전문의약품 421: 항악성종양제 블린사이토 주 35 μg/ 바이알 ( 블리나투모맙, 유전자재조합 ) [ 조성 ] [ 완제의약품 ] 1 바이알중주성분 : 블리나투모맙 ( 별규 ) 38.5 μg 첨가제 : 시트르산수화물, L-리신염산염 ( 안정제, 25.55 mg), 폴리소르베이트 80, 알파, 알파-트레할로스이수화물 ( 안정제, 105.0 mg), 수산화나트륨 [IV 용액안정제 ] 1 바이알 (10 ml) 중시트르산수화물 (52.5 mg), L-리신염산염 (2283.8 mg), 폴리소르베이트 80 (10 mg), 수산화나트륨 ( 적량 ), 주사용수 ( 적량 ) [ 성상 ] 동결건조주사제 : 흰색내지회백색의동결건조덩어리가무색투명한유리바이알에든주사제 IV 용액안정제 : 눈에보이는입자를포함하지않는무색내지엷은황색의용액이무색투명한유리바이알에든액제 [ 효능효과 ] 필라델피아염색체음성인재발또는불응성전구 B 세포급성림프모구성 백혈병의치료 [ 용법용량 ] 1. 용량 가. 이약치료단회주기는 28일간의지속적인정맥투여와이후의 14일간의치료휴지기간으로이루어져있다 ( 총 42일 ). 나. 치료과정은이약을유도요법으로최대 2회주기를투여한후공고요법으로추가적인 3회주기를투여하는것으로이루어져있다 ( 총 5회주기까지 ). 다. 표 1은환자의체중에따른권장용량이다. 체중 45 kg 이상환자의경우고정된용량을투여하고, 45 kg 미만의환자는환자의체표면적을고려하여용 1
량을설정한다. 표 1. 이약의권장용량 환자체중 주기 1 * 이후주기 * 1-7 일차 8-28 일차 29-42 일차 1-28 일차 29-42 일차 45 kg 이상 ( 고정용량 ) 9 μg/ 일 28 μg/ 일 28 μg/ 일 45 kg 미만 ( 체표면적을고려한용량 ) 5 μg/m 2 / 일 (9 μg/ 일을초과하지않는다 ) 15 μg/m 2 / 일 (28 μg/ 일을초과하지않는다 ) 치료휴지기간 (14 일 ) 15 μg/m 2 / 일 (28 μg/ 일을초과하지않는다 ) 치료휴지기간 (14 일 ) * 이약치료단회주기는 28 일간의지속적인정맥투여와이후의 14 일간의치료휴지기간으로이루 어져있다. ( 총 42 일 ). 2. 용법 가. 덱사메타손전처치. o 성인환자의경우, 이약각주기첫투여 1시간전, 증량투여이전 ( 예. 주기 1의 8일차 ) 또는 4시간이상중단한후투여를재개시할때덱사메타손 20 mg을전처치한다. o 소아환자의경우, 이약첫주기첫투여 1시간전, 증량투여이전 ( 예. 주기 1의 8일차 ) 또는 4시간이상중단한후투여를재개시할때덱사메타손 5 mg/m 2 ( 최대 20 mg) 을전처치한다. 나. 주입펌프를이용하여일정한속도로지속적으로이약을정맥주입투여한다. 다. 이약의주입백은 24시간또는 48시간동안주입될수있어야한다. 주입백의교환빈도를고려하여 24시간혹은 48시간의주입시간을선택한다. 라. IV 튜브의충전 (priming) 을고려하고환자가이약의권장용량을모두투여받기위해서는, 시작용량 (270 ml) 은환자에게투여할용량 (240 ml) 보다많아지게된다. 마. 주입백에표시된용법에따라이약액을아래와같이주입한다 : - 24시간동안 10 ml/ 시간의속도로주입, 또는 - 48시간동안 5 ml/ 시간의속도로주입 3. 용량조정 이상반응발생이후로중단한기간이 7 일보다길지않다면해당주기에서중단 2
이전과이후의기간을포함하여총 28 일이되도록동일주기를지속한다. 이상반 응으로인해중단한기간이 7 일이상이라면새로운주기를시작한다. 독성등급 * 체중 45 kg 이상환자체중 45 kg 미만환자 사이토카인방출 증후군 (CRS) 3 등급증상이해결될때까지이약투여를중단한다. 이약투여재개시에는 9 μg/ 일용량으로주입한다. 독성이재발하지않는다면 7일후에 28 μg/ 일용량까지증량한다. 증상이해결될때까지이약투여를중단한다. 이약투여재개시에는 5 μg/m 2 / 일용량으로주입한다. 독성이재발하지않는다면 7일후에 15 μg/m 2 / 일용량까지증량한다. 4 등급이약투여를영구적으로중단한다. 신경학적독성발작발작이 1 회를초과하여발생한다면이약투여를영구적으로 중단한다. 3 등급 1 등급 ( 경증 ) 이하로최소 3일간유지할때까지이약투여를중단한다. 이약투여재개시에는 9 μg/ 일용량으로주입한다. 독성이재발하지않는다면 7일후에 28 μg/ 일용량까지증량한다. 9 μg/ 일용량에서독성이발생하거나독성이 7 일이후에도해결되지않는다면이약투여를영구적으로중단한다. 1 등급 ( 경증 ) 이하로최소 3일간유지할때까지이약투여를중단한다. 이약투여재개시에는 5 μg/m 2 / 일용량으로주입한다. 독성이재발하지않는다면 7일후에 15 μg/m 2 / 일용량까지증량한다. 