감염관리실 항생제사용원칙및감염관리지침
04 항생제사용원칙및감염관리지침 항생제사용원칙및감염관련지침 감염관리실장이선민, 감염내과전문의박윤선감염관리담당연정화, 양연옥 contents Ⅰ. 항생제사용원칙 Ⅱ. 혈관카테터관련감염관리지침 Ⅲ. 창상드레싱지침 Ⅳ. 인공도뇨시감염관리지침 Ⅴ. 항균제내성균관리지침 Ⅵ. 직원감염관리 Ⅶ. 손위생 [Ⅰ] 항생제사용원칙 1. Beta-lactam agents 가. Penicillin (1) 천연산 Penicillin(penicillin G, procaine penicillin G, benzathine penicillin G, penicillin V): streptococci 에우수. staphylococcus aureus 에는감수성이없다. (2) Penicillinase-resistant penicillin(oxacillin, nafcillin, methicillin, cloxacillin, dicloxacillin, flucloxacillin): methicillin-susceptible S. aureus(mssa) 에최우선적으로선택할항균제이다. (3) Extended-spectrum penicillin ( 가 ) Aminopenicillin(Ampicillin, amoxacillin, ampicillin ester): H. influenzae, E.coli, Proteus mirabilis에우수 ( 나 ) Ureidopenicillin(Piperacillin, Azlocillin, mezlocillin): Pseudomonas aeroginosa 에우수 ( 다 ) carboxypenicillin(carbenicillin, ticarcillin) 나. Cephalosporin (1) 1세대 cephalosporin 122
간염관리실 ( 가 ) 주사용으로는 cefazolin 이대표적이고경구용으로는 cephradine, cephalexin, cefadroxil 등이있다. ( 나 ) 그람양성구균에항균력이우수하며 staphylococci 혹은 streptococci 에의한감염에쓰인다. ( 다 ) 그람음성간균인 E. coli, Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis등의감염에도쓰인다. ( 라 ) 주로봉와직염 (cellulitis), 인후염, 요로감염, 골수염등의치료에이용된다. ( 마 ) MSSA 에의한감염시 nafcillin, oxacillin 등이없는경우이약제를우선적으로선택해야한다. ( 바 ) 여러종류의수술시예방적항균제로권장된다. (2) 2세대 cephalosporin ( 가 ) 주사용은 cefuroxime, cefamandol 등이있고경구용으로는 cefuroxime, cefaclor, cefprozil등이있다. ( 나 ) Staphylococci나 streptococci에대한항균력은비교적우수한편이면서그람음성간균에대한항균력이 1세대 cephalosporin 보다강하다. ( 다 ) Cefuroxime 의경우 Haemophilus influenzae 에대한항균력이우수하다. ( 라 ) 주로호흡기계감염, 피부및연부조직감염, 요로감염등에이용된다. (3) Cephamycin ( 가 ) Cefoxitin, cefotetan, cefmetazole 등이이에해당한다. ( 나 ) 1세대 cephalosporin 과비교하면 staphylococci 나 streptococci 에대한항균력은낮으나, 그람음성간균에대해서는더우수하며, 혐기성균에대한항균력도비교적좋은편이다. ( 다 ) 복강내감염, 골반내감염, 당뇨병환자의족부감염에이용될수있다. ( 라 ) 대장및직장에관련된수술시예방적항균제로이용될수가있다. (4) 3세대 cephalosporin : 그람음성간균에대해매우우수한항균력을가지고있으며 strepococci 나 H.influenza 에대해서도우수하나, S.aureus에대한항균력은크지않다. ( 가 ) Pseudomonas 에대한항균력이우수한항균제 : ceftazidime, cefoperazone ( 나 ) Pseudomonas 에대한항균력이약한항균제 1) 주사용 : ceftriaxone, cefotaxime, ceftizoxime, cefmenoxime, cefodizime 2) 경구용 : cefixime, cefodoxime, ceftibuten, cefdinir 123
04 항생제사용원칙및감염관리지침 (5) 4세대 cephalosporin : cefozopran, cefpirome, cefepime 그람음성균주에대한항균력향상및일부그람양성균주에대한항균력으로 3세대 cephalosporin 에비해서넓은스펙트럼을가진다. 그러나 Pseudomonas 에대한항균력은다소감소됨. (6) 기타 cephalosporin 계 : ceftobiprole, ceftaroline ceftobiprole은그람양성균에항균력이있으며 PRSP, MRSA, VRSA, enterococci 에항균력이있고 Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis를포함한다수의그람음성균에대한효과가있다. ceftaroline 은 MSSA 에대한항균력이우수하며 MRSA 에대해감수성이나 enterococci 에대해서는 MIC 범위가넓고내성이며, 그람음성균인 E.coli, Klebsiella spp., P. mirabilis 에감수성이다. 