중앙심사조정위원회심의사례공개 ( 총 5 개항목 ) - 2017.11.30. 공개 연번제목페이지 1 2 협심증상병에시행한자656다만성폐쇄성병변에대한경피적관상동맥스텐트삽입술요양급여인정여부만성 C형간염상병에 Daclatasvir( 품명 : 다클린자정 60밀리그램 ) 와 Asunaprevir( 품명 : 순베프라캡슐 100밀리그램 ) 병합요법실패후투여한 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제 ( 품명 : 하보니정 ) 의인정여부 1 3 3 폐 식도수술시사용한자동봉합기인정여부 6 4 Eculizumab( 품명 : 솔리리스주 ) 요양급여대상인정여부 10 5 조혈모세포이식요양급여대상인정여부 12
지역심사평가위원회심의사례공개 ( 총 22 개항목 ) - 2017.11.30. 공개 연번 제 목 페이지 6 Somatropin 주사제 ( 성장호르몬제 )( 품명 : 유트로핀주등 ) 인정여부 45 7 진료내역등참조, 조634 경피적경막외강신경성형술후투여한 levofloxacin 경구제인정여부 46 8 진료내역참조나239나프로칼시토닌-정량검사인정여부 47 9 다제내성결핵환자에게산정한가10 격리실입원료및나405 나미생물배양및동정검사횟수인정여부 49 10 진료내역및영상자료참조, 종양에시행한다412-1 가뇌정위적방사선수술요양급여인정여부 51 11 진료내역참조, Peginterferon alfa-2a( 품명 : 페가시스주 ) 인정여부 52 12 자 765 나내시경적상부소화관종양수술과시술전시행한전신마취료인정여부및나 761 상부 소화관내시경검사횟수인정여부 53 13 자궁의평활근종상병에투여한울리프리스탈아세테이트 ( 품명 : 이니시아정 ) 인정여부 55 14 질병군분류번호를결정하는주된수술이외에추가산정한자 408 질벽봉합술과자 411 질탈교정술인정여부 57 15 자200-2 심율동전환제세동기거치술인정여부 58 16 진료내역참조다246 가기본자기공명영상진단동시에실시한다246 나 (1) 주특수자기공명영상진단 - 확산인정여부 59 17 요골하단의상세불명의골절상병에실시한, 자60가3( 가 ) 주사지골절정복술 [ 복잡골절포함 ]- 관혈적 [ 복잡 ] 인정여부 62 18 진료내역및영상자료등참조자71가인공관절치환술 ( 슬관절 ) 및재료대인정여부 63 19 골수염수술후골손실부위에삽입한 Bone cement 인정여부 65 20 소아의경골몸통의기타골절상병에시행한자60-1 나체외금속고정술인정여부 66 21 진료내역및영상자료참조, 자46 척추고정술인정여부 67 22 진료내역참조, 자46가 (1)( 다 ) 경추전방고정술인정여부 68 23 적절한보존적치료없이시행한자46 척추고정술인정여부 69 24 퇴행성추간판질환에시행한자46 척추고정술인정여부 70 25 진료내역및영상자료등참조자46 척추고정술및재료대인정여부 71 26 척추골절상병에시행한자47 경피적척추성형술인정여부 73 27 척추협착등상병에시행한자49가 (3) 관혈적추간판제거술및자46 척추고정술인정여부 74
< 중앙심사조정위원회심의사례 > 요양급여비용사후심사건 1. 협심증상병에시행한자656다만성폐쇄성병변에대한경피적관상동맥스텐트삽입술요양급여인정여부 청구내역 A사례 ( 남 /60세) - 청구상병명 : 기타형태의협심증, 관상동맥혈관성형삽입물및이식편의존재, 식도염을동반하지않은위-식도역류병, 상세불명의고지질혈증, 기타및상세불명의원발성고혈압, 상세불명의심부전, 상세불명의갑상선의장애, 의심되는심근경색증의관찰 - 주요청구내역자656다경피적관상동맥스텐트삽입술-만성폐쇄성병변에대한경피적관상동맥스텐트삽입술 1*1*1 SYNERGY STENT SYSTEM 전규격 (J8083129) 1*2*1 B사례 ( 남 /80세) - 청구상병명 : 불안정협심증, 기타및상세불명의원발성고혈압, 상세불명의흉통, 이상포도당내성검사, 갑상선기능검사의이상결과 - 주요청구내역자656다경피적관상동맥스텐트삽입술-만성폐쇄성병변에대한경피적관상동맥스텐트삽입술 1*1*1 XIENCE ALPINE EVEROLIMUS ELUTING CONRONARY STENT SYSTEM 전규격 (J8083340) 1*4*1 심의결과 관련교과서, 임상진료지침, 진료내역등을참조하여사례별로결정함. 심의내용 이건 (2사례) 은협심증상병으로관상동맥병변에스텐트삽입술을시행하고 자656다만성폐쇄성병변에대한경피적관상동맥스텐트삽입술 (M6566) 로청구한건으로해당수가적용타당성에대하여심의함. 자656 경피적관상동맥스텐트삽입술은 '17.7.1. 부터개정시행된 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 ( 고시제2017-92호 ) 에의거, 가. 단일혈관 (M6561), 나. 급성심근경색증의원인병변에대한경피적관상동맥스텐트삽입술 [ 일차적중재술등 ](M6565), 다. 만성폐쇄성병변에대한경피적관상동맥스텐트삽입술 (M6566), 라. 추가혈관 (M6562) 으로시술난이도에따라행위재분류되었음. 관련교과서및임상진료지침에따르면관상동맥만성폐쇄성병변 (chronic total occlusion, CTO) 은혈관폐쇄기간이 3개월이상이면서 TIMI 0 flow의완전혈관폐쇄가있는경우로정의하며, 만성폐쇄성병변에서관상동맥중재술은병변과관련된증상이있고, 심근허혈범위 (myocardial ischaemic burden) 및생존능 (viability) 을고려하여시행하도록권고하고있음. 따라서이건 (2 사례 ) 은관련교과서, 임상진료지침, 진료내역등을참조하여아래와같이결정함. - 1 -
- 아래 - A사례 ( 남 /60세) - '16년 3월비ST분절상승급성심근경색증으로좌전하행동맥에스텐트삽입술을시행한환자로, 운동부하심전도검사시행중 ('17.7.12.) 흉통및 ST 분절하강소견으로입원하였고 ('17.7.17.), 관상동맥조영술상후측부분지 100%, 우관상동맥중간부 95% 협착소견으로스텐트 ( 후측부분지 (2.5*32mm), 우관상동맥중간부 (3.5*20mm)) 삽입 ('17.7.18.) 후 자656다만성폐쇄성병변에대한경피적관상동맥스텐트삽입술 (M6566) 을청구한사례임. - 진료기록및영상자료를검토한결과, 임상적으로유의한심근허혈로확인되나증상발현기간등을고려할때혈관폐쇄기간이 3개월이상에해당된다고볼수없어만성폐쇄성병변으로판단하기곤란한바, 자656다만성폐쇄성병변에대한경피적관상동맥스텐트삽입술 (M6566) 을 자656가단일혈관-경피적관상동맥스텐트삽입술 (M6561) 로인정함. B사례 ( 남 /80세) - 내원 7~8개월전부터가슴답답하고숨찬증상발생하여입원한환자로관상동맥조영술상좌전하행동맥중간부, 좌회선동맥근위부의완전폐쇄확인되어좌회선동맥근위부에스텐트 (3.0*28mm, 2.5*18mm) 삽입하였고 ('17.7.24.), 좌전하행동맥중간부병변은날짜를달리하여 (staged PCI) 스텐트 (3.0*38mm, 3.5*23mm) 삽입 ('17.7.26.) 후 자656다만성폐쇄성병변에대한경피적관상동맥스텐트삽입술 (M6566) 을청구한사례임. - 진료내역및영상자료를검토한결과, 증상발현기간이 7~8개월이고주요심외막혈관 (major epicardial vessel) 인좌전하행동맥중간부, 좌회선동맥근위부에완전폐쇄병변 (TIMI 0 flow) 이관찰되어만성폐쇄성병변및시술고위험군에해당된다고판단되는바, 자656다만성폐쇄성병변에대한경피적관상동맥스텐트삽입술 (M6566) 을요양급여로인정함. 참고 건강보험요양급여비용행위급여 비급여목록및상대가치점수제1편제2부제9장제1절처치및수술료 ( 보건복지부고시제2017-92호, '17.7.1. 시행 ) 경피적관상동맥확장술 (PTCA) 시치료재료급여기준 ( 보건복지부고시제2016-226호, '16.12.1. 시행 ) 경피적관상동맥스텐트삽입술시스텐트인정기준 ( 보건복지부고시제2015-161호, '15.10.1. 시행 ) 대한내과학회. Harrison's 내과학 Volume 2. 제19판. MIP. 2017. Bhatt, Deepak L, et al. Cardiovascular intervention: A companion to Braunwald's Heart disease. Elsevier. 2016. Topol. Eric J, et al. Textbook of Cardiology. 7th Edition. Elsevier. 2016. Price. Matthew J, et al. Coronary Stenting. Saunders. 2014. 2014 ESC/EATCS Guidelines on Myocardial Revascularization 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention [2017.10.24. 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )] - 2 -
2. 만성 C 형간염상병에 Daclatasvir( 품명 : 다클린자정 60 밀리그램 ) 와 Asunaprevir( 품명 : 순베프라캡슐 100 밀리그램 ) 병합요법실패후투여한 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제 ( 품명 : 하보니정 ) 의인정여부 청구내역 A사례 ( 여 /72세) - 청구상병명 : 만성바이러스 C형간염, 상세불명의염증성간질환, 수면개시및유지장애 [ 불면증 ], 합병증을동반하지않은상세불명의당뇨병, 기타및상세불명의원발성고혈압 - 주요청구내역 629 하보니정 /A(625900060) (ledipasvir,sofosbuvir) 1*1*28 B사례 ( 여 /69세) - 청구상병명 : 만성바이러스 C형간염 - 주요청구내역 629 하보니정 /A(625900060) (ledipasvir,sofosbuvir) 1*1*28 심의결과 이건 (2사례) 의 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제 ( 품명 : 하보니정 ) 는관련급여기준 ( 보건복지부고시제 2016-145호 ) 에부적합하고, Daclatasvir와 Asunaprevir 병용요법실패후투여한 Ledipasvir+ Sofosbuvir 경구제 ( 품명 : 하보니정 ) 의치료효과에대한의학적근거도미약함. 또한, 전반적인환자상태등을고려할때, 두사례는신속하게 C형간염치료를필요로하는상태로보기어려워요양급여로인정하지아니함. 심의내용 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제 ( 품명 : 하보니정 ) 의식품의약품안전처허가사항및보건복지부고시에의하면, 성인만성 C형간염환자중 유전자형 1b형중 Daclatasvir 와 Asunaprevir 병용요법을투여할수없는경우 ( 예 : 비대상성간경변, 간이식후재발, 부작용등 ) 로명시되어있어비대상성간경변, 간이식후재발, 부작용외에 Daclatasvir 와 Asunaprevir 병용요법을투여할수없는경우에대한여러의견이있음. 이건 (2사례) 은유전자형 1b형인만성 C형간염환자로 Daclatasvir, Asunaprevir 병합요법실패후투여한 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제 ( 품명 : 하보니정 ) 의급여인정여부에대해심의함. 식품의약품안전처허가사항 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제 ( 품명 : 하보니정 ) 에의하면, 성인의유전자형 1, 4, 5, 6형만성 C형간염치료로유전자 1형만성 C형간염환자 [ 이전치료경험이없는환자및이전치료경험에실패한환자 ( 페그인터페론알파 / 리바비린또는 HCV 프로테아제저해제 + 페그인터페론 / 리바비린요법포함 )] 중 이전에치료경험이없는환자 와 이전에치료경험이있는환자 로구분하여간경변유무에따라 12주투여를권장하고있음. Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제 ( 품명 : 하보니정 ) 는관련급여기준 * 에의거, 허가사항범위내에서성인만성 C형간염환자중 유전자형 1b형을제외한 1형 또는 유전자형 1b형중 Daclatasvir 와 Asunaprevir 병용요법을투여할수없는경우 ( 예 : 비대상성간경변, 간이식후재발, 부작용등 ) 로이전치료경험이없는환자또는이전치료경험에실패한환자 ( 페그인터페론알파 / 리바비린또는 HCV 프로테아제저해제 + 페그인터페론 / 리바비린요법포함 ) 를대상으로요양급여를인정함. - 3 -
