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시향 사공
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1 대한내과학회지 : 제 77 권부록 5 호 2009 증례 Lactococcus lactis 에의한간농양 1 예 강원대학교의학전문대학원내과학교실 천광진 이동규 박명옥 강창돈 이성준 최대희 A case of liver abscess due to Lactococcus lactis Kwang Jin Chun, M.D., Dong Gyu Lee, M.D., Myoung Ok Park, M.D., Chang Don Kang, M.D., Sung Joon Lee, M.D., and Dae Hee Choi, M.D. Department of Internal Medicine, Kangwon National University College of Medicine, Chunchon, Korea Lactococcus lactis, a facultative anaerobic, Gram-positive bacterium, is not considered a major pathogen in humans, especially in immunocompetent hosts. However, this species can, on rare occasions, cause cerebellar abscesses, endocarditis, necrotizing pneumonitis, and liver abscesses. We present the case of a previously healthy 43-year-old woman with a liver abscess caused by Lactococcus lactis spp. lactis. In addition, the patient had brain and tubo-ovarian abscesses. She was treated successfully with percutaneous abscess drainage and adequate antibiotics. To our knowledge, this is the first case of a liver abscess due to Lactococcus lactis in Korea. (Korean J Med 77:S1128-S1132, 2009) Key Words: Liver abscess; Lactococcus lactis 서론간농양은간내에발생하는감염성질환으로과거에는합병증및사망률이높은질환이었으나초음파검사및전산화단층촬영등영상진단법의개발, 광범위항생제의도입과치료방법의다양화로최근에는사망률이크게감소하였다 1-3). 간농양은크게화농성간농양과아메바성간농양으로나눌수있는데, 최근개인및사회위생상태의개선으로아메바성간농양은크게감소하였다. 화농성간농양의원인균으로는과거국내외에서단일균주로서 Escherichia coli가가장흔한원인균이었으나, 최근들어 Klebsiella pneumoniae 가가장흔한원인균으로밝혀지고있다 3,4). 또다른원인균 인 Staphylococcus는최근감소하는추세이다. 이와같이호기성그람음성균의비율이증가하고그람양성균의비율이감소하는이유는화농성간농양의감염경로의변화로써혈행성보다는담도계질환인담도염으로부터의상행성감염이증가하였기때문이다 2). Lactococcus는 Streptococcus속과계통발생학적으로유사한그람양성균의일종으로치즈, 요거트 (yoghurt) 와같은낙농발효식품에생균제로사용되며건강한성인에서는병원균으로인식되지않았었다. 하지만최근에국외에서는 Lactococcus에의한심내막염, 소뇌농양, 괴사성폐렴, 괴사성관절염및간농양에이르기까지보고되고있어, Lactococcus가건강한성인에서도다양한감염원이될수있음을보여주고 Received: Accepted: Correspondence to Dae Hee Choi, M.D., Department of Internal Medicine, Kangwon National University College of Medicine, Hyoja2-dong, Chunchon , Korea dhchoi-md@kangwon.ac.kr - S

- Kwang Jin Chun, et al. A case of liver abscess due to Lactococcus lactis - 있다 5-10). 본저자는건강하게지내다갑작스럽게발생한의식저하를주소로내원한 43세여자에서 Lactococcus로인한간농양 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다.

