문재인케어 건강보험보장성강화정책의평가와전망 2017 년 10 월 27 일서울대학교의과대학의료관리학교실 김 윤 1
문재인케어 배경 2
배경 } 건강보험의낮은보장성 } 건강보험의저부담 - 저급여전략 } 좁은보장범위와높은본인부담률 } 본인부담률 : ( 15) 36.6% - OECD 평균 2 배 ( 14-19.6%) } 의료비로인한높은빈곤화율 } 높은재난적의료비발생률 ( 15 년 4.5%) } 전체가구의 2.5%(44 만가구 ) 가상대적빈곤층으로전락 } 상대적빈곤층가구소득이중위소득 50% 이하 } 풍선효과로인해보장률정체와상한제미작동 } 풍선효과 : 급여확대효과를상쇄하는높은비급여진료비증가율 } 1.6 배높은증가율 3
지난 10 년간건강보험보장률정체 전체 암환자 건강보험보장률 (%) 80 70 60 71.7 72.6 71.0 71.5 74.1 69.8 72.7 72.6 67.9 66.1 49.6 64.3 64.6 64.0 63.6 63.0 62.5 63.2 62.0 61.3 61.8 62.2 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12 '13 '14 '15 80 76.1 60 63.4 40 4
증가하는재난적의료비발생률 (%) 5% 4.5% 4% 3.7% 3.3% 3% 2% 1.6% 2.0% 2.1% 2.2% 1.6% 2.4% 1% 0.5% 0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.1% 0.1% 별도로연도가표시되지않은경우는 2010 년, 평균은한국을제외한나머지 OECD 국가의평균 Source: OECD Health system characteristics Survey 2012 5
비급여풍선효과의원인 낮은건강보험수가 } 건강보험급여손실 = 비급여초과이익 이익 원가보전율 100% 87% 손실 건강보험 급여 CT MRI CT MRI 초음파초음파 비급여
7 평가
문재인케어 } 5년간 30.6조투자 비교 : 15~ 17 6.1조투자 } 비급여의완전한해소 } 의학적비급여의예비급여전환과새로운비급여발생차단 } 3대비급여해소 : 선택진료비, 상급병실료, 간병비 } 실손보험관계정립 : 보험료와적용범위조정 } 본인부담금상한제강화 소득 10% 이내의료비부담 } 재난적의료비지원제도강화 } 모든질환대상, 2 천만원 본인부담금의 50~70% } 노인, 아동, 여성등의료비부담경감 8
문재인케어에대한비판 (1) - 재정 } 30.6조재원조달가능? 보험료폭탄? } 30.6조로진료비증가감당가능? } 비급여진료비과소추정? } 70% 보장률은너무낮은목표 - 80% 바람직 9
재정 재원조달가능성 : 5 년기준 A. 최근 10 년보험료증가률 3.2% 15 조 B. 최근 10 년보험료수입자연증가율 6.4% 56 조 } 17 년보험료수입증가율약 3 조원 C. 3.2% 인상시예상보험료수입증가율 9.6% 70 조 } 17.3. 기재부추계가정 - 보험료 1.32% 인상 :11 조 /5 년 D. 누적적립금 10 조 + 국고보조증액 5 조 (17% 기준 ) 15 조 } 재원조달 : 최소 (A+D) = 30 조 ~ 최대 (A+C) = 86 조 } 위추계는보험료부과체계개편으로인한보험료수입감소효과를반영한결과 } 22 년상반기까지 0.9 조 / 년감소 = 4.5 조 /5 년 } 22 년하반기 2.3 조 / 년감소 10
진료비구성 총 71.4 조 ( 15) 보험자부담 법정본인부담 기준비급여 항목비급여 3 대비급여 선택비급여 항목비급여 2.5 4% 3 대비급여 5.8 8% 기준비급여 3.8 5% 법정본인부담 13.9 19% 선택비급여 1.4 2% 보험자부담, 44.0, 62% 미용성형등선택비급여제외한금액 11
