특수교육재활과학연구 Journal of Special Education & Rehabilitation Science Vol. 53, No. 3, pp. 211~230, 2014. 외상성뇌손상환자에서관리기능의차별적결손 * 정재훈 ** ㆍ김홍근 *** < 요약 > 본연구의목적은외상성뇌손상환자에서관리기능의결손이다른인지기능의결손보다심하다는가설을검증하는것이었다. 이를위해정상군 50명과외상성뇌손상군 50명을대상으로한국판웩슬러성인용지능검사 4판 (Korean Wechsler Adult Intelligence Scale-Ⅳ: K-WAIS-Ⅳ), Kims 전두엽-관리기능신경심리검사 Ⅱ를실시하였다. 정상군과외상성뇌손상군을관리기능의존도가높은과제와낮은과제로구성한 7개의대응과제를사용하여비교하였으며, 결과는다음과같았다. 첫째, 집단 ( 정상군, 외상성뇌손상군 ) 과대응점수 ( 관리기능의존도높음, 관리기능의존도낮음 ) 의상호작용이유의하였다. 둘째, 정상군에비해외상성뇌손상군의수행이낮은정도는관리기능의존도가낮은과제에비해높은과제에서보다심하였다. 셋째, 정상군은대부분유의한차이가없는데반해외상성뇌손상군에서관리기능의존도가낮은과제에비해높은과제의수행이유의하게낮았다. 이러한결과들은외상성뇌손상환자에서관리기능이다른인지기능에비해보다심하게결손되어있음을제시한다. 핵심어 : 외상성뇌손상, 관리기능, 인지기능 * 이논문은대구대학교대학원박사학위논문을수정ㆍ보완한것임. ** 경운대학교작업치료학과교수 Professor, Department of Occupational Therapy, Kyungwoon University *** 대구대학교재활심리학과교수 ( 교신저자 : hongkn@daegu.ac.kr) Professor, Department of Rehabilitation Psychology, Daegu University
212 특수교육재활과학연구 ( 제 53 권제 3 호 ) Ⅰ. 서론 외상성뇌손상 (traumatic brain injury: TBI) 은외부의물리적충격으로뇌조직이손상되는것이다 (Ghajar, 2000). 이로인해인지기능, 신체기능, 심리사회적기능의저하가나타나며 (Timmons, 2012), 대인관계나직업능력의장애가나타나환자는물론가족과사회에많은부담을주게된다 (Arciniegas, Topkoff, & Silver, 2000). 그중인지기능장애는신체기능장애보다오래지속되고사회기능및직업기능의저하를초래한다 ( 오상우등, 2000; Alexander, 1995). 외상성뇌손상으로인한인지기능저하는주의기능, 기억기능, 언어기능, 시공간기능, 관리기능등에서나타난다 (Dikmen 등, 2009). 관리기능은주의기능, 언어기능, 시공간기능, 기억기능과같은하위인지기능을통제하는고위인지기능으로조직의최고경영자를뜻하는 CEO(central executive officer) 로비유될수있으며 ( 김홍근, 2001a), 지능의가장본질적요소로써 지능중의지능 이다 ( 김홍근, 2006). 관리기능은전두엽과의관련성이깊어 전두엽-관리기능 이라는용어로명명된다 ( 고승환, 김홍근, 2013). 전두엽중전전두엽은전체피질의약 30% 를차지하는부위이며, 말하기와논리적추론을포함하는조직화된행동을담당하는최상위의신경학적구조로알려져있다 (Grafman, 1995). 전전두엽영역중배외측전두 (dorsolateral frontal) 손상은문제해결, 추론, 목표설정, 기억회상, 간섭저항, 피드백활용등에문제를보이는관리기능장애가나타난다 (Cummings, 1993; Royall, 1994). 외상성뇌손상환자에서관리기능의결손이있다는사실은여러선행연구에서입증되었다. 예를들어 Leon-Carrion 등 (1998) 은외상성뇌손상군이정상군에비해위스콘신카드분류검사 (Wisconsin Card Sorting Test), 하노이탑과제 (Tower of Hanoi) 에서수행이저조하다고하였으며, Julie 와 John(2004) 의메타분석에서는단어유창성 (Word Fluency) 에서결함을보였다. Krpan 등 (2007) 은선추적검사 (Trail Making Test), 위스콘신카드분류검사, 스트룹검사 (Stroop Test) 에서저하가나타났으며, Martzke, Swan, & Varney (1991) 는 20명의경도외상성뇌손상환자를대상으로한연구결과틴커토이검사 (The Tinkertoy Test) 에서수행이저조함을보고하였다. 하지만이러한선행연구의결과에도다른인지기능에비해관리기능의결손이상대적으로더심한가에대해서는명확히검증되지않았다. 이와같은이유는선행연구에서사용된검사가순수한관리기능만을반영하는것이아니라, 관리기능과다른인지기능을동시에반영하는혼합성검사라는것에있다 ( 김홍근등, 2009). 또한외상성뇌손상군이정상군에비해관리기능이낮다는결과자체로는관리기능의결손에대한증거는부족하다. 그러므로다른인지기능에비해관리기능결손이더심하다는즉차별적결손의지지를얻기위해다른방법론적접근이필요하다.