5 μg/m 2 / 일용량에서독성이발생하거나독성이 7일이후에도해결되지않는다면이약투여를영구적으로중단한다. 4 등급이약투여를영구적으로중단한다. 기타임상적으로 유의한이상반응 3 등급 1 등급 ( 경증 ) 이하로될때까지이약투여를중단한다. 이약투여재개시에는 9 μg/ 일용량으로주입한다. 독성이재발하지않는다면 7일후에 28 μg/ 일용량까지증량한다. 독성이 14일이후에도해결되지않는다면이약투여를영구적으로중단한다. 1 등급 ( 경증 ) 이하로될때까지이약투여를중단한다. 이약투여재개시에는 5 μg/m 2 / 일용량으로주입한다. 독성이재발하지않는다면 7일후에 15 μg /m 2 / 일용량까지증량한다. 독성이 14일이후에도해결되지않는다면이약투여를영구적으로중단한다. 4 등급이약투여를영구적으로중단할것을고려한다. * CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) 를기반으로함. 3 등급은중증이며, 4 등급은생명을 위협하는수준이다. 3
[ 사용상의주의사항 ] 1. 경고 가. 사이토카인방출증후군 이약을투여받는환자에게서생명을위협하거나치명적일수있는사이토카인 방출증후군 (Cytokine Release Syndrome) 이발생하였다. 이약주입시주입관련반응이발생하였으며사이토카인방출증후군소견과는 임상적으로구분되지않을것이다. 사이토카인방출증후군과관련이있을수있는중증이상사례에는발열, 두통, 구역, 무력증, 저혈압, ALT 증가, AST 증가, 총빌리루빈증가등이포함된다. 이러한반응으로인해드물게이약투여중단이초래되었다. 이약을투여받는환자에게서생명을위협하거나치명적일수있는사이토카인방출증후군이보고되었다. 어떤경우에는파종성혈관내응고, 모세혈관누출증후군과혈구탐식성림프조직구증후군 / 대식세포활성화증후군이사이토카인방출증후군상황에서보고되었다. 환자를면밀히관찰하여이러한증후군과관련된증상이나증후를살펴보아야한 다. 이러한증후군관리를위해이약투여의일시적인중단또는완전한중단이 필요할수있다. 나. 신경학적독성임상시험에서이약을투여한환자중약 64% 에서신경학적독성이발생하였다. 신경학적독성발현까지의시간중앙값은 4일이었다. 신경학적독성의가장흔한징후 ( 10%) 는두통, 진전, 어지러움, 의식상태의변화이며, 신경독성양상은환자의연령군에따라달랐다. 이약투여시작후 3등급또는그이상의 ( 중증, 생명을위협하거나치명적인 ) 신경독성은환자의약 17% 에서발생하였으며뇌병증, 경련, 언어장애, 의식장애, 혼돈및방향감장애, 협동및평형장애등이포함되었다. 증상의대부분은이약중단이후에해결되었으나, 일부는치료중단을초래하였다. 중추신경계에활동성급성림프모구성백혈병이있거나, 신경계증상의병력이 있는환자를대상으로한이약의사용경험은제한적이다. 임상적으로관련된중 추신경계의병력이있거나현존하는환자는임상시험에서제외되었다. 이약을투여받는환자를면밀히관찰하여신경학적독성증상과증후에대해 살펴보고권고대로이약투여를일시중단하거나완전히중단한다. 4
2. 다음환자에는투여하지말것 이약은블리나투모맙이나이약의다른성분에과민반응이있는것으로알려진 환자에게는투여하지않는다. 3. 약물이상반응 가. 임상시험경험여기에서기술한안전성자료는권장되는용량및일정으로이약을투여한재발또는불응성급성림프모구성백혈병환자 282명 ( 성인 212명, 소아 70명 ) 에대한임상시험의결과를반영한다. 모든환자는최소한번이상이약을투여하였다. 안전성평가모집단에서가장빈번하게발생한약물이상반응 ( 20%) 은발열, 두 통, 구역, 부종, 저칼륨혈증, 빈혈, 열성호중구감소증, 호중구감소증, 혈소판감소 증, 복통이었다. 일부약물이상반응은환자연령군에따라다른양상을보였다. 안전성평가모집단은 45 kg 이상환자 225 명, 45 kg 미만환자 57 명을포함하였다. 일반적으로, 45 kg 미만의환자에서발생한약물이상반응의유형은 45 kg 이상의 환자에서관찰된것과유사했다. 45 kg 이상의환자 45 kg 이상환자연령의중앙값은 34 세였으며 ( 범위 : 11 ~ 79 세 ), 63% 가남성이었다. 인종별로는각각백인 79%, 아시아인 3%, 흑인혹은아프리카계미국인 3% 이었 다. 중증약물이상반응은환자의 61% 에서보고되었다. 가장빈번하게발생한중증약 물이상반응 ( 2%) 은열성호중구감소증, 발열, 패혈증, 폐렴, 기구관련감염, 호 중구감소증, 진전, 과량투여, 뇌병증, 감염, 혼돈및두통이포함되었다. 3 등급또는그이상의약물이상반응은환자의 80% 에서보고되었다. 약물이상반응으로인한치료중단은이약으로치료받은환자의 16% 에서발생하였다. 치료를중단하게된이유로가장빈번하게보고된약물이상반응에는뇌병증과패혈증이포함되었다. 치명적인약물이상반응은환자의 12% 에서보고되었다. 이러한증례의대부분은감염증이었다. 관해상태의환자중에서는치료중치명적인약물이상반응이발생하지않았다. 5