Daclatasvir와 Asunaprevir 병용요법 ** 은성인만성 C형간염환자중유전자형 1b형으로 이전에치료받은경험이없는환자 또는 다른 HCV 프로테아제저해제치료경험이없고이전에페그인터페론알파및리바비린의치료에실패한환자 를대상으로요양급여를인정함. * Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제 ( 품명 : 하보니정 ) ( 고시제2016-145호, 2016.8.1. 시행 ) ** Daclatasvir 경구제 ( 품명 : 다클린자정 60밀리그램 ) ( 고시제2016-145호, 2016.8.1. 시행 ) Asunaprevir 경구제 ( 품명 : 순베프라캡슐 100밀리그램 ) ( 고시제2015-239 호, 2016.1.1. 시행 ) 투여당시임상연구문헌및최근임상진료지침관련두사례모두 2016년 9월과 11월부터 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제 ( 품명 : 하보니정 ) 를투여했고, 치료시에는 Daclatasvir, Asunaprevir 병합요법실패시 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제 ( 품명 : 하보니정 ) 투여후치료효과에대한임상연구문헌등관련근거가부족함. A사례는 Daclatasvir, Asunaprevir 병합치료전에필요한검사인 RAS test가시행되지않았고, 환자는간경변이없는간염환자로치료시기에대한고려가필요하였음. B사례는복부초음파검사에서간경변소견이있으나다른검사소견에서는신속한약제투여가필요한상태로보이지않음. 2017년에나온임상연구문헌에서도 Daclatasvir, Asunaprevir 병합요법실패후 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제 ( 품명 : 하보니정 ) 사용후지속바이러스반응 (sustained virological response, SVR) 률이 70% 에지나지않으며, 과거 DAA(direct acting antivirals) 치료실패경험이있는 Genotype 1 HCV 환자에서 sofosbuvir-velpatasvirvoxilaprevir를투여한결과 95% 이상의 SVR을보였다는연구결과가있음. 미국간학회의임상진료지침에의하면 NS5A inhibitor 치료실패시약을써야하는긴박한상황이아니라면더좋은치료제의개발을기다리는것도하나의방법으로권유되고있음. Daclatasvir, Asunaprevir 병합요법치료반응평가에따른약제투여기간에대한논의 2015 대한간학회 C형간염임상진료지침에따르면치료 4주째에 HCV RNA가검출되지않더라도치료 4-12주사이에바이러스돌파반응이생길수있으므로약제에따라치료 8주째에 HCV RNA 검사를시행하고 HCV RNA 검출또는상승이확인되면약제를중단한다고되어있음. 앞으로 DAA(direct acting antivirals) 투여에대한반응평가와임상적적용에대한논의와심의가필요함. 따라서임상연구문헌및임상진료지침에따라, 많은자료와근거를축적하여새로운치료법이나올때까지 치료를기다리는것이타당하다는것이다수전문가의의견임. 이에, 이건 (2 사례 ) 은관련급여기준, 진료내역, 전문가의견등을참조하여아래와같이결정함. - 아래 - A사례 ( 여 /72세) - 유전자형 1b형인만성 C형간염환자로제출된진료기록부및검사결과지검토결과 HCV RNA 3.18 10 6 IU/mL('15.6.9.) 로확인되어 2015년 9월부터 Daclatasvir와 Asunaprevir 경구제병용투여함. 투여중 HCV RNA 3.24 10 4 IU/mL('15.10.6.), 1.54 10 5 IU/mL('15.11.3.), 2.24 10 6 IU/mL('15.12.29.), 1.56 10 6 IU/mL('16.2.28.) 로확인되어 2016년 9월부터 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제 ( 품명 : 하보니정 ) 투여함. - 진료내역및전반적인환자상태등을참조할때, C형간염치료약제투여가당장필요한상태로보기어려워다른치료방법에대한연구및치료시기에대해고려되어야하므로 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제 ( 품명 : 하보니정 ) 투여는요양급여로인정하지아니함. - 4 -
B사례 ( 여 /69세) - 유전자형 1b형인만성 C형간염환자로제출된진료기록부및검사결과지검토결과 HCV RNA 2.86 10 6 IU/mL('16.2.18.) 로확인되어 2016년 4월부터 Daclatasvir와 Asunaprevir 경구제병용투여함. 투여중 HCV RNA 4.61 10 1 IU/mL('16.5.26.), 1.86 10 3 IU/mL('16.7.21.), 5.42 10 4 IU/mL('16.9.12.), 2.38 10 5 IU/mL('16.10.26.) 로확인되어 2016년 11월부터 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제 ( 품명 : 하보니정 ) 투여함. - 약제변경당시복부초음파검사에서간경변소견이있으나다른검사소견에서는신속한약제투여가필요한상태로보이지않고다른치료방법에대한연구및치료시기에대해고려되어야하므로 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제 ( 품명 : 하보니정 ) 투여는요양급여로인정하지아니함. 따라서이건 (2사례) 의 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제 ( 품명 : 하보니정 ) 는관련급여기준 ( 보건복지부고시제 2016-145호 ) 에부적합하고, Daclatasvir와 Asunaprevir 병용요법실패후투여한 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제 ( 품명 : 하보니정 ) 의치료효과에대한의학적근거도미약함. 또한, 전반적인환자상태등을고려할때, 두사례는신속하게 C형간염치료를필요로하는상태로보기어려워요양급여로인정하지아니함. 참고 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제 ( 품명 : 하보니정 ) ( 보건복지부고시제2016-145호, 2016.8.1. 시행 ) Daclatasvir 경구제 ( 품명 : 다클린자정 60밀리그램 ) ( 보건복지부고시제2016-145호, 2016.8.1. 시행 ) Asunaprevir 경구제 ( 품명 : 순베프라캡슐 100밀리그램 ) ( 보건복지부고시제2015-239 호, 2016.1.1. 시행 ) 식품의약품안전처허가사항 ( 하보니정 ) John E. Bennett, et al. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th Edition. Elsevier. 2014. Feldman, et al. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal And Liver Disease. 10th Edition. Elsevier. 2016. 2015 대한간학회 C형간염진료가이드라인. 대한간학회. APASL consensus statements and recommendation on treatment of hepatitis C 2016 Hepatitis C Guidance: AASLD-IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Adults Infected With Hepatitis C 2017 EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016 Eric Lawitz, et al. Sofosbuvir-velpatasvir-voxilaprevir with or without ribavirin in direct-acting antiviral experienced patients with genotype 1 hepatitis C virus. Hepatology. 2017;65:1803-1809. Christoph Sarrazin, et al. Prevalence of Resistance-Associated Substitutions in HCV NS5A, NS5B, or NS3 and Outcomes of Treatment With Ledipasvir and Sofosbuvir. Gastroenterology. 2016;151:501-512. Tatsuo Kanda, et al. Real-World Experiences with the Combination Treatment of Ledipasvir plus Sofosbuvir for 12 Weeks in HCV Genotype 1-Infected Japanese Patients: Achievement of a Sustained Virological Response in Previous Users of Peginterferon plus Ribavirin with HCV NS3/4A Inhibitors. Int J Mol Sci. 2017;18(5). [2017.10.24. 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )] - 5 -