외상성뇌손상환자에서관리기능의차별적결손 213 본연구에서는관리기능의차별적결손을보다명확히제시하기위해서대응과제 (paired task) 를사용하였다. 관리기능의차별적결손을밝히는데근거가된것은관리기능의존도이다. 관리기능의존도는인지적과제를수행함에있어관리기능의요구정도를나타내는것이다. 즉과제수행에서관리기능이실무율적 (all or nothing) 으로필요한것이아니라정도에따른다는것이다 ( 강미진, 김홍근, 2012). 관리기능의존도는단순한과제에비해복잡한과제, 구조화된과제에비해비구조화된과제, 자동적인과제에비해통제를요구하는과제에서더높아진다 ( 김홍근등, 2009). 대응과제는관리기능의존도가높은과제와관리기능의존도가낮은과제를짝지워차이를비교하는것이다. 예를들어스트룹간섭시행은관리기능의존도가높은주의과제이며, 스트룹단순시행은관리기능의존도가낮은주의과제이다. 그러므로단순시행에비해간섭시행에서심한저하를보인다면관리기능의저하가나타난다고결론내릴수있다. 이러한대응과제를이용한방법은정신분열병 ( 김홍근등, 2009), 알코올의존 ( 김복남, 김홍근, 2011), 아스퍼거 ( 강미진, 김홍근, 2012), 병적도박 ( 고승환, 김홍근, 2013), 비행청소년 ( 정혜정, 2013) 에서관리기능의차별적결손을명확히검증한바있다. 따라서본연구에서는외상성뇌손상환자에서관리기능의차별적결손이나타날것이라는가설을설정하고, 차별적결손을보다명확히제시할수있는대응과제를사용한검증을통하여, 효과적인인지재활을적용하는데도움을제공할수있는기초자료를얻고자하였다. Ⅱ. 연구방법 1. 연구대상 본연구는 2013 년 6월부터 2014 년 7월까지 D시와 B시에소재한 7개의병원재활의학과에입원하여치료받는외상성뇌손상환자들중본연구의취지를이해하고참여에동의한 50명을대상으로하였다. 연구의윤리성을확보하기위해환자및보호자에게연구의목적을충분히설명하고연구로얻어진환자의개인적정보및결과는연구이외에사용하지않을것을서약하였으며, 담당치료사를통하여검사결과를송부하였다. 대상자들은전산화단층촬영 (computed tomography: CT) 이나자기공명영상 (magnetic resonance imaging: MRI) 과같은뇌영상기법에의해외상성뇌손상으로진단받은사람을대상으로하였으며, 본연구에서사용되는신경심리검사가적용가능한 16세에서 69세를대상
214 특수교육재활과학연구 ( 제 53 권제 3 호 ) 으로하였다. 대상자선정기준은다음과같았다. 1) 사고이전에뇌이상이없는자 2) 정신과적병력이없는자 3) 의사소통이되지않을정도의심한언어장애가없는자 4) 시력또는청각장애가없는자 5) 의식장애가없는자를대상으로하였다. 외상성뇌손상군의대조군으로뇌손상의과거력이없고, 신경과및정신과적병력이없는정상인을연령, 학력및성별을고려한 50명을선정하여실시하였다. 연구에참여하기로동의하고선정기준에맞는대상자들에게테이블과의자가있는조용한방에서신경심리검사를시행하였다. 검사의순서는정해져있지않지만모든대상자들에게 K-WAIS-Ⅳ 를먼저실시하고나서 Kims 전두엽-관리기능신경심리검사 Ⅱ를실시하였으며, 대상자들의피로를고려하여두검사간약 30분의휴식시간을두었다. 2. 연구도구 1) 한국판웩슬러성인용지능검사 4판 (K-WAIS-Ⅳ) 한국판웩슬러성인용지능검사 4판 ( 이하 K-WAIS-Ⅳ) 은미국원판인웩슬러성인용지능검사 4판 (Wechsler Adult Intelligence Scale-Ⅳ: WAIS-Ⅳ)(Wechsler, 2008) 를황순택등 (2012) 이한국어로번안하여표준화한지능검사로서대상연령은 16세에서 69 세이다. K-WAIS-Ⅳ 는 4개의지수척도로구성되어있으며, 몇개의소검사점수를합하여산출한다는의미에서조합점수라고도한다. 각지수척도별소검사는다음과같다 ( 황순택등, 2012). 언어이해지수 (Verbal Comprehension Index: VCI) 는핵심소검사인공통성, 어휘, 상식과보충소검사인이해로이루어져있으며, 지각추론지수 (Perceptual Reasoning Index: PRI) 는핵심소검사인토막짜기, 행렬추론, 퍼즐과보충소검사인무게비교, 빠진곳찾기로이루어져있다. 작업기억지수 (Working Memory Index: WMI) 는핵심소검사인숫자, 산수와보충소검사인순서화로이루어져있으며, 처리속도지수 (Processing Speed Index: PSI) 는핵심소검사인동형찾기, 기호쓰기와보충소검사인지우기로구성되었다. 조합점수를산출할때는핵심소검사를실시하며, 추가적인임상정보를파악하기위해보충소검사를실시한다. 전체지능지수 (Full Scale IQ: FSIQ) 는각지수척도의합으로산출하게된다 ( 황순택등, 2012). 본연구에서는 10개의핵심소검사와보충소검사중빠진곳찾기를실시하였다. 빠진곳찾기를실시한이유는관리기능의차별적결손을검증하기위해사용하는대응점수간비교항목에속하는것이기때문이다. 소검사들의환산점수는각각 M =10, SD =3인점수단위를사용하며언어이해, 지각추론, 작업기억, 처리속도, 전체지능지수는각척도별로 M =100, SD =15의점수단위를
