질병행태의설명모형 2013. 07. 01. 의료관리학교실박종헌 1
행태에대한탐구 (SEARCH FOR BEHAVIOR) 2
Concept of behavior Behavior( 행태 ) 사람이항상의식적이거나자발적이지는않더라도무엇인가를하거나삼가며하지않는것을의미. 사람에게행해지는것은아님. 해석학적관점에서관찰가능하고중립적인것으로여겨져왔음. 반사 (reflex), 행동 (act), 행위 (action), 실천 (practice) 등을포괄하는개념 (Rummel, 1976) 반사 : 이전의불연속적인사건에대한반응 행동 : 의도나목적, 계획등을표현하는행태 행위 : 의도나목적, 계획등을직접적으로달성하기위한행태 ( Action is behavior with an intent ) 실천 : 규칙, 관습, 습관, 규범, 도덕등을따르는행태. Action 이개인단위의속성을갖는것에비해, Practice 는사회체계를구성함 (Giddens). 3
Advent of behavior Middle Ages Dark Ages Modern Ages Humanism Rationalism Concern about human behavior Postmodern Ages Skepticism Pluralism 4
Advent of behavior J. B. Watson (1913) 인간의심리또한자연과학적인관찰과실험으로분석되어야한다. B. F. Skinner (1974) 사람은왜불합리한권위앞에복종하는가? 인간의이성혹은자유의지란게우리몸속어디에있단말인가? 인간의정신적현상들을행동으로환원시켜파악할수있다 behaviorism 5
Operant conditioning Organism Reinforcer Reinforcement (+ / -) 6
Operant conditioning in human? Skinner was rumored to develop the Skinner s laboratory boxes for humans, but it only was the baby tender. However 7
From behavior to behavioral science 행태과학 (behavioral science) 초기행태주의심리학이전적으로외부의자극에의한반응관계로부터인간행태를분석하려하였기때문에, 이념이나동기, 감정, 태도등의영향을배제하고있다는비판이제기됨. 행태과학은유기체와자연세계사이의상호작용을탐구하는학문으로, 통제된자연과학적관찰과엄격한공식화를통해유기체의행태를연구. 이에따르면인간역시생물적, 사회적유기체로파악되며, 집단, 조직, 제도등사회환경적차원과이환경에적응하기위한지각, 학습, 동기등개인심리적차원으로행태분석이수행됨. 8
건강행태 (HEALTH BEHAVIOR) 9
Advent of health behavior 10
Advent of health behavior 11
Concept of health behavior (Kasl & Cobb, 1966) 예방적건강행태 (preventive health behavior) 스스로건강하다고믿는개인이무증상상태에서질병을예방하고발견하기위한목적으로수행하는모든활동 질병행태 (illness behavior) 증상이나징후때문에신체감각이나감정에곤란함을겪어서스스로건강하다고확신하지못하는개인이, 이러한상황을판명해줄수있는타인을찾아나서는모든활동 환자역할행태 (sick-role behavior) 스스로혹은다른사람에의해질병이있다고여겨지는개인이낫기위해수행하는모든활동 12
Preventive health behavior 일차예방적건강행태 개인적인비의료활동 : 수면시간, 식이습관, 체중관리, 신체활동, 음주등 사회적활동 : 안전벨트및오토바이헬멧착용, 안전한노동환경조성, 안전한성행위등 이차예방적건강행태 명확히질병을예방하는것보다조건의조기발견을용이하게하여그영향을감소시키는행태 정기건강검진 13
Illness behavior Suchmans s Stage of illness model 증상경험환자역할시작의료인과의접촉의존적환자역할회복과재활 무언가안좋다정상적역할면제전문가조언추구전문가치료수용환자역할종료 민속의료 자가투약 환자역할의일시적정당화 비전문가적의뢰 환자역할의합법적정당화 치료자고르기 의사 - 환자관계시작 비전문가적의뢰 전문가의치료 의사 - 환자관계 정상적역할회복 14