다. Monobactam (1) Aztreonam, carumonam (2) 그람음성간균에대한항균력만을가지고있으며 P.aeruginosa 에대해서도항균력을보인다. (3) Cephalosporin 과함께사용하는경우상승작용을보이지않으므로상승작용을기대하여 aminoglycoside 를병용하여사용할때 aminoglycoside 대신에이를사용해서는안된다. (4) 부작용은적어 cephalosporin 계의약물반응을배제할때이용되기도한다. 라. Carbapenem (1) Imipenem/cilastatin, meropenem, ertapenem, panipenem/betamipron, doripenem (2) 가장광범위한항균작용을가진다. (3) MRSA, 일부 CNS(coagulase-negative staphylococci), Enterococcus faecium, Corynebacterium, Clostridium dificille, Flavobacterium, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia 등에는항균력이없다. (4) 부작용으로경련발작및신기능장애등이있을수있으며고령이나중추신경계질환, 신부전등이있는경우사용에주의를요한다. 마. Beta-lactamase inhibitor (1) Ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanate, ticarcillin-calvulanate, piperacillin-tazobactam, cefoperazone-sulbactam (2) Beta-lactamase 를생산하는 S. aureus, H. influenza, E. coli, K. pneumoniae, 124
간염관리실 Neisseria, other G (-)bacilli, Bacteroides fragilis 등에좋은항균력을보인다. (3) 다균성감염, 호흡기계감염, 요로감염, 피부및연부조직감염에이용된다. 2. Aminoglycoside 가. 호기성그람음성세균에항균력을가진다. 나. 호중구감소증환자에서의발열, 중증의패혈증, P.aeruginosa 에의한감염등에병용투여될수있다. 다. 부작용으로신독성, 이독성 (ototoxicity) 이발생할수있다. 라. 사용시 therapeutic drug monitoring이도움이된다. 마. 최근일일 1회투여요법이권장되고있다. 3. Fluoroquinolone 가. 제1 세대 fluoroquinolone으로는 nalidixic aicd, cinoxacin 이있고제2 세대는 norfloxacin, ciprofloxacin, lomefloxacin, ofloxacin, enoxacin, fleroxacin, pefloxacin 등이있다. 제3 세대부터폐렴알균을비로한그람양성균과혐기균에대한약효가강해지기시작하는데 levofloxacin, sparfloxacin, tosufloxacin, grepafloxacin 등이이범주에속한다. 마지막으로제 4 세대는그람양성균과혐기균에대한표과가가장강한항균제로서 trovafloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin 등이속한다. 나. 항균범위 : 그람음성간균 - P.aeruginosa 그람양성구균 - staphylococci, streptococci, enterococci 혐기성세균 M. tuberculosis (ciprofloxacine, ofloxacine) 다. 이중 pseudomonas 에대한항균력이가장우수한것은 ciprofloxacin이다. 라. Bioavailability 가매우우수하다.(80-90%) 마. 반감기가길어하루에 1회혹은 2회투여가능하다. 바. 높은세포내농도를유지할수있다.( 세포내기생세균치료에사용 ) 사. 동물실험에서연골에손상을주는것으로소아에서는사용해선안된다. 자. 임상적으로요로감염, 전립선염, 성매개질환, 세균성장염, 장티프스, 골수염, 결핵등에광범위한감염질환에이용된다. 125
04 항생제사용원칙및감염관리지침 4. Macrolide 가. Erythromycin, azithromycin, clarithromycin, azithromycin 나. 그람음성균, Mycoplasma pneumonia, Legionella, Chlamydia감염에유용하다. 다. 지역사회획득폐렴및기타호흡기감염, 소아감염질환및피부감염에이용된다. 5. Glycopeptide 가. 주로 Vancomycin, teicoplanin이쓰이고있으며 staphylococci, streptococci, enterococci 등그람양성균에만작용한다. dalbavancin, oritavancin, telavancin 등의새로운 glycopeptide 가있다. 나. 사용전피부반응검사는불필요하며 vancomycin 은혈중약물농도의측정이필요하다. 다. Blood-brain barrier 의통과는 cephalosporin에비해우수하지않은편이다. 