대한세포병리학회지제 17 권제 2 호 The Korean Journal of Cytopathology 17 (2) : 79-86 2006 ISSN 1017-0391 림프절의중등도및대세포림프종의세침흡인세포소견 충남대학교의과대학병리학교실 김진만 Fine Needle spiration Cytology of Medium to Large Cell Lymphomas of Lymph Node Jinman Kim, M.D. Cancer Research Institute, Department of Pathology, Chungnam National University School of Medicine 중등도및대세포병변 (Medium to Large Cell Lesions) 중요한전이성암종의일부에대하여기술하기로한다. 세침흡인도말표본에서감별해야할림프증식성병변들중중등도또는대세포림프종은상당히복잡하고다양하다. 중등도크기의세포를볼수있는림프종중에는대표적으로버킷림프종, 소포림프종의모구성아형, 말초 T 또는 NK 세포림프종의일부, 및 대세포림프종의일부가포함된다 (Table 1). 반면에대세포림프종병변에는광범위 대세포림프종, 역형성대세포림프종, 전형적호지킨림프종의대세포우세형, 및조직구 / 망상세포종양등이있다 (Table 2). 아래의내용은중등도및대세포병변으로관찰되는대표적인림프증식성질환과이와감별이 Table 1. Medium-sized cell hematolymphoid neoplasms 림프모구림프종 (Lymphoblastic lymphoma) 버킷림프종 (urkitt lymphoma) 외투세포림프종의모구성아형 (lastoid variant of mantle cell lymphoma) 소포림프종의모구성아형 (lastic transformation of follicular lymphoma) 말초 T 또는 NK 세포림프종의일부 (Peripheral T cell or NK cell lymphomas) 대세포림프종의일부 (Large cell lymphomas) 논문접수 : 2006년 9월 4일 게재승인 : 2006년 9월 8일 책임저자 : 김진만주소 : (301-131) 대전광역시중구문화1동 5, 충남대학교의과대학병리학교실전화 : 042-580-8237 팩스 : 042-581-5233 E-mail address: jinmank@cnu.ac.kr
80 대한세포병리학회지 / 제 17 권 / 제 2 호 / 2006 Table 2. Large cell hematolymphoid neoplasms 광범위 대세포림프종 (Diffuse large cell lymphoma) 역형성대세포림프종 (naplastic large cell lymphoma) 말초 T 세포림프종또는 NK 세포림프종의대세포우세형 (PTCL or NK cell lymphoma predominated by large cells) 전형적호지킨림프종의대세포우세형 (Classical Hodgkin lymphoma predominated by large cells) 외투세포림프종의모구형 (lastoid mantle cell lymphoma) 조직구 / 망상세포종양 (Histiocytic / dendritic cell neoplasm) 버킷림프종 (urkitt lymphoma) 버킷림프종은주로소아에서발생하며성인에서는 HIV감염과같은면역결핍과관련성이있는경우가흔하다. 발생과정에서는 EV의감염이밀접한관련성이있다. 아프리카와같은풍토병지역에서는턱뼈와안면골에주로발생하지만, 비풍토병지역에서발생하는경우에는복강내 ( 회장말단, 결장, 복막, 난소등 ) 에발생한다. 조직소견으로는전형적인 별이빛나는밤하늘 (starry-sky) 양상을보이며이는림프종세포와산재한대식세포에의한현상이다. 세포소견은많은괴사성잔해물과핵파편을탐식한대식세포가관찰된다. 종양세포는중간크기의단조롭고산재된림프구로구성된다. 종양세포의핵은원형이고과립상염색질을보이며 2~5개의또렷한핵소체를볼수있다 (Fig. 1). 공기건조된 Diff-Quik 염색을시행하면진한호염기성의세포질과함께세포질내공포를잘관찰할수있다. 1 감별진단이필요한종양은고등급의대세포림프종과림프모구성림프종이있다. 대세포림프종은세포의크기가더크며공포성, 호염기성세포질이없는것이일반적인차이점이지만, 세포유전학적검사에의한 c-myc유전자의전이를확인하는것이가장정확한방법이다. 림프모구성림프종은특징적인임상소견, 미성숙 T-세포면역형, 그리고 TdT 발현여부등으로감별이가능하다. 소포림프종, 3등급 (Follicular lymphoma, Grade 3) 소포림프종은소포 -세포기원의종양으로최근 WHO분류법에서는조직의구조와중심모세포 (centroblast) 의수에의하여 3가지등급으로분류하고있다. 세침흡인검사는소포림프종을평가하고병기를결정하는데유용한방법이지만구조적인소견을관찰할 Fig. 1. urkitt lymphoma. spirate shows a monomorphic population of medium-sized tumor cells with spherical nuclei, coarse chromatin, and two or five distinct nucleoli. (Papanicolaou) 수없는것이가장큰단점이될수있다. 