대한류마티스학회지 Vol. 18, No. 1, March, 2011 DOI:10.4078/jrd.2011.18.1.55 증례 Infliximab 으로치료받은환자에서발생한결핵성복막염과동반된 Poncet s Disease 1 예 박효ㆍ박찬웅ㆍ김기방ㆍ이민지ㆍ전석재ㆍ심승철ㆍ임미경ㆍ신동혁 을지대학교의과대학내과학교실 A Case of Peritoneal Tuberculosis with Poncet s Disease in a Patient Treated with Infliximab Hyo Park, Chan Woong Park, Ki Bang Kim, Min Ji Lee, Seok Jae Zeon, Seung Cheol Shim, Mi Kyung Lim, Dong Hyuk Sheen Department of Internal Medicine, Eulji University School of Medicine, Daejeon, Korea Infliximab is a chimeric mouse/human monoclonal antibody against tumor necrosis factor-alpha (TNF-α) that is used worldwide to treat rheumatic disease. However, the reactivation of tuberculosis, including extrapulmonary menifestation, is a severe side effect of anti-tnf-α treatment. Mycobacterium tubercluosis causes two forms of joint involvement, TB arthritis and Poncet's disease. Poncet s disease is a rare aseptic form of arthritis, known as reactive arthritis in tuberculosis. We encountered a case of tuberculous peritonitis with Poncet s disease in a 38-yearold man with a history of ankylosing spondylitis that was treated with infliximab. We report this case with a review of the literature. 서론 Tumor necrosis factor-alpha (TNF-α) 는여러류마티스질환들의비정상적인염증반응에중심적역할을하고있는사이토카인으로최근 TNF-α 억제제가류마티스관절염, 강직성척추염등의류마티스질환에사용되면서기존의치료에반응이없는환자에게좋은효과를보이고있다 (1). 이러한 TNF-α 억제제의사용이증가함에따라잠복결핵의재활성화위험도가증가하고있으며폐결핵뿐만아니라폐외결핵의발생을유발시킬수있다 (2,3). 결핵균 (Mycobacterium tuberculosis) 에의해유발되는관절염은결핵균이관절에침범하여윤활막및인접한뼈에감 < 접수일 :2010 년 9 월 19 일, 수정일 (1 차 :2010 년 10 월 11 일, 2 차 : 2010 년 10 월 14 일 ), 심사통과일 :2010 년 10 월 14 일 > 통신저자 : 신동혁대전시둔산동 1306 을지대학교병원내과 E-mail:rheuma@eulji.ac.kr 염을일으켜발생하는결핵성관절염과급성결핵감염으로유발되는다발성관절염으로서반응성관절염양상으로나타나는 Poncet s disease가있다 (4-6). Infliximab 치료이후잠복결핵의재활성화에대한보고는증가하고있으나결핵성복막염에대한보고는드물며아직국내보고는없다. 이에저자들은 infliximab으로치료받은강직성척추염환자에서결핵성복막염과동반된 Poncet s disease 한예를경험하였고국내보고가없어서문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 38세남자주소 : 양측주관절, 손목관절, 중수지관절, 무릎관절, 발목관절의통증과종창현병력 : 환자는 18년전 3개월이상지속되는 1시간이상의조조강직과아침에악화되며활동하고호전되는요통및우측무릎통증으로내원하여골반단순방사선촬영에 55