외상성뇌손상환자에서관리기능의차별적결손 215 사용한다 ( 황순택등, 2012). K-WAIS-Ⅳ 의신뢰도는소검사 Cronbach α =.73 ~.94, 조합점수 Cronbach α =.87 ~.94로나타났으며, 타당도는교정후상관계수 r=.47 ~.68 로나타났다 ( 황순택등, 2012). 2) Kims 전두엽-관리기능신경심리검사 Ⅱ Kims 전두엽-관리기능신경심리검사 Ⅱ( 김홍근, 2013) 는관리기능을측정하기위한목적으로개발되었으며, Kims 전두엽-관리기능신경심리검사 ( 김홍근, 2001b) 의개정판이다. 적용연령은 16세에서 69세이며, 검사시간은약 25~30 분정도이다. 각소검사는스트룹검사, 단어유창성, AVLT(Auditory Verbal Learning Test), CFT(Complex Figure Test) 의 5가지로구성된다 ( 김홍근, 2013). 스트룹검사는 Perret(1974) 의스트룹검사를수정한검사로단순시행과간섭시행으로구성된다. 단순시행은 50개의동그라미의색깔을빨리말하는것이고, 간섭시행은 50개의색깔을빨리말하는것이고, 간섭시행은 50개의색깔단어 ( 예, 파랑 ) 가쓰인글자색깔을빨리말하는것이다. 단순시행은단일차원으로구성된단순자극에서주의를집중하도록요구되며, 간섭시행은두가지차원으로구성된복합자극에서한차원은무시하고다른차원에만주의를집중하도록요구된다. 따라서단순시행은관리기능의존도가낮은주의과제주의과제인반면, 간섭시행은관리기능의존도가높은주의과제이다 ( 김홍근, 2013). 단어유창성은 Benton(1968) 의것을수정한것이다. Benton 의과제는 F, A, S 로시작하는단어를각각 1분동안많이말하는것이며, 이검사에서는 ㅅ, ㅇ, ㄱ 으로시작하는단어를각각 1분동안많이말하는것이다. 단어유창성은어휘검사이므로언어검사에속하지만, 인지적유연성과창의적접근이중요한점에서관리기능의존도가높은언어검사이다 ( 김홍근, 2013). 도안유창성 (Design Fluency) 은 Ruff, Light, & Evans(1987) 의것을수정한것이다. 과제는 5개의점이반복적으로그려진검사지에서그점들을이용하여새로운도안을최대한많이만드는것으로총 3번의시행이있으며시행당제한시간은 1분이다. 이검사는그리기과제라는점에서시공간검사에속하지만인지적유연성과창의적접근이중요한점에서관리기능의존도가높은시공간검사이다 ( 김홍근, 2013). AVLT 에서는 AVLT 점수중관리기능에관련된지연회상과지연재인시행의점수만선별적으로사용한다. 지연회상은피검자가스스로인출책략을세워야하는점에서관리기능의존도가높은기억과제이며, 지연재인은주어진보기중선택만하는점에서관리기능의존도가낮은기억과제이다 ( 김홍근, 2013). CFT에서도 AVLT 와마찬가지로 CFT에서관리기능과관련된부분만선별적으로사용한다. 채점은그린순서로알아보는계획성과순서에상관없이형태와위치만을고려하는
216 특수교육재활과학연구 ( 제 53 권제 3 호 ) 것으로이루어진다. 즉계획성과보고그리기이다. 계획성은관리기능의존도가높은구성력과제이며보고그리기는관리기능의존도가낮은구성력과제이다 (Somerville, Tremont, & Stern, 2000). Kims 전두엽-관리기능신경심리검사 Ⅱ에서는다음과같은세가지의방법으로산출및평가한다. 첫째, 환산점수는총 13개의원점수로산출되며, 환산점수로의전환은 16~24 세, 25~ 34세, 35~44 세, 45~54 세, 55~64 세, 65~69 세로 6개의연령대별로한다. 각환산점수는 M =10, SD =3으로사용하며이것은 K-WAIS-Ⅳ 와동일하다. 환산점수 13개는각각관리기능 ( 스트룹검사간섭시간, 단어유창성정반응, 도안유창성정반응, AVLT 지연회상, CFT 계획성 ), 비교점수 ( 스트룹검사단순시간, AVLT 지연재인, CFT 보고그리기 ), 오류통제 ( 스트룹검사단순오류, 스트룹검사간섭오류, 단어유창성비어반응, 단어유창성반복반응, 도안유창성반복반응 ) 로범주화된다. 관리기능의범주에는관리기능의존도가높은점수이며, 비교점수의범주에는관리기능의존도가낮은점수, 오류통제의범주는오류와관련된다 ( 김홍근, 2013). 둘째, 관리기능지수 (Executive Function Quotient: EFQ) 는검사결과를요약하는점수로결과의해석에서가장핵심적요소이며 M =100, SD =15의점수단위를사용하여 K- WAIS-Ⅳ 의조합점수와같다 ( 김홍근, 2013). 셋째, 대응과제는두개의대응점수를비교하는것으로 ( 스트룹간섭시간-스트룹단순시간 ), (AVLT 지연회상-AVLT 지연재인 ), (CFT 계획성-CFT 보고그리기 ), ( 단어유창성 -상식 ), ( 도안유창성-빠진곳찾기 ), (EFQ-VCI), (EFQ-FSIQ) 로총 7가지이다 < 표 2-1>. 상식, 빠진곳찾기, VCI, FSIQ는 K-WAIS-Ⅳ 에서산출되는점수로 K-WAIS-Ⅳ 를실시한경우에만가능하다. 각비교에서대응점수 1은관리기능의존도가높은점수이고대응점수 2는관리기능의존도가낮은점수이다. 평가는대응점수 1에서대응점수 2를뺀차이값의누적백분율로한다. 각비교의목적은관리기능의존도가낮은과제에비해관리기능의존도가높은과제의점수가낮은가를알아보는것이다 ( 김홍근, 2013). 이검사의내적일관성신뢰도는관리기능특성상인지적유연성, 억제력, 추상적사고력, 계획등이질적인기능들의복합적인측면이강하여 Cronbach α =.56으로중간수준의내적일관성을보이며, EFQ의검사-재검사신뢰도는 r =.89로높았다 ( 김홍근, 2013).
