 250 MG VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 750 MG vancomycin oral capsule 125 mg vancomycin oral capsule 250 mg VEMLIDY VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC VIDEX EC ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) 125 MG VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG VIRACEPT ORAL TABLET 625 MG VIRAMUNE ORAL SUSPENSION VIREAD ORAL POWDER VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250 MG voriconazole intravenous voriconazole oral suspension for reconstitution voriconazole oral tablet 200 mg ; QLL (60 per 30 days) ; NE B/D PAR B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; PAR; ; NE; QLL (40 per 10 days) PAR; ; NE; QLL (80 per 10 days) PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (90 per 30 days) ; NE; QLL (300 per 30 days) ; NE; QLL (120 per 30 days) ; QLL (1200 per 30 days) ; NE; QLL (240 per 30 days) ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE PAR; ; NE 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 24

voriconazole oral tablet 50 mg VOSEVI XOFLUZA ZERIT ORAL RECON SOLN ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine oral capsule zidovudine oral syrup zidovudine oral tablet ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABRAXANE adriamycin intravenous recon soln 10 mg AFINITOR AFINITOR DISPERZ ALECENSA ALIMTA ALIQOPA ALUNBRIG ORAL TABLET 180 MG ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG ALUNBRIG ORAL TABLET 90 MG ALUNBRIG ORAL TABLETS,DOSE PACK anastrozole ARRANON ARSENIC TRIOXIDE ARZERRA AVASTIN azacitidine azathioprine azathioprine sodium solution for injection PAR; PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) ; QLL (2400 per 30 days) ; QLL (960 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (1920 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; NE B/D PAR PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (240 per 30 days) PAR; ; NE PAR; ; LA; NE PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (180 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (60 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (30 per 180 days) ; QLL (30 per 30 days) B/D PAR NE PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 25

BAVENCIO BELEODAQ BENDEKA BESPONSA bexarotene bicalutamide BICNU bleomycin BLINCYTO INTRAVENOUS KIT BORTEZOMIB BOSULIF ORAL TABLET 100 MG BOSULIF ORAL TABLET 400 MG, 500 MG BRAFTOVI ORAL CAPSULE 50 MG BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG busulfan BUSULFEX CABOMETYX CALQUENCE CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG carboplatin intravenous solution carmustine CELLCEPT INTRAVENOUS cisplatin cladribine PAR; ; LA; NE PAR; ; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (300 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) B/D PAR; ; NE B/D PAR; PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (120 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; LA; NE; QLL (120 per 30 days) PAR; ; LA; NE; QLL (180 per 30 days) B/D PAR B/D PAR PAR; ; LA; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; LA; NE PAR; ; LA; NE; QLL (90 per 30 days) PAR; ; LA; NE; QLL (30 per 30 days) B/D PAR; B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; ; NE 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 26

clofarabine CLOLAR COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X1) COMETRIQ ORAL CAPSULE 140 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X3) COMETRIQ ORAL CAPSULE 60 MG/DAY (20 MG X 3/DAY) COPIKTRA COTELLIC CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE cyclosporine intravenous cyclosporine modified cyclosporine oral capsule CYRAMZA cytarabine (pf) injection solution 100 mg/5 ml (20 mg/ml), 2 gram/20 ml (100 mg/ml) cytarabine (pf) injection solution 20 mg/ml cytarabine injection solution 20mg/ml dacarbazine dactinomycin DARZALEX daunorubicin intravenous solution decitabine dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg dexrazoxane hcl intravenous recon soln 500 mg B/D PAR; NE B/D PAR; NE PAR; ; NE; QLL (56 per 28 days) PAR; ; NE; QLL (112 per 28 days) PAR; ; NE; QLL (84 per 28 days) PAR; ; LA; NE; QLL (60 per 30 days) PAR; ; LA; NE; QLL (90 per 30 days) B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; NE PAR; ; LA; NE B/D PAR B/D PAR; ; NE B/D PAR; NE B/D PAR; ; NE 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 27

docetaxel intravenous solution 160 mg/16 ml (10 mg/ml), 20 mg/2 ml (10 mg/ml) docetaxel intravenous solution 160 mg/8 ml (20 mg/ml), 20 mg/ml (1 ml), 80 mg/4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 20 MG/ ML doxorubicin intravenous recon soln 10 mg doxorubicin intravenous recon soln 50 mg doxorubicin intravenous solution 10 mg/5 ml, 20 mg/10 ml, 50 mg/25 ml doxorubicin intravenous solution 2 mg/ml doxorubicin, peg-liposomal DROXIA ELITEK EMCYT EMPLICITI epirubicin intravenous solution ERBITUX ERIVEDGE ERLEADA ERWINAZE ETOPOPHOS etoposide intravenous EVOMELA exemestane FARESTON FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG FASLODEX B/D PAR; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; NE B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE B/D PAR; PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE PAR; ; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; ; NE ; QLL (60 per 30 days) ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (60 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 28

FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 120 MG FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 MG fludarabine intravenous recon soln fludarabine intravenous solution fluorouracil intravenous flutamide FOLOTYN GAZYVA gemcitabine intravenous recon soln 1 gram, 200 mg gemcitabine intravenous recon soln 2 gram gemcitabine intravenous solution 1 gram/26.3 ml (38 mg/ml), 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml) gemcitabine intravenous solution 100 mg/ml gemcitabine intravenous solution 2 gram/52.6 ml (38 mg/ml) gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg gengraf oral solution GILOTRIF GLEOSTINE HALAVEN HERCEPTIN hydroxyurea IBRANCE ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG idarubicin PAR; ; NE; QLL (4 per 365 days) PAR; ; QLL (1 per 28 days) B/D PAR; B/D PAR; NE B/D PAR; B/D PAR; ; NE PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; NE B/D PAR; NE B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (60 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) B/D PAR; NE 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 29

IDHIFA ORAL TABLET 100 MG IDHIFA ORAL TABLET 50 MG ifosfamide intravenous recon soln ifosfamide intravenous solution 1 gram/20 ml ifosfamide intravenous solution 3 gram/60 ml imatinib oral tablet 100 mg imatinib oral tablet 400 mg IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG IMBRUVICA ORAL CAPSULE 70 MG IMBRUVICA ORAL TABLET 140 MG IMBRUVICA ORAL TABLET 280 MG, 420 MG, 560 MG IMFINZI INLYTA ORAL TABLET 1 MG INLYTA ORAL TABLET 5 MG IRESSA irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml irinotecan intravenous solution 40 mg/2 ml irinotecan intravenous solution 500 mg/25 ml ISTODAX IXEMPRA JAKAFI ORAL TABLET 10 MG JAKAFI ORAL TABLET 15 MG JAKAFI ORAL TABLET 20 MG JAKAFI ORAL TABLET 25 MG JAKAFI ORAL TABLET 5 MG JEVTANA PAR; ; LA; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; LA; NE; QLL (60 per 30 days) B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR PAR; ; NE; QLL (240 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (60 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (90 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (90 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; LA; NE PAR; ; NE; QLL (240 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (120 per 30 days) ; NE B/D PAR; B/D PAR; ; NE B/D PAR PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (150 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (100 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (75 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (60 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (300 per 30 days) PAR; ; NE 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 30

KADCYLA KEPIVANCE KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 200 MG/DAY(200 MG X 1)-2.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 400 MG/DAY(200 MG X 2)-2.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 600 MG/DAY(200 MG X 3)-2.5 MG KISQALI ORAL TABLET 200 MG/DAY (200 MG X 1) KISQALI ORAL TABLET 400 MG/DAY (200 MG X 2) KISQALI ORAL TABLET 600 MG/DAY (200 MG X 3) KYPROLIS LARTRUVO LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG X 1), 4 MG LENVIMA ORAL CAPSULE 12 MG/DAY (4 MG X 3), 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 24 MG/ DAY(10 MG X 2-4 MG X 1) LENVIMA ORAL CAPSULE 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 8 MG/ DAY (4 MG X 2) letrozole leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg leucovorin calcium injection recon soln 500 mg leucovorin calcium oral LEUKERAN leuprolide subcutaneous kit PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (49 per 28 days) PAR; ; NE; QLL (70 per 28 days) PAR; ; NE; QLL (91 per 28 days) PAR; ; NE; QLL (21 per 21 days) PAR; ; NE; QLL (42 per 21 days) PAR; ; NE; QLL (63 per 21 days) PAR; ; NE PAR; ; LA; NE PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (90 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) B/D PAR; B/D PAR PAR; 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 31