재정 소요재정추계적절성 : 30.6 조 /5 년 } 급여전환비급여진료비 12.1조가정 예비급여본인부담률평균 70% 가정 } 본인부담률 70% 가정건강보험부담금 2.6조 / 년 } 진료비증가율 15% 적용 ( 복지부설명자료 ) 3.0조 / 년 } 5년소요재정 } 5년소요재정 ( 누적투입액기준 ) } 남는재정 9.7~14.9 조 [=30.6 조 (15.7~20.9 조 )] } 본인부담금상한제와재난적의료비지원제도 } 취약인구집단진료비경감 : 노인, 임산부, 어린이 } 신포괄수가확대 12
재정지출영향요인 } 재정지출규모 - 불확실성존재 } 예비급여전환항목의수 남은비급여 } 예비급여의평균본인부담률 } 50% - 70% - 90% } 의료이용량변화 } 환자요인, 공급자요인 } 진료비관리와심사제도의변화 13
불확실성에대한대응방안 } 의료이용모니터링시스템구축 } 신속한분석과대응방안마련 } 전달체계 : 환자흐름과분포 ( 의료기관유형별 ) } 진료비 : 예비급여항목별진료비증가 } 재난적의료비모니터링시스템구축 } 재난적의료비경험률과의료빈곤화율모니터링 } 예비급여로인한재난적의료비발생모니터링 } 재난적의료비지원제도탄력적운형 } 2019 년중간평가시행, 그결과를근거로계획보완 14
문재인케어에대한비판 (2) - 보장성강화효과 } 낭비적인예비급여제도필요? } 비급여풍선효과해소가능? } 예비급여도본인부담금상한제적용해야 15
예비급여제도 평가 } 비판 : 낭비적제도 } 효과성, 경제성, 높은불확실성 - 효과와경제성 } 필요성 } 비급여풍선효과해소를위한불가피한제도 } 항목비급여 : Value-based insurance design à 합리적제도 } 기준비급여 : 재정부족으로급여횟수와조건제한 } 3 대비급여 : 재정부족으로인한기형적제도또는급여제한 } 평가와개선방안 } 비급여풍선효과해소를위한불가피한제도 } 효과성과경제성에재평가를통한급여결정 : 퇴출, 필수 / 예비 } 건강보험급여형평성보장위해참조가격개념적용수가설정 16
비급여풍선효과해소가능성 } 문재인케어의전략 } 기존비급여의급여전환 à 예비급여 } 새로운비급여출현억제 à 대부분의신의료기술에대해급여 } 병행 : 신포괄수가확대 } 비판 : 풍선효과재발가능 } 혼합진료금지제도도입필요 } 신포괄수가의전면확대필요 } 평가및대안 } 비급여풍선효과에대한신속한모니터링 } 만약재발되면혼합진료금지제도도입고려 } 단, 대다수필수적비급여가급여로전환된시점에도입 17
본인부담금상한제 } 하위 50% 소득계층의본인부담금상한하향조정 } 보다형평한상한선설정 } 10% 상한 :1 분위 (61 만원 ),2~3 분위 (106 만원 ),4~5 분위 (165 만원 ) 18
예비급여본인부담상한제적용제외 } 예비급여높은본인부담률과본인부담상한적용제외 } 본인부담률 - 50%, 70%, 90% } 제외필요성 } 낮은효과성, 경제성, 높은불확실성 - 효과와경제성 } 재난적의료비지원제도로보완 } 포함필요성 } 재난적의료비방지효과의약화 ß 500만원이상고액진료비감소효과 : 소득 1분위에서 95% } 예비급여의계층간형평성악화 ß 본인부담률설정시참조가격방식적용 } 대안 : 모니터링 - 예비급여로인한재난적의료비발생률 } 기준비급여 ( 효과와경제성있는것 ) 는본인부담금상한제적용고려 19
재난적의료비지원제도확대 } ( 현행 ) 재난적의료비지원사업 } 의료급여 차상위, 중위소득 80% 이하대상 } 4 대중증질환지원 } 지원액및재정규모 : 제한적 } ( 향후 ) 재난적의료비지원제도 } 소득하위 50% 대상 } 모든질환및입원과외래 } 연간 2 천만원까지 } 소득수준과본인부담진료비에따라차등지원기준 } 지원규모확대 : 희귀질환, 항암치료환자등의약품부담이과도한특정대상에대해서는연간 5 천만원까지지원기준상향적용 20
문재인케어에대한비판 (3) 의료체계영향 } 적정수가는어떻게보장? } 의료비증가를적절한수준에서통제가능? } 수도권대형병원쏠림으로중소병원과의원도산? } 신의료기술도입저해와환자선택권제한? 21
적정수가보장방안 원가보전율 100% 87% } 비급여초과이익감소 à 건강보험급여수가 인상 à 급여수입증가 급여수가인상 4 조 건강보험급여 58 조 비급여 초과이익감소 4 조 비급여진료비 관행수가 à 원가기준수가 8 조