45 kg 미만의환자 45 kg 미만환자연령의중앙값은 6 세였으며 ( 범위 : 7 개월 ~ 64 세 ), 68% 가남성, 77% 가백인이었다. 중증약물이상반응은환자의 51% 에서보고되었다. 가장빈번하게발생한중증약물이상반응 ( 2%) 은발열, 열성호중구감소증, 사이토카인방출증후군, 경련, 기구관련감염, 저산소증, 패혈증및과량투여가포함되었다. 3 등급또는그이상의약물이상반응은환자의 88% 에서보고되었다. 약물이상반응으로인한치료중단은이약으로치료받은환자의 5% 에서발생하였다. 치료를중단하게한약물이상반응에는사이토카인방출증후군과진균감염이포함되었다. 세명의환자가이약의마지막용량투여후 30일내에치명적인이상사례를경험하였다. ( 차후의조혈모세포이식이후 2건의감염및 1건의다기관기능장애 ). 10% 이상의발생률을나타낸전체등급의이상사례와 5% 이상의발생률을나타낸 3 등급또는그이상의이상사례에대해서표 1에요약하였다. 표 1. 10% 이상의발생률을나타낸전체등급의약물이상반응및 5% 이상의발생률을나타낸 3 등급또는그이상의약물이상반응 약물이상반응 혈액및림프계장애 45 kg 이상의환자 (N = 225) 전체등급 1 (%) 3 등급또는그이상 1 (%) 45 kg 미만의환자 (N = 57) 전체등급 1 (%) 3 등급또는그이상 1 (%) 열성호중구감소증 25 23 19 18 빈혈 2 21 16 42 35 호중구감소증 3 19 18 32 32 혈소판감소증 4 16 12 35 35 백혈구감소증 5 14 12 26 21 심장장애부정맥 6 19 2 11 0 위장관장애구역 26 0 30 0 변비 20 0 9 2 설사 7 19 1 19 4 복통 8 19 2 23 4 구토 13 0 26 2 전신및투여부위장애발열 64 7 75 16 부종 9 30 2 11 0 피로 16 1 9 0 오한 15 0 2 0 6
약물이상반응 45 kg 이상의환자 (N = 225) 전체등급 1 (%) 3 등급또는그이상 1 (%) 45 kg 미만의환자 (N = 57) 전체등급 1 (%) 3 등급또는그이상 1 (%) 흉통 10 1 4 0 면역계장애주입관련반응 10 34 4 44 12 사이토카인방출증후군 11 13 3 11 4 감염및감염증기타병원균감염 12 45 27 42 21 박테리아감염 12 19 12 11 5 진균감염 12 14 7 7 5 바이러스감염 12 13 4 9 2 검사치 면역글로불린감소 13 12 2 5 0 체중증가 11 0 18 5 대사및영양장애저칼륨혈증 14 27 8 21 16 저마그네슘혈증 15 12 0 9 0 고혈당증 16 12 7 11 4 식욕감소 10 3 4 0 저인산혈증 6 4 16 5 저칼슘혈증 5 2 11 4 근골격계및결합조직장애요통 15 2 16 4 사지통증 12 1 11 4 뼈통증 11 3 9 0 관절통 10 2 4 0 신경계이상두통 36 4 28 2 진전 17 19 1 7 0 어지러움 13 < 1 5 0 의식상태의변화 18 10 1 7 4 정신과장애불면증 14 0 5 0 호흡기, 흉부및종격장애기침 20 < 1 18 0 호흡곤란 19 15 5 4 4 비출혈 10 < 1 9 2 피부및피하조직장애 발진 20 21 2 11 0 혈관계장애저혈압 21 13 3 12 2 고혈압 9 5 25 5 1 등급체계는 CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) 을기반으로함. 3등급은중증 (severe), 7
4등급은생명을위협 (life-threatening), 5등급은치명적 (fatal) 로정의된다. 2 빈혈은다음의용어를포함 : 빈혈, 헤모글로빈감소. 3 호중구감소증은다음의용어를포함 : 호중구감소증, 중성구수치감소. 4 혈소판감소증은다음의용어를포함 : 혈소판감소증, 혈소판수치감소. 5 백혈구감소증은다음의용어를포함 : 백혈구감소증, 백혈구수치감소. 6 부정맥은다음의용어를포함 : 빈맥, 동성빈맥, 서맥, 동성서맥, 심실상빈맥, 심방세동, 심실세동, 심방빈맥, 심실기외수축. 7 설사는다음의용어를포함 : 설사, 대장염, 장염, 위장관염, 호중구감소성대장염. 8 복통은다음의용어를포함 : 복통, 상복부통증, 위장관통증, 하복부통증. 9 부종은다음의용어를포함 : 말초부종, 부종, 전신부종. 10 주입관련반응은다음의용어를포함 : 주입관련반응, 첫주입후 48시간이내에다음이발생하는경우 ; 발열, 저혈압, 사이토카인방출증후군, 고혈압, 근육통, 반점구진발진, 발진, 안면부종, 빠른호흡. 11 사이토카인방출증후군은다음의용어를포함 : 사이토카인방출증후군, 모세혈관누출증후군, 사이토카인폭풍, 주입관련반응. 