Research in Vestibular Science Vol. 10, Suppl. 1, June 2011 Symposium pissn 2092-8882, eissn 2093-5501 가장흔한질환인양성돌발성두위현훈의여러아형에따른적절한이석정복술의선택과방법 아주대학교의과대학이비인후과학교실 정연훈, 임혜진 Management of Benign Paroxysmal Positional Vertigo Yun-Hoon Choung, DDS, MD, PhD, Hye Jin Lim, MD Department of Otolaryngology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea 서 양성돌발성두위현훈 (benign paroxysmal positional vertigo, BPPV) 은난형낭에서탈락된이석 (otolith) 이한개또는그이상의반고리관에서움직임으로서발생하는현훈으로, 1 어지럼증의원인중가장흔하여약 20% 내외를차지한다. 2 가장흔한 BPPV의아형은후반고리관으로보고되고있으며, 수평반고리관또한 BPPV로진단받은환자의 10-20% 를차지하는것으로알려져있다. 3-5 후반고리관 BPPV의경우이석치환술 (otolith repositioning maneuver) 로약 90% 이상의높은회복률을보이는반면, 수평반고리관의경우 Semont maneuver, Lempert maneuver, forced prolonged position과같은다양한방법으로도약 60-90% 의회복률을보여후반고리관 BPPV에비해낮은성공률을보인다. 6-8 이러한수평반고리관 BPPV의낮은치료성공률은, 수평반고리관의경우병변측을진단하는데어려움이있는경우가있어병변진단자체가잘못된것이하 론 Corresponding Author: Yun-Hoon Choung, DDS, MD, PhD Department of Otolaryngology, Ajou University School of Medicine, San 5 Woncheon-dong, Yeongtong-gu, Suwon 443-721, Korea Tel: +82-31-219-5263 Fax: +82-31-219-5264 E-mail: yhc@ajou.ac.kr Copyrightc 2011 by The Korean Balance Society. All rights reserved. 나의원인이다. 이에저자는수평반고리관 BPPV의병변측을진단하는방법으로 "bow and lean test" 를제시한바있다. 9 이는기존의 head roll test로안진의세기여부만으로병변측을진단하던단점을보완한것으로양측안진의강도가비슷할경우유용하게병변결정에사용될수있다. 즉, 안진의강도나증상을비교할필요없이간단히 canalolithiasis 와 cupulolithiasis의병변측을결정할수있는방법으로기존의검사법으로진단후치료를실패한환자들에게서 bow and lean test를이용하여재진단후이석치환술을시행하여치료성공률을높힌사례들을통해유용한검사임을보고하였다. 10 BPPV의치료를위해서는먼저어느반고리관의문제인지를확인하고, canalolithiasis 또는 cupulolithiasis의정확한진단이이루어져야하며, 이를바탕으로이석치환술 (canalith repositioning procedure, CRP), Liberatory maneuver (LM), Brandt-Daroff 습관화운동등으로치료할수있다. 치료 1. 후반고리관 BPPV 1) 이석치환술 : Modified Epley maneuver 초기의 Epley maneuver는유양돌기에진동기를댄후 5 단계로두위변화를순차적으로진행하도록고안되었고, 1 48시간동안 head upright position을유지하도록하였다. 그러나, 현재는유양돌기부위의진동을시행하지않고이석 S27
Res Vestibul Sci Vol. 10, Suppl. 1, Jun. 2011 치환술후에도자세제한을시행하지않는 modified Epley maneuver를주로사용하고있다. Modified Epley maneuver는환자를앉은자세에서 Dix-Hallpike test가양성으로나온병변측으로고개를 45 돌린후, 환자를빠르게 supine head-hanging position으로머리를떨어뜨린후안진과증상이사라질때까지 ( 약 1-2분간 ) 자세를유지한다. 그후, 머리를정상측으로 90 더돌려약 1-2분간유지하고, 이회전방향으로 90 더머리를돌리며, 이때에는몸통도 lateral decubitus position으로돌려얼굴이바닥을향하게한자세로 1-2분간유지한다. 고개방향을그대로유지한후환자를앉힌후고개를똑바로한다. 