이는다양한세포성분의정확한인식과유세포분석과같은보조적인기법그리고세포절편 (cell block) 의이용등으로극복이가능하다. 도말소견으로는대부분대세포로구성되어있으며열린염색질과뚜렷한핵소체가관찰된다 (Fig. 2). 비록 Young등 2 은 3등급소포림프종의진단기준을중심모세포또는변형세포가전체림프구의 40% 이상이면진단이가능하다고하지만, 여전히진단에많은어려움이있다. 실제적으로광범위 -세포림프종과의감별은불가능해보인다. 광범위 대세포림프종 (Diffuse large -cell lymphoma, DLCL) 광범위 대세포림프종은성인에서발생하는비호지킨림프종의 30~40% 를차지하며 50대이후에흔히발병한다. WHO분류에서는이종양을중심모세포성 (Centroblastic), 면역모세포성 (Immunoblastic), T- 세포 / 조직구풍부성 (T-cell/histiocyte rich), 역형성 (anaplastic) 아형등으로분류하고있고조직학적으로나임상적으로다양한양상을보여준다. 세포도말소견은다양한세포가관찰되나개별적으로도말된대세포가주를이루고, 중등도또는큰핵을가진다. 핵은둥글거나불규칙하고일부에서는다분엽상을보이기도한다. 중심모세포성림프종인경우에는종양세포들이둥글거나난원형의핵과 1개또는그이상의
김진만 : 림프절의중등도및대세포림프종의세침흡인세포소견 81 Fig. 2. Follicular lymphoma, grade 3. () Histology shows nodular proliferation of blastic lymphoid cells. (H-E) () spirate consists mainly of centroblasts with open chromatin and prominent nucleoli. (Papanicolaou) Fig. 3. Diffuse large -cell lymphoma. () Centroblastic type shows predominantly large cells with round vesicular nuclei and scattered small lymphoctes. () naplastic type shows large pleomorphic neoplastic cells with coarse chromatin and prominent nucleoli. (Papanicolaou) 뚜렷한핵소체를볼수있다 (Fig. 3). 3 면역모구성림프종은한쪽으로편재된핵과뚜렷한핵소체를보이는면역모세포로구성되고세포밀도가높다. 감별진단해야할질환으로는전이암종 ( 소세포암종, 정상피종, 악성흑색종등 ), 반응성소포증식증, EV감염에의한면역모세포성반응등이있다. 림프종에서는림프샘모양소체 (lymphoglandular body) 가관찰되고산재된개별세포분리도말현상이관찰되나, 전이암종에서는세포의군집형성이대부분관찰된다. 감별이어려운경우에는 Cytokeratin염색이도움이된다. 4 말초 T 세포림프종 (Peripheral T-cell lymphoma, PTCL) WHO분류에서는이종양을임상적, 조직학적, 면역학적및유전적양상에따라다양하게분류하고있다 (Table 3). 세침흡인도말에서말초 T 세포림프종은세포의모양이다양하고, 비정상 T 세포의클론을인지하는데어려움이있기때문에대개 세포림프종보다진단이어렵다. 도말소견은이질성을보여주는경우가약 70% 인반면, 균질성의소견은약 30% 정도이다. 대개다양한모양과크기를가진비정형세포의스펙트럼을보여준다. 작은핵을가진세포들은흔히
82 대한세포병리학회지 / 제 17 권 / 제 2 호 / 2006 Table 3. Mature T-cell & NK-cell neoplasms (WHO) T 세포전림프구백혈병 (T-cell prolymphocytic leukemia) T- 세포대과립림프구백혈병 (T-cell large granular lymphocytic leukemia) 공격 NK 세포백혈병 (ggressive NK cell leukemia) 림프절외 NK/T 세포림프종, 코형 (Extranodal NK/T cell lymphoma, nasal-type) 균상식육종 / 세자리증후군 (Mycosis fungoides, Sezary syndrome) 혈관면역모구 T 세포림프종 (ngioimmunoblastic T cell lymphoma) 말초 T 세포림프종, 비특이형 (Peripheral T-cell lymphoma unspecified) 성인 T 세포림프종 / 백혈병 (dult T-cell leukemia/lymphoma) 역형성대세포림프종, 전신형 (naplastic large cell lymphoma (T or null cell), primary systemic type) 역형성대세포림프종, 피부형 (Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma) 피하지방염모양 T 세포림프종 (Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma) 장병증형 T 세포림프종 (Enteropathy-type intestinal T-cell lymphoma) 간비장 T 세포림프종 (Hepatosplenic T-cell lymphoma) 뇌회선모양의핵막과농축된염색질을보여주며, 큰핵을가진세포들은핵이둥글거나불규칙적하고수포성또는농축된염색질을보여준다. 