3. 폐 식도수술시사용한자동봉합기인정여부 청구내역 A사례 ( 남 /57세) - 청구상병명 : 상세불명의기관지또는폐의악성신생물, 오른쪽, 폐의진단영상검사상이상소견 - 주요청구내역 자142가단일폐엽절제술 [ 흉부외과전문의 ] (O1421200) 1*1*1 PROXIMATE TX30&60 LINEAR STAPLER 전규격 (B1501012) 1*2*1 PROXIMATE LINEAR CUTTING STAPLER 전규격 (B1601002) 1*1*1 PROXIMATE TX30&60 LINEAR STAPLER 1EA (B1001012) 1*1*1 PROXIMATE TX30&60 LINEAR STAPLER 1EA ( 선별급여 ) (B1001012) 1*2*1 PROXIMATE TCR10/TRT10 1EA (B1012012) 1*2*1 B사례 ( 남 /58세) - 청구상병명 : 하엽, 기관지또는폐의악성신생물, 왼쪽, 합병증을동반하지않은상세불명의당뇨병 - 주요청구내역 자142가단일폐엽절제술 [ 흉부외과전문의 ] (O1421200) 1*1*1 TA DST 전규격 (B1501001) 1*1*1 PROXIMATE TX30&60 LINEAR STAPLER 전규격 (B1501012) 1*1*1 PROXIMATE LINEAR CUTTING STAPLER 전규격 (B1601002) 1*1*1 GIA UNIVERSAL 전규격 ( 흉강경용 ) (B1802101) 1*1*1 AUTOSUTURE TA 전규격 (B1001001) 1*1*1 PROXIMATE TX30&60 LINEAR STAPLER 1EA (B1001012) 1*1*1 PROXIMATE TCR/TRT 1EA (B1012002) 1*1*1 ENDO GIA ROTICULATOR SMALL,MEDIUM (B1111001) 1*1*1 C사례 ( 남 /57세) - 청구상병명 : 상엽, 기관지또는폐의악성신생물, 왼쪽, 직장구불결장접합부의악성신생물, 회장조루에대한관리를위하여보건서비스와접하고있는사람, 상세불명의철결핍빈혈 - 주요청구내역 자142가단일폐엽절제술 [ 흉부외과전문의 ] (O1421200) 1*1*1 ENDO GIA UNIVERSAL 전규격 (B1802001) 1*1*1 POWERED ECHELON STAPLER-FLEX 전규격 (B1804002) 1*1*1 ENDO GIA ROTICULATOR SMALL,MEDIUM (B1111001) 1*1*1 ENDO GIA ROTICULATOR LARGE (B1112011) 1*3*1, 1*3*1 ETS & ETS-FLEX RELOAD CARTRIDGE 1EA (B1101002) 1*1*1 ETS & ETS-FLEX RELOAD CARTRIDGE 1EA ( 선별급여 ) (B1101002) 1*3*1 D사례 ( 여 /63세) - 청구상병명 : 섬유증을동반한기타간질성폐질환, 고칼륨혈증, 합병증이없는대상포진, 상세불명의위장출혈 - 주요청구내역자809나폐적출술 [ 이식용 ]-양측폐 [ 흉부외과전문의야간 ] (Q8092210) 1*1*1-6 -
자810나폐이식술-양측폐 [ 흉부외과전문의야간 ] (Q8102210) 1*1*1 TA DST 전규격 (B1501001) 1*1*1, 1*1*2 AUTOSUTURE TA 전규격 (B1001001) 2*1*1, 6*1*1 AUTOSUTURE TA 전규격 ( 선별급여 ) (B1001001) 3*1*1, 1*1*1 E사례 ( 남 /52세) - 청구상병명 : 상세불명의식도의악성신생물, 삼킴곤란, 기침, 이상가래 - 주요청구내역 자240 다식도악성종양근치수술 [ 림프절청소포함 ]-경, 흉, 복부접근 [ 흉부외과전문의 ](Q2403200) 1*1*1 자236-1나식도절제후재건술 ( 위이용 ) (Q2366) 1*1*1 AUTOSUTURE PREMIUM PLUS CEEA 전규격 (B1022001) 1*1*1 ENDO GIA UNIVERSAL 전규격 (B1802001) 1*1*1 NEW TLC (BODY) 전규격 (B1601102) 1*1*1 ENDO GIA ROTICULATOR SMALL,MEDIUM (B1111001) 1*2*1 NEW TLC (CARTRIDGE) 1EA (B1012102) 1*10*1 심의결과 분리형-직선형자동봉합기몸체는적응증별인정개수 (1개) 를초과하는경우사례별로인정토록되어있는바, 관련전문가의견에따르면, 자동봉합기사용부위에따라특수침의크기가다르고특수침에따라호환가능한몸체가상이하므로, 몸체인정개수에대하여는봉합하고자하는부위와치료재료의특성등을종합적으로고려하여야한다는의견임. 따라서몸체및특수침의사용부위와내역등을고려하여사례별로결정함 심의내용 급여기준 [ 고시제2017-152호, 2017.9.1. 시행 ] 에의하면, 자동봉합기는분리형과일체형을구분하여적응증및수술방법 ( 관혈적 비관혈적 ) 에따라인정개수를정하고있으며, 인정개수를초과하여사용한경우, 분리형-직선형몸체와일체형은사례별로인정하고, 분리형-직선형특수침은선별급여하도록되어있음 이건 (5 사례 ) 은폐 식도수술에사용한분리형 - 직선형등의자동봉합기를청구한건으로, 급여기준에서정한범위를초과하여사용한자동봉합기인정여부등에대하여논의함 분리형-직선형자동봉합기몸체는적응증별인정개수 (1개) 를초과하는경우사례별로인정토록되어있는바, 관련전문가의견에따르면, 자동봉합기사용부위에따라특수침의크기가다르고특수침에따라호환가능한몸체가상이하므로, 몸체인정개수에대하여는봉합하고자하는부위와치료재료의특성등을종합적으로고려하여야한다는의견임따라서몸체및특수침의사용부위와내역등을고려하여아래와같이결정함 - 아래 - A사례 ( 남 /57세) 폐의악성신생물 상병에 자-142가. 폐엽절제술 [ 단일 ] 과분리형-직선형 ( 관혈적 ) 자동봉합기몸체 3개, 특수침 5개를청구 ( 특수침 5개중 2개는선별급여적용 ) 한건임 수술기록지등진료기록부검토결과, 폐의우상엽을관혈적방법으로절제하였고, 청구된 - 7 -
분리형-직선형자동봉합기몸체 (3개) 는혈관 ( 폐동맥 폐정맥 ), 기관지, 폐엽 (incomplete fissure) 에사용한것으로확인되는바, 혈관및기관지절제의경우몸체 1개로특수침사용이가능하므로몸체 1개를인정하고, 폐엽 (incomplete fissure) 절제의경우에는사용되는특수침의크기를고려할때별도의몸체사용이필요한것으로판단되므로몸체 1개를추가로인정하며, 특수침은폐엽절제술급여기준인정개수 (3개) 대로인정함 (3개는급여, 2개는선별급여적용 ) B 사례 ( 남 /58 세 ) 폐의악성신생물 상병에 자 -142 가. 폐엽절제술 [ 단일 ] 과분리형 - 직선형자동봉합기몸체 4 개 ( 관혈적 3 개, 비관혈적 1 개 ), 특수침 4 개 ( 관혈적 3 개, 비관혈적 1 개 ) 를청구한건임 수술기록지등진료기록부검토결과, 폐의좌하엽을관혈적방법으로절제하였고, 관혈적자동봉합기몸체 (3개) 는혈관 ( 폐정맥 ), 기관지, 폐엽 (incomplete fissure) 에사용한것으로확인되는바, 혈관및기관지절제의경우몸체 1개로특수침사용이가능하므로 1개를인정하고, 폐엽 (incomplete fissure) 절제의경우에는사용되는특수침의크기를고려할때별도의몸체사용이필요한것으로판단되므로몸체 1개를추가로인정하며, 관혈적자동봉합기특수침은폐엽절제술급여기준인정개수 (3개) 대로인정함 비관혈적자동봉합기 ( 몸체 1 개, 특수침 1 개 ) 는식약처허가범위외이므로인정하지아니함 C 사례 ( 남 /57 세 ) 폐의악성신생물 상병에 자 142- 가. 폐엽절제술 [ 단일 ] 과분리형 - 직선형 ( 비관혈적 ) 자동봉합기 몸체 2 개, 특수침 11 개를청구 ( 특수침 11 개중 3 개는선별급여적용 ) 한건임 수술기록지등진료기록부검토결과, 폐의좌상엽을비관혈적방법으로절제하였고, 폐쐐기, 기관지, 폐엽경계에동일한몸체를사용하였으며, 혈관 ( 폐동맥 폐정맥 ) 에는별도의몸체를사용한것으로확인되는바, 청구된몸체의사용범위와특수침크기등을고려할때혈관봉합을위한몸체의추가사용은필요하지않은것으로판단되므로청구된몸체는 1개만인정함 특수침의경우수술전동결절편검사를위해폐쐐기절제술을시행한것이확인되는바, 폐쐐기절제를 위한특수침추가사용의필요성이인정되므로, 폐엽절제술급여기준인정개수 (6 개 ) 외에 폐쐐기절제술급여기준인정개수 (2 개 ) 를추가로인정함 (8 개는급여, 3 개는선별급여적용 ) * 청구된 자 140 가폐쐐기절제술 ( 단일쐐기절제 ) 은공개심의사례 (2014.11.28.) 에의거폐엽절제술의 일련과정이므로인정하지아니함 D사례 ( 여 /63세) 섬유증을동반한기타간질성폐질환 상병에 자-809나. 폐적출술 [ 이식용 ]-양측폐, 자-810나. 폐이식술-양측폐 와분리형-직선형 ( 관혈적 ) 자동봉합기몸체 3개, 특수침 12개를청구 ( 특수침 12개중 4개는선별급여적용 ) 한건임 수술기록지등진료기록부검토결과, 폐이식위해양측폐를관혈적방법으로적출하였고, 분리형-직선형자동봉합기몸체 (3개) 는양측폐의혈관 ( 폐정맥 폐동맥 ) 및양측기관지에사용한것으로확인되는바, 폐전적출술급여기준인정개수 ( 몸체 1개, 관혈적특수침 4개 ) 를양측에적용하여몸체는 2개만인정하고, 특수침은 8개를인정함 (8개는급여, 4개는선별급여적용 ) - 8 -
E사례 ( 남 /52세) 식도의악성신생물 상병에 자-240 다. 식도악성종양근치수술 [ 림프절청소포함 ]-경, 흉, 복부접근, 자236-1 나. 식도절제후재건술 ( 위이용 ) 과분리형-직선형자동봉합기몸체 2개 ( 관혈적 1개, 비관혈적 1개 ), 특수침 12개 ( 관혈적 10개, 비관혈적 2개 ), 일체형-굴곡형 1개를청구한건임 수술기록지등진료기록부검토결과, 식도절제술 (esophagectomy), 식도- 위재건술 (esophageal reconstruction with gastric tube) 을관혈적및비관혈적방법으로시행한것으로확인되는바, 급여기준인정개수 ( 위수술 : 몸체 1개, 특수침 6개, 식도수술 : 몸체 1개, 특수침 2개 ) 를적용하여총몸체 2개, 특수침 8개를인정하고, 특수침초과분 4개는선별급여로적용함. 식도절제후문합술시사용한일체형-굴곡형 1개는급여기준에따라인정개수 (1개) 대로인정함 참고 국민건강보험요양급여의기준에대한규칙 [ 별표 1] 요양급여의적용기준및방법 자동봉합기급여기준 ( 보건복지부고시제 2017-152 호, 2017.9.1. 시행 ) [2017.10.31. 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )] - 9 -
요양급여대상사전승인건 4. Eculizumab( 품명 : 솔리리스주 ) 요양급여대상인정여부 우리원에서는 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 보건복지부고시제2016-173호, 2016.9.1. 시행 ) 에따라요양급여대상여부를결정하는솔리리스주사전심의제도를실시하고있음. Eculizumab( 품명 : 솔리리스주 ) 사전승인에관한방법및절차 ( 건강보험심사평가원공고제2016-241 호, 2016.9.1. 시행 ) 에의거하여, 1. 승인받은환자는요양급여대상으로인정통보를받은날부터 60일이내에솔리리스주를투여하여야하며 60일을경과하여투여하고자하는경우에는재신청하여야하고, 2. 승인을받은요양기관은 6개월마다위공고별지제2호서식에따른모니터링보고서를정확하게작성하여약제투여개시일이포함된월을기준하여 6개월이경과된익월 15일이내에우리원에제출하여야함. 사전승인 구분성별 / 나이심의내용심의결과 A사례 여 /33 B사례 남 /42 C사례 남 /42 D사례 남 /43 E사례 여 /35 F사례 여 /28 G사례 남 /23 H사례 여 /37 I사례 남 /23 출산후 3개월초과로발작성야간혈색소뇨증과연관된동반질환이없어서현상태로는승인이어려움. 발작성야간혈색소뇨증환자로서신부전이확인되고, 여타투여대상급여기준에충족되므로승인함. 발작성야간혈색소뇨증환자로서혈전증이확인되고, 여타투여대상급여기준에충족되므로승인함. 수혈력기준이충족되지않았고, 입원, 마약성진통제가필요한중증의재발성통증에피소드가있는평활근연축으로보기어려워불승인함. 발작성야간혈색소뇨증환자로서평활근연축이확인되고, 여타투여대상급여기준에충족되므로승인함. 발작성야간혈색소뇨증환자로서신부전이확인되고, 여타투여대상급여기준에충족되므로승인함. 신기능의지속적인저하가없고신기능저하가발작성야간혈색소뇨증과연관된것인지의자료 ( 조직검사또는영상검사등 ) 가없어서불승인. 또한, PNH clone 검사에서 RBC에비해 granulocyte의 type III가현저히낮은것에대해추가소견이필요하다는논의가있었음. 제출한수혈력은환자상태를비추어볼때적절하게시행된것으로판단하기어렵고입원, 마약성진통제가필요한중증의재발성통증에피소드가있는평활근연축으로보기어려워불승인 probnp 검사결과가발작성야간혈색소뇨증과연관된동반질환폐부전으로인정되고추가병발된신기능저하가확인되며, 여타투여대상급여기준에충족되므로승인함 불승인승인승인불승인승인승인불승인불승인승인 - 10 -