levoleucovorin calcium intravenous recon soln 50 mg LIBTAYO LONSURF LORBRENA ORAL TABLET 100 MG LORBRENA ORAL TABLET 25 MG LUXITI LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT 7.5 MG (PED) LYNPARZA ORAL CAPSULE LYNPARZA ORAL TABLET LYSODREN MARQIBO MATULANE megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10 ml), 800 mg/20 ml (20 ml) megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml) megestrol oral tablet MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG MEKINIST ORAL TABLET 2 MG MEKTOVI melphalan hcl mercaptopurine mesna MESNEX ORAL methotrexate sodium methotrexate sodium (pf) injection recon soln PAR; NE PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (90 per 30 days) PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (1 per 28 days) PAR; ; NE; QLL (1 per 28 days) PAR; ; NE; QLL (480 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (120 per 30 days) ; NE ; NE PAR PAR; PAR; PAR; ; NE; QLL (90 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; LA; NE; QLL (180 per 30 days) B/D PAR PAR; PAR; 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 32

methotrexate sodium (pf) injection solution mitomycin intravenous recon soln 20 mg, 5 mg mitomycin intravenous recon soln 40 mg mitoxantrone mycophenolate mofetil hcl mycophenolate mofetil oral capsule mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution mycophenolate mofetil oral tablet mycophenolate sodium MYLOTARG NERLYNX NEXAVAR nilutamide NINLARO NIPENT NULOJIX octreotide acetate injection solution octreotide acetate injection syringe 100 mcg/ ml (1 ml), 50 mcg/ml (1 ml) octreotide acetate injection syringe 500 mcg/ ml (1 ml) ODOMZO OPDIVO oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg oxaliplatin intravenous recon soln 50 mg oxaliplatin intravenous solution B/D PAR; B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; LA; NE PAR; ; LA; NE; QLL (180 per 30 days) PAR; ; LA; NE; QLL (120 per 30 days) ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (3 per 28 days) B/D PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; PAR; PAR; ; NE PAR; ; LA; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; NE B/D PAR; 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 33

paclitaxel PERJETA POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG POMALYST ORAL CAPSULE 2 MG POMALYST ORAL CAPSULE 3 MG, 4 MG PORTRAZZA POTELIGEO PROGRAF INTRAVENOUS PURIXAN RAPAMUNE ORAL SOLUTION REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 5 MG RITUXAN RITUXAN HYCELA ROMIDEPSIN RUBRACA ORAL TABLET 200 MG RUBRACA ORAL TABLET 250 MG, 300 MG RYDAPT SIGNIFOR SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 10 MG SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG B/D PAR; PAR; ; NE PAR; ; LA; NE; QLL (120 per 30 days) PAR; ; LA; NE; QLL (60 per 30 days) PAR; ; LA; NE; QLL (30 per 30 days) ; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; LA; NE; QLL (60 per 30 days) PAR; ; LA; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; LA; NE; QLL (150 per 30 days) B/D PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; NE PAR; ; LA; NE; QLL (180 per 30 days) PAR; ; LA; NE; QLL (120 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (240 per 30 days) PAR; ; NE B/D PAR; NE B/D PAR; ; NE 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 34

sirolimus SOLTAX SOMATULINE DEPOT SPRYCEL STIVARGA SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG SUTENT ORAL CAPSULE 25 MG, 37.5 MG, 50 MG SYNRIBO TABLOID tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg tacrolimus oral capsule 5 mg TAFINLAR TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG TAGRISSO ORAL TABLET 80 MG TALZENNA ORAL CAPSULE 0.25 MG TALZENNA ORAL CAPSULE 1 MG tamoxifen TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 150 MG TARCEVA ORAL TABLET 25 MG TARGRETIN TOPICAL TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG TASIGNA ORAL CAPSULE 50 MG TECENTRIQ temsirolimus THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG B/D PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (120 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (90 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (120 per 30 days) PAR; ; LA; NE; QLL (60 per 30 days) PAR; ; LA; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (180 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (60 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (90 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (60 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (112 per 28 days) PAR; ; NE; QLL (56 per 28 days) PAR; ; LA; NE; QLL (20 per 21 days) PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 35

THALOMID ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG thiotepa TIBSOVO toposar topotecan intravenous recon soln topotecan intravenous solution TORISEL TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 11.25 MG TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 22.5 MG TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 3.75 MG tretinoin (chemotherapy) TREXALL TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 2 MG/ML TYKERB UNITUXIN VECTIBIX VELCADE VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG VENCLEXTA ORAL TABLET 50 MG VENCLEXTA STARTING PACK PAR; ; NE; QLL (60 per 30 days) B/D PAR; PAR; ; NE; QLL (60 per 30 days) B/D PAR; B/D PAR; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (1 per 84 days) PAR; ; NE; QLL (1 per 168 days) PAR; ; NE; QLL (1 per 28 days) ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; LA; NE; QLL (180 per 30 days) B/D PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; LA; QLL (60 per 30 days) PAR; ; LA; NE; QLL (120 per 30 days) PAR; ; LA; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; LA; NE; QLL (84 per 365 days) 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 36