라. Vancomycin의사용을고려해야하는경우 (1) Beta-lactam 항균제에내성인 MRSA, MRCNS, enterococci 등이배양에서증명된경우 (2) Beta-lactam 항균제에알레르기가있는경우 (3) 호중구감소증환자에서 MRSA 나 MRCNS 에의한감염이강력하게의심될때 (4) C.difficile 대장염이있으면서 metronidazole 에반응하지않거나생명에위협을줄정도로중증인경우 * 경험적으로사용한경우이후배양검사결과에서 MRSA 나 MRCNS 가증명되지않으면사용을중단해야한다. 마. Vancomycin사용을금해야하는경우 (1) 수술전예방적항균요법 (2) 호중구감소증환자의발열시 MRSA 나 MRCNS 감염이의심되지않는상태에서의경험적투여 (3) 혈액배양 3쌍중하나에서만 CNS 가배양되었을때 (4) 배양에서증명되지않은상태에서의경험적투여 (5) 중심정맥관관련감염을막기위한예방적투여 (6) C.difficile 대장염의우선적투여 (7) 선택적장오염제거 (8) Colonized MRSA 의제거를위한투여 126
간염관리실 바. Teicoplanin (1) 적응증은 vancomycin과비슷하나고가이고임상적실패율은더높다. (2) 단백질결합율이높으며 BBB통과는잘안된다. (3) 부작용은적은편이다. ( 신독성, redman syndrome 등 ) (4) 하루에한번투여한다. ( 투여의용이성 ) 6. Lincosamide 가. Clindamycin, lincomycin은그람양성구균및혐기성균에항균력을보인다. 나. Metronidazole 에비해 B. fragilis에대해내성이많은편이다. 다. 복강내감염, 골반내감염, 호흡기계감염, 늑막감염, 구강내감염, 골수염, 당뇨병환자의족부감염, 피부및연부조직감염등에이용된다. 7. Nitroimidazole 가. metronidazole, tinidazole, ornidazole 등은대부분의그람음성혐기성세균에대해우수한항균력을보인다. 나. 특히복강내, 골반내혐기성세균감염이의심되거나항생제내성혐기성균의심또는동정시에사용된다 (Bacteroides fragilis 등 ). 8. Tetracycline계가. tetracycline 계열의항생제로 tetracycline, doxycycline, minocycline, demeclocycline 이사용되고비교적광범위한항균력을보이며 Mycoplasma pneumonia, Rickettsia, Chlamydia, Spirochetes에도항균력을가진다. 나. glycylcycline 계열항생제인 tigecycline 은 ESBL 생성유무와상관없이 enterobacteriaceae 에매우효과적이나 proteus mirabilis, indole 양성 Proteus spp. 에대한항균력은낮다. 다. Tetracycline 보다경구흡수가더잘되고반감기가긴 doxycycline 이주로이용된다. 라. 소아에서는치아의변색등부작용이생길수있어임산부나 8세이하의소아에는투여하지않는다. 127
04 항생제사용원칙및감염관리지침 9. Chloramphenicol 가. 상당히광범위한항균작용을보이기는하나 2만명-4 만명에한명정도로재생불량성빈혈이사용용량과관계없이발생할수있어더이상사용이권장되지않는다. 10. Trimethoprim-sulfamethoxazole 가. 폐포자충폐렴 (Pneumocystis jirovecii pneumonia) 의치료및예방, 노카디아증, S.maltophilia 에의한감염증, renal cyst 에발생한감염증, 전립선염등에유용한약물이다. 11. oxazolidinoe 가. linezolid는 MRSA, MRCNS, VRE 를비롯한그람양성균의대부분에우수한항균력을보인다. 나. staphylococcus 와 enterococcus 에는정균항생제이지만 streptococcus 와 pneumococcus 에는살균항생제이다. 12. lipopeptide 가. daptomycin은 staphylococcus, streptococcus, enterococcus 의 MIC 에따라효과의차이를보인다. 13. macrolide 가. erythromycin, azithromycin, clarithrmycin, roxithromycin, spiramycin, telithromycin 나. 그람양성균에서는그람음성막대균보다세균체내에약 100 배가축적되어강한항균력을나타낸다. 14. polymyxin B 및 colistin 가. polymyxin B, polymyxin E(colistin) 나. 그람음성호기성막대균에널리항균효과를가지고있다. 다. 경구용 polymyxcin 은위장관감염증의치료를위해사용되거나백혈병환자나수술 128