12 상급그룹용어 (Higher level group term). 13 면역글로불린감소는다음의용어를포함 : 면역글로불린감소, 혈중면역글로불린 G(IgG) 의감소, 혈중면역글로불린 A(IgA) 의감소, 혈중면역글로불린 M(IgM) 의감소, 저감마글로불린혈증. 14 저칼륨혈증은다음의용어를포함 : 저칼륨혈증, 혈중칼륨의감소. 15 저마그네슘혈증은다음의용어를포함 : 저마그네슘혈증, 혈중마그네슘의감소. 16 고혈당증은다음의용어를포함 : 고혈당, 혈중글루코스증가. 17 진전은다음의용어를포함 : 진전, 안정시진전. 18 의식상태의변화는다음의용어를포함 : 졸림, 정신상태변화, 기면, 의식상태저하, 의식상태의변화, 혼미, 주의력장애. 19 호흡곤란은다음의용어를포함 : 호흡곤란, 호흡부전, 천명, 운동호흡곤란, 기관지경련, 급성호흡부전, 기관지과민반응. 20 발진은다음의용어를포함 : 발진, 홍반, 반점구진발진, 전신발진, 황반발진, 구진발진, 기저귀피부염, 홍반발진, 소포성발진. 21 저혈압은다음의용어를포함 : 저혈압, 순환성허탈, 저혈량성쇼크. 체중이 45 kg 이상이거나미만인환자에서, 표 1의포함기준에미치지않는, 추가적으로중요한약물이상반응은체중군별로각각다음과같다 (45 kg 이상, 45 kg 미만 ): 백혈구증가증 (2%, 4%), 림프구감소증 (1%, 2%), 감마-글루타밀전이효소증가 (6%, 2%), 종양용해증후군 (4%, 0%), 저알부민혈증 (4%, 7%), 뇌병증 (5%, 2%), 감각이상 (5%, 2%), 언어상실증 (4%, 0%), 경련 (2%, 4%), 기억장애 (2%, 0%), 인지장애 (1%, 0%), 언어장애 (< 1%, 0%), 혼돈상태 (7%, 0%), 방향감장애 (3%, 0%). 이약치료와관련된과민반응은과민반응 (1%) 및기관지경련 (< 1%) 이있었다. 베이스라인 0~2 등급에서치료와관련하여최대 3~4 등급으로악화된실험실적 비정상치는표 2 과같다. 8
표 2. 베이스라인 0~2 등급에서치료와관련하여최대 3~4 등급 1 으로악화된 실험실적비정상치 45 kg 이상의환자 3~4 등급 (%) 45 kg 미만의환자 3~4 등급 (%) 혈액학적지표림프구수치의감소 90 88 백혈구수치의감소 63 79 헤모글로빈감소 38 64 중성구수치의감소 67 97 혈소판수치의감소 57 74 화학적지표 ALT 증가 21 36 빌리루빈증가 13 5 AST 증가 11 18 칼륨감소 9 30 칼슘감소 8 4 알부민감소 2 2 1 시험기간동안베이스라인과최소한번이상의실험실수치가모두측정된환자만포함한다. 나. 시판후경험이약의시판승인후사용중에다음의약물이상반응이확인되었다. 본약물이상반응은불특정한집단에서자발적으로보고되었기때문에, 확실하게발생빈도를추정하거나약물노출과의인과관계를확립하는것은어렵다. - 이약과덱사메타손을병용투여한환자에서치명적인췌장염이보고되었다. 다. 면역원성모든치료적단백질과마찬가지로이약도면역원성의가능성이있다. 임상시험에서는이약을투여한환자 1% 미만에서결합항 - 블리나투모맙항체가 발생하였다. 결합항체에대해양성을나타낸모든환자들은중화항 - 블리나투모 맙항체에대해서도양성이나타났다. 항 - 블리나투모맙항체형성은이약의약동학에영향을미칠수있다. 항체발생과이상반응발생간의상관관계는관찰되지않았다. 4. 일반적주의가. 감염증임상시험에서이약을투여받은환자의약 25% 에서패혈증, 폐렴, 균혈증, 기회감염과카테터부위감염과같은감염증이관찰되었고이들중일부는생명을위협하거나치명적이었다. 이약치료중에는적절하게예방적항생제를투여하고약물감시시험을해야한다. 감염증상과증후에대해환자를관찰하고적절하게 9
치료한다. 나. 종양용해증후군이약을투여받은환자중에서생명을위협하거나치명적일수있는종양용해증후군 (TLS) 이관찰되었다. 이약치료를하는동안종양용해증후군을예방하기위해무독성의세포감소치료 (cytoreduction) 전처치와치료중수화 (hydration) 를포함하여적절한예방법을사용해야한다. 종양용해증후군증상과증후를관찰하고, 이러한증상을관리하기위해이약의일시적중단이나완전한중단이필요할수있다. 다. 호중구감소증과열성호중구감소증이약을투여받은환자중에서생명을위협하는예를포함하여호중구감소증과열성호중구감소증이관찰되었다. 이약을주입하는동안실험실적검사치 ( 백혈구와절대호중구수를포함하되이에제한적이지않은 ) 를관찰한다. 호중구감소증이장기화되면이약투여를중단한다. 라. 운전및기계조작능력에대한영향발작을포함한신경학적증상의발생위험때문에, 이약을투여받는환자는의식을잃을위험이있다. 이약을투여하는동안운전, 위험한업무수행및중장비사용이나위험한기계조작을하지않도록환자에게알려준다. 마. 