2 - Kwang Jin Chun, et al. A case of liver abscess due to Lactococcus lactis - 있다 5-10). 본저자는건강하게지내다갑작스럽게발생한의식저하를주소로내원한 43세여자에서 Lactococcus로인한간농양 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증 례 환자 : 여자, 43세주소 : 의식저하현병력 : 평소건강하게지내던분으로내원당일의식이없이쓰러져있는것을보호자가발견하여내원하였다. 환자는내원 3일전부터열감과두통이있었으나특별한처치없이지내왔었고, 내원당일새벽에의식이없이발견되었다. 과거력 : 15년전제왕절개수술을하였고, 2년전부터자궁내삽입장치를가지고있었다. 가족력 : 특이사항없었다. 사회력 : 가정주부였으며음주나흡연은하지않았다. 이학적소견 : 내원당시혈압 150/80 mmhg, 심박수 95회 / 분, 호흡수 24회 / 분, 체온 38.0 였으며의식은기면상태에급성병색이었다. 신체검진소견에서결막은창백하지않았고, 공막에황달은관찰되지않았다. 흉부진찰에서특이소견없었고, 복부진찰에서하복부에과거수술반흔외에는특이소견이없었다. 신경학적검사상동공은양안동등했고, 빛반사는적절하였다. 사지의운동력은 5강도로정상이었고, 바빈스키 (Babinski) 징후는확인되지않았다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 34,000/mm 3 ( 호중구 84%, 호산구 2%), 혈색소 8.8 g/dl, 헤마토크리트 25.8%, 혈소판 512,000/mm 3 이었다. C-반응성단백은 30.0 mg/dl 이상으로증가되어있었다. 혈청생화학검사에서총빌리루빈 1.8 mg/dl, 알칼리성포스파타제 865 IU/L, γ-gt 329 IU/L, Figure 1. Brain magnetic resonance imaging (MRI) shows numerous hyperintensities on diffusion-weighted images (DWI) with restriction of the apparent diffusion coefficient (ADC). AST 28 U/L, ALT 37 U/L, 알부민 1.8 g/dl, 혈액요소질소, 크레아티닌및전해질검사와혈액응고검사는정상범위였고소변검사에서특이사항은없었다. 내원당시시행한뇌척수액검사에서 ph 7.5, 백혈구 2,170/HPF ( 호중구 45%), 적혈구 30/HPF, 당 18 mg/dl, 단백 128 mg/dl이었고, 세균은검출되지않았다. 방사선소견 : 내원당시시행한흉부 X-선촬영에서오른쪽횡격막의상승외에는폐야에이상소견은관찰되지않았다. 뇌자기공명영상에서대뇌에다발성의고강도병변이관찰되었다 ( 그림 1). 치료및경과 : 내원당시다발성뇌농양과뇌수막염으로진단하고항생제 (ceftriaxone, vancomycin, ubacillin) 를투여하 A B Figure 2. Abdominal computed tomography (CT) shows several large cystic masses with enhanced rims and irregular septation in the right liver. The largest in S7 measures cm. - S

- 대한내과학회지 : 제 77 권부록 5 호 2009 - Figure 3. Abdominal CT shows tortuous cystic lesions in both adnexa areas in the pelvic cavity. 기시작하였다.

상기소견으로자궁관난소농양과다발성간농양을추가로진단하고검사당시유치되어있었던자궁내삽입장치를제거하였다. 간농양에대해서는가장큰병변인 7번분절의농양에대하여초음파유도하배농술을시행하였다.