간염관리실 전환자에서정상세균총을선택적으로억제하는장관내오염제거를위해다른약제와병용한다. 라. colistimethate sodium 은주로정맥주사로이용하는데폐렴, 균혈증, 비뇨기계감염, 뇌막염, 수술부위감염등원내다제약제내성그람음성균에대한치료이다. 15. rifampin 가. 일반적인결핵균에대한치료효과이외에도그람양성균에대해서항균력을가지고있다. enterococci 에대해서는단지중등도의감수성을보인다. 수막알균, 임균, Haemophilus influenzae 는 rifampin 에감수성이있지만대부분의그람음성막대균은내성을보인다. 16. 기타항균제가. fusidic acid는대부분의그람양성균에대해항균력을가진다. MRSA, VISA 등의 S. aureus 에대해서는우수한항균력을보이지만, MRSA 의경우에는내성의빈도가증가되고있다. neisseria, moraxella 를제외한대부분의그람음성균에는내성을보인다. 나. mupirocin은 MRSA 를포함한다양한그람양성균에대해살균효과를보인다. S. aureus에대한항균력은피부의산성 ph에서증가되며코점막분비물에의해항균력이감소되지않으므로 S. aureus 보균자치료에적합하다. 다. dapsone은헤르페스양피부염을비롯한거의모든형의나병에서사용하며 AIDS 환자에서폐포자충폐렴과톡소플라스마증예방과치료에사용할수있다. 라. streptogramin 계열의 quinuprostin/dalfopristin(synercid) 는 VRE 중 E. faecium 에는항균력이좋지만, E. faecalis에는항균력이좋지않다. [Ⅱ] 혈관카테터관련감염관리지침 중심정맥 ( 쇄골하정맥, 경정맥이나대퇴정맥 ) 에삽입된카테터로, 수술로삽입되는카테터 (Broviac, Hickman, Groshong 이나 Port-A-cath, Mediport, Infus-a port 등 ) 를제외하고적용한다. 129
04 항생제사용원칙및감염관리지침 중심정맥관을만지거나조작하게될경우에는먼저손을씻는다. 카테터는꼭필요한기간만삽입하고소용이없어지면즉시제거한다. 1) 카테터의선택 (1) 가능한 Multil lumen카테터보다는 single lumen 카테터를사용한다. (2) 장기간 (30 일이상 ) 중심정맥카테터가필요한경우에는피하로삽입하는카테터를사용한다. (4세이상 : PICC, tunneled catheter, implantable ports. 4세미만 : implantable port) 를사용한다. 2) 카테터삽입부위선택의학적으로특별한문제가없으면 jugular 나 femoral 부위보다는 subclavian 부위를선택한다. 3) 카테터삽입시복장카테터삽입및교환에이용되는모든기구는멸균된것이어야하며, 무균적인방법으로시술한다. 삽입시에는이에참여하는모든의료진이멸균된장갑, 마스크, 멸균가운, 모자, 멸균방포를사용하여최대멸균차단을한다. 4) 카테터삽입부위교환 (1) Pulmonary artery catheter는적어도 5일이내, Arterial catheter introducer sheath 는 5일마다교환해야하며기타중심정맥관의교환주기는권장사항이없다. (2) Guide wire 를이용한정기적인카테터교환은감염예방의효과가없으므로실시하지않으나, 카테터감염이의심되는경우 guide wire 를이용하여교환후카테터팁의배양검사를의뢰하여감염의진단에적용할수있다. 5) 카테터삽입부위관리 (1) 중심정맥카테터와말초동맥카테터삽입전, 드레싱교환전에알코올이함유된 0.5% 이상농도의클로르헥시딘으로피부소독을한다. 만약 70% 알코올, 요오드팅크제, 아이오도퍼, 클로르헥시딘사용이금기가아니라면이들을번갈아가며사용한다. (2) 삽입부위에는멸균드레싱을적용한다. 플라스틱드레싱 (transparent plastic dressing,tegaderm, Op-site 등 ) 으로인하여피부에손상이있거나, 플라스틱드레싱밑에습기가생길우려가있으면멸균된거즈로드레싱한다. 거즈는 2일마다플라스틱드레싱은 7일마다교환하며삽입부위드레싱은드레싱이젖거나헐거워지거나오염되거나부위관찰이필요시에는더자주교환한다. 교환시는멸균장갑 130
간염관리실 을착용하고무균술을지켜서실시한다. (3) 중심정맥관을통하여비경구적영양요법 (total parenteral nutrition) 을하는경우주사약주입이나수혈, 검체채취, 중심정맥압측정시비경구적영양액을주입하는내관과별도로사용한다. (4) 삽입부위에주기적인항생제연고도포는실시하지않는다. 단혈액투석용중심정맥관에한하여 Povidone-iodine 연고를드레싱교환시마다삽입부위에적용할수있다. 중심정맥 ( 쇄골하정맥, 경정맥이나대퇴정맥 ) 에삽입된카테터로, 수술로삽입되는카테터 (Broviac, Hickman, Groshong 또는 Port-A-cath, Mediport, Infus-a port 등 ) 를제외하고적용한다. < 표 1> 카테터의종류 131
04 항생제사용원칙및감염관리지침 [Ⅲ] 창상드레싱지침 1) 드레싱전후에반드시손을씻는다. 2) 상처와접촉하는모든용액과물품은멸균된것이어야한다. 3) 멸균드레싱세트는드레싱직전에열어서사용해야하나, 소독솜을미리넣어야하는경우포장내면이오염되지않도록주의하며다시덮어서운반한다. 4) 드레싱할때는멸균장갑을착용하거나멸균겸자 (forceps) 를이용한 no touch techni-que 으로실시한다. 그러나새로운창상, 분비물이있는창상, 봉합 (sealed) 되지않은창상, 감염이있는창상일경우에는반드시멸균된장갑을착용한다. 5) 드레싱제거시에는일회용장갑 ( 소독되지않은 ) 을착용하며, 제거된드레싱은분리수거한다. 6) 상처를소독제로닦기전에먼저삼출물, 괴사조직 (necrotic material), 조직파편 (debris) 등을제거하여청결히한다. 7) 소독제사용시멸균겸자의끝을가장낮게유지하며, 소독솜하나로한번씩닦고버린다. 청결한부위에서오염된부위의순으로닦아주며, 청결한상처 (clean wound) 나드레인부위는중심에서부터나선형으로닦아준다. 절개부위와드레인이모두있는경우에는절개부위먼저드레싱한다. 8) 소독제는 30 초이상적용하고멸균된마른거즈로닦아주거나공기중에서건조시킨후드레싱한다. 소독제로닦아주는부위는드레싱이덮이게될부위보다넓어야한다. 9) 드레싱세트는각환자마다별도로사용하며, 한환자에게사용시에도부위가다르면각각사용한다. 10) 여러부위를함께드레싱하게되는경우에는청결한창상먼저드레싱한다. ( 예, 중심정맥관삽입부위 기관절개부위 ) 11) 배액관드레싱과배액관절개시에는멸균장갑을착용하거나두개의멸균겸자를이용하여무균적으로실시한다. 12) 드레싱부위가넓거나분비물이많은경우, 침습적기구 (invasive devices) 가삽입되어있거나감염이있는경우에는마스크와가운을착용한다. 13) 드레싱이젖었거나감염이우려되는경우반드시교환하고감염여부를관찰하며, 배액관이있는경우감염이있거나의심되면배양검사의뢰한다. 132