모니터링 구분성별 / 나이모니터링차수심의내용심의결과 제출된자료에따르면삶의질저하에대해 A 사례남 /54 12 개월 1 년 환자의소견 (PNH 외타상병 ) 과그에대한주치의의 지속투여승인 의견이확인되어지속투여승인 제출된자료에따르면 LDH 상승및수혈의 증가가확인되나, 이는만성 C 형간염과연관된 B 사례남 /67 30 개월 2.5 년 것으로추정되어지속투여승인. 다음모니터링시 지속투여승인 Coomb's test 결과와 LDH 상승에대한 LDH isoenzyme이필요함. 제출된자료에따르면수혈요구량증가는 일시적감염증과혈관외용혈에따른것으로 모니터링 C사례 남 /60 24개월 2년 남 /67 12개월 1년 여 /40 36개월 3년 판단되어지속투여승인. 다음모니터링시, EPO level 및 EPO 투여에대한결과와주치의소견제출요망. 지속투여승인 남 /56 54 개월 4.5 년 남 /38 24 개월 2 년 이외 11사례 남 /66 18개월 1.5년 여 /48 30개월 2.5년 여 /51 36개월 3년 이건들은제출한자료를검토한결과, 솔리리스주지속투여가필요하다고판단되어지속투여승인함. 지속투여승인 여 /22 54 개월 4.5 년 남 /58 18 개월 1.5 년 여 /34 48 개월 4 년 남 /56 36 개월 3 년 이건은임상시험대상으로솔리리스주를 투여중지 1 사례남 /42 48 개월 4 년 급여로투여하는것은중단하나, 동등한효능의약제사용이지속되므로추후 6개월마다모니터링을 급여투여중지모니터링지속 지속함. 투여중지모니터링 2 사례 남 /25 36 개월 3 년 여 /44 18 개월 1.5 년 이건들은임상시험대상으로솔리리스주를급여로투여하는것은중단하나, 동등한효능의약제사용이지속되므로추후 6개월마다모니터링을지속함. 급여투여중지 모니터링지속 - 11 -
5. 조혈모세포이식요양급여대상인정여부 우리원에서는 2016-65호, 2016.5.1. 시행 ) 에따라조혈모세포이식요양급여대상자에대해요양급여대상여부를결정하는조혈모세포이식사전심의제도를실시하고있습니다. 심의결과관련기준에적합한경우는요양급여로인정하며, 적합하지않은경우에는비승인되어선별급여로결정합니다. 선별급여대상환자가조혈모세포이식을시행받기위해입원한경우, 비승인조혈모세포이식환자의요양급여비용산정방법 ( 보건복지부고시제2014-196호, 2014.12.1. 시행 ) 에따라이식과직접관련된진료기간 ( 조혈모세포주입전 1주부터주입후 2주 ) 의요양급여비용 ( 이식술료, 이식과관련된입원료 [ 무균치료실료포함 ], 시술전 후처치등 ) 에대하여는 100분의 50을본인에게부담토록하고, 그외의기간에이루어지는진료비 ( 면역억제제투여, 검사와합병증및후유증치료비등 ) 에대하여는요양급여로인정하고있습니다. 심의결과 구분계동종제대혈자가비고 총접수 293 161 3 129 처리결과 급여 200 110 3 87 자료보완 9 0 0 9 선별급여 67 44 0 23 불가 0 0 0 0 취하 17 7 0 10 * 신청기관 : 37 개요양기관 심의내용 구분건수결정사항상병결정내역 (1) 급성전골수성백혈병 (Acute Promyelocytic Leukemia) - 표준치료후미세잔류암 (Minimal Residual Disease) 양성 으로 1 차또는 2 차혈액학적완전관해된경우 급성골수성백혈병 : (2) 급성골수모구성백혈병 (Acute Myeloblastic Leukemia, 41 건 APL 제외 ) - 1 차또는 2 차혈액학적완전관해된경우 동종 총 161 건 급여 : 110 건 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 혈액학적완전관해상태로다음중하나에해당하는경우인정함 (1) 진단시 15세이상에서 1차완전관해된경우 (2) 진단시 15 세미만에서 1 차완전관해되고다음고위험군 급성림프모구백혈병 : 18 건 중하나에해당하는경우 ( 가 ) 염색체검사에서다음중하나에해당하는경우 1 t(9:22) 혹은 BCR/ABL 유전자양성 2 t(v;11q23) 또는 MLL 재배열 3 염색체수 44 미만 ( 나 ) 진단시 1 세미만 - 12 -
구분 건수 결정사항 상병 결정내역 ( 다 ) 백혈구수 100 X 10⁹/L 이상 ( 라 ) 진단후첫주기 (cycle) 관해유도에실패한경우 ( 마 ) T세포급성림프모구성백혈병에서다음중하나에해당하는경우 1 Poor Steroid Response 2 SER(Slow Early Response)(7 일또는 14일째골수검사에서백혈병세포가존재하는경우 ) 3 Early T cell Precursor Phenotype (3) 1차완전관해유지중분자생물학적재발 (Molecular Relapse) 또는미세잔류암 (Minimal Residual Disease) 양성인경우 (4) 2차이상완전관해된경우 중증재생불량성빈혈 : 10 건 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 골수검사결과세포충실도가심하게낮으면서 (cellularity가 25% 이하이거나 25~50% 이더라도조혈관련세포가남아있는세포 30% 이하 ), 말초혈액검사결과다음중 2개이상의소견이확인되는때 1 절대호중구수 (ANC) 가 500/ μl이하 2 교정망상적혈구 1.0% 이하또는절대망상적혈구 60x10⁹/L 3 혈소판 20,000/ μl이하 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 골수형성이상증후군 : 16 건 (1) 골수형성이상증후군예후분류법 (IPSS, IPSS-R, WPSS) 인다음중하나에해당되는경우 ( 가 ) 고위험군인경우 1 IPSS: Intermediate-2 또는 high 2 IPSS-R, WPSS: high 또는 very high ( 나 ) 중간위험군 (IPSS: Intermediate-1 ; IPSS-R, WPSS: Intermediate) 이면서다음하나에해당하는경우 1 말초혈액검사결과절대호중구수 (ANC) 500/ μl이하이면서혈소판 20,000/ μl이하 2 Erythropoietin 제제, Immuno-Suppressive Therapy(IST) 에불응하거나치료적응증에해당되지않으면서혈색소 7.0g/dl을유지하기위해최근 6개월이내지속적인수혈요구로 6units 이상의수혈이필요한경우 (2) 소아는사례별로결정함 만성골수성백혈병 : 4 건 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. WHO criteria에서제시한만성골수성백혈병만성기또는가속기로다음중하나에해당하는경우 (1) TKI 제제 (18세미만은 1개이상, 18세이상은 2개이상 ) 에 - 13 -
구분건수결정사항상병결정내역 실패하거나불내성 (intolerance) 을보이는경우 (2) T315I mutation 확인된경우 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 비호지킨림프종 : 8 건 (1) 비호지킨림프종 ( 가 ) 1차표준항암화학요법후부분반응이상이며다음중하나에해당하는경우 1 Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma del(17p) 또는 del(11q) 인경우 2 Extranodal NK/T-cell Lymphoma(Nasal type) ( 단, stageⅠ완전관해제외 ) 3 Adult T-cell Leukemia/Lymphoma ( 나 ) 표준항암화학요법이나자가조혈모세포이식후에재발또는불응성인경우로써구제항암화학요법에부분반응이상이며다음중하나에해당하는경우를원칙으로함 1 Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma 2 Follicular Lymphoma, Marginal Zone Lymphoma 3 Mantle Cell Lymphoma 4 Diffuse Large B Cell Lymphoma 5 Burkitt Lymphoma 6 Peripheral T-cell Lymphoma 7 Mycosis Fungoides/Sezary Syndrome ⅡB 이상 8 Adult T-cell Leukemia/Lymphoma 9 Extranodal NK/T-cell Lymphoma(Nasal type) 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 일차골수섬유증 : 2 건 일차골수섬유증의예후지표인 DIPSS plus risk category 중고위험도 (High risk, 예후인자수 5항목 ) 와중등위험도 -2(Intermediate-2, 예후인자수 3항목또는 4항목 ) 에해당하는경우. 다만, 중등위험도-2에해당하는경우에는질병의중등도등환자상태를고려하여사례별로인정함. 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 다발골수종 : 4 건 2016-64호, 2016.5.1.) [ 별지2] <2회연속적인고용량항암화학요법및조혈모세포이식 (tandem transplantation)> 에서 " 다발골수종은 1차는자가, 2차는자가또는동종조혈모세포이식다음각호 1에해당하는경우요양급여대상자로인정함 1 1차이식으로진행성 (progressive) 소견을보이지않으면서 VGPR(Very Good Partial Response) 이상의반응에도달하지 - 14 -
구분 건수 결정사항 상병 결정내역않은경우는 6개월이내에 2차이식 ( 자가또는동종 ) 을원칙으로함. 2 1차이식으로 VGPR(Very Good Partial Response) 이상의반응을보인경우 : 경과관찰에서진행성 (Progressive) 소견을보이는경우에한하여 2차이식 ( 자가또는동종 ) 을시행함 3 1차이식으로진행성 (Progressive) 소견을보이거나 1차자가이식후 VGPR(Very Good Partial Response) 이상의반응유지기간이 12개월미만일때 2차이식은동종조혈모세포이식을원칙으로함. Activated PI3K delta syndrome(apds): 1건 CNL/MF(Chronic Neutrophil leukiemia/ Myelofibrosis): 1건 Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm: 1건판코니빈혈 (Fanconianemia): 1건부신뇌백질이양증 : 1건혈구포식림프조직구증 : 1건 이건의일란성쌍생아로부터의 1차이식은자가이식에준하므로동일공여자 ( 일란성쌍생아 ) 로부터 2차이식을동종조혈모세포이식의요양급여대상으로인정함. Activated PI3K delta syndrome(apds) 상병으로 1차동종조혈모세포이식예정인동건은요양기관에서제출한자료를참고할때, 환자나이및상태를고려하여현재악성림프종의합병증이발생하여완전관해된상태로확인되고동종조혈모세포이식이적절하다고판단되는바요양급여대상자로인정함. CNL/MF 상병으로 1차동종조혈모세포이식예정인동건은치료경과및예후를평가할때, 현재안정적인상태로이식이적절하다고판단되어요양급여대상으로인정함. 모구형질세포양수지상세포종양 (BPDCN) 으로진단되어 1차동종조혈모세포이식예정인동건은제출된자료를검토한결과완전관해로확인되고동종조혈모세포이식이적절하다고판단되는바요양급여대상자로인정함. 판코니빈혈로진단되어 1차동종조혈모세포이식예정인동건은세포유전학검사나분자유전학적검사등으로판코니빈혈로진단이확인되고동종조혈모세포이식이적절하다고판단되는바요양급여대상자로요양급여대상자로인정함. 동건은부신뇌백질이양증으로진단받아동종조혈모세포이식예정으로, 유전자검사결과확인되고, 환자의현재상태및영상자료를참조하여현재상황이이식이필요하다고판단되어요양급여대상자로인정함. The Histiocyte society에서제시한진단기준 (2004년제정 ) 을만족하는혈구포식림프조직구증환자중가족성 ( 유전적 ) 또는비가족성 ( 비유전적 ) 혈구포식림프조직구증으로확인된경우다만, 비가족성 ( 비유전적 ) 혈구포식림프조직구증중에서호전된경우는사례별로인정함. 이건은비가족성 ( 비유전적 ) 혈구포식림프조직구증으로 진단되어임상소견상 HLH 에합당하다고판단되며최근골 - 15 -
