진료심사평가위원회심의사례공개 ( 총 9 개항목 ) 연번제목페이지 1 자 113 전부비강근본수술과동시산정한자 95 비용적출술인정여부 1 2 만성고막염상병에수회산정한고막소작술인정여부 3 3 성대의기타질환, 후두의부종상병에다빈도실시된자 758-1 후두미세진동검사법 (Stroboscopy) 인정여부 5 4 하비갑개점막하절제술과동시시행한외향비갑개골절술인정여부 7 5 수술내역참조, 두개골조기봉합교정수술및관련치료재료인정여부 8 6 죽상경화증상병에 Aortobifemoral bypass with Y graft 시행시수가산정방법 13 7 죽상경화증상병에 Femoral-Femoral bypass and Femoral-Popliteal bypass(above knee) 시행시수가산정방법 14 8 의학적으로타당하지않은수술로판단되는경우의심사조정범위에대하여 15 9 조혈모세포이식요양급여대상인정여부 16
요양급여비용사후심사건 1. 자 113 전부비강근본수술과동시산정한자 95 비용적출술인정여부 청구내역 A 사례 ( 남 /50세) - 상병명 : 비강의폴립, 상세불명의만성부비동염, 상세불명의알레르기비염, 만성비염 - 주요청구내역ㆍ자113주전부비강근본수술-내시경하에서실시한경우 ( 좌측 ) 1 x 1 ㆍ자117-1주전두동, 사골동, 상악동근본수술-내시경하에서실시한경우 ( 우측 ) 1 x 1 ㆍ자95나주비용적출술 ( 범발성 )-내시경하에서실시한경우 ( 양측 ) 0.5 x 2 ㆍ자101주하비갑개절제술 [ 중비갑개절제술포함 ]-내시경하에서실시한경우 ( 양측 ) 0.5 x 2 B 사례 ( 남 /41세) - 상병명 : 기타만성부비동염, 편위된비중격, 코선반의비대, 비강의폴립 - 주요청구내역 ㆍ자117-1주전두동, 사골동, 상악동근본수술-내시경하에서실시한경우 ( 좌측 ) 1 x 1 ㆍ자114주상악동사골동근본수술-내시경하에서실시한경우 ( 우측 ) 1 x 1 ㆍ자95나주비용적출술 ( 범발성 )-내시경하에서실시한경우 ( 양측 ) 1 x 1 ㆍ자100나비중격교정술또는성형술 ( 골에달하는것 )( 우측 ) 0.5 x 1 ㆍ자102주하비갑개점막하절제술 [ 중비갑개점막하절제술포함 ]( 양측 ) 1 x 1 진료내역 A 사례 ( 남 /50세) < PNS CT Scan > 1. Both maxillary and ethmoid sinusitis -- hazziness with fluid levels. 2. Obstruction of ostiomeatal units of both maxillary sinus due to increased intranasal soft tissue and wall thickening. 3. Increased both intranasal soft tissue density. 4. Both frontal and left sphenoid sinusitis. Rightward deviation of midline nasal septum. B 사례 ( 남 /41세) < 수술기록지 > Post OP Dx) Chronic paranasal Sinusitis(both).c polyp Septal deviation (B) Chronic inferior turbinates hypertrophy Op performed) Endoscopic Sinus Surgery, Both. c polypectomy Septoplasty (B) Submucosal inferior turbinectomy - 1 -
심의내용 내시경하부비강수술과동시에실시한비용적출술 은현행인정기준에의하면, 자113주전부비강근본수술 ( 내시경하 ) 과동시시술의경우는부수적으로동시에실시하는수술로보아재발성, 다발성의경우외에는비용적출술비용을별도인정하지아니하고있고 (1997.5.16. 진료심사평가위원회 ), 자117-1주전두동, 사골동, 상악동근본수술 ( 내시경하 ) 과동시시술의경우는제2의수술로보아자95나주비용적출술 ( 내시경하 ) 소정점수의 50% 를인정하고있으며 (2008.7.17. 진료심사평가위원회 ), 자114 상악동사골동근본수술과동시에시행한경우는자95 비용적출술소정점수의 50% 를인정하고있음 ( 고시제 2000-73 호, 2000.12.30.) 상기수가산정방법에따를경우, 동일한시술 (Polypectomy) 을하였음에도 부비강내수술부위 에따라수가산정방법이달리적용되며, 내시경하부비강수술과비용 (polyp) 을동시에제거하는경우 타부비강수술에비해고난이도시술인자113주전부비강근본수술 ( 내시경하 ) 의상대가치점수가오히려적어지는불합리한면이있음. 이는 1997년진료심사평가위원회심의당시에는수술난이도에따라전부비강근본수술의상대가치점수가가장높게책정되어있었으나, 최근내시경하수술이보편화되어내시경수술을포함한부비강수술을세분화하는과정에서전부비강근본수술에비해상대적으로타부비강수술의상대가치점수가월등히상향조정됨에따라발생한사안임. 따라서, 수술의난이도, 소요시간, 타부비강수술과의형평성등을고려하여자 113 주전부비강근본수술 ( 내시경하 ) 과동시에비용 (polyp) 을적출한경우에는자 113 주전부비강근본수술 ( 내시경하 ) 100%, 자 95 나주 비용적출술 ( 내시경하 ) 50% 를산정토록함. 아울러, 자 113 전부비강근본수술은 CT 등수술전방사선촬영에서병변이확인되어전두동, 사골동, 상악동등전부비강을동시에시술하였음이확인되는경우에인정함. 1997.5.16. 진료심사평가위원회결정사항은삭제키로함. [ 내시경하부비동수술 (ESS:ESS 또는 FESS) 과동시에시행한비용적출술인정여부 ] 내시경하부비동수술과동시에비용적출술을시행하는경우비용 (Nasal Polyp) 의양상, 크기, 위치등에따라적출술의난이도가달라지게되므로비용적출술의수가산정방법은아래와같이함. - 아래 - 1) " 기능적부비동내시경수술 (Functional Endoscopic Sinus Surgery, FESS)" 과동시에시행하는경우에는 '96.10.17 중앙심사조정위결정대로제2의수술로적용하여소정금액의 50% 를별도산정함. 2) " 내시경하전부비강수술 (Endoscopic Pansinus Surgery)" 과동시에시행하는경우에는부수적인수술로보아별도산정하지아니함. 다만, 재발성만성범부비동염으로전부비강수술을재수술하는경우이때동반된비용은다발성 ( 혹은유착성 ) 인경우가대부분이므로다발성비용으로확인된경우에는수술의난이도및소요시간등을고려하여소정금액의 50% 를별도산정토록함. ---------------> 삭제 참고 대한이비인후과학회, 이비인후과학 - 두경부외과학, 일조각, 2009 Cummings Otolaryngology - Head & Neck Surgery, Fifth Edition, 2013 by Mosby [2013.9.16. 진료심사평가위원회 ] - 2 -