간염관리실 [Ⅳ] 인공도뇨시감염관리지침 1) 도뇨관삽입시주의점 (1) 인공도뇨 (urinary catheterization) 는카테터를무균적으로삽입하고유지하는방법에대하여정확한지식이있는사람만이수행하여야한다. (2) 카테터는꼭필요한경우에의사의지시에의하여삽입되어야하며, 환자를간호하는사람의편의 ( 예를들면, 요실금환자의경우 ) 를위한목적만으로삽입되어서는안된다. 또한삽입사유가없어지면즉시제거한다. (3) 카테터를만지거나기타조작이필요할때는조작전후에반드시손을씻어야한다. (4) 요도에물리적자극이나외상을줄이기위하여되도록작은도뇨관이나환자에게맞는도뇨관을사용한다. (5) 카테터의삽입은멸균된기구를이용하여무균적인방법으로시행하여야한다. (6) 산욕기의산모, 질이나요도의분비물이있는환자는관을삽입하기전에회음부패드를제거하고회음부간호를시행하도록한다. 회음부간호가실시되었다면다시손을씻도록한다. 2) 도뇨관삽입방법 (1) 도뇨관세트를열고장갑을낀다. ( 장갑착용방법은무균술을준수한다 ). (2) 윤활유는요도관과카테터사이의마찰을감소시켜조직이상하는것을막는반면요도의감염이나염증을유발시킬수있다. 소독된윤활유는카테터끝으로부터 7cm 정도까지바른다. (3) 소변받을용기를준비하고, 둔부밑과회음부에 hole towel 을덮는다. 유치도뇨관의풍선상태를확인한다. 여자의경우는한손의엄지와시지로음순부위를벌리고, 매번새소독솜 ( 히비탄 0.5%) 을이용해서아래로닦아내려간다. 소아는요도구를찾기힘드므로여분의장갑을준비한다. 산후에는요도구가부어있고전체회음이단단해져있으므로모든과정을대단히조심해야한다. (4) 남자의경우한손으로음경을 60-90 각도로올려카테터가잘들어가게한다. 포피를잡아당기고요도구를둥글게닦아낸다. (5) 처음부터끝까지소독적인방법을유지하는것이중요하다. 피부를만진손은오염되었으므로소독부위를만져서는안된다. 깨끗한쪽손으로카테타를꺼내고끝부 133
04 항생제사용원칙및감염관리지침 분은소변이나오는것을받기위해용기에대어놓는다. 요도구를재확인하고카테터를천천히방광내에삽입한다. 요도괄약근을이완시키기위하여환자에게심호흡을천천히하게한다. (6) 1회도뇨를위해삽입한 nelaton 카테터를제거할때는관을꼭누르면서부드럽게잡아당긴다. 유치도뇨관의삽입후멸균수로풍선을부풀리고끝부분에적합한배뇨관을연결한다. 관은약간의여유를두고다리에고정시킨다. 산욕기부인에게는회음패드를가장편한상태로카테터위에대준다. 3) 요로의밀폐시스템유지 (1) 오염된표면에배액주머니마개가닿지않도록주의한다. (2) 검사물을얻거나소변량을측정하기위해연결부위에서배액체계를분리시키지않는다. (3) 배액관이분리됐을때도뇨관이나배액관의끝이오염되지않도록주의하고분리하기전과연결하기전에소독솜으로닦는다. (4) 교차감염을막기위해소변측정용기는환자개인마다사용한다. (5) 소변배액관이꼬이거나방광으로소변이역류되지않도록한다. 1 방광높이위로배액주머니를올리지않는다. 2 대상자를침상이나이동침상으로옮기려할때배액주머니를올려야할필요가있으면배액관을잠근다. 3 침대옆에매어달기위해배액관에큰고리를만들지않는다. 4 운동이나기동을시작하기전에배액관에있는모든소변을배액주머니속으로배액시키고배액주머니속의소변도비운다. (6) 방광훈련을제외하고는배액관을장시간잠가놓거나꼬이지않도록한다. (7) 적어도매 8시간마다배액주머니를비워준다. (8) 의사와협의후가능한한빨리도뇨관을제거하도록한다. 4) 방광세척 (1) 지속적이거나간헐적인방광의세척은출혈로인한폐쇄를예방하기위한목적이외는하지않도록한다. (2) 카테터의막힘을예방하거나, 감염을예방하기위한지속적인세척은하지않는다. (3) 카테터가자주막혀서세척을필요로할때에는카테터와소변백모두를바꾸도록한다. (4) 세척용도뇨관 (3-way foley catheter) 을사용시에는세척이가능하다. 134
간염관리실 (5) 일반적인유치도뇨관 (2-way foley catheter) 의경우세척을위하여카테터와소변백의연결부위를분리시키기전에 10% 베타딘소독제를이용하여연결부위를소독하도록한다. (6) 멸균된 50cc 주사기 ( 또는스포이드 ) 와멸균세척액을사용하여무균술을준수하여세척한다. 5) 소변검체채취 (1) 소변배양등의적은양의검체가필요한경우는검체채취용 port 가부착된소변백을이용하는것이좋으나그렇지않을경우는연결부분근처의카테터를적절한소독제 (10% 베타딘, 70% 알코올 ) 로소독후멸균된주사기를이용하여무균적으로채취한다. (2) Port 가없는실리콘제제인경우는카테터가손상될우려가있으므로주사바늘을이용하지않는다. 카테터와소변백의연결부위를소독솜으로닦고, 건조시킨후분리시켜소변을받도록한다. 연결부위를분리한동안소변백의끝부분이오염되지않도록주의한다. (3) 24 시간소변등많은양의검체가필요할때에는소변백에서무균적으로채취한다. (4) 소변검체채취후실온에서 2시간가량을그대로방치할경우균의증식이 100,000 cfu/ml 이상증식되어요로감염이있는것으로잘못판단할수있으므로빠른시간내검사실로보내거나냉장보관해야한다. 6) 인공정체도뇨관의삽입및교환정규적으로도뇨관을교환할필요는없으며도뇨관이나소변백이새거나눈에보이는오염이있거나이상이있을경우에교환한다. [Ⅴ] 항균제내성균감염관리 항균제내성균의감염관리는 접촉주의 방법으로시행한다. 메티실린내성포도상구균 (MRSA:Methicillin-resistant Staphylococcus aureus ) 반코마이신내성장구균 (VRE : Vancomycin-resistant Enterococci) 135