외상성뇌손상환자에서관리기능의차별적결손 217 < 표 2-1> Kims 전두엽 - 관리기능신경심리검사 Ⅱ 의각대응점수비교에사용되는점수와주요비교목적 대응점수 1 관리기능의존도 대응점수 2 관리기능의존도 주요비교목적 높음 낮음 스트룹간섭시간환산점수 스트룹단순시간환산점수 관리기능의존도가낮은주의과제에비해서의존도가높은주의과제의환산점수가낮은지를비교한다. AVLT 지연회상환산점수 AVLT 지연재인환산점수 관리기능의존도가낮은기억과제에비해서의존도가높은기억과제의환산점수가낮은지를비교한다. 관리기능의존도가낮은시공간과제에비해서의존 CFT 계획성환산점수 CFT 보고그리기환산도가높은시공간과제의환산점수가낮은지를비교점수한다. 단어유창성정반응환산점수 상식환산점수 관리기능의존도가낮은언어과제에비해서의존도가높은언어과제의환산점수가낮은지를비교한다. 관리기능의존도가낮은구성력과제에비해서의존도안유창성정반응빠진곳찾기도가높은구성력과제의환산점수가낮은지를비교환산점수환산점수한다. EFQ VCI 결정지능에비해서관리기능이낮은지를비교한다. EFQ FSIQ 일반지능에비해서관리기능이낮은지를비교한다. AVLT: Auditory Verbal Learning Test, CFT: Complex Figure Test, EFQ: Executive Function Quotient, FSIQ: Full Scale IQ, VCI: Verbal Comprehension Index 김홍근 (2013) 의 p. 80 내용을수정하여인용 3. 자료분석 본연구의자료분석은 SPSS for window 18.0을이용하여다음과같이통계처리하였다. 첫째, 연구대상자의일반적특성은기술통계량을이용하여산출하였다. 둘째, 집단 ( 정상, 외상성뇌손상 ) 과 Kims 전두엽-관리기능신경심리검사 Ⅱ 대응점수 ( 대응점수1, 대응점수2) 의상호작용효과를알아보기위해이원변량분석을실시하였다. 셋째, 정상군과외상성뇌손상군간의 Kims 전두엽-관리기능신경심리검사 Ⅱ 대응점수를비교하기위하여독립표본 t 검증을실시하였으며, 각집단내에서대응점수의차이를비교하기위하여대응표본 t 검증을실시하였다. 효과의크기 (effect size) 는 Cohen s d 와 eta 2 을사용하였다. d 의공식은 d =(M 1 - M 2 )/SD pooled 이며, 일반적으로값이.20이면작은수준.50이면중간수준.80이면큰
218 특수교육재활과학연구 ( 제 53 권제 3 호 ) 수준의효과이다 (Cohen, 1988). eta 2 은 SS factor / SS total 로정의되며 0에서 1의값을가진다 (Pierce, Block, & Aguinis, 2004). 값이.10이면작은수준.25면중간수준.50이면큰수준의효과이다 (Cohen, 1962). 통계학적유의수준 α 는.05로하였다. Ⅲ. 연구결과 1. 연구대상자의일반적특성 연구대상자의일반적특성은 < 표 3-1> 과같다. 평균연령은정상군이 46.82 ± 11.16 세, 외상성뇌손상군이 47.12 ±15.02 세였으며, 학력은정상군이 12.30 ±2.28년, 외상성뇌손상군이 11.60 ±3.58 년이었다. 성별은두집단모두남자 41 명 (82.0%), 여자 9명 (18.0%) 이었다. 외상성뇌손상군에서발병후경과기간은 14.52 ±13.72 개월이었다. 일반적특성에대한두집단의변인에서통계학적으로유의한차이가없어동일한집단으로확인되었다 (p >.05). < 표 3-1> 연구대상자의일반적특성 (N=100) 정상군 (n=50) 외상성뇌손상군 (n=50) t p M SD M SD 연령 46.82 11.16 47.12 15.02.15.25 학력 ( 년 ) 12.30 2.28 11.60 3.58 1.17.91 경과기간 ( 개월 ) 14.52 13.72 성별 대상자수 백분율 대상자수 백분율 p 남 41 82.0 41 82.0 여 9 18.0 9 18.0.00 1.00 2. 대응점수간의비교 정상군과외상성뇌손상군간의대응점수를비교하기위해 Kims 전두엽-관리기능신경심리검사 Ⅱ에서산출된대응점수 ( 대응점수1, 대응점수2) 와집단 ( 정상, 외상성뇌손상 ) 의상호작용을알아보기위해이원변량분석을실시하였으며, 결과는 < 표 3-2> 에제시되었다.
외상성뇌손상환자에서관리기능의차별적결손 219 집단간비교는독립표본 t 검증을실시하였으며, 결과는 < 표 3-3> 에제시되었다. 집단내비교는대응표본 t 검증을실시하였고 < 표 3-4> 에결과가제시되었다. 대응점수별로결과를기술하면다음과같다. 1) 스트룹간섭시간환산점수 - 스트룹단순시간환산점수스트룹간섭시간환산점수와스트룹단순시간환산점수비교에서상호작용효과는통계적으로유의하게나타났다 (p <.05)< 표 3-2>. 집단간비교에서는스트룹간섭시간환산점수와스트룹단순시간환산점수모두에서외상성뇌손상군이정상군에비해유의하게낮았다 (p <.001)< 표 3-3>. 집단내비교에서정상군에서는유의한차이가없었지만 (p <.05), 외상성뇌손상군에서유의한차이가있었다 (p <.001)< 표 3-4>. 이러한결과는외상성뇌손상군이정상군에비해스트룹간섭시간과스트룹단순시간모두에서결손을보였으며, 결손의정도는스트룹단순시간에비해스트룹간섭시간이더심함을나타낸다. 