간효소증가이약치료는간효소의일시적인증가와관련이있었다. 임상시험에서간효소의증가가시작된중간값은 3일이었다. 이약을투여한환자에서이러한사례의대부분은사이토카인방출증후군상황에서관찰되지만, 일부는이런상황이외에서도관찰된다. 이러한증례에있어서발현까지의시간중앙값은 15일이었다. 약 6% 의환자에서 3 등급또는그이상의간효소증가가사이토카인방출증후군상황이외에서발생하였고이로인해환자 1% 미만이치료를중단하였다. 이약투여를시작하기전과이약치료중에 ALT, AST, GGT 와총빌리루빈수 치를관찰한다. 전이효소수치가정상상한선의 5 배이상증가하거나빌리루빈수 치가정상상한선의 3 배이상증가하면이약투여를중단한다. 바. 췌장염임상시험및시판후조사에서이약과덱사메타손을병용투여한환자에서치명적인췌장염이보고되었다. 췌장염의징후및증상을보인환자를평가하여, 이약및덱사메타손의일시적인중단혹은완전한중단이필요하다. 10
사. 백질뇌증이약을투여받은환자중에서백질뇌증을나타내는두개 MRI 변화가관찰되었는데, 이는특히이전에두개방사선치료와항백혈병화학요법 ( 전신고용량메토트렉세이트투여또는척수강내시타라빈투여포함 ) 을받은환자에게서관찰되었다. 이러한영상변화의임상적유의성은밝혀지지않았다. 아. 조제및투여실수이약치료중조제및투여실수가발생하였다. ( 소량투여와과량투여를포함한 ) 투약오류를최소화하기위해, ( 혼합을포함한 ) 조제및투여에관한설명서를엄격하게따른다. 자. 예방접종이약투여기간중혹은투여후생백신을이용한예방접종의안전성은연구되지않았다. 생백신을이용한예방접종은이약치료최소 2주전, 치료기간중, 마지막치료주기후면역력이회복되기까지는권장되지않는다. 5. 상호작용이약에대하여정식약물상호작용연구는수행되지않았다. 이약투여개시로인해 CYP450 효소를억제할수도있는사이토카인의일시적인방출이초래된다. 특히치료역이좁은 CYP450 기질을병용투여하는환자가운데약물-약물상호작용위험이가장큰시기는첫주기의첫 9일간과두번째주기의첫 2일간이다. 이러한환자에있어서독성 ( 예. 와파린 ) 또는약물농도 ( 예. 사이클로스포린 ) 를주의한다. 필요한경우병용약물의용량을조정한다. 6. 임부, 수유부, 가임여성, 소아, 고령자, 간장애및신장애환자에대한투여 가. 임부작용기전을토대로볼때이약은임산부에투여하였을때 B 세포림프구감소증 을비롯하여치명적인피해를유발할수있다. 이약을임산부에게사용한데이 터는없다. 비임상생식발생연구에서임신한생쥐에게투여된설치류대리분자 (murine surrogate molecule) 는태반장벽을통과하였다. 임산부에게태아에대한잠 재적인위험성을알려야한다. 해당모집단에서주요출생결함과유산의발생률은알려지지않았다. 임상적으로 임신이인지된미국의일반적인인구집단에서주요출생결함및유산의위험도는 각 2~4%, 15~20% 이다. 11
임상적고려사항 태아 / 신생아의약물이상반응 이약의자궁내노출후영아에서 B 세포림프구감소증발생위험성이내재되 어있기때문에, 생백신접종전에영아의 B 림프구를모니터링해야한다. 비임상시험결과이약에대하여동물생식독성시험이수행된적은없다. 배태자발생독성연구에서기관형성기동안임신쥐에게설치류대리분자 (murine surrogate molecule) 를정맥투여하였다. 대리분자는태반장벽을통과하였고, 배태자독성이나최기형성을야기하지않았다. 예측된 B세포와 T세포감소가임신쥐에서관찰되었지만, 태자에서의혈액학적인영향은평가되지않았다. 나. 수유부유즙중이약의존재여부, 영아에게수유시미치는영향, 유즙생성에미치는영향에대한정보는없다. 많은약물들이사람유즙중으로분비되고, 이약으로인해수유중인영아에서 B 세포림프구감소증과같은중증약물이상반응발생가능성이있으므로, 이약으로치료중이거나치료후최소 48시간까지는수유하지않도록권고해야한다. 다. 가임여성및남성 이약의약리기전으로보아, 이약을임부에게투여할경우태아에위해를가할 수있다. 임신여부확인 가임기여성의경우이약으로치료를시작하기전에임신여부를확인한다. 피임 여성 가임기여성의경우이약으로치료중이거나치료후최소 48 시간까지는효과적 인방법으로피임을하도록권고한다. 라. 소아이약은소아환자에서의사용에대한안전성과유효성이확립되어왔다. 이약의사용은재발또는불응성전구 B세포급성림프모구성백혈병소아환자를대상으로한단일군임상시험 1건에근거한다. 이시험은각연령대별로다음의소아환자군을포함한다 : 영아 10명 ( 생후 1개월 ~ 만 2세미만 ), 유아 / 어린이 40 12