Sick-role behavior (Parsons, 1951) 환자 : 환자역할 의무 : 가능한빨리나아지려할것 의료전문가의조언을구하고의사에협력할것특권 : 그들의정상적인활동및책임을포기할수있음 치료가필요하고환자자신의결정이나의지에의해나아질수없다고여겨짐 의사 : 전문직역할 기대되는바 : 질병에대해고도의기술과지식을적용할것 그자신의이해, 돈에대한욕망, 출세등보다환자및지역사회의복지를위해행동할것 객관적이고감정적으로사심이없을것 전문직업무규칙에따라지도할것권리 : 환자를신체적으로검사하고신체적이고사적인생활의친밀한영역으로조사할권리가인정됨 전문직업무에서충분한자율성이인정됨 환자에대한권위를점함 15
건강행태모형 (HEALTH BEHAVIOR MODEL) 16
건강행태모형개요 사회적, 문화적, 환경적건강행태이론 개인건강행태이론 건강믿음모형 합리적행동이론및계획된행태이론 범이론적모형 예방책채택과정모형 보호동기이론 보건서비스이용모형 개인간건강행태이론 사회인지이론 사회연결망및사회적지지 스트레스. 대처와건강행태 건강행태변화의지역사회및집단중재모형 혁신확산이론 지역사회및조직변화이론 커뮤니케이션이론 PRECEDE-PROCEED 모형 사회마케팅 17
Theory or Model Health Belief Model Social Cognitive(Learning) Theory Self-efficacy Theory of Reasoned Action(Planned Behavior) Community organization Stages of Change/The Transtheoretical Model Social Marketing Social Support, social networks Precede-Proceed Model Diffusion of innovations Stress and coping Relapse prevention Economic Models Information processing Health Locus of Control Patient-provider interaction Empowerment Protection Motivation Theory Behavioral theory Communication theory, persuasive communication Decision making N. of articles In 497 articles 100 74 74 66 50 50 44 37 28 27 24 23 21 21 21 18 17 10 10 9 8 자료 : Glanz 외 (1997) 18
Health Belief Model (1) Modifying Factors Individual Beliefs Action Age Gender Ethnicity Personality Socioeconomics Knowledge Perceived susceptibility to and severity of disease Perceived benefits Perceived barriers Perceived self-efficacy Perceived threat Individual behaviors Cues to action 결과행태로이어지는변수파악이목표 모형에서변수들사이의관계가뚜렷하게정의되지못하는측면이있음. 19
Health Belief Model (2) 개념 지각된민감성 (Perceived Susceptibility) 지각된심각성 (Perceived Severity) 지각된이득 (Perceived Benefits) 지각된장애 (Perceived Barriers) 행동을위한계기 (Cues to Action) 자기효능감 (Self-Efficacy) 정의 개인이건강문제의위험을느끼는정도개인이건강문제의결과가심각할것이라믿는정도개인이행동이초래할것이라믿는긍정적결과물개인이행동이초래할것이라믿는부정적결과물개인이행동하도록동기를부여하는외적사건행동을취하기위한자신의능력에대한믿음 20
Health Belief Model (3) 주의점 연구자는타당하고신뢰성있는측정도구를사용하여야함. 일시성 (temporality) 많은연구들이태도 (attitude) 가행태 (behavior) 를실제로선행하는지를확인하지않고단면적자료 (cross-sectional data) 를사용함. 만약건강믿음과행위가동시에측정된다면믿음 - 행위의관련성은거짓이되므로, Janz & Becker(1984) 는예측연구를위한횡단적연구는삼가야한다고제안함. 21
Health Belief Model (4) 근로자의금연프로그램참가의도와관련된요인 ( 예방의학회지 32(3), 1999: 297-305) 22
Health Belief Model (5) 23