도말의배경에는다양한염증세포들은볼수가있는데중성구, 호산구, 형질세포및조직구등이혼재되어있다 4. 말초 T-세포림프종, 비특정형 (Peripheral T-cell lymphoma, unspecified) 말초 T 세포의종양중임상적, 조직학적소견상특정유형으로분류되지않는종양들을이종양군으로분류하며비호지킨림프종의약 7% 를차지한다. 도말소견으로는비전형적인림프구들이관찰되며이들은작은것부터큰것으로모든크기의세포로구성된다. 또한림프구들은균열된핵을자주보여주고, 혈관과혈관주위밀집된종양세포들이자주관찰된다 (Fig. 4). 이러한소견들은전형적인 Reed-Sternberg (R-S) 세포나단핵성호지킨세포가관찰되는호지킨림프종과의감별에중요한단서가될수있다. 5 혈관면역모구 T 세포림프종 (ngioimmunoblastic T-cell lymphoma, ITL) 이림프종은전신림프절비대, 간과지라의비대, 발열, 체중감소, 피부발진, 다클론고감마글로불린혈증등의전신증상을나타낸다. 조직소견은모세관후세정맥의증식, 투명한소, 중, 대림프구로구성된종양세포, 반응성호산구와면역모구등이다양한비율로섞여있다. 또한소실된소포구조와함께소포의가지돌기세망세포가증식한다. 세포도말소견은소림프구, 중등도크기의림프구, 면역모구, 형질세포, 호산구, 소포의가지돌기세망세포등이다양하게관찰된다. 소포의가지돌기세망세포는쉽게관찰되며간혹림프구와밀접하게섞여있어 가지돌기세망세포-림프구복합체 를형성한다. 간혹대림프구집단이나 Fig. 4. Peripheral T-cell lymphoma, unspecified type. (, ) Smears exhibit a spectrum of atypical cells with nuclei varying in shape and ranging from small to large. The small nuclei are often convoluted with condensed chromatin, whereas the larger nuclei are round or irregular, with either vesicular or condensed chromatin. (Papanicolaou)
김진만 : 림프절의중등도및대세포림프종의세침흡인세포소견 83 뭇가지양상의혈관을둘러싸는모습을볼수있다 (Fig. 5). 이림프종의독특한세포학적소견과임상적인소견들을인식하게되면진단의중요한단서가될수있으며반응성림프절염으로오진하지않기위해서는주의깊게관찰해야된다. 역형성대세포림프종 (naplastic large cell lymphoma, LCL) 역형성대세포림프종은대개소아와청소년기에발병하며림프절또는림프절밖 ( 피부, 연부조직, 골, 소화기등 ) 에서발생한다. 면역학적으로 CD30에양성이며 EM양성, T 또는 null 세포표현형을보여준다. 도말표본은특징적인 특징세포 을관찰되게된다. 이세포들의핵은대개둥글거나다엽성이고말굽혹 은화환모양거대세포를보이며뚜렷한호염성의핵소체와풍부한세포질을가지고있다 (Fig. 6). 6,7 호지킨림프종 (Hodgkin lymphoma) 세침흡인검사는호지킨림프종의초기진단에제한적이긴하지만중요한역할을하고있다. 세포학적소견으로호지킨림프종이의심되면조직검사를통하여확진과분류를해야할것이다. 그러나세침흡인검사는재발성질환의진단에는매우유용한검사법이다. 도말표본을통한진단은기본적으로림프구, 형질세포, 호산구, 및조직구의배경에전형적인 R-S 세포의존재에의한다. 전형적인 R-S 세포는두개또는여러개의핵을가지고풍부한세포질과저명한핵소체를가진핵을특징으로한다 (Fig. 7). 핵은종종 C D Fig. 5. ngioimmunoblastic T-cell lymphoma. () Smears show mixture of medium-sized lymphocytes, immunoblasts, eosinophils, () Follicular dendritic cell-lymphocyte complex, and (C) arborizing blood vessels. (D) Oil power view (1000x) shows neoplastic lymphocyes with atypical nuclei. (Papanicolaou)
84 대한세포병리학회지 / 제 17 권 / 제 2 호 / 2006 Fig. 6. naplastic large cell lymphoma. () Smear shows a dispersed population of pleomorphic tumor cells with characteristic hallmark cells (arrow). () Some neoplastic cells, are Doughnut-shape with multiple nuclei (arrow). (Papanicolaou) Fig. 7. Hodgkin lymphoma. () Classic Reed-Sternberg cell is present in a background of some small lymphoctes and neutrophils. () Instead of Reed-Sternberg cells, some aspirates contain mononuclear Hodgkin cells. (Papanicolaou) 투명한테 (halo) 에의해둘러싸여있다. 