명 ( 만 2 세 ~ 만 12 세미만 ), 청소년 20 명 ( 만 12 세 ~ 만 18 세미만 ). 각연령대 별로유효성의차이는관찰되지않았다. 일반적으로소아환자에서이약투여로인한약물이상반응은성인에서관찰되는것과유사하였다. 성인환자대비소아환자에서더욱빈번하게관찰되는 (10% 이상 ) 약물이상반응은빈혈 (41% vs. 18%), 혈소판감소증 (21% vs. 11%), 구역 (24% vs. 13%), 발열 (80% vs. 62%) 및고혈압 (26% vs. 8%) 이었다. 만 2세미만의소아환자 ( 영아 ) 에서신경학적독성의발생률은타연령군과큰차이를보이지않았으나, 그징후는다른양상을보였다. 영아에서만초조, 두통, 불면, 기면, 자극과민성이관찰되었다. 또한영아에서다른소아연령군및성인대비저칼륨혈증이더욱빈번하게발생하였다. ( 영아 50%, 타소아연령군 15~20%, 성인 23%). 체표면적기반요법으로동등용량수준을투여했을때성인과소아환자에서이 약의항정상태농도는비슷하였다. 마. 고령자재발또는불응성급성림프모구성백혈병환자전체에서약 10% 는 65세이상이었으며, 1% 는 75세이상이었다. 일반적으로고령환자 (65세이상 ) 와 65세미만의환자사이에이약에대한안전성과유효성에전반적인차이는없었으며, 이외에보고된임상시험에서또한고령환자와 65세미만의환자사이에서반응의차이는확인되지않았다. 그러나고령환자는인지장애, 뇌병증, 혼돈과중증감염을포함한신경학적독성빈도가높았다. 바. 간장애환자에의투여 간장애환자에대한이약의정식약동학시험은수행된적이없다. 사. 신장애환자에의투여 신장애환자에대한이약의정식약동학시험은수행된적이없다. 약동학분석결과정상신기능을가진환자 ( 크레아티닌청소율 (CrCL) 90 ml/ 분이상, N = 215) 와중등신기능장애를가진환자 ( 크레아티닌청소율 (CrCL) 30~59 ml/ 분, N = 21) 간에이약의평균청소율은약 2배의차이를보였다. 그러나환자간높은변동성이관찰되었으며 ( 변이계수 (CV%) 95.6%), 신기능장애환자에서청소율은실제로정상신기능을가진환자에서관찰된범위내였다. 중증신기능장애를가진환자 ( 크레아티닌청소율 (CrCL) 이 30 ml/ 분미만 ) 나투석중인환자에대해서는활용가능한정보가없다. 7. 과량투여시의처치 짧은기간동안이약권장용량의 133 배를투여받은한명의성인환자의경우 13
를포함한과량투여가관찰되었다. 재발또는불응성전구 B 세포급성림프모구성백혈병소아및청소년환자를대상으로한임상 1/2상시험용량평가단계에서, 30 μg/m 2 / 일의용량 ( 최대내약 / 권장용량을상회하는용량 ) 을투여한 1명의환자에서생명을위협하는사이토카인방출증후군상황에서의치명적인심부전을경험하였다. 과량투여의결과로권장치료용량투여시에관찰되는발열, 진전과두통을포함한약물이상반응이나타났다. 과량투여시주입을중단하고독성증상에대해환자를관찰하며지지요법을제공한다. 모든독성반응이해결될때이약의권장치료용량으로투여재개를고려하되주입중단후 12시간이내에는투여하지않는다. 8. 적용상의주의가. 첫치료주기의첫 9일과두번째치료주기의첫 2일간입원치료가권장된다. 이후의모든치료주기의개시와재개시는 ( 예. 치료를 4시간이상중단한경우 ) 보건의료전문가의감독하에실시하거나입원하는것이권장된다. 나. 주입펌프는프로그램작동이가능해야하며, 잠금장치가있어야하고, 비탄 성중합체로경보장치가있어야한다. 이약은무균, 비발열성, 저단백 - 결합 0.2 마이크론인라인필터를사용한 IV 튜브를이용하여투여해야한다. 다. 특히주입백을바꿀때이약의주입라인혹은정맥카테터를씻어내지않는다. 백을교체하거나주입완료시점에씻어내면과량의약물주입을초래할수있어이로인해합병증이야기될수있다. 다중관정맥카테터로투여시, 이약은반드시전용관으로주입되어야한다. 라. 주입을위한약액재구성및조제 투약오류 ( 과량투여와소량투여를포함 ) 를최소화하기위해서다음의조제 ( 혼합 ) 와투여에대한설명을엄격하게지키는것이중요하다. 1) 무균조제이약물바이알에는항균보존제를포함하고있지않기때문에주입용액을조제할때는반드시무균조작법으로해야한다. 우발적인오염을방지하기위하여, 다음을포함한무균기준에따라서약물조제를한다 : 무균조제에적합한시설내에서조제해야한다. ISO Class 5 라미나플로우후드또는그이상의환경에서조제해야한다. 14
혼합구역은적절한환경기준을갖추어야하며정기적인모니터링으로확인하여야한다. 조제하는사람은무균조작과항암제조제에적절하게훈련되어야한다. 조제하는사람은적절한보호장갑과보호복장을갖추어야한다. 장갑과표면은소독이되어있어야한다. 2) 구성품모으기 주의 : 이약품한패키지는약물한바이알과 IV 용액안정제한바이알로 이루어져있다. IV 용액안정제는이약품패키지에제공되어있으며이약물이 IV 백과 IV 튜브에유착되는것을방지하기위하여재구성한약물을넣기전 IV 백을피복하기위해사용된다. 조제전에다음의구성품이준비되어있는지확인한다 : 다음의각용량조제시 1 개혹은 2 개의이약품패키지가필요하다. 