적정수가 원칙 } 비급여진료비손실액전액을급여수가인상으로전환 } 의료기관유형및진료과간균형보전 } 의료기관간보전급여보전 격차최소화 } 새로운자원투입이필요한경우추가재원투자 } 원가기반의예비급여수가책정 } 관행수가기준으로할경우, 경제성이낮은의료행위에더많은비용을보상하는모순발생 23
적정수가 방향 } 원가보상률낮은영역에보상 } 입원료, 진찰료, 수술료및처치료등 } 적정진료에대한보상 } 예 : 적정한검사비용이나약제사용 } 예 : 평균재원일수 } 사각지대에대한보상 } 예 : 감염관리 비보상재료와행위에대한수가 } 가치 있는서비스에대한보상 } 진료의포괄성과지속성강화 } 예 : 만성질환자관리료 비대면서비스월정액보상 } 예 : 산전진찰묶음수가 현재진찰료와검사료수준에서설정 24
기준비급여 - 횟수제한급여기준폐지 } 제한적급여기준 의예 } 관상동맥중재술 2.5 mm 이상혈관에시술한스텐트시술 } 척추수술 - 보존적치료기간 3개월이내 } 고괄절치환술 - 관절파괴 관절파괴, 통증및기능저하등 } MRI 급여인정범위와촬영횟수 암과뇌혈관질환, 1회만인정 } 두통과어지러움, 어눌한말등으로응급실방문환자에서 MRI 촬영 뇌혈관질환확진안되면보험인정불가 25
기준비급여해소를심사체계개선 } 개별진료건에대한심사 à 기관별경향심사 (profiling) } 적응증과적절이용량기준마련 } 의학회와각전문학회주도로마련 } 기관별진단명및중증도등을보정한이용량산출 } 예 ) 허리통증환자에서 MRI 적응증과환자 100 명당 MRI 촬영건수 } 기관별경향분석과과잉진료경향기관에대한의무기록기반심사 } 과잉진료 = ( 공급자 ) 과잉제공 + ( 이용자 ) 과잉이용 } 의사중심심사와심사직원중심심사영역을구분 } 적절한진료에대한유인제공 } 진료정보교류체계구축과활용에대한유인제공 } 예 ) 활용건당행위별보상 + 검사비용절감액공유 } 적정진료에대한재정적인센티브제공 à 의료전문가의자율통제 (professional autonomy) 강화 26
27 심평의학
신의료기술급여화와적절한이용 } 기존 : 엄격한급여결정 입구를좁게출구는넓게 } 효과와경제성에대한근거가있으면승인 } 신의료기술의사용에대한제한거의없음 } 향후 : 유연한급여결정 입구를넓게출구는좁게 } 낮은경제성 à 높은본인부담률 } 신의료기술시술및처방기관제한 à 적절한의료이용 : 환자안전과비용 } 항목비급여 - 고가항암제 } 처방기관및의사제한 : 예 ) 상급종합병원, 종양내과의사 } 예 : 의원과요양병원에서면역항암제처방 } 등록체계기반의재평가 : 효과와경제성에대한평가자료축적 28
약물의허가초과사용 } 사전승인 } 심각한부작용과합병증을일으킬수있는약물 } 건강보험급여를받고자하는경우 } 위에해당하지않는자유로운사용허용 } 환자에대한설명과동의 : 필요성, 대체가능성, 효과, 안전성등 } 건강보험급여 } 중증질환 + 의학적근거 } 학회 : 허가초과사용에대한임상진료지침 } 사용권고또는미사용권고 ㅎ 29
환자쏠림 5 대암자체충족률변화 100% 80% 60% 40% 20% 폐암자체충족률 0% 서울부산대구인천광주대전울산수원성남고양원주청주천안전주진주 2011 2012 2013 2014
4 대중증질환선별급여로인한진료비증가 400,000 300,000 건강보험적용전후이용량 - 4 대중증질환선별급여 - 2/3 감소 311,349 } 급여기준은대부분없음 } 증가한것 } F-18FP-CIT 뇌양전자단층촬영 ( 90%) } 흉골접합용 ( 276%) } 감소한것 200,000 } 유방재건술 (66% ) 100,000 1/3 감소 100,252 } 요관용금속스텐트 (66% ) 48,923 30,381 0 행위 치료재료 건보적용이전 건보적용이후 31
보장성강화와의료체계개편연계 과잉진료 초음파,MRI, 항암제등 새로운심사체계 의료기술관리 적정수가 보장성강화 대형병원쏠림 전달체계개편 본인부담금감소 수도권쏠림 일차의료강화 32
외래진료비구성비 ( 04~ 13) 병원 vs. 의원 } 외래진료비구성비 04 년이후병원급우위 } 외래진료비증가율 : 상급종합 (161%), 의원 (81%) 33