호지킨세포는큰단핵세포로하나또는두개의저명한핵소체를가지고있다 (Fig. 7). 비록이세포만으로확진이어렵지만적절한임상소견이뒷받침되면호지킨림프종의진단에유용하다. 8 일부연구자들은호지킨림프종의종양세포와반응성세포의비율에따라종양을분류하기도하지만세침흡인만으로분류하는것은충분치않다고판단된다. 9 R-S 세포와유사한큰이핵세포들은악성과양성질환에서관찰될수있어흔히감별진단이필요한경우가있다. 감염성단핵구증에서도 R-S 세포와유사한세포가관찰될수있지만대개상대적으로호지킨림프종보다핵소체가작다. 그 외에감별이필요한질환으로는역형성대세포림프종, 대세포림프종, 분화가불량한암종및악성흑색종등이있다. 이들과의감별진단에는병리의사의많은경험이필요하다. 전이성종양 (Metastatic tumors) 전이암종은악성림프종보다림프절종대를일으키는더흔한원인이다. 세침흡인검사는전이성암종을진단하는데아주정확하고쉬운방법이며진단뿐만아니라조직학적유형및원발조직을판단하는데도많은도움이된다. 악성림프종과감별진단이
김진만 : 림프절의중등도및대세포림프종의세침흡인세포소견 85 Fig. 8. Metastatic nasopharyngeal carcinoma and malignant melanoma. () spirate of nasopharyngeal carcinoma shows scattered atypical single or small clusters with small lymphocytes. The tumor cells show round to oval nuclei with prominent nuclei. () The neoplastic cells of malignant melanoma are round to polygonal and show hyperchromatic nuclei with prominent nucleoli. (Papanicolaou) 필요한주요전이암종중에비인두암종과악성흑색종의세포소견에대해살펴보기로한다. 비인두암종 (Nasopharyngeal carcinoma) 비인두암종은서양에서는드문반면아시아에서흔한종양이며여자보다남자에서빈도가높다. 경부림프절종대가이질환의초기증상이될수있으며림프절도말표본에서세포내에서 EV를증명하면진단에도움이된다. 조직학적으로는각질편평세포암종 ( 제1형 ), 비각질편평세포암종 ( 제2형 ), 미분화암종 ( 제3형 ) 으로나눈다. 세침흡인소견은종양성상피세포들이다양한수의림프구배경에밀집된집단이나개개의세포로관찰된다. 제1형과제2형은대개문제가없지만제3형인미분화암종은악성림프종과의감별에어려움이있을수있다. 미분화암종의종양세포들은원형또는난원형의농염된핵을가지고있고하나또는두개의뚜렷한핵소체를흔히볼수있다 (Fig. 8). 대부분의림프구는정상적인모양을보여준다. 10,11 악성흑색종 (Malignant melanoma) 악성흑색종환자의림프절도말소견은흔히악성림프종과유사하게개별세포로산재된양상을보여줄수있다. 조직에서와마찬가지로악성흑색종은매우다양한형태를보여줄수있어감별에주의를해야 한다. 12,13 종양세포들은대개크고, 둥글거나난원형때로는방추상의핵을가진다. 뚜렷하고큰핵소체가특징이다 (Fig. 8). 간혹이핵성또는다핵성세포를볼수있다. 악성세포의세포질내멜라닌색소를관찰하면악성흑색종으로확진이가능하지만일부에서는멜라닌을관찰할수없어감별에어려움을특히악성림프종과의감별이필요하다. 참고문헌 1. Das DK, Gupta SK, Pathak IC, Sharma SC, Datta N. urkitt-type lymphoma. diagnosis by fine needle aspiration cytology. cta Cytol 1987;31:1-7. 2. Young N. Grading follicular lymphoma on fine-needle aspiration specimens-a practical approach. Cancer 2006; 108:1-9. 3. Verstovsek G, Chakraborty S, Ramzy I, Jorgensen JL. Large -cell lymphomas: fine-needle aspiration plays an important role in initial diagnosis of cases which are falsely negative by flow cytometry. Diagn Cytopathol 2002;27:282-5. 4. Wakely PE, Jr. Fine needle aspiration cytopathology of malignant lymphoma. Clin Lab Med 1998;18:541-59 5. Mathur S, Verm K. Peripheral T-cell lymphoma not otherwise specified vs. Hodgkin's lymphoma on fine needle aspiration cytology. cta Cytol 2005;49:373-7. 6. gnarsson, Kadin ME. Ki-1 positive large cell lymphoma. morphologic and immunologic study of 19 cases. m J Surg Pathol 1988;12:264-74.
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