2. 만성고막염상병에수회산정한고막소작술인정여부 청구내역 A 사례 ( 여 /36세) - 상병명 : 만성고막염, 기타만성화농성중이염 - 주요청구내역ㆍ자561-1 고막소작술 1 x 5 ㆍ자563 고실세척 1 x 3 * 고막소작술기청구 : 4/12, 13, 15, 19 ( 총 4회 ) B 사례 ( 남 /65세) - 상병명 : 만성고막염 - 주요청구내역ㆍ자561-1 고막소작술 1 x 5 * 고막소작술기청구 : 3/12, 3/15, 3/20, 3/23, 4/24, 5/21, 5/24 ( 총 7회 ) C 사례 ( 여 /36세) - 상병명 : 만성고막염, 상세불명의화농성중이염 - 주요청구내역ㆍ자561-1 고막소작술 1 x 3 * 고막소작술기청구 : 2012.12 월부터 2013.5월까지총 17회 ) D 사례 ( 여 /49세) - 상병명 : 만성고막염, 상세불명의고막천공 - 주요청구내역ㆍ자561-1 고막소작술 1 x 4 ㆍ자563 고실세척 1 x 4 * 고막소작술기청구 : 2012.12 월부터 2013.5월까지총 22회 ) E 사례 ( 여 /50세) - 상병명 : 만성고막염, 상세불명의외이도염 - 주요청구내역ㆍ자561-1 고막소작술 1 x 3 ㆍ자563 고실세척 1 x 4 * 고막소작술기청구 : 12.12/5, 3/6, 4/26,29 ( 총 4회 ) F 사례 ( 남 /56세) - 상병명 : 만성고막염, 상세불명의고막천공 - 주요청구내역ㆍ자561-1 고막소작술 1 x 1 * 고막소작술기청구 : 2012.12 월부터 2013.5월까지총 11회 ) - 3 -
심의내용 고막소작술 (Cautery of Tympanic Membrane) 은육아성고막염으로고막에고착된육아조직을치유하고자 할때실시하는시술로서통상주 2 회정도실시하는처치임. 그러나, 장기간에걸친반복적인시술은섬유화 (fibrosis) 유발가능성이있으며, 고막소작술을여러 차례실시하였음에도치료효과가없거나재발시에는다른치료방법을모색하는것이타당하므로주 2 회만 인정하되, 치료기간중최대 2 개월만인정함. 참고 대한이비인후과학회, 이비인후과학 - 두경부외과학, 일조각, 2009 Cummings Otolaryngology - Head & Neck Surgery, Fifth Edition, 2013 by Mosby [2013.9.16. 진료심사평가위원회 ] - 4 -
3. 성대의기타질환, 후두의부종상병에다빈도실시된자 758-1 후두미세진동검사법 (Stroboscopy) 인정여부 청구내역 A 사례 ( 여 /43세) - 상병명 : 후두의부종, 상세불명의알레르기비염, 식도염을동반한위-식도역류병 - 주요청구내역ㆍ나758-1 후두미세진동검사법 1 x 1 B 사례 ( 남 /73세), C 사례 ( 여 /21세), D 사례 ( 남 /73세), G 사례 ( 여 /55세), H 사례 ( 남 /57세) - 상병명 : 성대의기타질환 - 주요청구내역ㆍ나758-1 후두미세진동검사법 1 x 1 E 사례 ( 남 /16세) - 상병명 : 성대및후두의마비 - 주요청구내역ㆍ나758-1 후두미세진동검사법 1 x 1 F 사례 ( 여 /60세) - 상병명 : 후두의부종 - 주요청구내역ㆍ나758-1 후두미세진동검사법 1 x 1 진료내역 A 사례 ( 여 /43세) ㆍ증상 : neck f. b sence, hoarseness ㆍvideostrobolaryngoscope : vocal cord wnl. but mild edema B 사례 ( 남 /73세) ㆍ증상 : hoarseness ㆍvideostrobolaryngoscope : vocal cord dirty edema and nodule mild hyperelastic mucosa and incomplete closure of vocal cord C 사례 ( 여 /21 세 ) ㆍ증상 : sputum++, It submand. pain, hoarseness ㆍ videostrobolaryngoscope : vocal cord mild nodule 0.5mm incomplete closure of vocal cord D 사례 ( 남 /73 세 ) ㆍ증상 : nodule lt bloody supramucosal change ㆍ videostrobolaryngoscope : vocal cord edema and mild - 5 -
E 사례 ( 남 /16 세 ) ㆍ증상 : voice change, 콧물 ㆍ검사소견 : 좌측성대돌기부종. 마비 F 사례 ( 여 /60 세 ) ㆍ증상 : FB sensation on throat 2 주이상, dry cough, voice change ㆍ검사소견 : 양측성대점막부종, 식도염소견 G 사례 ( 여 /55 세 ) ㆍ증상 : voice change, 스트레스, 요리를가르치는관계로말많이함, 한달 ㆍ검사소견 : 성대후방부폐쇄부전, 역류성식도염소견 H 사례 ( 남 /57 세 ) ㆍ증상 : 자주 voice change, 식도염 - 양치질하다가입에서피 ( 약복용중 ) ㆍ검사소견 : 우측피열연골비대 - 식도염때문 심의내용 자 758-1 후두미세진동검사법 (Stroboscopy) 은성대파형, 성대대칭, 성대진폭, 성대진동수등성대진동 특성을확인하여후두점막의이상등을진단하는검사법으로다음의경우에인정함. - 다음 - 1. 적응증가. 후두결절및후두폴립나. 후두양성질환다. 후두악성질환라. 기능성음성장애마. 후두마비바. 성대내낭종사. 후두경검사에서이상소견이의심되는경우 2. 인정횟수 진단및치료경과확인목적으로최대월 2 회 3 개월까지인정함 참고 대한이비인후과학회, 이비인후과학 - 두경부외과학, 일조각, 2009 Cummings Otolaryngology - Head & Neck Surgery, Fifth Edition, 2013 by Mosby [2013.9.16. 진료심사평가위원회 ] - 6 -
4. 하비갑개점막하절제술과동시시행한외향비갑개골절술인정여부 청구내역 A 사례 ( 남 /59세) - 상병명 : 만성상악동염, 코선반의비대, 편위된비중격 - 주요청구내역ㆍ자114주상악동사골동근본수술-내시경하에서실시한경우 1 x 2 ㆍ자102 하비갑개점막하절제술 [ 중비갑개점막하절제술포함 ],B 1 x 1 ㆍ자100나비중격교정술또는성형술 ( 골에달하는것 ) 1 x 0.5 ㆍ자101-1 외향비갑개골절술 1 x 0.5 B 사례 ( 여 /30세) - 상병명 : 코선반의비대, 기타알레르기성비염, 편위된비중격 - 주요청구내역ㆍ자102 하비갑개점막하절제술 [ 중비갑개점막하절제술포함 ] 1 x 2 ㆍ자100나비중격교정술또는성형술 ( 골에달하는것 )( 우측 ) 1 x 0.5 ㆍ자101-1 외향비갑개골절술 1 x 1 진료내역 A 사례 ( 남 /59세) < 수술기록지 > ㆍ수술전진단 : Septal Deviation, Chronic hypertrophic rhinitis ㆍ수술명 : Intranasal Ethmoidectomy, Septoplasty, Inf. Turbinate outfracture(b), Inf. turbinectomy c radiofrequency(b) B 사례 ( 여 /30세) < 수술기록지 > ㆍC.C : Nasal obstruction ㆍDx : Septal Deviation, Chronic hypertrophic rhinitis ㆍ수술명 : Septoplasty c submucosal inferior turbinectomy both 심의내용 자102 하비갑개점막하절제술은기구를이용하여하비갑개의전방부위, 전하방부위의골부분을노출시켜하비갑개골을제거하는시술법이며, 한편자101-1 외향비갑개골절술은비갑개를내측화시켜비갑개를외향으로골절시키는시술법임. 자102 하비갑개점막하절제술과자101-1 외향비갑개골절술이동시산정되어논의한결과, 두시술과정을참조할때자102 하비갑개점막하절제술소정점수에는비갑개의내측및외측골절비용이포함되어있음. 따라서, 자102 하비갑개점막하절제술과동시산정된자101-1 외향비갑개골절술은별도인정하지아니함. 참고 대한이비인후과학회, 이비인후과학 - 두경부외과학, 일조각, 2009 [2013.9.16. 진료심사평가위원회 ] - 7 -