그러므로외상성뇌손상환자에서관리기능의존도가낮은주의과제에비해관리기능의존도가높은주의과제수행이더저조하다는것을제시한다. 2) AVLT 지연회상환산점수 - AVLT 지연재인환산점수 AVLT 지연회상환산점수와 AVLT 지연재인환산점수비교에서상호작용효과는통계적으로유의하게나타났다 (p <.05)< 표 3-2>. 집단간비교에서는 AVLT 지연회상환산점수와 AVLT 지연재인환산점수모두외상성뇌손상군이정상군에비해유의하게낮았다 (p <.001)< 표 3-3>. 집단내비교에서정상군에서는유의한차이가없었지만 (p >.05), 외상성뇌손상군에서유의한차이가있었다 (p <.001)< 표 3-4>. 이러한결과는외상성뇌손상군이정상군에비해 AVLT 지연회상과 AVLT 지연재인모두에서결손을보였으며, 결손의정도는 AVLT 지연재인에비해 AVLT 지연회상이더심함을나타낸다. 따라서외상성뇌손상군에서관리기능의존도가낮은기억과제에비해관리기능의존도가높은기억과제수행이더저조하다는것을제시한다. 3) CFT 계획성환산점수 - CFT 보고그리기환산점수 CFT 계획성환산점수와 CFT 보고그리기환산점수비교에서상호작용효과는통계적으로유의하지않았다 (p >.05)< 표 3-2>. 집단간비교에서 CFT 계획성환산점수와 CFT 보고그리기환산점수모두외상성뇌손상군이정상군에비해유의하게낮았다 (p <.001)< 표 3-3>. 집단내비교에서정상군과외상성뇌손상군모두에서유의한차이가있었다 (p <.001)< 표 3-4>. 이러한결과는외상성뇌손상군이정상군에비해 CFT 계획
220 특수교육재활과학연구 ( 제 53 권제 3 호 ) 성과 CFT 보고그리기모두에서결손을보였으며, 결손의정도는두과제에서차이가없음을나타낸다. 4) 단어유창성정반응환산점수 - 상식환산점수단어유창성정반응환산점수와상식환산점수비교에서상호작용효과는통계적으로유의하게나타났다 (p <.001)< 표 3-2>. 집단간비교에서는단어유창성정반응환산점수와상식환산점수모두외상성뇌손상군이정상군에비해유의하게낮았다 (p <.001)< 표 3-3>. 집단내비교에서정상군에서는유의한차이가없었지만 (p >.05), 외상성뇌손상군에서유의한차이가있었다 (p <.001)< 표 3-4>. 효과의크기 (Cohen s d ) 를기준으로보면정상군은.16인반면외상성뇌손상군은 2.11로매우큰수준이었다 < 표 3-3>. 이러한결과는외상성뇌손상군이정상군에비해단어유창성정반응과상식모두에서결손을보였으며, 결손의정도는상식에비해단어유창성정반응이더심함을나타낸다. 그러므로외상성뇌손상환자에서관리기능의존도가낮은언어과제에비해관리기능의존도가높은언어과제수행이더저조하다는것을제시한다. 5) 도안유창성정반응환산점수 - 빠진곳찾기환산점수도안유창성정반응환산점수와빠진곳찾기환산점수비교에서상호작용효과는통계적으로유의하게나타났다 (p <.001)< 표 3-2>. 집단간비교에서는도안유창성정반응환산점수와빠진곳찾기환산점수모두외상성뇌손상군이정상군에비해유의하게낮았다 (p <.001)< 표 3-3>. 집단내비교에서정상군은유의한차이가있었으며 (p <.05), 외상성뇌손상군역시유의한차이가있었다 (p <.001). 효과의크기 (Cohen s d ) 를기준으로보면정상군은.48인반면외상성뇌손상군은 1.60으로매우큰수준이었다 < 표 3-4>. 이러한결과는외상성뇌손상군이정상군에비해도안유창성정반응과빠진곳찾기모두에서결손을나타내며, 결손의정도는빠진곳찾기에비해도안유창성정반응에서더심함을나타낸다. 그러므로외상성뇌손상환자에서관리기능의존도가낮은구성력과제에비해관리기능의존도가높은구성력과제수행이더저조하다는것을제시한다. 6) EFQ - VCI EFQ와 VCI 비교에서상호작용효과는통계적으로유의하게나타났다 (p <.001). 특히상호작용효과의크기를나타내는 eta 2 값이.61로큰수준이었다 < 표 3-2>. 집단간비교에서 EFQ와 VCI 모두외상성뇌손상군이정상군에비해유의하게낮았다 (p <.001)< 표 3-3>. 집단내비교에서정상군에서는유의한차이가없었지만 (p >.05), 외상성뇌손상
외상성뇌손상환자에서관리기능의차별적결손 221 군에서유의한차이가있었다 (p <.001). 효과의크기 (Cohen s d ) 를기준으로보면정상군은.00인반면외상성뇌손상군은 2.43 으로매우큰수준이었다 < 표 3-4>. 이러한결과는외상성뇌손상군이정상군에비해 EFQ와 VCI 모두에서결손을나타내며, 결손의정도는 VCI에비해 EFQ에서심함을나타낸다. 따라서외상성뇌손상환자에서결정지능에비해관리기능이더낮다는것을제시한다. 7) EFQ - FSIQ EFQ와 FSIQ 비교에서상호작용효과는통계적으로유의하게나타났다 (p <.001). 특히상호작용효과의크기를나타내는 eta 2 값이.50으로큰수준이었다 < 표 3-2>. 집단간비교에서는 EFQ와 FSIQ 모두외상성뇌손상군이정상군에유의하게낮았다 (p <.001)< 표 3-3>. 집단내비교에서정상군에서는유의한차이가없었지만 (p >.05), 외상성뇌손상군에서유의한차이가있었다 (p <.001). 효과의크기 (Cohen s d ) 를기준으로보면정상군은.06인반면외상성뇌손상군은 1.49로매우큰수준이었다 < 표 3-4>. 이러한결과는외상성뇌손상군이정상군에비해 EFQ와 FSIQ 모두에서결손을나타내며, 결손의정도는 FSIQ에비해 EFQ에서심함을나타낸다. 