04 항생제사용원칙및감염관리지침 1) 내성균의분리확인및연락항균제내성균은환자의검사결과를확인하여파악한다. 침대이름표와병실입구이름표에부착 호흡기, 비말감염주의 - 마스크착용필수 결핵, 홍역, Influenzae, Pneumonia 등호흡기나비말감염우려시 접촉감염주의 - 손씻기및장갑착용필수 MRSA, VRE, 피부염, rota virus 감염등접촉감염우려시 혈액감염주의 - 주사침찔림사고, 자상사고주의 B형, C형간염, HIV 감염 Syphilis 감염등혈액감염전파우려시 완전격리및가운착용필요시 장티프스, 디프테리아, 콜레라, 완전격리, 역격리등격리가필요하거나가운착용이필요시 136
간염관리실 통합의료정보시스템의감염정보화면 2) 격리의시작과해제 (1) 시행기준및방법 1 환자담당의사의판단에따라시행하며, 격리사유와방법에대하여환자와보호자에게담당의사와간호단위책임자가설명한다. 2 담당의사는환자의격리사유를반드시임상노트에기록해야한다. 3 격리환자임을나타내는스티커를병실이름표에부착시킨다. 4 감염 (infection) 과균집락 (colonization) 의경우가모두해당된다. (2) 해제의기준내성균에의한감염이치유되고더이상균주가분리되지않는것으로하며각균주별기준은다음과같다. 1 MRSA : 원래분리되던부위가 2회, 비강 (nares) 에서 1회음성인경우 2 VRE : 원래분리되던부위와대변 (rectal swab 또는 stool culture) 에서 1주간격 3회이상분리되지않는경우 ( 단, 환자상태가양호 : 3-4 일간격 3회 ) 137
04 항생제사용원칙및감염관리지침 3) 격리방법 (1) 격리실 1 격리또는코호트 * 해야한다. 2 다인실에불가피하게입원시격리지침을준수하여야하며, 한병실에서도가능한같은균이나오는환자를한쪽으로모아서코호트 * 한다. * 코호트 : 같은균이나오는환자 ( 다른감염은없어야함 ) 끼리한장소에모아서격리하는방법 (2) 손씻기와장갑착용 1 환자접촉시, 환자물품취급시에모든출입자가반드시장갑 ( 멸균되지않은청결장갑이면됨 ) 을착용한다. 2 환자간호나치료도중미생물의오염이많은물체 ( 대변이나창상분비물등 ) 를만진후에는장갑을바꾸어착용한다. 3 장갑착용이손씻기를대신할수는없으므로장갑을벗은후에도다시손을씻어야한다. 손을씻은후에는주위의환경 ( 문손잡이등 ) 과접촉하여손이다시오염되지않도록주의한다. 4 손씻기에는소독제를사용한다. 싱크가없는지역에서는물없이사용하는손소독제를침상옆에준비하여접촉전 후에손을소독하도록한다. (3) 가운다음과같은경우에는환자방또는코호트출입시반드시가운 ( 멸균되지않은청결한가운이면됨 ) 을착용하여야한다. 1 환자, 환자주위환경, 환자방의물품과직접접촉시 2 환자에게실금 (incontinence), 설사, 회장조루 (ileostomy) 3 결장조루 (colostomy) 또는드레싱이안되어있는창상이있는경우 4 환자방을떠나기전가운을벗고자신의옷이오염되지않도록주의한다. 5 가운은일회용이원칙이나같은환자방출입시에는한가운을계속사용할수있다. 가능한일회용가운을사용하고천가운의경우에는 8시간마다교환하도록한다. 6 코호트지역내에서근무하는직원은가운을환자마다교환할필요는없다. 7 코호트지역의료진은가운을착용하지않고있다가코호트밖으로나올때만덧가운을착용하여도무방하다. (4) 마스크 138
간염관리실 1 접촉에의한전파이므로마스크를반드시착용할필요는없다. 2 그러나내성균이공기중으로분무될가능성이있는치료나상황시 ( 기도흡인, 흉부물리요법, 박탈성피부질환등 ) 에는착용한다. [Ⅵ] 직원감염관리 1) 주사침자상사고 (Needle stick injury) 주사침에찔림으로인하여전파위험이높은질환은일반적으로 B형간염과 C형간염, HIV의순으로면역요법이없으면 B형간염표면항원 (HBsAg) 양성인혈액에찔린경우걸릴확률은 6-30%, C형간염은 1-10%, HIV 0.3% 이다. 주사침손상은병원직원에게가장흔하고빈번히발생하므로항상직원교육시에주사침손상이잘일어나는원인과예방대책등에대하여강조하여야한다. (1) 노출경로 ( 가 ) 비경구적노출 (parenteral exposure) : 오염된주사침이나날카로운물체에찔리거나베이는사고 ( 나 ) 점막에노출 (mucous membrane exposure) : 환자혈액이나체액, 또는이의분무가직원의눈, 코, 입에튀는경우 ( 다 ) 피부노출 (cutaneous exposure) : 베이거나피부가벗겨졌거나, 피부염등으로손상이있는피부가혈액이나체액과접촉하였을경우 ( 라 ) 기타 : 위에열거되지않은경로에의하여감염원에노출되는경우 ( 물리는사고등 ) (2) 혈액매개질환의전파가능성이있는체액 ( 가 ) 감염의가능성이있는것 : 혈액, 정액, 질분비물, 모유, 조직, 뇌척수액, 늑막액, 복막액, 양수, 기타혈액이섞인체액은혈액매개질환을전파하는미생물을포함할수있다. ( 나 ) 감염의가능성이희박하거나없는것 : 대변, 콧물, 가래, 땀, 눈물, 소변, 토물, 침등은혈액이섞여있지않는한혈액매개질환을전파하는미생물을포함하지않으므로감염될가능성은거의없다. 2) 일산병원주사침자상사고시처치방법사고발생 업무상감염노출발생보고서작성 ( 통합의료정보시스템내종합복무 ) 응급실내원무과접수 응급실진료 ( 필요시감염내과진료 ) 귀가 필요시추후검사 139