5. 수술내역참조, 두개골조기봉합교정수술및관련치료재료인정여부 청구내역 A사례 ( 남 /1세2개월) 상병명 : 두개골유합증, 기타및상세불명의경련, 상세불명의기대되는정상생리학적발달의결여, 상세불명의폐렴, 상세불명기원의위장염및결장염, 상세불명의두드러기, 재발성구강아프타, 수면개시및유지장애 [ 불면증 ] 주요청구내역자34다 (2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정 [ 복잡 ] (N0345) 1*1*1 DO SYSTEM LINEAR (C7950020) 1*4*1 B사례 ( 여 /4개월) 상병명 : 두개골유합증, 기타및상세불명의경련, 상세불명의폐렴, 상세불명의아토피피부염, 상세불명의가려움 주요청구내역자34다 (2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정 [ 복잡 ] (N0345) 1*1*1 DO SYSTEM LINEAR (C7950020) 1*4*1 C사례 ( 남 /1세7개월) 상병명 : 두개골유합증, 기타및상세불명의경련, 상세불명의기대되는정상생리학적발달의결여, 상세불명의급성기관지염 주요청구내역자34다 (2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정 [ 복잡 ] (N0345) 1*1*1 DO SYSTEM LINEAR (C7950020) 1*4*1 D사례 ( 여 /2세10개월) 상병명 : 두개골유합증, 기타및상세불명의경련, 상세불명의기대되는정상생리학적발달의결여, 기타다발부위의급성상기도감염, 간헐성단안외사시 주요청구내역자34다 (2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정 [ 복잡 ] (N0345) 1*1*1 DO SYSTEM LINEAR (C7950020) 1*4*1 E사례 ( 여 /8개월) 상병명 : 두개골유합증, 기타및상세불명의경련, 상세불명의기대되는정상생리학적발달결여, 상세불명의급성기관지염, 상세불명기원의위장염및대장염, 입의연조직염및농양, 상세불명의난시, 기타요인에의한알레르기성접촉피부염 주요청구내역자34다 (2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정 [ 복잡 ] (N0345) 1*1*1 DO SYSTEM LINEAR (C7950020) 1*4*1-8 -
F사례 ( 여 /3개월) 상병명 : 두개골유합증, 기타국한성뇌위축, 경막하출혈 ( 급성, 비외상성 ), 기타및상세불명의경련, 상세불명의철결핍성빈혈, 상세불명의사시 주요청구내역자34다 (2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정 [ 복잡 ] (N0345) 1*1*1 DO SYSTEM LINEAR (C7950020) 1*4*1 G사례 ( 남 /9개월) 상병명 : 두개안면골형성이상, 아놀드-키아리증후군, 기타및상세불명의경련, 기타다발부위의급성상기도감염, 상세불명기원의위장염및결장염, 상세불명의철결핍빈혈, 상세불명의감각신경성난청, 달리분류되지않은피부의만성궤양 주요청구내역자34다 (2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정 [ 복잡 ] (N0345) 1*1*1 DO SYSTEM LINEAR (C7950020) 1*4*1 H사례 ( 여 /3개월) 상병명 : 두개골유합증, 기타및상세불명의경련, 기타다발부위의급성상기도감염, 상세불명기원의위장염및결장염 주요청구내역자34다 (2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정 [ 복잡 ] (N0345) 1*1*1 DO SYSTEM LINEAR (C7950020) 1*4*1 I사례 ( 여 /3개월) 상병명 : 두개골유합증, 기타및상세불명의경련, 상세불명의단안외사시, 규칙난시, 수면개시및유지장애 ( 불면증 ) 주요청구내역자34다 (2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정 [ 복잡 ] (N0345) 1*1*1 DO SYSTEM LINEAR (C7950020) 1*4*1 J사례 ( 여 /1세5개월) 상병명 : 두개골유합증, 교통성수두증, 기타및상세불명의경련, 양성두개강내고혈압, 상세불명의급성기관지염, 상세불명의난시, 변비 주요청구내역자34다 (2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정 [ 복잡 ] (N0345) 1*1*1 DO SYSTEM LINEAR (C7950020) 1*4*1 K사례 ( 여 /11개월) 상병명 : 두개골유합증, 기타및상세불명의경련, 기타다발부위의급성상기도감염, 기타공동단안외사시 주요청구내역자34다 (2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정 [ 복잡 ] (N0345) 1*1*1 DO SYSTEM LINEAR (C7950020) 1*3*1 L사례 ( 여 /1세) 상병명 : 두개골유합증, 쏠린머리증, 기타및상세불명의경련, 기타부위의연조직염, 기타다발부위의급성상기도감염, 상세불명의내사시 주요청구내역자34다 (2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정 [ 복잡 ] (N0345) 1*1*1 DO SYSTEM LINEAR (C7950020) 1*3*1-9 -
진료내역 ( 수술기록지 ) A사례 ( 남 /1세 2개월 ),B 사례 ( 여 /4개월 ),C 사례 ( 남 /1세 7개월 ),D 사례 ( 여 /2세 10개월 ),E 사례 ( 여 /8개월 ),F 사례 ( 여 /3개월 ) - Pre & Post OP Dx : Microcephalic craniosynostosis - Name of OP : Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis G사례 ( 남 /9개월) - Pre & Post OP Dx : Crouzon's disease - Name of OP : Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis H사례 ( 여 /3개월), I사례 ( 여 /3개월) - Pre & Post OP Dx : Bicoronal craniosynostosis - Name of OP : Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis J사례 ( 여 /1세 5개월 ) - Pre & Post OP Dx : Sagittal & Coronal(?) craniosynostosis - Name of OP : Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis K사례 ( 여 /11개월) - Pre & Post OP Dx : Rt coronal craniosynostosis - Name of OP : Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis L사례 ( 여 /1세) - Pre & Post OP Dx : Lt coronal craniosynostosis - Name of OP : Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis 심의내용 - 동사례 (A-L사례) 는두개골유합증 (Craniosynostosis) 및크루존병 (Crouzon's disease) 상병으로 Distractor system 을사용하여 자34 다 (2) 두개골성형술 -두개골조기봉합교정 을시행한사례로, 해당기관의경우 두개골조기봉합증교정술 청구경향이타기관에비해월등히높아요양급여비용으로청구한 두개골성형술-두개골조기봉합교정 의의학적타당성여부를심의함. - 관련교과서및전문가의견에따르면, 두개골조기봉합교정수술의적응증은두개봉합선의비정상적조기 유합으로인해기능적인문제 ( 두개내압상승, Digital marking 의증가, 정신지체등 ) 가있는경우와안면의비대칭성이나 두개골의좌, 우차이등두개안면골기형이있는경우에실시하는것이바람직하다는의견임. - 따라서, 각사례는수술기록지및영상자료등을참조하여아래와같이결정함. - 10 -