따라서외상성뇌손상환자에서일반지능에비해관리기능이더낮다는것을제시한다. Kims 전두엽-관리기능신경심리검사 Ⅱ에서제시한대응점수로비교한결과를종합해보면, 대응과제대부분에서외상성뇌손상군의결손정도는관리기능의존도가낮은과제에비해관리기능의존도가높은과제수행에서심하였다. 이러한결과는외상성뇌손상군에서관리기능의차별적결손이나타난다는가설을지지한다. < 표 3-2> Kims 전두엽-관리기능신경심리검사 Ⅱ의대응점수와집단의상호작용 요인 자유도 자승합 평균자승 F eta 2 스트룹간섭시간, 스트룹단순시간대응점수 집단 1 5.45 5.45 3.99 *.04 AVLT 지연회상, AVLT 지연재인대응점수 집단 1 11.05 11.05 4.00 *.04 CFT 계획성, CFT 보고그리기대응점수 집단 1 13.52 13.52 3.69.04 단어유창성정반응, 상식 대응점수 집단 1 278.48 278.48 75.67 ***.44
222 특수교육재활과학연구 ( 제 53 권제 3 호 ) 도안유창성정반응, 빠진곳찾기대응점수 집단 1 137.78 137.78 34.96 ***.26 EFQ, VCI 대응점수 집단 1 15717.65 15717.65 155.70 ***.61 EFQ, FSIQ 대응점수 집단 1 5703.12 5703.12 89.99 ***.50 * p <.05, *** p <.001 < 표 3-3> 정상군과외상성뇌손상군간의대응점수비교 (N=100) 변인 정상군외상성뇌손상군관리기능 (n=50) (n=50) 의존도 M SD M SD t d 대응과제 1 스트룹간섭시간 높음 10.00 2.56 5.48 2.49 8.90 *** 1.79 스트룹단순시간 낮음 10.08 2.52 6.22 1.96 8.54 *** 1.71 대응과제 2 AVLT 지연회상 높음 10.12 2.44 4.10 2.82 11.41 *** 2.28 AVLT 지연재인 낮음 10.38 2.27 5.30 2.76 10.06 *** 2.01 대응과제 3 CFT 계획성 높음 10.52 1.45 5.24 2.38 13.41 *** 2.68 CFT 보고그리기 낮음 11.48 1.71 7.24 3.60 7.54 *** 1.50 대응과제 4 단어유창성정반응 높음 10.70 2.85 4.10 2.61 12.10 *** 2.42 상식 낮음 11.10 2.08 9.22 2.23 4.36 ***.87 대응과제 5 도안유창성정반응 높음 11.24 2.25 5.34 2.38 12.75 *** 2.55 빠진곳찾기 낮음 12.38 2.47 9.80 3.14 4.57 ***.91 대응과제 6 EFQ 높음 104.68 12.75 55.60 16.63 16.56 *** 3.31 VCI 낮음 104.68 10.38 91.06 12.20 6.01 *** 1.20 대응과제 7 EFQ 높음 104.68 12.75 55.60 16.63 16.56 *** 3.31 FSIQ 낮음 105.38 11.96 77.66 12.70 11.24 *** 2.25 *** p <.001
외상성뇌손상환자에서관리기능의차별적결손 223 < 표 3-4> 정상군과외상성뇌손상군내의대응점수비교 (N=100) 관리기능의존도 집단 높음 낮음 t d M SD M SD 대응과제 1 스트룹간섭시간 스트룹단순시간 정상군 10.00 2.56 10.08 2.52 -.29.03 외상성뇌손상군 5.48 2.49 6.22 1.96-4.01 ***.35 대응과제 2 AVLT 지연회상 AVLT 지연재인 정상군 10.12 2.44 10.38 2.27 -.76.11 외상성뇌손상군 4.10 2.82 5.30 2.76-3.73 ***.43 대응과제 3 CFT 계획성 CFT 보고그리기 정상군 10.52 1.45 11.48 1.71-4.24 ***.61 외상성뇌손상군 5.24 2.38 7.24 3.60-4.07 ***.66 대응과제 4 단어유창성정반응 상식 정상군 10.70 2.85 11.10 2.08-1.11.16 외상성뇌손상군 4.10 2.61 9.22 2.23-12.59 *** 2.11 대응과제 5 도안유창성정반응 빠진곳찾기 정상군 11.24 2.25 12.38 2.47-2.56 *.48 외상성뇌손상군 5.34 2.38 9.80 3.14-13.04 *** 1.60 대응과제 6 EFQ VCI 정상군 104.68 12.75 104.68 10.38.00.00 외상성뇌손상군 55.60 16.63 91.06 12.20-15.53 *** 2.43 대응과제 7 EFQ FSIQ 정상군 104.68 12.75 105.38 11.96 -.46.06 외상성뇌손상군 55.60 16.63 77.66 12.70-13.23 *** 1.49 * p <.05, *** p <.001 Ⅳ. 논의 최근에하위인지기능 ( 주의, 시공간, 언어, 기억 ) 뿐만아니라하위인지기능을중앙에서조절하는관리기능을향상시키기위한중재에대한연구가진행되었다 ( 정재훈, 이종민, 송승일, 2014, 조영남, 김홍근, 권혁철, 2012). 이러한인지재활에기초적인자료를제공하기위해인지기능의특성을면밀히분석하는것은필수적이다.