Theory of Reasoned Action & Theory of Planned Behavior (1) 합리적행동이론 (TRA) 믿음 ( 행동적또는규범적 ), 태도 (attitudes), 의도 (intentions) 와행태 (behavior) 사이의관계를고려 의도를건강행태로나아가는전단계로설정하고, 태도및주관적규범을의도에영향을미치는과정으로설정 계획된행태이론 독립된이론이라기보다는합리적행동이론의확장된모형 합리적행동이론이개인의의지적통제를설명하는데충분하지못하다는판단으로불완전한의지적통제를가진사람들의행태까지포괄하여설명하기위한계획된행태이론을개발 (Ajzen, 1991) 의도에영향을미치는과정으로서태도및주관적규범외에지각된행태통제요인을새롭게추가 24
Theory of Reasoned Action & Theory of Planned Behavior (2) Behavioral beliefs External variables Demographic variables Evaluations of behavioral outcomes Attitude Attitudes towards targets Personality traits Normative beliefs Motivation to comply Subjective norm Intention to perform the behavior Behavior Other individual Difference variables Control beliefs Perceived power Perceived control 음영영역은합리적행동이론을나타내며, 전체그림은계획된행태이론을나타냄. 25
Theory of Reasoned Action & Theory of Planned Behavior (3) 합리적행동이론 계획된행태이론 태도 (Attitude) 행태를수행했을때발생할것으로예상되는결과에대한개인의믿음 성과물이유리한것일지불리한것일지예측하는개인의판단 지각된행태통제 (Perceived behavioral control) 통제믿음 (Control beliefs): 행태수행을쉽게혹은어렵게만드는요인들에대한믿음 주관적규범 (Subjective Norms) 사회적관계속의다른사람들이행태에대해생각하는바에대한믿음 인지된규범을따르기위한개인의동기 지각된힘 (Perceived power): 행태수행에대한개인이믿는힘의정도 행태의도 (Behavioral Intention) 행태를수행하려는개인의의도 태도, 주관적규범, 인지된행태통제에영향을받으며, 행태의도가실제행태에가장예측적임. 26
Theory of Reasoned Action & Theory of Planned Behavior (4) 자궁암조기검진행태예측을위한계획된행동이론과이성적행동이론의적용 ( 예방의학회지 34(4), 2001: 379-388) 태도 주관적규범 지각된행태통제 의도 행태 27
Transtheoretical Model & Precaution Adoption Process Model (1) 의사결정균형 (decisional balance) 변화과정 (processes of change) 변화단계 (stages of change) 자기효능감 (self-efficacy) 의사결정균형에는변화의장점을고려하는지지 (Pros) 와변화의단점을고려하는반대 (Cons) 가영향을미침. 자기효능감 (self-efficacy) 에는다르게펼쳐지는상황에서건강행동을할수있다는자신감 (Confidence) 과다르게펼쳐지는상황에서건강하지않은행동을하려는유혹 (Temptation) 이영향을미침. 28
Transtheoretical Model & Precaution Adoption Process Model (1) stages of change Precontemplation contemplation Preparation Action Maintenance 인식증진 극적안도감 환경재평가 processes of change 자기재평가 자기해방 반조건화 조력관계 강화관리 자극통제 행태의변화는여러단계를거쳐발생. 어떤단일이론도행동변화의모든복잡성을설명할수없음. 그러므로주요이론들을통합한더욱설명력있는모델이필요 각개인의변화단계에적합한중재프로그램을제공한다면성공적인행태변화과정을이끌어내고지속시킬수있음 29