04 항생제사용원칙및감염관리지침 감염노출직원의원내처리절차 3) 주사침에찔린후의조치내용 (1) B형간염 혈액노출근로자에대한조치사항 ( 제 297 조제 2 항관련 : 산업안전보건법 ) 노출된근로자의상태 1) HBsAg 양성 노출된혈액의상태에따른치료방침 HBsAg 음성 검사를할수없거나모르는경우 예방접종 2) 미실시 HBIG3) 1 회투여및 B 형간염예방접종실시 B 형간염예방접종실시 B 형간염예방접종실시 항체형성 HBsAg(+) 치료하지않음 치료하지않음 치료하지않음 예방접종실시 항체미형성 HBsAg(-) HBIG 2 회투여 4) 또는 HBIG 1 회투여및 B 형간염예방접종재실시 치료하지않음 고위험감염원인경우 HBsAg 양성의경우와같이치료함 모름 항체 (HBsAb) 검사 : 1. 적절 5) : 치료하지않음 2. 부적절 : HBIG 1 회투여및 B 형간염백신추가접종 치료하지않음 항체 (HBsAb) 검사 : 1. 적절 : 치료하지않음 2. 부적절 : B 형간염백신추가접종과 1-2 개월후항체역가검사 주 ) 1. 과거 B 형간염을앓았던사람은재감염에면역이되므로혈액노출후예방이필요없다. 2. 예방접종은 B 형간염백신을 3 회접종을완료한것을의미한다. 3. B 형간염면역글로불린은 0.06mL/kg 을근육주사, 가능한 24 시간이내주사한다. 4. HBIG 2 회투여는예방접종을 2 회실시하였지만항체가형성되지않은사람에게적합하고, 예방접종을 2 회실시하지않았거나 2 회차접종이완료되지않은사람에게적합하다. 5. 항체가적절하다는것은혈청내항체 (anti HBs) 가 10mIU/mL 이상임을말한다. 140
간염관리실 (2) C형간염 C형간염은 Immunoglobulin 의효과가인정되지않았으므로, 별도의조치는권해지지않는다. 그러나노출즉시 anti-hcv 기본검사와노출 6개월후에추적검사를시행한다. (3) HIV 혼합요법의효과가인정되고있으므로, 노출즉시 cocktail therapy 를시행하고 anti-hiv 검사를노출즉시, 6주, 12 주, 6개월까지검사한다. 혈액노출근로자에대한조치사항 ( 제 297 조제 2 항관련 : 산업안전보건법 ) 노출형태혈액의감염상태 침습적노출점막및피부노출심한노출 5) 경한노출 6) 다량노출 7) 소량노출 8) 인간면역결핍바이러스양성 - 1 급 1) 확장 3 제예방요법 9) 확장 3 제예방요법기본 2 제예방요법 인간면역결핍바이러스양성 - 2 급 2) 확장 3 제예방요법기본 2 제예방요법기본 2 제예방요법 10) 혈액의인간면역결핍바이러스감염상태모름 3) 노출된혈액을확인할수없음 4) 인간면역결핍바이러스음성 예방요법필요없음. 그러나인간면역결핍바이러스위험요인이있으면기본 2 제예방요법고려 예방요법필요없음. 그러나인간면역결핍바이러스에감염된환자의것으로추정되면기본 2 제예방요법고려 예방요법필요없음 주 ) 1. 다량의바이러스 (1,500 RNA copies/ml 이상 ), 감염의증상, 후천성면역결핍증등이있는경우이다. 2. 무증상또는소량의바이러스이다. 3. 사망한사람의혈액으로검사할수없는경우등이다. 4. 폐기한혈액또는주사침등에의한노출로혈액원을파악할수없는경우등이다. 5. 깊이찔리거나환자의혈관에사용한주사침이나도구에혈액이다량묻어있는경우등이다. 6. 피상적손상이나주사침에혈액이보이지않는경우등이다. 7. 혈액이다량뿌려지거나흘려진경우등이다. 8. 혈액이몇방울정도묻은경우등이다. 9. 10. 해당전문가의견해에따라결정한다. 혈액노출후추적관리 ( 제 297 조제 2 항관련 ) 감염병 B형간염바이러스 C형간염바이러스인간면역결핍바이러스 추적관리내용및시기 HBsAg : 노출후 3개월, 6개월 anti HCV RNA: 4-6주, anti HCV: 4-6개월 anti HIV: 6주, 12주, 6개월 141
04 항생제사용원칙및감염관리지침 (4) 매독 * 1기나 2기로병소가있는경우 : 전염의가능성이있으나확실하지않다. * 3기 : 감염전파가보고된예가없다. * 선천성매독아, 진단이전, 항생제치료시작후 24 시간이내에보호장비없이밀접한접촉을한경우에는감염의가능성이있다. * 노출직후직원의 VDRL 검사를시행하고, 증상이없는환자인경우혈청검사에서 VDRL(+) 만으로특별한처치나투약이필요없다. * 6주후추후검사에서 VDRL(+) 이면 Benzathin-penicillin 240 만단위를근육주사한다. * VDRL(+) 이면서이차적인피부감염이나중추신경계감염증상이있는환자에게사용한바늘에찔린경우 : 노출된후즉시 Benzathin-penicillin 240 만단위근육주사한다. [Ⅶ] 손위생 (Hand hygiene) 1) 의료환경에서손씻기 (handwashing) 와손소독 (hand antisepsis) A. 눈에보이는단백질류나혈액, 기타체액에오염시일반비누나소독제가함유된비누와물로손을씻는다. B. 눈에보이는오염이없을경우에는 C-J 의모든상황에서피부세균수감소를위해서정규적으로물없이문질러사용하는알콜제제로손을닦는다. 또는같은상황에서소독제가함유된비누와물로손을씻는다. C. 환자를직접접촉하기전손의오염을제거한다. D. 중심정맥관을삽입시멸균장갑을착용전손의오염을제거한다. E. 유치도뇨관, 말초혈관삽입전이나외과적인시술이요구되지않는침습적처치시손의오염을제거한다. F. 환자의피부를직접접촉한후에는손의오염을제거한다 ( 맥박이나체온측정, 환자이동 ). G. 눈에보이는오염이없어도환자의체액이나분비물, 점막, 손상있는피부를접촉시손의오염을제거한다. 142