224 특수교육재활과학연구 ( 제 53 권제 3 호 ) 외상성뇌손상군에서관리기능의저하가나타난다는것은많은선행연구 ( 김귀애, 이명주, 2005; Bivona 등, 2008; Brooks 등, 1999; Gutentag 등, 1998; Julie & John, 2004; Krpan 등, 2007; Leon-Carrion 등, 1998; Raskin 등, 1998) 에서제시되었다. 하지만이러한연구들은단일검사도구사용, 점수체계가다른검사도구사용등으로관리기능의차별적결손을명확히밝히기에는한계점이있었다. 따라서본연구에서는외상성뇌손상환자에서다른인지기능의결손에비해관리기능이보다심하다는가설을검증하였다. 이를위해김홍근 (2013) 이개발한 Kims 전두엽-관리기능신경심리검사 Ⅱ에제시된대응과제를사용하여정상군과외상성뇌손상군을비교하였다. 대응과제는관리기능의존도가낮은과제와관리기능의존도가높은과제로이루어져대응점수간비교로관리기능의차별적결손을나타내고자하였다. 대응점수비교에사용되는것은스트룹간섭시간과단순시간, AVLT 지연회상과지연재인, CFT 계획성과보고그리기, 단어유창성정반응과상식, 도안유창성정반응과빠진곳찾기, 관리기능지수와언어이해지수, 관리기능지수와전체지능지수로 7개대응점수이다. 대부분의대응과제에서각각연구가설을지지하는다음과같은결과를제시하였다. 첫째, 각대응점수에서집단 ( 정상군, 외상성뇌손상군 ) 과대응점수 ( 관리기능의존도높음, 관리기능의존도낮음 ) 의상호작용이유의하였다. 둘째, 정상군에비해외상성뇌손상군의수행이낮은정도는관리기능의존도가낮은과제에비해높은과제에서보다심하였다. 셋째, 각대응점수에서정상군은대부분유의한차이가없었는데반해외상성뇌손상군은관리기능의존도가낮은과제에비해관리기능의존도가높은과제의수행이유의하게낮았다. 각대응점수에서관리기능의존도가낮은과제에비해관리기능의존도가높은과제의수행이낮은정도를반영하는효과의크기가정상군에비해외상성뇌손상군이더컸다. 이러한결과는외상성뇌손상환자에서다른인지기능에비해관리기능에보다심한결손이있다는가설을지지한다. 외상성뇌손상환자에서관리기능의결손이나타나는이유는크게두가지로구분할수있다. 첫째, 충격과맞충격으로전두엽이직접손상된경우이다. 둘째, 백색질에전단력 (shearing) 이가해져전두엽과다른뇌부위와의신경학적연결회로가손상되어나타나는전두엽-피질하시스템 (frontal-subcortical system) 의손상이다 (McDonald, Flashman, & Saykin, 2002). 외상에가장취약한뇌구조가전두엽이라는사실 (Lezak 등, 2004) 은본연구의결과를지지한다. 앞에서언급한바와같이여러선행연구들이외상성뇌손상환자에서관리기능의결손이있다고주장하였다. 하지만선행연구들에서사용된관리기능검사는순수하게관리기능만을측정하는것이아니라다른인지기능을동시에측정하는혼합성검사이다. 따라서혼합성검사에서나타난저조한결과를관리기능결손이라고보는것은근거가부족하다. 본연구에서는순수한관리기능결손의증거를제시하기위해관리기능의존도가높은과제
외상성뇌손상환자에서관리기능의차별적결손 225 와낮은과제로짝지워진대응점수를비교하였다. 이러한대응점수의비교로나타난결과에서가장의미있는것은외상성뇌손상환자에서관리기능의존도가낮은과제에비해높은과제에서더많은손상이나타나는것이다. 물론관리기능의존도가낮은과제에서도정상군에비해저하가되었지만의존도가높은과제에서상대적으로심한결손을나타냈다. 이러한방법론은특정과제에서다른인지기능의저하로나타난다고결론내리는것과같은오류를최소화할수있다는점에서의미가있다고할수있다. 예를들어스트룹검사에서저조한수행을보인다면주의집중력의문제라고생각할수있지만대응점수를적용하여단순시행과간섭시행을비교하여현저한차이가난다면관리기능결손으로나타나는주의집중력장애라고판단할수있다. 또한 7개의대응점수비교를통하여다각적으로관리기능결손의증거를제시할수있는것은이러한방법론의강점이라고볼수있다. 본연구가외상성뇌손상환자의관리기능결손을검증하는다른연구와차별화되는다른한가지는일반지능과의비교도시행하였다는것이다. 다시말하면일반지능결손보다관리기능의결손이더심함을나타내었다는것이다. 예를들어정상군에비해외상성뇌손상군이낮은정도는전체지능지수에비해관리기능지수에서보다현저하였으며언어이해지수에비해관리기능지수가현저하였다. 이러한비교가가능했던것은본연구에서사용된 3가지의검사도구가동일한점수단위를가졌기때문이었다. 본연구에서관리기능결손을검증하는측면에서핵심적인내용은일반지능과의비교이다. 관리기능과전체지능지수대응점수에서상호작용효과의크기인 eta 2 값이.50으로큰수준이며, 정상군은 1점으로거의차이가없는반면에외상성뇌손상군은무려 22점이나차이가났다. 집단내차이에대한효과의크기 (Cohen s d ) 가정상군이.06인데반해외상성뇌손상군은 1.49로매우높은수준이었다. 언어이해와의비교에서는 eta 2 값이.61 로 7개의대응점수비교중가장크며정상군은평균점수간차이가없는데비해외상성뇌손상군은 35점이나차이가났다. 집단내차이에대한효과의크기 (Cohen s d ) 가정상군이.00인데반해외상성뇌손상군은 2.43으로매우높은수준이었다. 이러한결과는본연구의가설을강력히지지한다. 김홍근 (2006) 의지능구분모델에따르면유동적지능, 비유지기능, 동작성지능은관리기능으로재해석될수있고, 결정적지능, 유지지능, 언어성지능은비관리기능으로재해석될수있다고하였다. 그러므로관리기능은유동적지능에속하며전체지능과언어이해는결정적지능에속한다. 전두엽이손상이되면결정적지능은유지되는반면유동적지능의저하가나타나기때문에전두엽손상의주된결손이유동적지능 (Duncan 등, 1995) 이라는사실은본연구의결과를지지한다. 인지재활에서효과적인중재를실행하기위해서는환자들의인지기능을정확하고체계적으로분석하는것이무엇보다중요하다. 인지재활임상현장에서는주로전반적인인지기능검사도구를사용하므로인지기능의결손을영역별로체계적으로파악하는데어려움
226 특수교육재활과학연구 ( 제 53 권제 3 호 ) 을가진다. 본연구에서는외상성뇌손상환자에서관리기능의차별적결손을밝히는데명확한근거를제시하고분석할수있는방법론을적용했다는점에서의의를갖는다. 이러한방법론을임상현장에서적용한다면외상성뇌손상환자의관리기능장애를면밀히파악하고치료중재계획을수립하는데도움을줄수있을것으로사료된다. 본연구의제한점과방향은다음과같다. 첫째, 본연구에표집된뇌손상의심도 (severity) 를알수있는기초자료를얻기가어려워뇌손상의심도에따라집단을나누지못하였다. 향후연구에서는뇌손상의심도에따라집단을분류하여심도에따른관리기능의차별적결손을알아보는것이필요할것이다. 둘째, 본연구에서는연구대상자들의뇌병변측, 병인, 뇌손상부위에따른차이를검증하지못하였다. 따라서향후연구에서는뇌병변측, 병인, 뇌손상부위를고려한연구가필요할것이다. 또한인지기능에영향을미칠수있는생활환경, 직업등과같은일반적특성에대한변인을충분히조사하여일반적특성에따른관리기능에대한연구가필요할것이다. 셋째, 본연구에서는관리기능의인지적인측면만고려하였다. 관리기능은인지적인측면과정서적인측면을모두포괄하는개념이다. 그러므로향후연구에서는관리기능의정서적인측면을함께제시할수있는연구가필요할것이다. 또한본연구에서사용된신경심리검사와더불어뇌조직의대사나기능에민감한뇌영상기법을사용하는다각적인접근이필요할것이다. Ⅴ. 결론및제언 본연구는외상성뇌손상환자에서다른인지기능에비해관리기능의결손이보다심하다는가설을검증하기위해실시되었다. 이를위해대응과제를사용하여관리기능을분석하였다. 관리기능은관리기능의존도가높은과제와낮은과제로구성된 7개의대응과제로정상군과외상성뇌손상군의수행을비교하였으며, 결과는다음과같았다. 첫째, 각대응점수에서집단 ( 정상군, 외상성뇌손상군 ) 과대응점수 ( 관리기능의존도높음, 관리기능의존도낮음 ) 의상호작용이유의하였다. 둘째, 정상군에비해외상성뇌손상군의수행이낮은정도는관리기능의존도가낮은과제에비해높은과제에서보다심하였다. 셋째, 각대응점수에서정상군은대부분유의한차이가없었는데반해외상성뇌손상군은관리기능의존도가낮은과제에비해관리기능의존도가높은과제의수행이유의하게낮았다. 각대응점수에서관리기능의존도가낮은과제에비해관리기능의존도가높은과제의수행