2) Liberatory maneuver (Semont maneuver) Semont 등 11 은 1988년팽대부릉정결석에대한이론을바탕으로 Liberatory maneuver를제시하였다. 이는빠른머리회전을통하여관성을이용해팽대부릉정에붙은이석을떼어내어공통각을통해후반고리관밖으로배출시키는방법이다. 먼저환자를앉힌자세에서머리를정상측 ( 이환된반대측 ) 으로 45 돌린후빠르게이환된쪽으로 side-lying position으로눕힌다. 이자세를 30초간유지한후, 반대측 side-lying position으로빠르게움직이며이때에는고개위치는그대로유지하고중간에앉은자세에서멈추지않고진행한다. 이자세를 30초간유지한후앉은자세로천천히돌아온다. 12 Liberatory maneuver의효과에대해다양하게보고되고있으나, 2008년 Bhattacharyya 등 13 은치료를하지않거나 Brandt-Daroff habituation exercise만을시행한환자군보다는증상을완화시키는데효과적이라고보고하였다. 3) Brandt-Daroff habituation exercise Brandt와 Daroff 14 가 1980년처음제시한방법으로앉은자세에서고개를건측으로 45 정도돌린후어지럼이유발되는쪽으로갑작스럽게쓰러지고어지럼이없어진후 30초정도더누워있다가앉는다. 약 30초후반대쪽으로의운동을반복하여약 30초간유지한후다시앉은자세로돌아온다. 하루에수차례씩반복시행하며침대의가장자리또는쇼파에앉아서시행하도록권하며반복된운동으로점차유발되는증세가약화되어연속되는이틀간증상이유발되지않을때까지시행한다. 이습관화운동의환자의증세가호전되는기전에대한설명은명확하지는않지만, 팽대부릉정에부착되어있는이석을떨어뜨리는작용을하고, endolymph 내에서이석조각들이분해되도록하고, 중추성 적응을유도한다는견해가있으나논란은있다. 15 2. 측반고리관 BPPV 측반고리관 BPPV는 head roll test에서나타나는안진의방향에따라 canalolithiasis와 cupulolithiasis의두가지로나눌수있다. canalolithiasis의경우 geotrophic direction-changing nystagmus를보이고병변측은안진이강한쪽이며, cupulolithiasis 의경우 ageotrophic direction-changing nystagmus를보이며병변측은안진이약한쪽이된다. 하지만앞의서론에서언급한것과같이안진이강한쪽을구별하는것이애매모호한경우가있고, head roll test에의해결정한병변측을바탕으로이석치환술을여러차례시행한후에도, 증상의호전이없는경우가있어 2006년저자가제시한 bow and lean test 를같이이용하여진단의정확도를높이는것도치료에도움이되겠다. 10 또한치료율이낮은원인으로이석의크기가반고리관의내경에비해너무커서난형낭으로이동하기에무리가있거나, 6 대부분의치료 maneuver 들이고개를 30 숙여수평반고리관을정확히 90 로지속적으로유지하면서시행하기힘들다는점과두위변환자세의유지시간이이석의이동이이루어지기에는짧을가능성이있다. 7 측반고리관 BPPV는후반고리관 BPPV를 Epley maneuver와같은이석치환술을시행한후이차적으로발견되는경우도있다. 진단효율성을높이기위해저자가제시한 Bow and lean test (Choung's test) 는고개를 90 에서 120 사이로앞으로숙일때나타나는 bowing nystagmus와고개를 45 에서 60 사이로뒤로할때나타나는 leaning nystagmus로병변측을알수있으며, canalolithiasis의경우 bowing nystagmus 의방향이병변측이고, leaning nystagmus의방향이건측이되며, cupulolithiasis의경우안진의방향은반대가된다 (Figure 1). 2001년 3월부터 2008년 12월까지아주대학교병원이비인후과에서수평반고리관 BPPV로진단받은 211명총 225 증례를분석해보았다. 10 환자는 head roll test로진단받은군과 head roll test와 bow and lean test를같이사용하여진단받은환자군으로나누었으며, head roll test시안진의방향을바탕으로 canalolithiasis와 cupulolithiasis로구분하였다. 전체증례중약 77% 에서 bow and lean test에서안진이나타났다. canalolithiasis 환자에서두차례의바베큐회전법치료를시행한후 bow and lean test 군은 83.1% 의치료율을보였고, head roll test 군은 67.4% 의치료율을 S28