- 아래 - A사례 ( 남 /1세 2개월 ),B 사례 ( 여 /4개월 ),C 사례 ( 남 /1세 7개월 ),D사례 ( 여 /2세 10개월 ),E사례 ( 여 /8개월 ),F 사례 ( 여 /3개월 ) : Microcephalic craniosynostosis 상병으로 Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis를시행한사례로영상자료를참조하여볼때, A-F 사례모두두개골봉합선이열려있어두개골유합증 (craniosynostosis) 이라고판단하기어려우며뇌의위축 (brain atrophy) 에의한소두증으로판단됨. 전문가의견에따르면, 두개골유합증 (Craniosynostosis) 은두개골이나이에비해비정상적으로빨리유합되는병으로 두개골 (skull) 에병인 (etiology) 이있으며, 상기사례의요양기관에서기재하여청구한소두의두개골유합증 (Microcephalic Craniosynostosis) 은뇌의위축 (brain atrophy) 으로인한질환으로병인 (etiology) 이 두개골 이아닌 뇌 에있으므로두개골유합증이뚜렷하지아니한경우두개골조기봉합교정수술의적응증에해당하지아니함. 따라서, A-F 사례에서시행된 자34 다 (2) 두개골성형술 -두개골조기봉합교정 [ 복잡 ] 및동수술에사용된치료재료는모두인정하지아니함.( 불인정 ) G사례 ( 남 /9개월) : Crouzon's disease 진단하에 Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis 를시행한사례임. Crouzon's disease는머리와얼굴뼈의형성에장애가생기는병으로, 뚜렷한증상으로는두개골의뼈사이에정상적으로있어야하는연결부위 ( 봉합부위 ) 가비정상적으로일찍닫혀머리뼈성장이이상하게되고얼굴의기형이특징적으로생기며, 얼굴은눈, 코, 광대뼈등의중간부위가움푹들어가고, 구순구개열이동반되기도하며위턱의발달이안되어상대적으로아래턱이돌출되어있는등의특징이있음. 반면, 동사례는영상자료등을참조하여볼때두개골봉합선이정상으로보이며, Orbital rim도잘형성되어있는등 Crouzon's disease를의심할만한소견이없으므로동사례에서시행된 자34다 (2) 두개골성형술 -두개골조기봉합교정 [ 복잡 ] 및동수술에사용된치료재료는모두인정하지아니함.( 불인정 ) H사례 ( 여 /3개월), I사례 ( 여 /3개월) : Bicoronal craniosynostosis 진단하에 Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis 를시행한사례로영상자료를참조하여볼때, 관상봉합이양측성으로닫혀있고뇌압상승의소견 (punched-out lesion) 등이관찰 (H사례) 되므로수술치료의의학적타당성이있는것으로판단됨. 따라서, 동사례의시술은인정함. J사례 ( 여 /1세 5개월 ) : Sagittal&Coronal craniosynostosis 진단하에 Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis 를시행한사례로, 영상자료를참조하여볼때좌측의관상봉합 (coronal suture) 이닫혀있음이명백히확인되므로동사례의시술은인정함. K사례 ( 여 /11개월), L사례 ( 여 /1세) : Rt coronal craniosynostosis, Lt coronal craniosynostosis 진단하에 Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis 를시행한사례로영상자료등을참조하여볼때, unilateral coronal suture synostosis 로좌, 우비대칭이현저하며, 안면 (face) 의 anormaly 등이확인되므로동사례의시술은인정함. - 아울러, 두개골조기봉합교정시 1 개의봉합선및수술당적정한 Distractor System 사용개수에대하여 심의한결과, 일반적으로 1 개의봉합선당 1-2 개를사용하며, 매우드물긴하나고정축 (axis) 를 2 개로잡아줄 때흔들리는경우에는예외적으로 3-4 개의 Distractor 사용이타당하다는의견임. - 11 -
- 또한, 일부요양기관에서두개골조기봉합교정수술약 5일내지 4주후에 Distractor를제거하면서모든환자에게 distraction 으로넓혀진 gap에흡수성 plate와 screw를사용하여고정하는재수술을시행하는바, dural defect 등의문제로 bone이생성되지않은상태에서재수술의시기가당겨져두개골의고정 (fixation) 이필요한경우와심한창상감염 (Wound infection) 으로재고정이필요한경우를제외하고는 distraction 으로넓혀진 gap을고정하는통상적인 (routinely) 재수술은타당하지않다는의견임. 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장 신경외과학, 대한신경외과학회 4th edition 2012 소아신경외과학, 14. 단순두개골조기유합증과두개골기형, 소아신경외과학회, 2011 Plastic Surgery Volume 3, 2012: Part2 Pediatric plastic surgery, Section Ⅱ, Chapter 34. Nonsyndromic craniosynostosis Practical Points in Neurosurgery, ILCHOKAK, 2007 Richard A. Hopper, (Review) New trends in cranio-orbital and midface distraction for cranial dysostosis, Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2012, 20:298-303 Harukoo Okada et al, (Review) Current approaches to management of nonsyndromic craniosynostosis, Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2012, 20:310-317 Distractor System의적응증등에대한학회의견 - 대한신경외과학회 ( 대신외 13-240호 ) - 대한성형외과학회 ( 대성외제2013-330호 ) [2013.9.16. 진료심사평가위원회 ] - 12 -