구분건수결정사항상병결정내역 선별급여 : 44 건 Pyruvate kinase deficiency anemia: 1건급성골수성백혈병 : 16건 수검사에서재발확인되어이식적응증에해당되는바사 례별급여인정함. 이건은 Pyruvate kinase deficiency anemia 로진단되어 1 차 혈연간동종조혈모세포이식예정으로 CBC, 유전자검사, 환 자나이및수혈력등을고려하여동종조혈모세포이식적응 증에해당하는바사례별요양급여대상자로인정함. 2016-65 호, 2016.5.1.) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2- 가 -1) 에의하면급성골수성백혈병 (Acute Myeloid Leukemia) 의 요양급여인정기준은 (1) 급성전골수성백혈병 (Acute Promyelocytic Leukemia) - 표준치료후미세잔류암 (Minimal Residual Disease) 양성으로 1 차또는 2 차혈액학적완전관 해된경우 (2) 급성골수모구성백혈병 (Acute Myeloblastic Leukemia, APL 제외 ) - 1 차또는 2 차혈액학적완전관해된 경우 로규정하고있음. 급성골수성백혈병으로동종조혈모세포이식예정인이건은 골수검사와말초혈액검사및영상검사결과완전관해가확인 되지않음. 따라서기준에해당하지않으므로환자측의요청과 진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을 실시한경우에는이식과직접관련된 3 주간의요양급여비용 100 분의 50 을본인에게부담토록함. 2016-65 호, 2016.5.1.) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 가에의 하면 조혈모세포이식을받고자하는자는시술일현재만 65 세미 만이어야한다. 로규정하고있음. 이건은시술일현재준연령 을초과하여환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에 의해조혈모세포이식술을실시한경우이므로이식과직접관련된 3 주간의요양급여비용 100 분의 50 을본인에게부담토록함. 2016-65 호, 2016.5.1.) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈 모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR 형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할 수있다. (1) 혈연관계에있는경우 1 1 locus 불일치까지 인정한다. 2 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합 한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수형성이상증후 군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그 외상병은사례별로심의하여결정한다. 고명시하고있음. 이건은급성골수성백혈병상병으로 3 차반일치동종조혈모 세포이식예정이나현재 3 차반일치동종조혈모세포이식은 기준에해당하지않음. 또한이상병에대한 3 차반일치동 - 16 -
구분 건수 결정사항 상병 결정내역종조혈모세포이식에대하여는임상연구, 치료성적및효과등의학적타당성에대한근거가미비하므로환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시하는경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 1 1 locus 불일치까지인정한다. 2 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수이형성증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. (2) 비혈연관계에있는경우 - 가족내에서 HLA가일치하는공여자를찾을수없는경우 1 allele 불일치까지인정한다. 2) 제대혈이식 - HLA A, B형의 locus와 DR형의 allele 중 2개 (locus 혹은 allele) 불일치 (4/6) 까지인정한다. 고명시되어있음. 이건은급성골수성백혈병으로진단되어반일치혈연동종조혈모세포이식예정이나국내외공여자검색시행여부가확인되지않음. 따라서기준에해당하지않으므로환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시하는경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 1 1 locus 불일치까지인정한다. 2 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수형성이상증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. 고명시하고있음. 이건은급성골수성백혈병으로진단되어 2차반일치동종조혈모세포이식예정이나현재 2차반일치동종조혈모세포이식은기준에해당하지않음. 또한, 2차반일치동종조혈모세포이식에대하여는임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바환자측의요청에따라진료 - 17 -
구분건수결정사항상병결정내역 급성림프모구백혈병 : 5 건 담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시 한경우, 이식과직접관련된 3 주간의요양급여비용 100 분의 50 을본인에게부담토록함. 2016-65 호, 2016.5.1.) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2- 가 -1) 에의하면급성골수성백혈병 (Acute Myeloid Leukemia) 의요양급여인정기준은 (1) 급성전골수성백혈병 (Acute Promyelocytic Leukemia) - 표준치료후미세잔류암 (Minimal Residual Disease) 양성으로 1 차또는 2 차혈액학적완전관 해된경우 (2) 급성골수모구성백혈병 (Acute Myeloblastic Leukemia, APL 제외 ) - 1 차또는 2 차혈액학적완전관해된 경우 로규정하고있음. 급성골수성백혈병으로동종조혈모세포이식예정인이건은 2 차재발된상태로완전관해가확인되지않음. 확인됨. 따라서 기준에해당하지않으므로환자측의요청과진료담당의사의 의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우에는 이식과직접관련된 3 주간의요양급여비용 100 분의 50 을 본인에게부담토록함. 2016-65 호, 2016.5.1.) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2- 가 -3) 에의하면급성림프모구백혈병 (Acute Lymphoblastic Leukemia) 의요양급여인정기준은 혈액학적완전관해상태로 다음중하나에해당하는경우인정함 (1) 진단시 15 세이상 에서 1 차완전관해된경우 (2) 진단시 15 세미만에서 1 차 완전관해되고다음고위험군중하나에해당하는경우 ( 가 ) 염색체검사에서다음중하나에해당하는경우 1 t(9:22) 혹 은 BCR/ABL 유전자양성 2 t(v;11q23) 또는 MLL 재배열 3 염색체수 44 미만 ( 나 ) 진단시 1 세미만 ( 다 ) 백혈구수 100 X 109/L 이상 ( 라 ) 진단후첫주기 (cycle) 관해유도에실패한 경우 ( 마 ) T 세포급성림프모구성백혈병에서다음중하나에 해당하는경우 1 Poor Steroid Response 2 SER(Slow Early Response)(7 일또는 14 일째골수검사에서백혈병세포가존재하 는경우 ) 3 Early T cell Precursor Phenotype (3) 1 차완 전관해유지중분자생물학적재발 (Molecular Relapse) 또는 미세잔류암 (Minimal Residual Disease) 양성인경우 (4) 2 차 이상완전관해된경우 로규정하고있음. 이건은급성림프모구백혈병으로진단되어동종조혈모세포이식 예정이나영상검사결과완전관해가확인되지않음. 따라서기 준에해당하지않으므로환자측의요청과진료담당의사의의 학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우에 는이식과직접관련된 3 주간의요양급여비용 100 분의 50 을 본인에게부담토록함. - 18 -
구분 건수 결정사항 상병 결정내역 2016-65 호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1-나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 1 1 locus 불일치까지인정한다. 2 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수형성이상증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. 고명시하고있음. 이건은급성림프모구백혈병으로진단되어 1차반일치동종조혈모세포이식예정인바, 이상병에대한반일치동종조혈모세포이식은사례별로심의하여결정하고있으나제출된자료에서 ALL 고위험소견확인되지않으며, 이상병에대한반일치동종조혈모세포이식에대하여는임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바, 환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우에는이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 1 1 locus 불일치까지인정한다. 2 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수형성이상증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. 고명시하고있음. 이건은급성림프모구백혈병으로진단되어 4차 CR 상태로 1 차반일치동종조혈모세포이식예정인바, 이상병에대한반일치동종조혈모세포이식은사례별로심의하여결정하고있으나제출된자료에서 ALL 고위험소견확인되지않으며, 이상병에대한반일치동종조혈모세포이식에대하여는임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바, 환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우에는이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. - 19 -