3 - 대한내과학회지 : 제 77 권부록 5 호 Figure 3. Abdominal CT shows tortuous cystic lesions in both adnexa areas in the pelvic cavity. 기시작하였다. 발열이지속되어입원 5일째시행한복부전산화단층촬영에서간우엽 7번분절에 cm 크기의종괴를대표로총네개의종괴가관찰되었는데이들의중심부는저밀도였고, 주변은조영증강되어고밀도로보였으며불규칙한격막을동반하고있었다 ( 그림 2A, 2B). 이와함께골반강내에는양측난소부근에구불구불한낭성병변이관찰되었다 ( 그림 3). 상기소견으로자궁관난소농양과다발성간농양을추가로진단하고검사당시유치되어있었던자궁내삽입장치를제거하였다. 간농양에대해서는가장큰병변인 7번분절의농양에대하여초음파유도하배농술을시행하였다. 간농양배양검사에서혈액한천배지에비용혈성카탈라아제음성미생물이관찰되었고, Rapid ID 32 Strep (BioMerieux, Marcy I Etoile, France) 에서 Lactococcus lactis subsp. lactis를확인하였다. 동정된균은항생제감수성검사에서 cefotaxime, clindamycin, erythromycin, levofloxacin, penicillin, vancomycin 모두에감수성이있는것으로보고되었다. 또한내원당시시행한뇌척수액배양검사 2쌍에서는 Streptococcus constellatus가자랐고, 이것역시 cefotaxime, clindamycin, erythromycin, levofloxacin, penicillin, vancomycin 모두에감수성이있는것으로보고되었다. 그러나내원당시시행한혈액배양검사에서는두쌍모두자라는균을확인할수없었으며, 자궁내인공삽입장치배양검사에서도동정된균은없었다. 입원 19일째촬영한복부전산화단층촬영에서배농술을시행한종괴의크기가현저히감소된소견을확인하였으며 6번분절의농양의크기또한감소하였으나성숙된농양벽을동반하고있어이에대해초음파유도하에 10 ml정도농을천자흡인하였다 ( 그림 4). 입원 25일째환자의전신상태는명료해졌고, 검사실소견의호전을보여경피하배농술을종료하였으며, 배부욕창의치료및재활훈련을위해재활의학과로전과하였다. 고찰화농성간농양의원인균주는전통적으로 Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus 등이주종을이룬다고알려져왔으나, 최근국내의보고에의하면원인균들이다양하게알려져있어, Klebsiella pneumonia를주된원인균으로 Escherichia coli를포함한그람음성균주가대다수를차지하고 Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus viridans, Enterobacter cloacae, Enterococcus faecalis, Citrobacter freundii, Staphylococcus 등이보고되고있다 2,3,11). 혐기성균주로는 Bacteroides fragilis, Leptotrichia buccalis, Corynebacterium afermentans, Actinomyces가있다 12). 배농액양성률은 41.4~ 51.0% 이고혈액배양양성률은 13.5~59.5% 로다양한결과가보고되고있는데, 배양음성인간농양환자에서특수배양을통하여 55% 에서혐기성균을확인할수있다고보고된바가있다 12). 최근혐기성조건을갖춘수송배지및배양기술의향상으로혐기성균의배양은 20~45% 로향상되었으나국내에서의혐기성균의배양률은 0~7% 로낮은양성률을보인 A B Figure 4. Abdominal CT shows a decrease in the size of the hepatic abscess in the right hepatic dome, which was subject to percutaneous drainage, and a slight decrease in the size of the hepatic abscess in liver segment S6. - S