6. 죽상경화증상병에 Aortobifemoral bypass with Y graft 시행시수가산정방법 청구내역 ( 남 /71세) 상병명 : 사지동맥의죽상경화증 주요청구내역자164나 (2) 동맥간우회로조성술 ( 복대동맥-대퇴동맥간 _ 인조혈관이용 ) 1.5 * 1 VASCULAR GORE-TEX STRETCH BIFURCATED GRAFT 전규격 1 * 1 심의내용 - 동건 ( 남 /71세) 은사지동맥의죽상경화증상병으로 Aortobifemoral bypass with Y graft를시행하고자164나 (2) 동맥간우회로조성술 ( 복대동맥- 대퇴동맥간 _ 인조혈관이용 ) x 150% 를청구하여, 동수술의수가산정방법에대하여심의함. - 영상자료및진료기록부검토결과, 좌측총장골동맥ㆍ양측외장골동맥ㆍ우측표재대퇴동맥에병변 (left CIA and EIA의 occlusion, right EIA의 severe stenosis, right SFA의 occlusion) 이있는상태로, 복부및양측서혜부피부를절개하여복부대동맥과양측대퇴동맥을노출한뒤 retroperitoneal tunnel을만들고복부대동맥을 transection 하여대동맥내강의혈전을제거한후 Y graft를이용해 aortic anastomosis 와 both aortofemoral anastomosis를시행함. - 일련의시술과정을종합하여볼때, 복부및양측서혜부각각의피부를절개하여양측병변에대해이루어진수술로서수술시간, 난이도및위험도등을고려해볼때동건에서시행한 Aortobifemoral bypass with Y graft는자164나 (2) 동맥간우회로조성술 ( 복대동맥-대퇴동맥간 _ 인조혈관이용 ) x 150% 로인정함이타당함. - 아울러, 현행자 164 나동맥간우회로조성술 ( 대동맥 - 신동맥간, 흉대동맥또는복대동맥 - 대퇴동맥간, 대동맥 - 내장동맥간 ) 은편측수가로만되어있어양측시행에따른적정한수가신설이필요하다는의견이 있으므로행위재분류시이를반영토록관련부서에안내키로함. 참고 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장제1절처치및수술료 [ 산정지침 ] Netter's Cardiology, 2nd ed. Chapter 49. Surgery for peripheral vascular disease Atlas of general surgical techniques, Chapter 83. Aortofemoral bypass graft for occlusive disease Comprehensive vascular and Endovascular surgery, 2nd ed. Chapter 10a. Surgical Intervention for lower extremity Arterial Occlusive Disease Vascular Medicine: A Companion to Braunwald's Heart Disease, 2nd ed. Chapter 21. Reconstructive Surgery for Peripheral Artery Disease [2013.9.30. 진료심사평가위원회 ] - 13 -
7. 죽상경화증상병에 Femoral-Femoral bypass and Femoral-Popliteal bypass(above knee) 시행시수가산정방법 청구내역 ( 남 /75세) 상병명 : 상세불명의죽상경화증, 기타뇌경색증, 상세불명의뇌혈관질환 주요청구내역자164다 (2) 동맥간우회로조성술 ( 대퇴-대퇴동맥간 _ 인조혈관이용 ) 1 * 1 VASCULAR GORE-TEX REMOVABLE RING GRAFT RING TYPE 40CM 1 * 1 자164라 (2) 동맥간우회로조성술 ( 대퇴-슬와동맥간 [ 슬관절상부 ]_ 인조혈관이용 ) 1 * 1 VASCULAR GORE-TEX STRAIGHT GRAFT STRAIGHT THIN WALL 40CM 1 * 1 심의내용 - 동건 ( 남 /75세) 은죽상경화증상병으로 Femoro-Femoral bypass with artificial vessel and Left Femoro-Popliteal(AK) bypass with artificial vessel을시행하고자164다 (2) 동맥간우회로조성술 ( 대퇴 -대퇴동맥간 _ 인조혈관이용 ) 과자164라 (2) 동맥간우회로조성술 ( 대퇴-슬와동맥간 [ 슬관절상부 ]_ 인조혈관이용 ) 의소정점수를각각청구하여, 동수술의수가산정방법에대하여심의함. - 영상자료및진료기록부검토결과, 좌측장골동맥폐색ㆍ우측장골동맥폐색및협착ㆍ양측대퇴동맥폐색 및협착이있는상태로, 인조혈관을이용해 Femoro-Femoral bypass 를시행하였고그후 Left Femoro-Popliteal(AK) bypass 를시행함. - 일련의시술과정을종합하여볼때, 양측서혜부및좌측슬관절상부각각의피부를절개하여 수술이이루어졌으나다른상병에대한수술이아닌동일상병 ( 죽상경화증 ) 에대한치료를위한수술이며, 타수술과의형평성을고려하여주된수술 100% 와제 2 의수술 50% 로산정함이타당함. - 따라서, 자 164 라 (2) 동맥간우회로조성술 ( 대퇴 - 슬와동맥간 [ 슬관절상부 ]_ 인조혈관이용 ) x 100% 와자 164 다 (2) 동맥간우회로조성술 ( 대퇴 - 대퇴동맥간 _ 인조혈관이용 ) x 50% 로인정함. - 또한, 동일상병에대하여수술하는경우는수술항목에따라다양하게발생할수있어수가산정 방법을일률적으로결정할수는없는바, 사안발생시개별적으로논의하는것이타당함. 참고 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장제1절처치및수술료 [ 산정지침 ] Netter's Cardiology, 2nd ed. Chapter 49. Surgery for peripheral vascular disease Current Surgical Therapy, 10th ed. Femoropopliteal Occlusive Disease Comprehensive vascular and Endovascular surgery, 2nd ed. Chapter 10a. Surgical Intervention for lower extremity Arterial Occlusive Disease Vascular Medicine: A Companion to Braunwald's Heart Disease, 2nd ed. Chapter 21. Reconstructive Surgery for Peripheral Artery Disease [2013.9.30. 진료심사평가위원회 ] - 14 -
8. 의학적으로타당하지않은수술로판단되는경우의심사조정범위에대하여 심의배경 - 09.3월대한병원협회의건의가있어진료심사평가위원회에서 수술료심사시마취료 ( 마취약제포함 ) 와치료재료등수술에수반되어발생되는타진료비용에대한심사방안 에대해논의한바있음. - 기논의했던 의학적으로타당하지않은수술로판단되는경우의심사조정범위 가현재에도적용될수있는지에대해심의함. 심의내용 - 심사기준및진료내역등참조시의학적으로타당하지않은수술로판단될경우에는 해당수술료 와 치료재료 및 마취료 ( 마취약제포함 ) 는모두인정하지아니함이타당함. 해당수술료 라함은본수술과본수술에수반하여시행되는일련의시술및행위에의해발생하는비용을의미함. - 또한, 해당수술의인정기준 ( 적응증 ) 이나수술중사용한특정치료재료의인정기준 ( 적응증 ) 에해당하지 않으나수진자의상태및진료내역상수술치료는필요한것으로판단될경우에는 ( 특정치료재료를이용한 ) 수술료와치료재료는인정하지아니하되마취료는요양급여로인정함이타당함. - 따라서, 요양급여비용심사시동원칙을적용하여수술료등의인정여부를정하되추가적인검토사안 발생시는사례별로인정여부를심의키로함. [2013.9.30.& 10.7. 진료심사평가위원회 ] - 15 -