45 kg 이상의환자 : 5 ml/ 시간의속도로 48 시간동안주입될 28 μg/ 일용량조제를위해 2 개의이약품패키지가필요하다 45 kg 미만의환자 : 체표면적이 1.09 m 2 초과인환자들에게 5 ml/ 시간의속도로 48 시간동안주입될 15 μg/m 2 / 일용량조제를위해 2 개의이약품패키지가필요하다 다음의구성품또한필요하지만, 이패키지안에는포함되어있지않다 : 270 ml 생리식염주사액 (0.9% 염화나트륨 ) IV 백관련구성품 250 ml 생리식염주사액 (0.9% 염화나트륨 ) 프리필드 IV 백을사용한다. 270 ml 를시작용량으로하기위해서필요한경우생리식염주사액 (0.9% 염화나트륨 ) 을추가하여 IV 백용량을조정한다. PVC DEHP-free (di-ethylhexylphthalate-free), 폴리올레핀또는 EVA (ethyl vinyl acetate) 주입백 / 펌프카세트만을사용한다. 생리식염주사액 (0.9% 염화나트륨 ) (USP) 보존제가포함되지않은멸균주사용수 (USP) 무균일회용주사기 21- 내지 23- 게이지바늘 ( 권장 ) 무균, 비발열성, 저단백결합 0.2 마이크론인라인필터 (in line filter) 와 PVC DEHP-free, 폴리올레핀또는 EVA IV 튜브 IV 튜브가주입펌프와호환이되는지를확인한다. 3) 이약의재용해 1. 보존제가포함되지않은멸균주사용수 3 ml 를바이알의기벽을따라가하고, 동결건조된분말에직접적으로가하지않는다 ( 이약의최종농도는 12.5 μg/ml 이다 ). 15
IV 용액안정제와약물을재용해하지않는다. 2. 과도한거품이생기지않도록조심하면서부드럽게내용물을섞는다. 흔들지않는다. 3. 재구성하는도중과주입이전에재구성한용액을육안으로검사하여이물과변색이없는지확인한다. 용액은투명하거나약간의유백색을띄어색깔이없거나엷은황색을띄는정도이어야한다. 용액이혼탁하거나침전물이있으면사용하지않는다. 4) 이약주입백의조제 이약주입백의처방용량과주입시간을확인한다. 이약주입백조제시에실수를최소화하기위하여표 3-5에기재된용량을참고한다. 표 3: 45 kg 이상환자에서용량 표 4-5: 45 kg 미만환자에서용량 1. IV 용액안정제및재구성된이약을첨가하기전에, 무균조작조건하에생리식염주사액 270 ml가담긴 IV 백을준비한다. PVC DEHP-free, 폴리올레핀혹은 EVA IV 백 / 펌프카세트만을사용한다 2. 무균조작조건하에 IV 용액안정제 5.5 ml를생리식염주사액이담긴 IV 백에주입한다. 거품이생기지않도록부드럽게내용물을섞는다. 남은 IV 용액안정제바이알을폐기한다. 3. 무균조작조건하에재구성된이약을생리식염주사액, IV 용액안정제가담긴 IV 백에주입한다. 거품이생기지않도록부드럽게내용물을돌린다. 표 3-5에서재구성된이약의주입부피를참고한다. 4. 무균조작조건하에서 IV 튜브를 0.2 마이크론인라인필터가있는 IV 백에장착시킨다. 무균, 비발열성, 저단백결합 0.2 마이크론인라인필터의 PVC DEHP-free, 폴리올레핀또는 EVA IV 튜브만을사용한다. IV 튜브가주입펌프와호환이되는지를확인한다. 5. IV 백에서공기를제거한다. 이는이동식주입펌프사용을위해특별히중요하다. 주입을위해준비된용액으로 IV 튜브를채운다. 생리식염주사액으로채워두지않는다. 6. 즉시사용하지않을경우 2~8 C에서보관한다. 16
표 3. 45 kg 이상의환자에서 IV 백조제시필요한생리식염주사액, IV 용액 안정제, 재용해된이약의부피 생리식염주사액 (USP) ( 시작용량 ) IV 용액안정제 270 ml 5.5 ml 이약주입용량 주입시간 주입속도 재용해된이약부피 9 μg/ 일 24 시간 10 ml/ 시간 0.83 ml 48 시간 5 ml/ 시간 1.7 ml 28 μg/ 일 24 시간 10 ml/ 시간 2.6 ml 48 시간 5 ml/ 시간 5.2 ml * * 5 ml/ 시간의속도로 48시간동안주입될 28 μg/ 일용량조제를위해 2개의이약품패키지가필요하다. 표 4. 45 kg 미만의환자에서 5 μg/m 2 / 일용량으로 IV 백조제시필요한생리식염주사액, IV 용액안정제, 재용해된이약의부피 생리식염주사액 (USP) ( 시작용량 ) IV 용액안정제 270 ml 5.5 ml 이약 주입용량 5 μg/m 2 / 일 주입시간 주입속도 24 시간 10 ml/ 시간 48 시간 5 ml/ 시간 체표면적 (m 2 ) 재용해된이약부피 1.5 1.59 0.7 ml 1.4 1.49 0.66 ml 1.3 1.39 0.61 ml 1.2 1.29 0.56 ml 1.1 1.19 0.52 ml 1 1.09 0.47 ml 0.9 0.99 0.43 ml 0.8 0.89 0.38 ml 0.7 0.79 0.33 ml 0.6 0.69 0.29 ml 0.5 0.59 0.24 ml 0.4 0.49 0.2 ml 1.5 1.59 1.4 ml 1.4 1.49 1.3 ml 1.3 1.39 1.2 ml 1.2 1.29 1.1 ml 1.1 1.19 1 ml 1 1.09 0.94 ml 0.9 0.99 0.85 ml 0.8 0.89 0.76 ml 0.7 0.79 0.67 ml 0.6 0.69 0.57 ml 0.5 0.59 0.48 ml 0.4 0.49 0.39 ml 17