Transtheoretical Model & Precaution Adoption Process Model (2) 개념 1. 인식증진 (Consciousness raising) 건강행태에관한정보, 교육, 개인적환류를통해깨달음이증가. 2. 극적안도감 (Dramatic relief) 3. 자기재평가 (Self-reevaluation) 4. 환경재평가 (Environmental reevaluation) 정의 건강하지못한행태때문에두려움, 공포, 걱정을느끼는것. 혹은 건강행태로바꿀수있다는것을듣고고무와희망을느끼는것. 건강행태가현재자신의모습과미래의모습에중요한부분임을 알게되는것. 자신의건강행태혹은건강하지못한행태가타인에게영향을 준다는점을깨닫는것. 5. 사회적해방 (Social liberation) 사회가건강행태에더지지적인것을깨닫는것. 6. 자기해방 (Self-liberation) 변화하고헌신할수있는능력이있다는믿음과그믿음을통해 다시전념하는것. 7. 조력관계 (Helping relationship) 변화를지지하는사람들을찾아나서는것. 8. 반조건화 (Counter-conditioning) 더건강한행동이나인식으로건강하지않은행동을대체하는것. 9. 강화관리 (Reinforcement Management) 10. 자극통제 (Stimulus control) 긍정적행동변화에대한보상을늘리고건강하지않은행동에대한보상을줄이는것. 건강하지않은행동을하도록하는조건을없애고건강행동을하도록하는조건을늘리는것. 30
Transtheoretical Model & Precaution Adoption Process Model (3) 범이론적모형 I. 고려전단계 II. 고려 (Contemplation) 단계 III. 준비 (Preparation) 단계 IV. 행동 (Action) 단계 예방책채택과정모형 I. 문제를모르는 (Unaware of the issue) 단계 II. 문제에관여되지않은 (Unengaged by the issue) 단계 III. 행동여부를결정하는 (Deciding about acting) 단계 IV. 행동하지않을것을결정하는 (Deciding not to act) 단계 V. 행동할것을결정하는 (Deciding to act) 단계 VI. 행동하는 (Acting) 단계 V. 유지 (Maintenance) 단계 VII. 유지 (Maintenance) 단계 VI. 종료 (Termination) 단계 범이론적모형이점진적이고지속적인행태변화에적합한모형인반면, 예방책채택과정모형은개인이심사숙고해서결정하는행태변화에적합 예방책채택과정모형은범이론적모형의고려전단계를행태에대해인식조차없는단계와관심을두지않는단계, 행태를실천하지않기로결정하는단계로구분 31
Transtheoretical Model & Precaution Adoption Process Model (4) 범이론모형을기초로한농촌지역성인의금연행위에영향을미치는요인 ( 대한간호학회지제 35 권제 7 호, 2005) 32
Health Services Utilization Model (1) Andersen's Behavioral Model 보건의료이용연구의표준의제제공 사회학, 심리학, 경제학, 의학으로부터건강행태관련요인들을추출하여, 가족의의료이용에영향을미치는소인성요인 (predisposing factor), 가능성요인 (enabling factors), 필요 (need) 등으로재배치 Predisposing Enabling Need Use Family Composition Family Resources Illness Social Structure Community Resources Response Health Beliefs 33
Health Services Utilization Model (2) Aday & Andersen's Behavioral Model 의료이용접근성을향상시키기위한정부와민간의프로그램수행을평가하기위한체계적기반을제공 재정프로그램및조직프로그램을포함한보건정책이기존모형의사회적규범을대신하여독립변수의출발점 34
Social Cognitive Theory (1) 1970 년대 Bandura 에의해소개됨. 보상이나처벌의조작결과로서만인간의행동이결정된다는기존학설을부정. 사람의행동은다른사람의행동이나주어진상황을관찰하고모방함으로써이루어짐. 개인요인중에서도핵심적인부분은행태를상징화하는것, 행태결과를기대하는것, 다른사람을관찰하므로서배우는것, 행태수행에대한확신을갖는것, 행태를스스로결정하거나조정하는것, 경험을반영하거나분석하는것등 35