요양급여대상사전승인건 2013.9 월조혈모세포이식분과위원회심의사례공개 조혈모세포이식은조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제2008-150) 에따라질병별기준에적합한환자에게요양급여대상여부를통보해주는조혈모세포이식사전심의제도를실시하고있습니다. 이에따라조혈모세포이식의요양급여대상여부에대하여심의한결과요양급여대상자로선정되지아니한비승인환자가조혈모세포이식을시행받기위해입원한경우, 이식과직접관련된진료기간 ( 조혈모세포주입전 1주부터주입후 2주 ) 의요양급여비용 ( 이식술료, 이식과관련된입원료 [ 무균치료실료포함 ], 시술전 후처치등 ) 에대하여는요양급여비용의전액을환자가부담토록하고, 그외의기간에이루어지는진료비 ( 면역억제제투여, 검사와합병증및후유증치료비등 ) 에대하여는요양급여로인정하고있습니다. ( 보건복지부고시제2008-149호 ) 구분 계 동종 자가 제대혈 비고 총접수건 240 120 117 3 - 처리결과 인정건 199 95 101 3 - 불인정건 41 25 16 0 - * 신청기관 : 33개요양기관 구분건수결정사항상병결정내역 동종총 120 건인정 : 95 건 급성골수성백혈병 : 43 건 급성림프모구백혈병 : 23 건 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때로고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때. 다만, 15세미만의소아에서 1차완전관해된경우에는다음각호의 1의소견이있는고위험군에한함. 염색체검사에서다음하나또는그이상의소견이있음 1 t(9:22) 혹은 bcr/abl양성 2 t(4:11) 3 t(8:14) 4 t(2:8) 5 t(8:22) 6 t(8:21) 7 t(1:19) 8 염색체수 44이하 - 16 -
구분건수결정사항상병결정내역 1세미만 백혈구수 100,000/ μl이상 관해유도에실패한경우 (28~35 일째골수내아세포 5% 이상 ) biphenotype 또는 mixed lineage ALL L3 또는 SmIg 양성 골수이형성증후군 : 11 건 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. Refractory anemia type 은다음중하나이상의소견이확인되는경우 말초혈액검사결과절대호중구수 (ANC) 500/ μl이하또는혈소판 20,000/ μl이하 혈색소 6.0( 소아8.0)g/dl 이상을유지하기위하여한달에 1회이상의수혈이필요할때 중증재생불량성빈혈 : 6 건 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 골수검사결과세포충실도가심하게낮으면서 (cellularity 가 25% 이하이거나 25~50% 이더라도조혈관련세포가남아있는세포의 30% 이하 ), 말초혈액검사결과다음중 2개이상의소견이확인되는때 절대호중구수 (ANC) 가 500/ μl이하 교정망상적혈구 1.0% 이하 혈소판 20,000/ μl이하 비호지킨림프종 : 4 건 다발성골수종 : 3 건 만성골수성백혈병 : 3 건 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 자가조혈모세포이식후재발된경우로서구제항암화학요법에부분반응이상의치료반응을보이는경우로고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 1차자가조혈모세포이식후 M 단백의수치가 90% 이상호전반응을보이다가진행소견을보인건으로진행된후구제항암화학요법에서부분관해이상의치료반응을보이므로요양급여대상자로인정함. 다음각호에해당하는가속기또는급성발증의소견이아닌만성기인때 빈혈정도가심해짐 Cytogenic clonal evolution Blood or marrow blast 15~30% Blood or marrow promyelocyte 30% 이상 Blood or marrow basophil 20% 이상 혈소판 100,000/ μl이하 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. - 17 -
구분건수결정사항상병결정내역 불인정 : 25 건 적혈구증가 - 후기골수섬유증 : 1 건 (Post polythemic myelofibrosis) 연소성골수단핵구성백혈병 : 1 건 급성골수성백혈병 : 11 건 급성림프모구백혈병 : 1 건 골수섬유화증 : 1 건 전림프구성백혈병 : 1 건 (prolymphocytic lymphoma/leukemia) 적혈구증가 - 후기골수섬유증상병으로진단된 1 차동종 이식을예정하는건으로골수검사및복부 CT 등을고려 한바이식이불가피한상태로판단된다는결정에따라 요양급여대상자로인정함. 연소성골수단핵구성백혈병은소아혈액종양의드문질환으로 간비장비대, 피부침범, 말초혈액내백혈구증가, 단구증가, 미성숙세포의출현을특징으로하는질환으로동종조혈모 세포이식이필요하다고판단되므로요양급여대상자로인정함. 급성골수성백혈병상병으로동종조혈모세포이식예정인건 으로 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초 혈액검사결과정상범위인완전관해된때 요양급여대상이나 제출한검사결과완전관해에해당하지않으므로요양급여 대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시 제 2008-150 호, 2008.12.1) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 1- 나에의하면 조혈모세포이식을받고자하는자와 조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, DR 형이일치 하여야하나동건은공여자의 HLA-DR 검사결과를제출하지아니하여조직형일치여부를 확인할수없는바요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 2008-150 호, 2008.12.1) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 ) ( 별표 )1- 가 -(1) 에 조혈모세포이식을받고자하는자는시술일현재만 65 세미만이어야한다. 로되어있으나연령이만 65 세이상으로요양급여대상자로인정하지아니함. 현재동상병에대한 3 차동종조혈모세포이식에대하여는 치료성적및효과등에대한의학적타당성의근거가 미비하고, 인정기준에적합하지아니한바요양급여 대상자로인정하지아니함골수섬유화증상병으로동종조혈모세포이식예정인동건은 최근골수상태를확인할수있는골수검사가제출되지 아니하여현재질병상태를판단하기곤란한바요양급여 대상자로인정하지아니함. 전림프구성백혈병 (prolymphocytic lymphoma/leukemia) 으로진단받고 4 회의항암치료후부분반응을보이고있어현재상태가동종조혈모세포이식이반드시필요한상황으로판단되지않는바요양급여대상자로인정하지아니함. 비호지킨림프종 : 4 건 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 2008-150 호, 2008.12.1) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2- 가 -(7) 에의하면악성림프종은 자가조혈모세포이식후재발된경우로서구제항암화학요법에부분반응이상의치료반응을보이는경우 요양급여대상이나비호지킨림프종 - 18 -