VERZENIO vinblastine intravenous solution vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml vincasar pfs intravenous solution 2 mg/2 ml vincristine vinorelbine VIZIMPRO ORAL TABLET 15 MG VIZIMPRO ORAL TABLET 30 MG, 45 MG VOTRIENT VYXEOS XALKORI XATMEP XGEVA XTANDI YERVOY YONDELIS YONSA ZALTRAP ZANOSAR ZEJULA ZELBORAF ZOLINZA ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG, 0.5 MG, 0.75 MG ZORTRESS ORAL TABLET 1 MG ZYDELIG ZYKADIA PAR; ; LA; NE; QLL (60 per 30 days) B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; NE; QLL (90 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (120 per 30 days) B/D PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (60 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (1.7 per 28 days) PAR; ; NE; QLL (120 per 30 days) PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (120 per 30 days) PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; LA; NE; QLL (90 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (240 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (120 per 30 days) B/D PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; NE; QLL (60 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (90 per 30 days) 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 37

ZYTIGA ORAL TABLET 250 MG ZYTIGA ORAL TABLET 500 MG AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH ABILIFY MAINTENA acetaminophen-codeine oral solution 120 mg- 12 mg /5 ml (5 ml), 240 mg-24 mg /10 ml (10 ml), 300 mg-30 mg /12.5 ml acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg/5 ml acetaminophen-codeine oral tablet ADASUVE all day pain relief all day relief alprazolam oral tablet amitriptyline amoxapine AMPYRA APOKYN APTIOM aripiprazole oral solution aripiprazole oral tablet 10 mg aripiprazole oral tablet 15 mg aripiprazole oral tablet 2 mg aripiprazole oral tablet 20 mg, 30 mg aripiprazole oral tablet 5 mg aripiprazole oral tablet,disintegrating 10 mg aripiprazole oral tablet,disintegrating 15 mg aspir-81 PAR; ; NE; QLL (120 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (60 per 30 days) ; NE; QLL (1 per 28 days) QLL (900 per 30 days) ; QLL (900 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) QLL (30 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) PAR; PAR; PAR; ; LA; NE; QLL (60 per 30 days) PAR; ; LA; NE ST; ; NE ; QLL (900 per 30 days) ; QLL (90 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (450 per 30 days) ; NE; QLL (30 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; NE; QLL (90 per 30 days) ; NE; QLL (60 per 30 days) 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 38

aspir-low aspirin oral tablet aspirin oral tablet,chewable aspirin oral tablet,delayed release (dr/ec) 325 mg, 81 mg atomoxetine oral capsule 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg atomoxetine oral capsule 100 mg, 60 mg, 80 mg AUBAGIO baclofen BANZEL ORAL SUSPENSION BANZEL ORAL TABLET 200 MG BANZEL ORAL TABLET 400 MG benztropine oral BRIVIACT INTRAVENOUS BRIVIACT ORAL SOLUTION BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG BRIVIACT ORAL TABLET 100 MG, 75 MG BRIVIACT ORAL TABLET 25 MG BRIVIACT ORAL TABLET 50 MG bromocriptine buprenorphine hcl injection solution buprenorphine hcl injection syringe buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg buprenorphine hcl sublingual tablet 8 mg buprenorphine-naloxone sublingual tablet 2-0.5 mg buprenorphine-naloxone sublingual tablet 8-2 mg PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (2400 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (480 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (240 per 30 days) PAR; PAR PAR; ; NE; QLL (600 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (600 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (60 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (240 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (120 per 30 days) ; QLL (90 per 30 days) QLL (90 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (90 per 30 days) 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 39

bupropion hcl oral tablet 100 mg bupropion hcl oral tablet 75 mg bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr 150 mg bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr 300 mg bupropion hcl oral tablet sustained-release 12 hr 100 mg bupropion hcl oral tablet sustained-release 12 hr 150 mg, 200 mg buspirone butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml vial butorphanol tartrate injection solution 2 mg/ml vial butorphanol tartrate injection solution nasal spray,non-aerosol 10 mg/ml carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml carbamazepine oral suspension 200 mg/10 ml carbamazepine oral tablet carbamazepine oral tablet extended release 12 hr carbamazepine oral tablet,chewable carbidopa-levodopa carbidopa-levodopa-entacapone carisoprodol oral tablet 350 mg celecoxib CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG ; QLL (135 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (90 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (5 per 28 days) PAR; PAR; 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 40