4 - 천광진외 5 인. Lactococcus lactis 에의한간농양 1 예 - 다 12). Lactococcus속은 Streptococcus속으로부터 16S ribosomal RNA 서열에대한계통발생학적분석을통해분리되어나왔고, 현재까지 8개의종과아종으로구성되어있다. 이들은 Lactococcus lactis subspp. lactis, cremoris, hordinae, Lactococcus garvieae, Lactococcus plantarum, Lactococcus raffinolactis, Lactococcus xylosis이며, 이들모두는조건무산소성균으로서카탈라아제음성, 그람양성구균이다 7). L. lactis는낙농업에서중요한미생물중하나로, 치즈나요거트등의발효낙농식품생산시사용된다. 소가숙주로서인간은발효낙농제품이나오염된생유를섭취함으로써감염된다. 섭취된균은인간의장내에집락을이루고있다가무균의체내에침입할기회를획득하면서감염원이될것으로추정된다 13). Lactococcus는그동안면역력이떨어진사람에게서만감염을일으켜왔다 14). 하지만저자들은이전에건강하게지내던여자에게서발생한 Lactococcus에의한간농양을경험하였다. 국내에서는아직보고되지않았으나, 국외에서는면역력이정상인사람에게서발생한간농양을몇차례보고한바있다. Denholm 등은면역기능이정상인사람에게서요거트섭취후 Lactococcus에의해발생한간농양을보고하였다 9). Antolin 8), Nakarai 15), Guz 16) 등도건강한성인에서 Lactococcus 에의해발생한간농양을보고하였다. 감염경로로는장내에존재하던 Lactococcus가장염이나정맥염등으로인해문맥계를통해간으로전파되었을것으로추정하고있다. 하지만본증례의환자는입원하기전에살균되지않은우유나요거트를먹은적이없고, 임상적으로장염을의심할만한소견도보이지않았다. 또한입원당시촬영한전산화단층촬영에서도게실염및복강내감염등은보이지않았다. 간농양이외에본증례에서는다발성뇌농양이관찰되었는데, 이는균이혈행성으로전파되었다는것을의미한다. 혈액배양검사에서는균이자라지않았으나뇌척수액배양검사에서는 S. constellatus가자랐다. 이균은 S. milleri group 에속하며여기에는 S. intermedius, S. anginosus가포함된다. S. milleri group은화농성감염을잘일으키는것으로알려져있으며, 구강내, 비뇨생식기관및위장관내에존재한다 17-19). S. milleri group 세균혈증의원인으로는복강내감염이가장흔하지만, 비뇨생식기감염이세균혈증을일으킬수있다는보고도있다 20). 따라서본증례에서는자궁내삽입장치로인해자궁관난소농양이발생했고, 이로인해다발성뇌농양이발생했다고추정해볼수있다. 또한자궁관난소농양과뇌농양으로인해면역력이감소해장내존재하던 Lactococcus가 기회감염으로간농양을일으켰을것으로생각해볼수있겠다. 혈액배양검사에서균이자라지않은이유에대해서는혐기성배양을하지않았기때문으로저자들은생각하고있다. Lactococcus가조건무산소성균이기때문이다. 혈액배양검사에서어떤균도동정되지않아감염경로를밝히는데어려운점이있지만, 본증례는국내에서처음으로 Lactococcus 로인한간농양을보고하는데의미가있을것으로생각된다. 요 이전에는건강한성인에서병원균으로인식되지않던 Lactococcus가최근들어국외에서간농양, 소뇌농양, 괴사성폐렴및관절염등을일으켰다고보고되었다. 하지만아직까지국내에서는이균으로인한간농양이보고되지않았다. 본저자들은 Lactococcus lactis로인한간농양 1예를경험하였기에보고하는바이다. 약 중심단어 : 간농양 ; Lactococcus lactis REFERENCES 1) Greenstein AJ, Lowenthal D, Hammer GS, Schaffner F, Aufses AH Jr. Continuing changing patterns of disease in pyogenic liver abscess: a study of 38 patients. Am J Gastroenterol 79: , ) 김대원, 한상표, 김상중, 차봉기, 안지용, 정승문, 김형준, 도재혁, 김재규, 장세경, 박실무. 최근 10 년간간농양의임상적고찰. 대한내과학회지 66: , ) 서태진, 박창환, 이승환, 이수정, 박재홍, 박정호, 이완식, 주영은, 김현수, 최성규, 유종선, 김세종. 최근 15 년간광주, 전남지역에서발생한간농양의임상적고찰. 대한내과학회지 68: 26-38, ) Wang JH, Liu YC, Lee SS, Yen MY, Chen YS, Wann SR, Lin HH. Primary liver abscess due to Klebsiella pneumoniae in Taiwan. Clin Infect Dis 26: , ) Akhaddar A, El Mostarchid B, Gazzaz M, Boucetta M. Cerebellar abscess due to Lactococcus lactis: a new pathogen. Acta Neurochir 144: , ) Campbell P, Dealler S, Lawton JO. Septic arthritis and unpasteurised milk. J Clin Pathol 46: , ) Zechini B, Cipriani P, Papadopoulou S, Di Nucci G, Petrucca A, Teggi A. Endocarditis caused by Lactococcus lactis subsp. lactis in a patient with atrial myxoma: a case report. Diagn Microbiol Infect Dis 56: , ) Antolin J, Ciguenza R, Saluena I, Vazquez E, Hernandez J, Espinos D. Liver abscess caused by Lactococcus lactis cremoris: - S

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°íµî1´Ü¿ø 흔히 건강을 잃고 난 후에 건강의 중요성을 새삼 느끼는 사람들이 많다. 특 히 신체적으로 발육이 왕성한 청소년 시기에는 건강을 더 쉽게 잊고 지내기 쉽 다. 일상생활에서 적당한 영양 섭취, 운동과 휴식, 스트레스 관리를 하는 것은 건강의 잠재력을 키우는 활동이다. 청소년 시기에 건강의 의미를 되새겨 보고 긍정적이고 적극적인 건강 생활을 실천하여 보자. 01