56 박효외 서천장관절염, 유전자검사에서 HLA- B27 양성소견으로개정된뉴욕진단기준 (Modified New York Criteria) 에의해강직성척추염으로진단받았다. 이후본원에서추적관찰하며비스테로이드성소염진통제 (NSAIDs), sulfasalazine, methotrexate (MTX) 등의경구약물을사용하였으나증상이악화되었다. 흉부방사선사진에서특이소견이없고투베르쿨린검사 (PPD) 에서음성을확인한후 6개월전 infliximab (5 mg/kg) 치료를 4차례시행하여척추증상이호전되었다. 3개월전발열, 복수를동반한복부통증으로내원하여복수천자에서림프구 68%, ADA 73 IU/L, 복부컴퓨터단층촬영에서그물막결절 (omental nodule) 과복막비후소견이확인되어결핵성복막염을진단받고 isoniazid (300 mg/day), rifampin (450 mg/day), ethambutol (800 mg/day), pyrazinamide (1,000 mg/day) 를복용하여호전되었다. 2개월전부터양측주관절, 손목, 중수지관절, 무릎과발목의통증과종창이발생되어입원하였다. 과거력 : 18년전강직성척추염의좌측고관절침범으로좌측완전고관절치환술을시행하였으며 1년전미끄러져우측상완골골절로수술을시행한과거력이있었다. 사회력및가족력 : 음주와흡연은하지않았으며, 가족력상특이사항은없었다. 이학적소견 : 내원당시활력징후는혈압 110/70 mmhg, 맥박 80회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온은 36.8 o C였다. 의식은명료하였으며흉부청진에서호흡음은깨끗하였고수포음은들리지않았다. 복부촉진시에둔탁음은들리지않았고압통이나방사통은없었다. 요추부위에압통은없었고하지거상검사는특이소견없었다. 쇼버검사 (Schober s test) 는 3.2 cm로이전과차이는없었으며패트릭검사 (Patrick s test) 는음성이었다. 양측팔꿈치, 손목, 중수지관절, 무릎과발목의종창과압통및국소열감이관찰되었다. 검사실소견 : 내원당시일반혈액검사에서백혈구 6,970/mm 3, 혈색소 11.4 g/dl, 혈소판 590,000/mm 3 이었으며적혈구침강속도는 97 mm/hr, C-반응단백은 18.4 mg/dl로상승되어있었다. 혈청생화학검사에서 AST 30 IU/L, ALT 19 IU/L, 총빌리루빈치 0.9 mg/dl, 총콜레스테롤 131 mg/dl, 칼슘 9.0 mg/dl, 인 3.8 mg/dl였다. 류마티스인자는음성, 항CCP항체음성, 항핵항체음성, HLA-B27 양성이었다. 심전도소견 : 정상동결절리듬. 영상검사소견 : 흉부방사선사진은정상소견을보였고, 요추및골반방사선사진은이전에관찰되던 4형의천장관절염 (grade IV sacroiliitis) 소견과좌측완전고관절치환술을시행한삽입물이관찰되었으며 ( 그림 1), 종창과압통을호소하는관절의방사선사진은특이소견은관찰되지않았다. 뼈스캔검사상양쪽팔꿈치, 손목, 무릎과발목에서흡수증가소견이관찰되었다 ( 그림 2). 결핵성복막염을추적관찰하기위해촬영한복부컴퓨터단층촬영에서는이전 ( 그림 3A) 과비교하여큰그물막결절은사라진상태이며복막비후는호전되었고복수의양도현저하게감소하였다 ( 그림 3B). 치료및경과 : 내원당시요통이나관절외증상은관찰되지않았으며이학적소견상강직성척추염의악화소견이없었고다발성의관절염이있지만다른류마티스질환을배제할수있어결핵성복막염으로인한 Poncet s disease로 Figure 1. Simple pelvic X-ray. Near complete fusion with sacroiliitis can be seen in the both sacroiliac joints with post-status of total hip replacement surgery at the left hip joint. Figure 2. Whole body bone scan. Increased uptake lesions can be seen in the both elbows, wrists, knees and ankles.