children's acetaminophen oral suspension 160 mg/5 ml, 160 mg/5 ml (5 ml) children's aspirin children's pain relief oral suspension children's pain reliever oral suspension children's pain-fever relief oral suspension chlorpromazine citalopram oral solution citalopram oral tablet 10 mg citalopram oral tablet 20 mg citalopram oral tablet 40 mg clobazam oral suspension clobazam oral tablet 10 mg clobazam oral tablet 20 mg clomipramine clonazepam oral tablet 0.5 mg clonazepam oral tablet 1 mg clonazepam oral tablet 2 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 0.125 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 0.25 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 0.5 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 1 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 2 mg clorazepate dipotassium clozapine oral tablet 100 mg clozapine oral tablet 200 mg clozapine oral tablet 25 mg clozapine oral tablet 50 mg ; QLL (600 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (480 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (600 per 30 days) ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (4800 per 30 days) ; QLL (2400 per 30 days) ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (600 per 30 days) ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (270 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (1080 per 30 days) ; QLL (540 per 30 days) 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 41

clozapine oral tablet,disintegrating 100 mg clozapine oral tablet,disintegrating 12.5 mg CLOZAPINE ORAL TABLET,DISINTEGRATING 150 MG CLOZAPINE ORAL TABLET,DISINTEGRATING 200 MG clozapine oral tablet,disintegrating 25 mg COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 40 MG/ ML cyclobenzaprine oral tablet dalfampridine dantrolene desipramine DESVENLAFAXINE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG DESVENLAFAXINE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 50 MG DESVENLAFAXINE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24HR 100 MG DESVENLAFAXINE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24HR 50 MG desvenlafaxine succinate oral tablet extended release 24 hr 100 mg desvenlafaxine succinate oral tablet extended release 24 hr 25 mg desvenlafaxine succinate oral tablet extended release 24 hr 50 mg dextroamphetamine oral capsule, extended release 10 mg, 5 mg dextroamphetamine oral capsule, extended release 15 mg dextroamphetamine oral tablet 10 mg QLL (270 per 30 days) QLL (2160 per 30 days) NE; QLL (180 per 30 days) NE; QLL (120 per 30 days) QLL (1080 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (12 per 28 days) PAR; PAR; ; NE; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 42

dextroamphetamine oral tablet 5 mg dextroamphetamine-amphetamine oral tablet 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg dextroamphetamine-amphetamine oral tablet 30 mg DIASTAT DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT 12.5-15-17.5-20 MG DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT 5-7.5-10 MG diazepam injection solution diazepam injection syringe diazepam intensol diazepam oral concentrate diazepam oral solution 5 mg/5 ml (1 mg/ml) diazepam oral solution 5 mg/5 ml (1 mg/ml, 5 ml) diazepam oral tablet 10 mg diazepam oral tablet 2 mg diazepam oral tablet 5 mg diazepam rectal diclofenac potassium diclofenac sodium oral diclofenac sodium topical gel 1 % diflunisal dihydroergotamine nasal DILANTIN EXTENDED ORAL CAPSULE 100 MG DILANTIN INFATABS DILANTIN ORAL CAPSULE 30 MG divalproex ; QLL (90 per 30 days) PAR; ; QLL (90 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) ; NE ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (1200 per 30 days) QLL (1200 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (600 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (1000 per 30 days) ; NE; QLL (8 per 28 days) 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 43

donepezil oral tablet 10 mg, 5 mg donepezil oral tablet,disintegrating doxepin oral duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 20 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 30 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 40 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 60 mg duramorph (pf) injection solution 0.5 mg/ml duramorph (pf) injection solution 1 mg/ml e.c. prin EMSAM endocet oral tablet 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg entacapone EPIDIOLEX epitol ergoloid ERGOMAR escitalopram oxalate oral solution escitalopram oxalate oral tablet 10 mg escitalopram oxalate oral tablet 20 mg escitalopram oxalate oral tablet 5 mg ethosuximide etodolac oral capsule etodolac oral tablet FANAPT ORAL TABLET 1 MG ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (90 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) QLL (180 per 30 days) PAR; ; NE; QLL (30 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) PAR; ; LA; NE PAR; ; QLL (600 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ST; ; QLL (720 per 30 days) 12 페이지에서는이표에있는기호및약어의의미에대한정보를확인할수있습니다. 44