정연훈외 1 인. 가장흔한질환인양성돌발성두위현훈의여러아형에따른적절한이석정복술의선택과방법 Figure 1. Bow and lean test to determine the affected ear of horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo (adapted from Choung, et al., Laryngoscope 2006;116:1776-81). 9 보여통계학적으로유의하게 bow and lean test군의치료율이더높게나타났으나, cupulolithiasis의경우두군간의차이가통계학적으로유의하지는않았다. 총 225증례중 28 증례는두진단법에서다른병변측의결과를보였으나, bow and lean test에따라바베큐회전법을시행하여 22 증례 (78.6%) 에서치료되었다. 1) Canalolithiasis (1) 바베큐회전법 (Barbecue rotation) Epley 1,16 는환자를앙와위로누운상태에서병변측에서부터 90 씩머리와몸통전체를회전시키는 ( 총 360 ) "Barrel roll maneuver" 를제시하였다. Lempert법은이석을팽대부릉정반대방향으로측반고리관에서빠져나가게하는방법으로누운자세에서건측으로고개를 90 회전시킨후안진이소실될때까지 30-60초간자세를유지한후같은방향으로빠르게 90 씩총 270 머리를회전시킨다. 17 (2) 장시간두위고정법 (Forced prolonged positioning, FPP) 1997년 Vannucchi 등 18 이제시한방법으로머리또는몸전체를건측으로돌린상태에서 12시간동안자세를유지하여중력에의해반고리관내의이석이전정으로빠져나가도록하는방법으로환자에게어지럽지않은방향으로높은배개를베고자도록한다. (3) Gufoni 법 Gufoni maneuver는환자를앉힌후, 빠르게건측으로눕히고, 머리를빠르게바닥쪽으로향하게돌린후이자세를 2분간유지한후, 다시앉힌다. 이방법의효과는약 79-100% 까지다양하게보고되고있으며, 2011년 Casani 등 19 은 babeque maneuver 후 FPP를시행한환자군과 Gufoni 법을시행한환자군의치료성공률을비교하였으며, 두군모두 80% 이상의성공률을보였으며, 통계학적으로유의하지는않으나, Gufoni 법을시행한군에서더높은성공률과짧은시간내에회복됨을보고하였다. 2) Cupulolithiasis 팽대부릉정결석의경우머리를급격히흔들거나유양돌기에진동기를대어팽대부릉정에붙은이석을반고리관내로빼낸후바베큐회전법이나장시간두위고정법을이용하여치료할수있으며, 잘치료되지않는경우에는 Brandt- Daroff habituation exercise를하도록한다. (1) Gufoni 법환자를앉힌후 canalolithiasis때와는반대로빠르게병변측으로눕힌후, 머리를빠르게바닥쪽으로향하게 45 돌린후 2분정도유지한후원위치로돌아가는방법으로이는팽대부릉정결석이전정방향에있는경우에사용한다. S29
Res Vestibul Sci Vol. 10, Suppl. 1, Jun. 2011 (2) Appiani 법환자를앉힌후병변측으로빠르게눕힌후안진이소실된후 1분동안자세를유지한후, 다시머리를상방으로 45 돌리고 2분간자세를유지한후앉힌다. 이방법은팽대부릉결석이반고리관방향에있는경우결석을반고리관으로떨어뜨린후관을따라전정으로빠져나가게하는방법이다. 20 3. 상반고리관 BPPV 상반고리관 BPPV는구조적위치상이석이들어가는경우가흔치않고저절로좋아지는경우가많기때문에진단되는경우가흔치않다. 치료방법은반대측후반고리관과같은평면에위치하므로, 머리를건측으로돌린상태에서 Epley maneuver를시행한다 (Reverse Epley maneuver). 또한 Rahko 21 는누운상태에서건측으로머리를돌린상태에서머리를과신전하여 45 아래로떨어뜨린후, 머리를다시올리고 (0 ), 다시 45 위로올리는자세를각각 30초씩유지한후일어나앉게하는 Rahko maneuver를소개하였다. 4. 지속성또는재발성 BPPV 이석치환술을시행했음에도불구하고같은반고리관에서증상과안진이 2주이상지속되는경우지속성 (persistent) BPPV로정의하고, 이석치환술후치료되어적어도 2주간증상이없는기간후에안진이나증상이다시나타나는경우를재발성 (persistent) BPPV로정의한후, 2004년부터 2008년까지아주대학교이비인후과에서 BPPV로진단받은 125명의환자를대상으로 chart review를시행하였다. 98명 (78.4%) 은전형적인 (typical) BPPV의양상을보였고, 15명 (12%) 에서지속성 BPPV를보였으며, 12명 (9.6%) 에서재발성 BPPV로나타났다. 전형적 BPPV군에비해재발성또는지속성 BPPV군에서외상에의한이차성의경우가더많았으며, 전형적 BPPV와재발성 BPPV의경우후반고리관에서많았고, 지속성 BPPV의경우외측반고리관에서더많이발생하였다. 