표 5. 45 kg 미만의환자에서 15 μg/m 2 / 일용량으로 IV 백조제시필요한 생리식염주사액, IV 용액안정제, 재용해된이약의부피 생리식염주사액 (USP) ( 시작용량 ) IV 용액안정제 270 ml 5.5 ml 이약 주입용량 15 μg/m 2 / 일 주입시간 주입속도 24 시간 10 ml/ 시간 체표면적 (m 2 ) 재용해된이약부피 1.5 1.59 2.1 ml 1.4 1.49 2 ml 1.3 1.39 1.8 ml 1.2 1.29 1.7 ml 1.1 1.19 1.6 ml 1 1.09 1.4 ml 0.9 0.99 1.3 ml 0.8 0.89 1.1 ml 0.7 0.79 1 ml 0.6 0.69 0.86 ml 0.5 0.59 0.72 ml 0.4 0.49 0.59 ml 1.5 1.59 4.2 ml * 1.4 1.49 3.9 ml * 1.3 1.39 3.7 ml * 1.2 1.29 3.4 ml * 1.1 1.19 3.1 ml * 48 시간 5 ml/ 시간 1 1.09 2.8 ml 0.9 0.99 2.6 ml 0.8 0.89 2.3 ml 0.7 0.79 2 ml 0.6 0.69 1.7 ml 0.5 0.59 1.4 ml 0.4 0.49 1.2 ml * 체표면적이 1.09 m 2 초과인환자들에게 5 ml/ 시간의속도로 48시간동안주입될 15 μg/m 2 / 일용량조제를 위해 2 개의이약품패키지가필요하다. 9. 보관및취급상의주의사항 가. 보관조건 재용해된약물바이알과조제된 IV 백에대한보관시간은다음표 6 과같다. 동결건조제품바이알과 IV 용액안정제는차광을위해본래의외부포장상태대 로실온에서최대 8 시간까지보관할수있다. 표 6. 재구성된약물및 IV 용액안정제의보관시간 재용해된약물바이알의 최대보관시간 조제된 IV 백의최대보관시간 18
재용해된약물바이알의 최대보관시간 조제된 IV 백의최대보관시간 실온 23~27 C 냉장보관 2~8 C 실온 23~27 C 냉장보관 2~8 C 4 시간 24 시간 48 시간 * 8 일 * 주입시간을포함한보관시간. 주입하기위한약이들어있는 IV 백이기재된시간및온도에서투여되지 않을경우폐기해야한다. 이를재냉장하지않는다. 나. 보관및취급 이약물과 IV 용액안정제바이알이들어있는본래의패키지를사용전까지 2~8 C 에서차광보관한다. 동결해서는안된다. 주입약물이들어있는조제된 IV 백을 2~8 C 에서보관및수송한다. 수송시에는내용물의온도를 2~8 C 에서유지하도록밸리데이션된포장상태로수 송해야한다. 동결해서는안된다. 주입종료후 IV 백과 IV 선내에있는사용하지않은약은기관별표준절차에 따라폐기해야한다. [ 저장방법 ] 2 C~8 C 보관 차광하여외부포장상태로보관. [ 포장단위 ] 이약 1 바이알및 IV 용액안정제 1 바이알 (10 ml) [ 사용기간 ] 외부포장기재참조 19
[ 제조원 ] 1) 주성분 Lonza Biologics plc. 228 Bath Road, Slough, Berkshire, SL1 4DX, UK 2) 완제의약품 Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co., KG Birkendorfer Straße 65, 88397 Biberach a.d.r Germany 3) 포장 Amgen Manufacturing Limited (AML) State Road 31, Kilometer 24.6, Juncos, Puerto Rico 00777, USA [ 수입원 ] Amgen Korea Limited 대한민국서울특별시강남구테헤란로 203 서울인터내셔널타워 14 층 제품이분해, 변질, 손상, 오염, 또는유효기간이지난경우구입한약국, 의원, 병원또는도매상에서교환할수있습니다. 구입처에서교환또는 환불받으시기바랍니다. 소비자피해보상규정에따라소비자피해보상을받을수있습니다. 식품의약품안전처온라인의약도서관 (http://drug.mfds.go.kr) 또는수입원 웹사이트 (www.amgen.co.kr) 에서개정된최신제품설명서를확인하실수 있습니다. 수입원연락처 : 00798 611 3554 ( 수신자부담 ) / 02-3434-4899 / Medinfo.JAPAC@amgen.com 개정일자 : 2017.02.27 개정번호 : KRBLIPI02 20