구분 건수 결정사항 상병 결정내역 골수형성이상증후군 : 5건 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 다에의하면 조혈모세포 2차이식 - 조혈모세포이식을시행한후재발하여시행하는동종조혈모세포이식의경우급성골수성백혈병과급성림프구백혈병의경우에는재발후다시관해된때와중증재생불량성빈혈에서이식후생착에실패한경우에인정한다. 고명시되어있음. 또한, 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) ( 별표 )1-나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 1 1 locus 불일치까지인정한다. 2 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수형성이상증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. 고명시하고있음. 골수형성이상증후군으로진단되어 1차동종조혈모세포이식후 2차반일치동종조혈모세포이식예정인이건은현재골수형성이상증후군의 2차이식및 2차반일치이식은고시인정기준에해당하지않음. 따라서환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시하는경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 다에의하면 조혈모세포 2차이식 - 조혈모세포이식을시행한후재발하여시행하는동종조혈모세포이식의경우급성골수성백혈병과급성림프구백혈병의경우에는재발후다시관해된때와중증재생불량성빈혈에서이식후생착에실패한경우에인정한다. 고명시되어있음. 따라서, 골수형성이상증후군 (MDS) 으로진단되어 2차동종조혈모세포이식예정인이건은 2차동종조혈모세포이식의상기기준에해당하지않으므로환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시하는경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표2- 가-5) 에 의하면 골수형성이상증후군 (Myelodysplastic - 20 -
구분건수결정사항상병결정내역 비호지킨림프종 : 11 건 Syndrome) 은 (1) 골수형성이상증후군예후분류법 (IPSS, IPSS-R, WPSS) 인다음중하나에해당되는경우 ( 가 ) 고위험군인경우 1 IPSS: Intermediate-2 또는 high 2 IPSS-R, WPSS: high 또는 very high ( 나 ) 중간위험군 (IPSS: Intermediate-1 ; IPSS-R, WPSS: Intermediate) 이면서다음하나에해당하는경우 1 말초혈액검사결과절대호중구수 (ANC) 500/ μl이하이면서혈소판 20,000/ μl이하 2 Erythropoietin제제, Immuno-Suppressive Therapy(IST) 에불응하거나치료적응증에해당되지않으면서혈색소 7.0g/dl을유지하기위해최근 6개월이내지속적인수혈요구로 6units 이상의수혈이필요한경우 (2) 소아는사례별로결정함 요양급여대상임. 이건은골수형성이상증후군으로진단되어중간위험군에해당되나말초혈액검사결과나수혈요구도가고시기준에해당되지않아현재상황이반드시이식이필요하다고판단하기곤란한바환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시하는경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2-가 -7)-(1) 에의하면비호지킨림프종의요양급여인정기준은 ( 가 ) 1차표준항암화학요법후부분반응이상이며다음중하나에해당하는경우 ( 나 ) 표준항암화학요법이나자가조혈모세포이식후에재발또는불응성인경우로서구제항암화학요법에부분반응이상이며다음중하나에해당하는경우를원칙으로함 으로규정하고있음. 이건은비호지킨림프종으로동종조혈모세포이식예정이나추적검사결과부분반응이상확인되지않음. 따라서기준에해당하지않으므로환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우에는이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100 분의 50을본인에게부담토록함. 2016-65 호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1-가에의하면 조혈모세포이식을받고자하는자는시술일현재만65 세미만이어야한다. 로규정하고있음. 이건은시술일현재기준연령을초과하여환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우이므로이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100 분의 50을본인에게부담토록함. T-Lymphoblastic lymphoma/leukemia 상병은조혈모세포이식 의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 2016-65 호, - 21 -
구분건수결정사항상병결정내역 2016.5.1.) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )2- 가에해당하 지않는상병이나이상병은 ALL 의인정기준에준하여사례 별로심의하고있음. 이건은최근제출된반응평가상완전관해확인되지않아 환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조 혈모세포이식술을실시하는경우, 이식과직접관련된 3 주간 의요양급여비용 100 분의 50 을본인에게부담토록함. T-Lymphoblastic lymphoma/leukemia 상병은조혈모세포이식 의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 2016-65 호, 2016.5.1.) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )2- 가에해당하 지않는상병이나이상병은 ALL 의인정기준에준하여사례 별로심의하고있음. 2016-65 호, 2016.5.1.) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈 모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR 형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할 수있다. (1) 혈연관계에있는경우 1 1 locus 불일치까지 인정한다. 2 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합 한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수형성이상증후 군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그 외상병은사례별로심의하여결정한다. 고명시하고있음. 이건은 T-Lymphoblastic lymphoma/leukemia 으로진단되어 1 차반일치동종조혈모세포이식예정이나 T-Lymphoblastic lymphoma/leukemia 의반일치동종조혈모세포이식예정인바, 이상병에대한반일치동종조혈모세포이식은사례별로심의 하여결정하고있음. 또한, 제출된자료에서 genetic poor risk 소견확인되지않으며, 이상병에대한반일치동종조 혈모세포이식에대하여는임상연구, 치료성적및효과등에 대한자료가충분히축적되지아니한바, 환자측의요청과 진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을 실시한경우에는이식과직접관련된 3 주간의요양급여비용 100 분의 50 을본인에게부담토록함. 2016-65 호, 2016.5.1.) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 나에 의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포 를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR 형 이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있 다. (1) 혈연관계에있는경우 1 1 locus 불일치까지인정 한다. 2 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연 또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제 - 22 -
구분건수결정사항상병결정내역 혈구포식림프조직구증 : 1 건 대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수형성이상증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. 고명시하고있음. 이건은비호지킨림프종으로진단되어 1차반일치동종조혈모세포이식예정인바, 이상병에대한반일치동종조혈모세포이식은사례별로심의하여결정함. 또한, 이상병에대한반일치이식은임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시하는경우에는이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 1 1 locus 불일치까지인정한다. 2 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수형성이상증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. 고명시하고있음. 이건은비호지킨림프종으로진단되어 2차반일치동종조혈모세포이식예정인바, 이상병에대한반일치동종조혈모세포이식은사례별로심의하여결정함. 또한, 이상병에대한반일치이식은임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시하는경우에는이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 1 1 locus 불일치까지인정한다. 2 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수형성이상증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. 고명시되어있음. 이건은혈구포식림프조직구증으로반일치동종조혈모세포이 - 23 -
구분건수결정사항상병결정내역 중증재생불량성빈혈 : 3 건 식예정인바, 이상병에대한반일치동종조혈모세포이식은사례별로심의하여결정함. 따라서환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100 분의 50을본인에게부담토록함. 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 1 1 locus 불일치까지인정한다. 2 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수형성이상증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. 로규정하고있음. 이건은중증재생불량성빈혈로 1차반일치동종조혈모세포이식예정인바, 이상병에대한반일치동종조혈모세포이식은사례별로심의하여결정함. 또한, 제출된말초혈액검사결과 Very severe Aplastic anemia에해당되지않고, 이상병의반일치이식에대한임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바, 환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우에는이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 2016-65 호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1-나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 1 1 locus 불일치까지인정한다. 2 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수형성이상증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. 고명시하고있음. 이건은중증재생불량성빈혈으로진단되어 2차반일치동종조혈모세포이식예정이나현재 2차반일치동종조혈모세포이식은기준에해당하지않음. 또한, 이상병에대한반일치동종조혈모세포이식에대하여는임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을 - 24 -