구분건수결정사항상병결정내역 다발성골수종 : 2 건 골수이형성증후군 : 2 건 신경모세포종 : 2 건 상병으로자가조혈모세포채집에실패해서 1 차동종조혈모세포이식예정인동건은첨부된자료참조항암화학요법에부분반응이상의치료반응이확인되지않으므로 1 차동종조혈모세포이식이반드시필요하다고판단하기곤란한바요양급여대상자로인정하지아니함. 진단이후최근골수상태를확인할수있는골수검사가제출되지아니하여이식에적합한골수상태판단이곤란한바요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제2008-150호, 2008.12.1) 별표 1-나에의하면 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, DR 형이일치하여야한다. 고명시되어있으나첨부된비혈연간공여자의 HLA 조직형검사결과가일치하지않고, 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2-가-(7) 에의하면악성림프종은 자가조혈모세포이식후재발된경우로서구제항암화학요법에부분반응이상의치료반응을보이는경우 요양급여대상이나비호지킨림프종상병에 1차자가조혈모세포이식후재발되어 2차동종조혈모세포이식예정인동건은재발후부분관해가확인되지아니한바요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제2008-150 호, 2008.12.1) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2- 가 -(6) 에의하면 다발성골수종은다음의조건 ECOG Scale 0-1 부분관해이상의치료반응을보인경우 ( 부분관해란 M 단백이치료전보다 50% 이상감소되는것을의미함 ) 만성신부전이아닌경우 에모두부합되어야하나다발성골수종상병으로진단되어 1차자가조혈모세포이식시행후재발되어 2차동종혈연조혈모세포이식예정인동건은질병의진행으로부분관해이상의치료반응을보인경우가확인되지않아현인정기준에적합하지아니한바요양급여대상자로인정하지아니함. 진단이후진료내역 ( 골수검사, 말초혈액소견및수혈력등 ) 참조현재상태가동종조혈모세포이식이반드시필요한상황으로판단되지않으므로요양급여대상자로인정하지아니함. 1차동종조혈모세포이식후생착실패하여 2차동종반일치 조혈모세포이식예정인건으로골수이형성증후군상병 으로 2 차반일치이식에대한임상연구, 치료성적및 효과등에대한의학적타당성의근거가미비한바요양급여 대상자로인정하지아니함. 신경모세포종으로진단되어 1차, 2차자가조혈모세포 이식후재발되어 3 차동종반일치조혈모세포이식예정인 동건은현재동상병에대한 3 차동종반일치조혈모세포 이식에대하여는치료성적및효과등에대한의학적타당성에 대한근거가미비한바요양급여대상자로인정하지아니함. - 19 -
구분건수결정사항상병결정내역 혼합형급성백혈병상병으로진단되어동종조혈모세포 혼합형급성백혈병 : 1 건 이식예정인건으로진료내역참조골수검사및기타 검사결과완전관해가확인되지않는바요양급여대상자로 인정하지아니함. 자가총 117 건인정 : 100 건 급성골수성백혈병 : 12 건 다발성골수종 : 43 건 비호지킨림프종 : 33 건 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때로고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 다발성골수종의진단기준에맞고이식적응증에적합한경우 ( 다발성골수종 stage II 이상 ) 로고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 다음각호의 1에해당하는 1차항암화학요법에반응이있는고위험군또는재발후구제항암화학요법에부분반응 ( 종양의크기가전체적으로 50% 이상감소하고 2차적병변의악화가없고새로운병변의출현이없는상태가 4주이상지속되는경우 ) 이있는표준위험군의경우 LDH가정상보다높고 Ann Arbor Stage가 Ⅲ 또는 Ⅳ인경우 High grade subtype 상병인경우 1 Lymphoblastic Lymphoma 2 Immunoblastic Lymphoma 3 Mantle cell Lymphoma 4 Small noncleaved cell Lymphoma 5 Bulky mass( 종양의크기가 10cm이상임 ) 6 Peripheral T-cell Lymphoma 7 Primary mediastinal diffuse large B cell Lymphoma 8 NK/T cell lymphoma 9 Lymphoma-associated hemophagocytic syndrome 표준항암화학요법에반응을보이지않는불응성사례중구제항암화학요법에부분반응이상을보이는경우 호지킨림프종 : 5 건 신경모세포종 t: 2 건 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 표준항암화학요법후완전관해에도달하지않는경우 재발후구제항암화학요법에부분반응이상인경우고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 1세이상이면서수술또는항암제등으로부분반응이상을보이는 StageⅣ 또는완전절제가불가능한 StageⅢ의종양일때 - 20 -
구분건수결정사항상병결정내역 국소적으로재발한경우수술또는항암제등으로 부분반응이상을보이는때 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 재발후구제항암화학요법에부분반응이상인경우또는 생식세포종 : 1건원시성신경외배영종양t: 1건포엠증후군 : 1건 (Poems syndrome) 골육종 : 2건 표준항암화학요법에반응하지않는 refractory case 로 구제항암화학요법에부분반응이상인경우로고시기준에 적합하여요양급여대상자로인정함. 보건복지부고시제 2008-149 호 ('08.12.1 시행 ) 에의하면 "2 회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세 포이식 (Tandem Transplantation) 은 ( 가 ) 신경아세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시신경외배엽종양 (PNET), 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT), ( 나 ) 다발성골수종인정 기준에적합한경우로고시기준에적합하여요양급여 대상자로인정함. 포엠증후군은진단기준에적합한경우사례별로인정 하고있음. 포엠증후군으로자가조혈모세포이식예정인동건은 제출한진료내역을검토한결과포엠증후군의필수적인 진단기준 (mandatory criteria) 과주요진단기준 (major criteria), 부수적진단기준 (minor criteria) 등에해당 하므로사례별로인정함. 수술및항암치료후완전관해된경우 재발후국소적치료및구제항암화학요법으로 2 차완전관해된때 1 차인정 2 차불인정 : 1 건 골육종 t: 1 건 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 보건복지부고시제 2008-149 호 ('08.12.1 시행 ) 에의하면 "2 회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세포이식 (Tandem Transplantation) 은 ( 가 ) 신경아세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시신경외배엽종양 (PNET), 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT), ( 나 ) 다발성골수종인정기준에적합한경우요양급여토록되어있음. 동건은 2 회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모 세포이식 (Tandem Transplantation) 을예정하고있는건으로 제출한진료내역을검토한결과조직검사에서골육종으로 진단된건으로 1 차자가이식에한하여요양급여로인정 하며 2 차자가이식은기준에적합하지아니하므로요양급여로 인정하지아니함. 불인정 : 16 건 비호지킨림프종 : 7 건 자가조혈모세포이식을하고자할때에는골수검사결과상 림프종의침범소견여부를확인하여골수의침범이없어야함. - 21 -