Social Cognitive Theory (2) 개념개인적특성자기효능감 (Self-efficacy) 행동능력 (Behavioral capability) 예측 (Expectations) 기대 (Expectancies) 자기통제 (Self-control) 감정적대응 (Emotional coping) 환경적특성대리습득 (Vicarious learning) 상황 (Situation) 강화 (Reinforcement) 상호결정주의 (Reciprocal determinism) 정의행태를수행할수있다는개인의확신행태에관한개인의지식과기술의수준행태를바꾼다면발생할것이라생각되는것예측된결과가유리한지혹은포상받는것같은지에대한생각변화하기위해개인이수행해야할통제의정도행태변화에수반된감정들을조절하는개인의능력타인의행태와그로인한결과를관찰함으로서개인이배우는것행태가발상하는사회물리적환경과그러한요인에대한개인의인지개인의행태에대한긍정적혹은부정적반응개인이개인적특성, 사회환경적계기에기반하여행태를변화시키고, 행태에적응하도록하는반복적인과정 36
Social Cognitive Theory (3) 사회인지이론에의한초등학생의레저시간운동량관련요인 ( 조선대학교보건학박사논문, 2009) 상황 : 사회적상황, 부모 / 친구, 물리적상황 자아효능감 : 사회적지지, 장애극복, 대안마련 결과기대 : 신체적결과, 사회적결과 자기조절 : 목표설정, 자기모니터링, 사회적지지, 강화, 장애극복 37
Social network and social support (1) 사회연결망 (social network): 개인을중심으로하는사회적관계들의연결망구조. 상호성, 강도, 복잡성, 밀도등의특성. 사회적지지 (social support): 사회적관계 (social relationship) 의중요한기능으로정서적, 도구적, 평가적, 정보적지지등의아형으로구분됨. 정서적 (emotional) 지지 : 타인으로부터얻는 사랑과보살핌, 동감과이해, 혹은존경과호의 등. 도구적 (instrumental) 지지 : 식료품구매, 전화, 요리, 청소와같은실질적필요에대해도움을주거나지원하는것. 평가적 (appraisal) 지지 : 의사결정에서적절한피드백을주거나혹은어떤행동경로를취할지결정하도록돕는것. 정보적 (informational) 지지 : 특정요구를충족시키는과정에서충고나정보를주는것. 38
Social network and social support (2) 1 2 Social Networks and Social Support 3 Stressors 5 4 Individual Coping Resources Problemsolving abilities Access to new contacts and information Perceived control 2 a 4 a Organizational and Community Resources Community empowerment Community competence Physical, Mental, and Social Health Health Behaviors Behavioral risk factors Preventive health practices Illness behaviors 39
Social network and social support (3) 개념사회연결망의구조적특성호혜성 (Reciprocity) 강도 (Intensity) 혹은견고함 (Strength) 복잡성 (Complexity) 공식성 (Formality) 밀도 (Density) 동질성 (Homogeneity) 지리적분산 (Geographic dispersion) 방향성 (Directionality) 사회연결망의기능사회자본 (Social capital) 사회적영향 (Social influence) 동료애 (Companionship) 사회적지지 (Social support) 정의관계에서자원과지지모두가주어지고수용되는정도사회적관계가정서적친밀감을제공하는정도사회적관계가많은기능들을제공하는정도사회적관계가조직적혹은제도적역할의맥락에서존재하는정도연결망구성원들이서로간에알고상호작용하는정도연결망구성원들이인구학적으로유사한정도연결망구성원들이초점인물과근거리에사는정도한쌍의구성원이동일한권력과영향력을공유하는정도호혜성및사회적신뢰규범에의해특징지어진자원들다른사람의행위에의해사고와행위가변화되는과정연결망구성원들과여가를나누는등의활동사회적관계와사람들사이거래를통해교환되는지원과도움 사회적지지의유형 정서적지지 (Emotional support) 공감, 사랑, 신뢰, 보살핌의표현 도구적지지 (Instrumental support) 유형의 (tangible) 지원과제공 정보적지지 (Informational support) 조언, 제안및정보제공 40
Social network and social support (4) 일부도시저소득층주민의사회적지지와자가평가건강수준 ( 예방의학회지 36(1), 2003: 54-62) 사회적지지를기능적지지와구조적지지로나누어측정 기능적지지 : MOS-SSS 도구번역 구조적지지 : 도움을받을수있는친한사람의수 41