외상성뇌손상환자에서관리기능의차별적결손 227 이낮은정도를반영하는효과의크기가정상군에비해외상성뇌손상군이더컸다. 이러한결과들은외상성뇌손상환자에서관리기능의차별적결손이나타난다는가설을지지한다. 본연구결과를종합하면외상성뇌손상환자의인지기능장애에서핵심적인것은관리기능의장애이다. 이러한점은인지재활의효과를극대화하기위해중점을두어야하는영역이관리기능이라는것을제시한다. 참고문헌 강미진, 김홍근 (2012). 아스퍼거장애에서관리기능 (executive function) 의결손 : 짝과제를사용한검증. 한국심리학회지 : 일반, 31(3), 581-598. 고승환, 김홍근 (2013). 병적도박에서관리기능 (executive function) 의결손 : 짝과제를사용한검증. 한국심리학회지 : 임상, 32(3), 481-498. 김귀애, 이명주 (2005). 외상성뇌손상환자의기억기능과실행기능 : 뇌손상의심각도에따른비교. 한국심리학회지 : 임상, 24(4), 849-867. 김복남, 김홍근 (2011). 알코올의존환자에서전두엽-관리기능의차별적결손. 한국심리학회지 : 일반, 30(2), 443-459. 김홍근 (2001a). 전두엽증후군의임상평가 : Kims 전두엽-관리기능신경심리검사를중심으로. 재활심리연구, 8(2), 173-190. 김홍근 (2001b). Kims 전두엽-관리기능신경심리검사해설서. 대구 : 도서출판신경심리. 김홍근 (2006). Wechsler 지능검사에서관리기능과비관리기능의비교. 한국심리학회지 : 임상, 25(1), 257-271. 김홍근 (2013). Kims 전두엽-관리기능신경심리검사-Ⅱ해설서. 대구 : 도서출판신경심리. 김홍근, 최영주, 이민영, 서석교 (2009). 정신분열병에서전두엽-관리기능의차별적결손 : 3개연구의통합분석. 한국심리학회지 : 일반, 28(2), 319-342. 오상우, 이소영, 김지영, 권혁철 (2000). 외상성두뇌손상환자의지능장애와기억장애. 한국심리학회지 : 임상, 19(2), 341-350. 조영남, 김홍근, 권혁철 (2012). 전산화인지재활이뇌졸중노인의인지기능에미치는효과. 특수교육재활과학연구, 51(4), 261-278. 정재훈, 이종민, 송승일 (2014). 전산화인지재활프로그램 (Rehacom) 이뇌졸중환자의실행기능에미치는효과. 특수교육재활과학연구, 53(1), 357-371. 정혜정 (2013). 고도와중도비행청소년의지능과관리기능결손. 대구대학교일반대학원박사학위논문. 황순택, 김지혜, 박광배, 최진영, 홍상황 (2012). K-WAIS-Ⅳ 실시및채점요강. 대구 : 한국심리주식회사. Arciniegas, D. B., Topkoff, J., & Silver, J. M. (2000). Neuropsychiatric aspects of traumatic brain injury. Current Treatment Options in Neurology, 2(2), 169-186.
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230 특수교육재활과학연구 ( 제 53 권제 3 호 ) <Abstract> Differential Deficits of Executive Function in Traumatic Brain Injury Patients Jung, Jae Hun ㆍ Kim, Hong Keun The purpose of this study was to test the hypothesis that TBI patients are associated with a greater deficit in executive function in relation to other cognitive functions. To this end, 50 TBI patients and 50 normal subjects were compared on Korean Wechsler Adult Intelligence Scale-Ⅳ(K-WAIS-Ⅳ), Kims Frontal-Executive Function Neuropsychology Test Ⅱ. We compared the performance of TBI patients and normal subjects on seven paired tests on which one test strongly engaged executive functions (high EF tests) and the other test weakly engaged executive functions(low EF tests). Results were as follows. First, There were significant interactions between group (normal, TBI) and paired score (involvement of EF high, low). Second, Cognitive deficits of TBI patients relative to normal subjects were greater in high EF test compared with low EF tests. Third, Normal subjects showed no significant difference, whereas TBI patients showed a significantly lower performance in high versus low EF tests. These results are consistent with the hypothesis that TBI patients are associated with a differential deficit in the executive function in relation to other cognitive functions. Key Words : Traumatic Brain Injury, Executive Function, Cognitive Function 논문접수 : 2014. 07. 29 / 논문심사일 : 2014. 08. 25 / 게재승인 : 2014. 08. 29