결핵성복막염과동반된 Poncet s Disease 57 Figure 3. Contrast-enhanced abdominal computed tomography. (A) Massive ascites, diffuse omental infiltration and multifocal peritoneal thickening with enhancement, suggesting peritoneal tuberculosis in the abdomen CT. (B) The ascites disappeared and there was marked improvement in the multiple omental nodules and peritoneal thickening. 진단하였다. 강직성척추염의치료는기존에사용중이던소염진통제를유지하였으며내원 6개월전사용한 infliximab 치료후나타난결핵성복막염은추적복부컴퓨터단층촬영에서호전된소견이확인이되어항결핵제는유지하며경과관찰하였다. 입원 7일째말초관절염의증상호전이경미하여 prednisolone을추가하여투여하였으며입원 14일째다발성관절의종창과압통은호전되어 prednisolone을감량하고퇴원하였다. 고찰 TNF-α는단핵구, 대식세포, T 림프구등에서유래된염증성사이토카인으로류마티스질환의비정상적인염증반응에중심적역할을하고있다 (1). TNF-α를억제하는새로운약물은기존의약물치료에반응하지않는류마티스질환에서탁월한치료효과를보여류마티스질환치료에새로운지평을연것으로평가되고있다 (7). 그러나 TNFα 억제제사용시부작용으로탈수초성신경계이상, 루푸스양증상을포함한자가면역반응, 감염, 림프종그리고결핵등이발생할수있으며그중임상적으로가장문제가되는것은결핵발병이증가하는것이다 (2). 이는잠복결핵의재활성화와관련이있으므로 TNF-α 억제제로치료하기전에결핵병력청취와흉부단순촬영, 그리고투베르쿨린검사또는 Quentiferon검사를시행하여잠복결핵이있는지확인을하고있으나, 특히결핵유병률이높은국내에서는 infliximab으로치료받은류마티스관절염환자들에서결핵발생의위험도가일반인구집단에비하여 30배이상증가되었음을보고하였다 (3). Keane 등은 infliximab 치료를받고결핵이발생한 70명의증례를분석하여 40명 의환자는폐외결핵이었으며 4명의환자는결핵성복막질환과연관성이있다고보고하였으며 (8) 국내에서는 infliximab의사용이후유발된결핵성복막염발생에대한보고는없었다. 1897년 Poncet에의해처음으로기술된 Poncet s disease는급성결핵감염중유발되는다발성관절염으로서침범관절에결핵균의침입이없고관절염을유발시킬수있는다른질환들을감별한뒤에진단할수있다 (5,9). 활동성결핵과의연관성에대해서논란이있어왔으나현재는 tuberculous rheumatism의범주로파악이되며보고가증가하는추세이다 (10). Poncet s disease는주로폐외결핵환자에서나타나며결절성홍반이전형적인특징으로여겨졌으나 Kroot등은 Poncet s disease 환자 50명의증례를분석하여폐외결핵은 50% 에불과하며결절성홍반은단지 6% 의환자에서만관찰이되었다고보고하였다 (4). 그러나결핵성복막염과연관된 Poncet s disease의경우는없었다. Poncet s disease의국내보고는 2 예가있으나장결핵과폐결핵환자에서발생한증례였으며류마티스질환이없는환자에서발생한경우였다 (11,12). 본증례는 infliximab 치료를받은강직성척추염환자에게서폐외결핵으로드물게발생하는결핵성복막염이발생한경우이다. 결핵성복막염은증상이비특이적이며진단방법의정확성이높지않아서진단이지연되거나놓칠수있는질환이다. 환자는 infliximab치료이후에복수와복통이있었으며복수천자에서림프구우위성삼출성복수, ADA 수치증가와복부컴퓨터단층촬영소견으로결핵성복막염을진단하였으며항결핵제의사용으로호전되는양상을보였다.