Diffusion of innovation theory 개념 정의 확산 (Diffusion) 보급 (Dissemination) 혁신 (Innovation) 소통통로 (Communication channels) 사회체계 (Social system) 혁신개발 (Innovation development) 혁신이사회체계구성원들사이에서많이노출되고인지되기위하여오랜시간동안특정통로를통해소통되는과정프로그램이나혁신이더널리수용될수있도록설계된계획적이고체계적인노력개인이나다른수용단위로부터새롭다고인지되는생각, 실천, 목표등대중매체, 사람들사이통로, 전자소통등메시지가확산되는수단공통의목표를달성하기위하여문제해결에참여한상호연관된단위조합계획, 형성적연구 (formative research), 실험등혁신그자체의개발 수용 (adoption) 수행 (Implementation) 유지 (Maintenance) 지속가능성 (Sustainability) 제도화 (Institutionalization) 목표로하는청중에게행태혹은기술이습득되는것 실천혹은기술이초기사용되는것 새로운행태나기술을사용한후그유형을지속하는것 혁신혹은변화의프로그램이초기자원소모이후에도지속되는정도 프로그램이조직혹은더넓은정책이나법령속으로포괄되는것 혁신확산이론이가장크게관심을두는부분은행태혹은기술이대중속으로파급되고수용되거나수용되지않는과정 ( 통로와소통 ) 42
PRECEDE-PROCEED Model (1) PRECEDE-PROCEED 모형은특정방향의목적지를향하는로드맵이나행태변화이론 앞에서본다른이론들과달리 PRECEDE- PROCEED 모형의주요목적은결과와관련되어있다고여겨지는요인들의관계를예측하거나설명하는것이아님. 오히려이모형의목적은건강행태변화프로그램을체계적으로기획하고평가하기위한이론및개념들의구조를제공하는데에있음. 43
PRECEDE-PROCEED Model (2) PRECEDE model Predisposing, Reinforcing, Enabling Constructs in Educational/Environmental Diagnosis and Evaluation 이중소인성용인, 강화요인, 가능성요인등은계획된행동이론 (Theory of Planed Action) 에서사용하는측정방법을적용 PROCEED model Policy, Regulatory, and Organizational Constructs in Educational and Environmental Development 건강및건강행태결정요인으로서환경적요인의중요성을강조 PRECEDE-PROCEED Model 역학적, 행태적, 환경적평가통합 적절한증거가이미존재할때단계를건너뛸수있는선택권부여 44
PRECEDE-PROCEED Model (3) 45
유의점 46
건강행태연구의유의점 (1) 특정주제의연구에단하나의건강행태연구모형만이일대일관계로대응하는것은아님. 건강행태연구모형은오랜기간에걸쳐다양한연구자들에의해개발되어왔으며, 학문분과를넘나들며역동적으로변화발전해왔음. 건강행태연구모형들은서로많은유사성을가지고있음. 건강믿음모형, 계획된행태이론, 범이론적모형에서는행태변화에서지각된장애를중요하게다룸. 예방책채택과정모형에서도지각된장애 (Perceived Barriers) 는행태변화를가로막는내재적요인으로파악됨. 지각된위험은건강믿음모형, 예방책채택과정모형에서중요하게다루어지며, 계획된행태이론에서는연구의실험결과에따라중요도가결정됨. 47
건강행태연구의유의점 (2) 연구를위해건강행태연구모형을선택할때에는각모형들이의도하는범위를고려해서결정해야함. 건강믿음모형은초기에질병으로진단받지않은사람들에게영향을미치는요인들에초점을둔질병예방연구에서시작되었음. 계획된행태이론은태도가행태를유발시키는과정을이해하기위한연구로등장했음. 범이론적모형은행동그자체보다도행태의지속을포함하는단계를강조함. 예방책채택과정모형은위험행동의시작이아닌예방의채택에주목하며, 다른개인중심이론들처럼건강영향행태의전범위를다루려하지않음. 이와같은연구모형들이갖는고유한특성을활용하여, 해당시기와사회의맥락에맞도록재구성하려는노력이필요하다. 48
건강행태연구의유의점 (3) 마지막으로건강행태연구모형을활용함에있어개념과정의, 그리고이에입각한변수및지표들을구성하는과정은무척조심스럽게수행되어야함. 각모형의의도에맞는독립변수와종속변수를정의하고일관성있게측정해야함. 아울러건강행태의매개요인변수를선정하는과정에도세심한주의를기울여야함. 행태변화의매개요인을이해하는것은이론을발전시키고더효과적인중재방안을개발하는데있어서가장중요한단계임. 49