구분건수결정사항상병결정내역 동건은최근골수상태를확인할수있는골수검사가제출되지아니하여이식에적합한골수상태여부판단이곤란한바요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 2008-150 호, 2008.12.1) 제4 조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 가-(1) 에 조혈모세포이식을받고자하는자는시술일현재만 65세미만이어야한다 로되어있으나동건은연령이만65 세이상으로요양급여대상자로인정하지아니함. 다음각호의 1에해당하는 1차항암화학요법에반응이있는고위험군또는재발후구제항암화학요법에부분반응 ( 종양의크기가전체적으로 50% 이상감소하고 2차적병변의악화가없고새로운병변의출현이없는상태가 4주이상지속되는경우 ) 이있는표준위험군의경우요양급여대상임. LDH가정상보다높고 Ann Arbor Stage가 Ⅲ 또는 Ⅳ인경우 High grade subtype 상병인경우 1 Lymphoblastic Lymphoma 2 Immunoblastic Lymphoma 3 Mantle cell Lymphoma 4 Small noncleaved cell Lymphoma 5 Bulky mass( 종양의크기가 10cm이상임 ) 6 Peripheral T-cell Lymphoma 7 Primary mediastinal diffuse large B cell Lymphoma 8 NK/T cell lymphoma 9 Lymphoma-associated hemophagocytic syndrome 표준항암화학요법에반응을보이지않는 Refractory case중 salvage chemotherapy에부분반응이상을보이는경우 동건은항암요법에부분반응이상을확인할수없는바 요양급여대상자로인정하지아니함. 유윙육종 t: 1 건 보건복지부고시제 2008-149 호 ('08.12.1 시행 ) 에의하면 " 2 회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세포이식 (Tandem Transplantation) 은 ( 가 ) 신경아세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시신경외배엽종양 (PNET), 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT), ( 나 ) 다발성골수종인정기준에적합한경우요양급여토록되어있음. 동건은유윙육종상병으로 Tandem Transplantation 고시외상병이며, 재발후구제항암화학요법에부분반응이확인되지아니한바요양급여대상자로인정하지아니함. - 22 -
구분건수결정사항상병결정내역 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 유전분증 : 2 건 (Amyloidosis) 2008-150 호, 2008.12.1) 제4 조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 가-(1) 에 조혈모세포이식을받고자하는자는시술일현재만 65세미만이어야한다 로되어있으나동건은연령이만65 세이상으로요양급여대상자로인정하지아니함. 자가조혈모세포이식을하고자할때에는골수검사결과상생식세포종의침범소견여부를확인하여골수의침범이없어야함. 동건은골수상태를확인할수있는골수검사가제출되지 아니하여이식에적합한골수상태여부판단이곤란한바 요양급여대상자로인정하지아니함. 생식세포종 t: 3 건 수모세포종 t: 1 건 원시성신경외배엽종양 t: 1 건 송과체아세포종 t (Pineoblastoma): 1 건 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제2008-150 호,2008.12.1) 제4 조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )2- 나-(8) 에 Germ cell tumor 은 재발후구제항암화학요법에부분반응이상인경우또는표준항암화학요법에반응하지않는 refractory case 로구제항암화학요법에부분반응이상인경우 요양급여대상이나동건은제출된영상검사결과 1차항암화학요법에부분반응이상의반응을보여고시기준에적합하지않는바요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제2008-150 호,2008.12.1) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) ( 별표 )2-나-(11) 에수모세포종은수술이나항암화학요법에부분반응이있는다음각호의 1에해당하는경우 1 진단시 3세이하 2수술후잔여종괴가 1.5cm2이상인경우 3두개강내전이가있는경우 4재발후추가방사선치료가불가능한때요양급여대상이나동건은고위험군에해당되는소견확인되지않아요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제2008-150 호,2008.12.1) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) ( 별표 )2-나-(11) 에원시성신경외배엽종양은수술이나항암화학요법에부분반응이있는다음각호의 1에해당하는경우 1진단시 3세이하 2수술후잔여종괴가 1.5cm2이상인경우 3두개강내전이가있는경우 4재발후추가방사선치료가불가능한때요양급여대상이나동건은수술및항암화학요법에부분반응이상을확인할수없어요양급여대상자로인정하지아니함. 자가조혈모세포이식을하고자할때에는골수검사결과상생식세포종의침범소견여부를확인하여골수의침범이없어야함. - 23 -
구분건수결정사항상병결정내역 제대혈 3 건인정 : 3 건 계 240 급성골수성백혈병 : 1건급성림프모구백혈병 : 1건혈구탐식성조직구증식증 : 1건 동건은골수상태를확인할수있는골수검사가제출되지 아니하여이식에적합한골수상태여부판단이곤란한 바요양급여대상자로인정하지아니함골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초 혈액검사결과정상범위인완전관해된때로고시기준에 적합하여요양급여대상자로인정함. 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때. 다만, 15 세미만의소아에서 1 차완전관해된경우에는다음각호의 1 의소견이있는고위험군에한함. 염색체검사에서다음하나또는그이상의소견이있음 1 t(9:22) 혹은 bcr/abl 양성 2 t(4:11) 3 t(8:14) 4 t(2:8) 5 t(8:22) 6 t(8:21) 7 t(1:19) 8 염색체수 44 이하 1 세미만 백혈구수 100,000/ μl이상 관해유도에실패한경우 (28~35 일째골수내아세포 5% 이상 ) biphenotype 또는 mixed lineage ALL L3 또는 SmIg 양성 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 고식적인항암요법으로는장기생존을기대하기어려우므로 동종조혈모세포이식의시술이반드시필요한경우로판단 되는바요양급여대상자로인정함. t: tandem transplantation(2 회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세포이식 ) * 불인정된건은이식과직접관련된 3 주간 ( 조혈모세포주입전 1 주부터주입후 2 주 ) 의요양급여비용에대하여만환자가전액부담하고그외의기간은요양급여로인정 - 24 -