58 박효외 또한환자의 Poncet s disease 진단에있어서감별해야할질환으로결핵성관절염과강직성척추염의말초관절염을고려해야한다. 결핵성관절염은대부분이척추결핵이고일부가말초결핵성관절염을보이나체중부하관절인무릎관절과고관절의단일관절을침범하는특징을보인다. 국내에는 etanercept를사용한후우측주관절에골융해성병변을보인결핵성관절염의증례보고가있었다 (13). 한편강직성척추염에의한말초관절염은비대칭적이고소수관절을침범하며주로고관절, 무릎, 발목, 중족지관절부위에나타나지만상지를침범하는경우는거의없다 (14). 반면에본증례의환자는강직성척추염진단당시우측무릎관절의부착부염외에말초관절염소견은 18년동안없었으며입원당시에강직성척추염의악화소견으로요통이나둔부의통증을호소하지않았고골미란이없는다발성의관절염이상지의팔꿈치, 손목과중수지관절을포함하여무릎, 발목에대칭적으로나타나서결핵성관절염과강직성척추염의말초관절염을배제할수있어 Poncet s disease로진단하였다. 면역억제제를사용하는환자에게서발생하는결핵은일반적인경우보다더욱심하며빨리진행하는것이일반적이나이들면역억제환자들에서도일단결핵치료를시작하면치료에대한반응은정상인과큰차이가나지않는다 (15). 본환자에서는항결핵제투여로결핵성복막염은호전되었으나말초관절염의증상호전이경미하여소량의스테로이드를항결핵제와동반하여사용하였다. 현재폐외결핵의보조치료제로스테로이드가사용이되고있으며급성결핵성심낭염및중추신경결핵에서는스테로이드를항결핵치료제와병합하여사용한다. 기타진행성중증폐결핵에서증상경감에효과가있고, 결핵성흉막염에서빠르게증상및흉막액의호전을기대하는것으로되어있다. 따라서본증례에서스테로이드사용이적절한가는논란의여지가있으나스테로이드가적절한항결핵제와동반하여사용되어예상되는부작용보다이득이더클때에는유용한것으로되어있다 (15). 류마티스질환의발병초기에생물학적제제를포함한적극적인치료가환자의관절손상을줄이고기능을호전시키는데도움이되기때문에초기부터적극적인치료를하는것이추세로굳어지고있다. 이러한관점에서 infliximab의사용은류마티스질환환자에게큰혜택이될수있으나 infliximab사용전에잠복결핵에대한적절한선별검사와치료가요구되는상황이며비록임상적으로 Poncet s disease가드문질환이지만국내에결핵유병율이높은점을고려하면임상의들의 Poncet s disease에대한적절한인식이필요해보인다. Infliximab에의해유발된결 핵성복막염과동반된 Poncet s disease는문헌보고가없으며다발성관절증상으로류마티스내과를내원하는환자에서결핵성관절염과결핵균의관절침범이없는 Poncet s disease의구분은환자의진단과치료및예후결정에중요한의미를가질수있으므로문헌고찰과함께보고하는바이다. 요 저자들은 infliximab치료를받은강직성척추염환자에서유발된결핵성복막염을진단받고항결핵제를복용중인 38세남자에서발생한다발성관절염을관찰하고강직성척추염에의한말초관절염과결핵성관절염을감별하여 Poncet s disease로진단하고치료하여증상의호전을보인증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 참고문헌 1. Choy EH, Panayi GS. Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2001; 344:907-16. 2. Cush JJ. Safety overview of new disease-modifying antirheumatic drugs. Rheum Dis Clin North Am 2004;30: 237-55. 3. Seong SS, Choi CB, Woo JH, Bae KW, Joung CL, Uhm WS, et al. Incidence of tuberculosis in Korean patients with rheumatoid arthritis (RA): effects of RA itself and of tumor necrosis factor blockers. J Rheumatol 2007;34: 706-11. 4. Kroot EJ, Hazes JM, Colin EM, Dolhain RJ. Poncet's disease: reactive arthritis accompanying tuberculosis. Two case reports and a review of the literature. Rheumatology (Oxford) 2007;46:484-9. 5. Dall L, Long L, Stanford J. Poncet's disease: tuberculous rheumatism. Rev Infect Dis 1989;11:105-7. 6. Hameed K, Karim M, Islam N, Gibson T. The diagnosis of Poncet's disease. Br J Rheumatol 1993;32:824-6. 7. Kwok SK, Park SH. Guidelines for Prevention of Tuberculosis in Patients with Rheumatoid Arthritis Treated with TNF-alpha Blockers. J Korean Rheum Assoc 2007;14:105-11. 8. Keane J, Gershon S, Wise RP, Mirabile-Levens E, Kasznica J, Schwieterman WD, et al. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med 2001;345:1098-104. 9. Poncet A. De la polyarthrite tuberculeuse deformante on pseudo-rheumatisme chronique tuberculeux. Congr Fr Chir 1897;2:732-4. 10. Summers GD, Jayson MI. Does Poncet's disease exist? Rheumatol Rehabil 1980;19:149-50. 11. Lee HL, Lee IH, Son BK, Jung JH, Kim TH, Yang SC, et al. A case of Poncet's disease with tuberculosis of the intestine and lymph nodes. Korean J Med 2001;61:211-4. 12. Park SS, Yun CY, Kang EH, Lee EY, Lee YJ, Lee EB, 약
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