구분건수결정사항상병결정내역 일차골수섬유증 : 1 건 실시하는경우에는이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 1 1 locus 불일치까지인정한다. 2 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수형성이상증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. (2) 비혈연관계에있는경우 - 가족내에서 HLA가일치하는공여자를찾을수없는경우 1 allele 불일치까지인정한다. 2) 제대혈이식 - HLA A, B형의 locus와 DR형의 allele 중 2개 (locus 혹은 allele) 불일치 (4/6) 까지인정한다. 고명시되어있음. 이건은중증재생불량성빈혈로진단되어비혈연동종조혈모세포이식예정으로조직형검사가일치하지않는바환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시하는경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 1 1 locus 불일치까지인정한다. 2 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수형성이상증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. (2) 비혈연관계에있는경우 - 가족내에서 HLA가일치하는공여자를찾을수없는경우 1 allele 불일치까지인정한다. 2) 제대혈이식 - HLA A, B형의 locus와 DR형의 allele 중 2개 (locus 혹은 allele) 불일치 (4/6) 까지인정한다. 고명시되어있음. 이건은일차골수섬유증으로진단되어비혈연동종조혈모세포이식예정으로조직형검사가일치하지않는바환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시하는경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. - 25 -
구분건수결정사항상병결정내역 취하 : 7 건 제대혈총 3 건급여 : 3 건 신경모세포종 : 1건자가면역질환 (Immune Thrombocytopenia): 1건급성골수성백혈병 : 1건 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 1 1 locus 불일치까지인정한다. 2 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수형성이상증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. 고명시하고있음. 이건은신경모세포종상병으로 3차반일치동종조혈모세포이식예정이나현재 3차반일치동종조혈모세포이식은기준에해당하지않음. 또한이상병에대한 3차반일치동종조혈모세포이식에대하여는임상연구, 치료성적및효과등의학적타당성에대한근거가미비하므로환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시하는경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 이건은소견서, CBC 자료등에서약제치료만으로는반응이없는것이확인되어동종조혈모세포이식이필요할것으로판단되나, 2016-65호, 2016.5.1.) 제 4조 ( 요양급여대상자기준 ) ( 별표 ) 에해당되지않는고시기준외상병으로현재까지동상병에대한조혈모세포이식의임상연구및치료성적효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시하는경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 2016-65 호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1-나에의하면급성골수성백혈병의요양급여인정기준은다음과같음. (1) 급성전골수성백혈병 (Acute Promyelocytic Leukemia) - 표준치료후미세잔류암 (Minimal Residual Disease) 양성으로 1차또는 2차혈액학적완전관해된경우 (2) 급성골수모구성백혈병 (Acute Myeloblastic Leukemia, APL 제외 ) - 1차또는 2차혈액학적완전관해된경우 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. - 26 -
구분건수결정사항상병결정내역 급성림프모구백혈병 : 1 건 2016-65 호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1-나에의하면급성림프모구백혈병에서요양급여인정기준은다음과같음. 혈액학적완전관해상태로다음중하나에해당하는경우인정함. (1) 진단시 15세이상에서 1차완전관해된경우 (2) 진단시 15세미만에서 1차완전관해되고다음고위험군중하나에해당하는경우 ( 가 ) 염색체검사에서다음중하나에해당하는경우 1 t(9:22) 혹은 BCR/ABL 유전자양성 2 t(v;11q23) 또는 MLL 재배열 3 염색체수 44 미만 ( 나 ) 진단시 1세미만 ( 다 ) 백혈구수 100 X 10⁹/L 이상 ( 라 ) 진단후첫주기 (cycle) 관해유도에실패한경우 ( 마 ) T세포급성림프모구성백혈병에서다음중하나에해당하는경우 1 Poor Steroid Response 2 SER(Slow Early Response)(7일또는 14일째골수검사에서백혈병세포가존재하는경우 ) 3 Early T cell Precursor Phenotype (3) 1차완전관해유지중분자생물학적재발 (Molecular Relapse) 또는미세잔류암 (Minimal Residual Disease) 양성인경우 (4) 2차이상완전관해된경우 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 중증재생불량성빈혈 : 1 건 2016-65 호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1-나에의하면중증재생불량성빈혈의요양급여인정기준은다음과같음. 골수검사결과세포충실도가심하게낮으면서 (cellularity가 25% 이하이거나 25~50% 이더라도조혈관련세포가남아있는세포 30% 이하 ), 말초혈액검사결과다음중 2개이상의소견이확인되는때 1 절대호중구수 (ANC) 가 500/ μl이하 2 교정망상적혈구 1.0% 이하또는절대망상적혈구 60x10⁹/L 3 혈소판 20,000/ μl이하 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 자가 총 129 건 급여 : 87 건 비호지킨림프종 : 39 건 2016-65 호, 2016.5.1.) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2- - 27 -
구분건수결정사항상병결정내역 나 -1)-(1)-( 나 )) 에의하면, 자가조혈모세포이식중비호지킨 림프종에대한요양급여인정기준은다음과같음. 1차표준항암화학요법후부분반응이상이며다음중하나에해당하는경우요양급여대상임. 1 Mantle Cell Lymphoma stage Ⅱ bulky 이상 2 Diffuse Large B Cell Lymphoma - LDH가정상보다높고 Ann Arbor stage III 또는 IV 인경우 3 Burkitt Lymphoma( 단, low risk 완전관해제외 ) 4 Extranodal NK/T-cell Lymphoma(Nasal type) ( 단, stageⅠ완전관해제외 ) 5 Peripheral T-cell Lymphoma ( 단, ALK(+), Anaplastic Large Cell Lymphoma 제외 ) 6 Primary CNS Lymphoma 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2- 나-1)-(1)-( 나 )) 에의하면, 자가조혈모세포이식중비호지킨림프종에대한요양급여인정기준은다음과같음. 표준항암화학요법후재발또는불응성인경우로서구제항암화학요법에부분반응이상이며다음중하나에해당하는경우요양급여대상임. 1 Follicular Lymphoma, Marginal Zone Lymphoma Lymphoplasmacytic lymphoma/waldenstrom's Macroglobulinemia 2 Lymphoblastic Lymphoma(WHO 진단기준에따름 ) 3 Mantle Cell Lymphoma 4 Diffuse Large B Cell Lymphoma 5 Burkitt Lymphoma 6 Peripheral T-cell Lymphoma 7 Extranodal NK/T-cell Lymphoma 8 Primary CNS Lymphoma 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 다발골수종 : 34 건 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2- 나-4)-(1) 에의하면, 다발골수종 (Multiple Myeloma) 은 IMWG에서제시한다발골수종 (Multiple Myeloma) 진단기준에만족하는경우 에요양급여대상자로인정됨. - 28 -
구분건수결정사항상병결정내역 IMWG 에서제시한다발골수종의진단기준에해당되어요양급 여대상자로인정함. 호지킨림프종 : 2건급성골수성백혈병 : 4건 AL 아밀로이드증 : 1건수모세포종 (Medulloblastoma)t : 3건 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2- 나-1)-(2) 에의하면, 전형호지킨림프종 (Classical Hodgkin Lymphoma) 은 표준항암화학요법후재발또는불응성인경우로서구제항암화학요법에부분반응이상인경우 에요양급여대상자로인정됨. 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2- 나-2) 에의하면, 급성골수성백혈병 (Acute Myeloid Leukemia) 에대한요양급여인정기준은다음과같음. (1) 급성전골수성백혈병 (Acute Promyelocytic Leukemia) - 2차분자생물학적관해 (Molecular Remission) 된경우 (2) 급성골수모구성백혈병 (Acute Myeloblastic Leukemia, APL 제외 ) - 1차혈액학적완전관해인경우요양급여대상임. 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2- 나-4)-(2) 에의하면, AL 아밀로이드증 (AL amyloidosis) 에대한요양급여인정기준은다음과같음. IMWG에서제시한 AL 아밀로이드증 (AL amyloidosis) 진단기준에만족하는경우다만, ECOG 수행능력평가 0-2에해당하면서장기부전 ( 심 신 간 폐부전 ) 이아닌경우이건의경우위고시에부합하여요양급여대상자로인정함. <2회연속적인고용량항암화학요법및조혈모세포이식 (tandem transplantation)>( 보건복지부고시제2016-64호, 2016.5.1.) 에의하면, 수모세포종 (Medulloblastoma) 은 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 의기준별표 2-나-9)-(1)-( 가 ) 에의하여수술이나항암화학요법에부분반응이있는경우로서 1 진단시 3세이하 2 수술후잔여종괴가 1.5cm2이상인경우 3 두개강내전이가있는경우 4 Anaplastic type 중하나에해당하는경우에적합하다고판단되는경우이어야하고, 또한위인정기준에적합하여시행하는 2회연속적인고용량항암화학요법및조혈모세포이식 (tandem transplantation) 에대하여는 가. 신경모세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시성신경외배엽종 - 29 -