수도권쏠림 5 대암자체충족률변화 100% 80% 60% 40% 20% 폐암자체충족률 0% 서울부산대구인천광주대전울산수원성남고양원주청주천안전주진주 2011 2012 2013 2014
적정수가보장과일차의료 - 전달체계개편연계 수가차등을통한기능분화 전달 체계 Ø Ø 상급병원 중증질환가산 + 경증질환감산중소병원 병원유형분화 : 기능별가산 일차 의원수가인상을통한 진료의포괄성과지속성강화 의료 적정 수가 Ø Ø 예 : 만성질환자관리수가신설 (+α) 예 : 산전진찰묶음수가 초음파검 사료와진찰료묶음수가 35
평화로웠던옛날옛적에 36
1 차 -2 차 -3 차역할분담 일차이차삼차 37
의료전달체계가무너진후 } 대형병원 동네병원 동네의원간경쟁심화 à 과잉공급 * 98년 10월규제개혁을이유로다른지역대진료권 3차병원이용제한폐지 38
의료전달체계의붕괴와공급과잉 비급여진료 과잉진료 장기입원 비급여진료 삼차 일차 이차 39
기능정립을통한공급과잉해소 특수클리닉교육및연구 만성질환관리 기능분화 급성 - 전문 - 아급성 - 요양 삼차 일차 이차 40
의료전달체계개편방안 } 기능분화 중증도에따른진료비차등제 } 기능강화 } 노인과만성질환자를위한일차의료강화 } 지역거점병원과전문병원육성 } 권역거점병원육성 } 권역단위의료생태계구축 41
기능분화 중증도에따른진료비차등제 42
기능분화진료기능에따른진료비차등제 의료기관및환자 } 진료기능 : 중증도, 입원 / 외래, 진료행위에따른분류 } 중증도 - 경증 : 52 개경증질환, 중증 : DRG A class } 진료행위 상급 : 고난이도, 항암치료, 의원 : 흔한행위, 진찰및간단한수술및처치 외래 입원 경증 중증 : 급성기 1) 그외 2) 경증 중증 : 급성기 * 그외 일차 - - 지역거점 - - 3) - 권역거점 - - 1) 급성기치료가필요한중증환자 - 예 : 항암치료와방사선치료가필요한암환자 2) 그외 중간정도의중증도환자에대한 Grey zone 인정 3) 지역거점병원에대한진료비가산이외에시설투자를장기저리융자를통해지원 43
중증도에따른종별가산율차등 재정중립 현재 예 : 상급종합병원 재정중립 개선안 30% 종별가산 25% 종별가산 35% 종별가산 경증중간중증 경증중간중증 44
진료행위난이도와복잡도에따른종별가산율차등 재정중립 현재 예 : 상급종합병원재정중립 개선안 30% 종별가산 25% 종별가산 35% 종별가산 고난이도 중간 낮은난이도 고난이도 중간 낮은난이도 45
단계적접근 대상질환과행위단계적확대 52 개의원역점질환 초기 KDRG 전문진료질환군 진단명과환자상태모두고려 후기 25% 종별가산 35% 종별가산 25% 종별가산 35% 종별가산 경증 중간 중증 정교화 분류체계 경증중간중증 46 예 : 상급종합병원
본인부담금차등 소비자부담중립 현재 80% 본인부담률 개선안 60% 본인부담률 경증중간중증 경증 중간 40% 본인부담률 중증 47
Module [A] : 재정이전 } [1] 경증질환진료비차등제강화 } [2] 의원입원기능해소와지역거점병원에개방병원기능허용 } [3-1] 중증질환심층진찰료도입 경증질환진료비차등제 : 의원급진료시 1,482 억원절감 의원 * 의원입원진료비 1 조중약 2 천억원은행위료에대한의사진료비 [1] 9 천억원 [1] 1,600 억원 [2] 1 조 * * 종별가산율차이인해진료비약 200~400 억증가예상 병원 종합병원 상급종합 [3] 중증질환자심층진찰료 1,600 억원 48
보건의료체계패러다임전환 } 저수가적정수가 } 양에대한보상가치에대한보상 } 분절과경쟁전달체계 à 통합의료체계 } 병원중심지역사회중심통합의료체계 } 치료중심예방중심 } 의료제공건강결정요인중재 49
신뢰회복 투명한거버넌스 } ( 가칭 ) 문재인케어위원회 를구성하여사회적대타협 } 구성 : 의료계 + 전문가 + 시민 / 환자 / 노조 } 의협, 병협적정위원수 } 문재인케어실행에대한주요의사결정심의기구 } 투명한운영 } 재원조달 : 정부먼저모범을보여라국고지원액에대한명확한약속 5년간 5조증액 50
감사합니다 yoonkim@snu.ac.kr