이연구에우리가생각했던것보다는많은환자에서재발성또는지속성 BPPV의양상을보임을알수있었다. 하지만대부분의경우 2-3일간격으로자주반복적인이석치환술을시행함으로써지속성 BPPV의 91.7%, 재발성 BPPV의 86.7% 에서성공적으로치료할수있었다. 결 BPPV는어지럼증의원인중가장흔한질환으로, 환자의특징적인증상과안진의방향과강도로진단이가능하며, 이는이석치환술을통해이석을다시난형낭내로이동시킴으로써현훈과안진을없앨수있다. 하지만이석치환술후안진의방향이바뀌는경우등비전형적인안진을보이는경우는이석이다른반고리관으로이동하였거나, 일측또는양측에다발성으로발생한 BPPV (multicanal BPPV) 의가능성, 또는다른전정질환의병발가능성또한염두해두어야한다. 또한오랫동안치료를반복해도재발하거나치료되지않는경우는중추성병변의가능성도고려하여야할것이다. 론 REFERENCES 1. Epley JM. The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107:399-404. 2. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. How common are various causes of dizziness? A critical review. South Med J 2000;93:160-7. 3. Brandt T. Benign paroxysmal positional vertigo. In: Brandt T, editor. Vertigo: its multisensory syndrome. 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag; 1999. p.269-79. 4. Baloh RW, Jacobson K, Honrubia V. Horizontal semicircular canal variant of benign positional vertigo. Neurology 1993;43: 2542-9. 5. Baloh RW, Yue Q, Jacobson KM, Honrubia V. Persistent direction-changing positional nystagmus: another variant of benign positional nystagmus? Neurology 1995;45:1297-301. 6. Nuti D, Agus G, Barbieri MT, Passali D. The management of horizontal-canal paroxysmal positional vertigo. Acta Otolaryngol 1998;118:455-60. 7. Fife TD. Recognition and management of horizontal canal benign positional vertigo. Am J Otol 1998;19:345-51. 8. Casani AP, Vannucci G, Fattori B, Berrettini S. The treatment of horizontal canal positional vertigo: our experience in 66 cases. Laryngoscope 2002;112:172-8. 9. Choung YH, Shin YR, Kahng H, Park K, Choi SJ. 'Bow and lean test' to determine the affected ear of horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 2006;116: 1776-81. 10. Lee JB, Han DH, Choi SJ, Park K, Park HY, Sohn IK, et al. Efficacy of the "bow and lean test" for the management of horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 2010;120:2339-46. 11. Semont A, Freyss G, Vitte E. Curing the BPPV with a liberatory maneuver. Adv Otorhinolaryngol 1988;42:290-3. 12. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, Furman JM, Baloh RW, Tusa S30
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