간염관리실 H. 동일한환자라도오염부위에서청결부위로이동시손의오염을제거한다. I. 환자와직접근접한 ( 의료장비를포함 ) 무생물환경을접촉후손의오염을제거한다. J. 장갑을벗은후손의오염을제거한다. K. 식사전, 화장실사용후에는일반비누나소독제가포함된비누와물로손을씻는다. L. 소독제가함유된소독제지 ( 종이타월류 ) 는일반비누와물로손을닦는것대신선택될수있다. 왜냐하면소독제지류는의료진의손에있는세균수를감소시키기위해사용되는알콜제제나소독제가포함된비누와물로손을씻는것처럼동일한소독효과가없기때문이다. 즉소독제가함유된소독제지 ( 종이타월류 ) 는물없이문질러서사용하는알콜제제나소독제가포함된비누를대체할수없다. M. Bacillus anthracis 에오염되었거나오염이의심되는경우소독제가함유되지않은일반비누나소독제가포함된비누와물로손을씻는다. 알콜, 클로르헥시딘, 이이오도퍼, 또는기타다른소독제는아포에소독력이약하기때문에이러한오염환경에서는반드시손을씻는물리적인행위자체와헹구는행위가요구된다. N. 물없이문질러서사용하는소독제중알콜이포함되지않은제제는병원에서정규적인손소독제제로서사용되어지는권고안은마련되지않았다. 2) 손위생 (Hand-hygiene) 방법 A. 물없이문질러서사용하는알콜제제를사용할때는, 한손바닥에소독제를묻혀서다른손바닥으로소독제가마를때까지손과손가락표면을모두문지른다.(ⅠB) 사용량은제조회사의권고사항을따른다. B. 비누와물로손을씻을때는, 우선손에물을적시고제조회사에서요구하는권고량을묻힌후손가락과손표면모두를최소한 15 초이상강하게문지른다. 물로헹군후 1회용타월로손을완전히건조시킨다. 타월로수도꼭지를잠근다. (ⅠB) 뜨거운물을반복적으로사용시피부염이발생할수있기때문에뜨거운물은사용하지않는다.(ⅠB) C. 소독제가포함되지않은일반비누의형태는액체형, 막대형, 종이형, 가루형태모두가능하다. 막대형비누는물이잘빠지지않는경우가있어작은크기의막대비누를사용한다.(Ⅱ) D. 여러번사용하는천이나롤형태의걸어놓는타월은병원환경에서는추천되지않는다.(Ⅱ) 3) 외과적손소독 (Hand antisepsis) A. 외과적손씻기를수행전반지, 시계, 팔지를모두제거한다.(Ⅱ) 143
04 항생제사용원칙및감염관리지침 B. 흐르는물아래에서손톱세제를사용하여손톱아래이물질을제거한다.(Ⅱ) C. 멸균장갑을착용전외과적손소독에는소독제가함유된비누나물없이문질러사용하는알콜제제를사용한다.(ⅠB) D. 소독제가함유된비누를이용하여외과적손소독을수행시손과전박부위모두를씻는데소요되는시간은 2-5 분이며소독제제조회사의권고사항을따른다. 지나치게긴시간 ( 예 10 분 ) 은필요하지않다.(ⅠB) E. 외과적손씻기에사용되는알콜이함유된소독제제를사용시제조회사의권고사항을따른다. 우선소독제가포함되지않은일반비누와물로손과전박을닦고완전히건조시킨다. 권고사항에따라알콜이함유된소독제제를손과전박에적용하고멸균장갑을착용하기전까지완전히건조시킨다.(ⅠB) 4) 손위생 (Hand-hygiene) 제제의선택 A. 손위생제제가근무마다여러번사용되어지는경우, 자극성이낮으면서효과적인손위생제제를제공한다 (ⅠB). 이권고는임상에서환자처치전후손소독제제와수술실에서이루어지는외과적손소독제제에모두적용된다. B. 의료진의손위생제제사용을최대화하기위하여, 손위생제제의사용느낌, 향기, 피부자극을고려해야한다. 손위생제제의비용이제제선택에영향을주는첫번째요인이되어서는안된다 (ⅠB). C. 소독제가함유되지않은일반비누, 소독비누, 혹은물없이문질러서사용하는알코올제제를선택할때, 제조회사로부터피부보호제와각의료기관에서사용하는장갑사이에서발생할수있는상호작용에대한정보를구한다 (Ⅱ). D. 구입을결정하기전, 여러제조사나판매상들을대상으로제제를담는용기가적절히작동하는지, 적절한양을공급하는지평가한다 (Ⅱ). E. 일부용기에비누가남아있는상태에서비누액을보충하여더하지않는다. 이렇게비누를보충하는행위는박테리아오염을발생시킬수있다 (ⅠA). 5) 피부관리 A. 의료진에게손소독이나손씻기로인해야기되는접촉성피부염의발생을최소화하기위하여핸드로션이나크림을제공한다 (ⅠA). B. 핸드로션, 크림이나알코올이함유된손소독제제가현재의료기관에서사용되고있는손소독비누에어떠한영향을미치는지제조사로부터정보를얻어야한다 (ⅠB). 144
간염관리실 6) 손위생의기타고려점 A. 고위험환자 ( 중환자실이나수술실에있는환자등 ) 와직접접촉을할경우, 인조손톱을착용하지않는다 (ⅠA). B. 손톱끝부분의길이는 1/4 인치보다짧아야한다 (Ⅱ). C. 혈액이나기타잠재적감염원, 점막, 그리고손상이있는피부와접촉할경우장갑을착용한다 (ⅠC). D. 환자를처치한후즉시장갑을벗는다. 환자마다장갑을교환한다 (ⅠB). E. 한환자에게사용하더라도오염된신체부위에서깨끗한부위로처치할경우장갑을교환한다 (Ⅱ). F. 의료기관에서반지를착용하는행위와관련해서는권고안이없다 (Unresolved issue). 145