구분 건수 결정사항 상병 결정내역양 (PNET), 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT) : 1차, 2차자가조혈모세포이식, 나. 다발골수종 : 1차는자가, 2차는자가또는동종조혈모세포이식 중어느하나에해당하는경우이어야요양급여대상자로인정됨. 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 신경모세포종 (Neurob lastoma)t: 2 건 <2회연속적인고용량항암화학요법및조혈모세포이식 (tandem transplantation)>( 보건복지부고시제2016-64호, 2016.5.1.) 에의하면, 신경모세포종은2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 의기준별표 2-나 -9)-(1)-( 가 ) 에의하여 (1) 진단시 1세이상이면서수술또는항암제등으로부분반응이상을보이는 Stage IV 또는 N-myc 증폭 (+) 인 Stage II 이상인경우 (2) 국소적으로재발한경우수술또는항암제등으로부분반응이상을보이는경우 ( N-myc증폭 (+) 인경우나이에상관없이고위험군에해당 ) 중하나에해당하는경우에적합하다고판단되는경우이어야하고, 또한위인정기준에적합하여시행하는 2회연속적인고용량항암화학요법및조혈모세포이식 (tandem transplantation) 에대하여는 가. 신경모세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시성신경외배엽종양 (PNET), 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT) : 1차, 2차자가조혈모세포이식, 나. 다발골수종 : 1차는자가, 2차는자가또는동종조혈모세포이식 중어느하나에해당하는경우이어야요양급여대상자로인정됨. 비정형기형 / 횡문근종 양 (AT/RT)t: 1 건 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. <2회연속적인고용량항암화학요법및조혈모세포이식 (tandem transplantation)>( 보건복지부고시제2016-64호, 2016.5.1.) 에의하면, 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT) 은 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 의기준별표 2-나-9)-(1)-( 가 ) 에의하여수술이나항암화학요법에부분반응이상인경우에적합하다고판단되는경우이어야하고, 또한위인정기준에적합하여시행하는 2회연속적인고용량항암화학요법및조혈모세포이식 (tandem transplantation) 에대하여는 가. 신경모세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시성신경외배엽종양 (PNET), 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT) : 1차, 2차자가조혈모세포이식, 나. 다발골수종 : 1차는자가, 2차는자가또는동종조혈모세포이식 중어느하나에해당하는경우이어야요양급여대상자로인정됨. - 30 -
구분건수결정사항상병결정내역 자료보완 : 9 건 다발골수종 : 1 건 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2- 나-4)-(1) 에의하면, 다발골수종 (Multiple Myeloma) 은 IMWG에서제시한다발골수종 (Multiple Myeloma) 진단기준에만족하는경우 에요양급여대상자로인정됨. 이건은 IMWG에서제시한다발골수종진단기준을만족하지않아기준에해당하지않음. 따라서환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시하는경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 2016-65 호, 2016.5.1.) 제4 조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )2- 나-1)-(1)-( 가 ) 에의하면비호지킨림프종은 1차표준항암화학요법후부분반응이상이며다음중하나에해당하는경우요양급여대상자로인정됨. 1 Mantle Cell Lymphoma stage Ⅱ bulky 이상 2 Diffuse Large B Cell Lymphoma - LDH가정상보다높고 Ann Arbor stage III 또는 IV 인경우 3 Burkitt Lymphoma( 단, low risk 완전관해제외 ) 4 Extranodal NK/T-cell Lymphoma(Nasal type) ( 단, stageⅠ완전관해제외 ) 5 Peripheral T-cell Lymphoma ( 단, ALK(+), Anaplastic Large Cell Lymphoma 제외 ) 6 Primary CNS Lymphoma 비호지킨림프종 : 8 건 또한, 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) ( 별표 )2-나-1)-(1)-( 나 ) 에의하면비호지킨림프종은표준항암화학요법후재발또는불응성인경우로서구제항암화학요법에부분반응이상이며다음중하나에해당하는경우요양급여대상자로인정됨. 1 Follicular Lymphoma, Marginal Zone Lymphoma Lymphoplasmacytic lymphoma/waldenstrom's Macroglobulinemia 2 Lymphoblastic Lymphoma(WHO 진단기준에따름 ) 3 Mantle Cell Lymphoma 4 Diffuse Large B Cell Lymphoma 5 Burkitt Lymphoma 6 Peripheral T-cell Lymphoma 7 Extranodal NK/T-cell Lymphoma 8 Primary CNS Lymphoma - 31 -
구분 건수 결정사항 상병 결정내역이건의경우 1차자가조혈모세포이식예정으로최근골수검사가제출되지아니하여이식에적합한골수상태여부판단이곤란함. 따라서요양급여대상여부를결정하기위해골수검사가필요하므로자료보완토록함. 2016-65 호, 2016.5.1.) 제4 조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )2- 나-1)-(1)-( 가 ) 에의하면비호지킨림프종은 1차표준항암화학요법후부분반응이상이며다음중하나에해당하는경우요양급여대상자로인정됨. 1 Mantle Cell Lymphoma stage Ⅱ bulky 이상 2 Diffuse Large B Cell Lymphoma - LDH 가정상보다높고 Ann Arbor stage III 또는 IV 인경우 3 Burkitt Lymphoma( 단, low risk 완전관해제외 ) 4 Extranodal NK/T-cell Lymphoma(Nasal type) ( 단, stageⅠ완전관해제외 ) 5 Peripheral T-cell Lymphoma ( 단, ALK(+), Anaplastic Large Cell Lymphoma 제외 ) 6 Primary CNS Lymphoma 또한, 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) ( 별표 )2-나-1)-(1)-( 나 ) 에의하면비호지킨림프종은표준항암화학요법후재발또는불응성인경우로서구제항암화학요법에부분반응이상이며다음중하나에해당하는경우요양급여대상자로인정됨. 1 Follicular Lymphoma, Marginal Zone Lymphoma Lymphoplasmacytic lymphoma/waldenstrom's Macroglobulinemia 2 Lymphoblastic Lymphoma(WHO 진단기준에따름 ) 3 Mantle Cell Lymphoma 4 Diffuse Large B Cell Lymphoma 5 Burkitt Lymphoma 6 Peripheral T-cell Lymphoma 7 Extranodal NK/T-cell Lymphoma 8 Primary CNS Lymphoma 이건의경우 1차자가조혈모세포이식예정으로최근영상검사가제출되지아니하여부분반응이상판단이곤란함. 따라서요양급여대상여부를결정하기위해반응평가자료가필요하므로자료보완토록함. 2016-65 호, 2016.5.1.) 제4 조 ( 요양급여대상자기준 ) ( 별표 )2- 나-1)-(1)-( 가 ) 에의하면비호지킨림프종은 1차표준항암화학요법후부분반응이상이며다음중하나에해당하는경우요양급여대상자로인정됨. - 32 -
구분 건수 결정사항 상병 결정내역 1 Mantle Cell Lymphoma stage Ⅱ bulky 이상 2 Diffuse Large B Cell Lymphoma - LDH가정상보다높고 Ann Arbor stage III 또는 IV 인경우 3 Burkitt Lymphoma( 단, low risk 완전관해제외 ) 4 Extranodal NK/T-cell Lymphoma(Nasal type) ( 단, stageⅠ완전관해제외 ) 5 Peripheral T-cell Lymphoma ( 단, ALK(+), Anaplastic Large Cell Lymphoma 제외 ) 6 Primary CNS Lymphoma 또한, 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) ( 별표 )2-나-1)-(1)-( 나 ) 에의하면비호지킨림프종은표준항암화학요법후재발또는불응성인경우로서구제항암화학요법에부분반응이상이며다음중하나에해당하는경우요양급여대상자로인정됨. 1 Follicular Lymphoma, Marginal Zone Lymphoma Lymphoplasmacytic lymphoma/waldenstrom's Macroglobulinemia 2 Lymphoblastic Lymphoma(WHO 진단기준에따름 ) 3 Mantle Cell Lymphoma 4 Diffuse Large B Cell Lymphoma 5 Burkitt Lymphoma 6 Peripheral T-cell Lymphoma 7 Extranodal NK/T-cell Lymphoma 8 Primary CNS Lymphoma 선별급여 : 23 건 비호지킨림프종 : 14 건 이건의경우비호지킨림프종으로진단되어 1차자가조혈모세포이식예정이나, measure 및영상자료가제출되지않아 PR 판정이곤란함. 따라서요양급여대상여부를결정하기위해추가자료가필요하므로자료보완토록함. 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )2- 나-1)-(1)-( 가 ) 에의하면비호지킨림프종은 1차표준항암화학요법후부분반응이상이며다음중하나에해당하는경우요양급여대상자로인정됨. 1 Mantle Cell Lymphoma stage Ⅱ bulky 이상 2 Diffuse Large B Cell Lymphoma - LDH가정상보다높고 Ann Arbor stage III 또는 IV 인경우 3 Burkitt Lymphoma( 단, low risk 완전관해제외 ) 4 Extranodal NK/T-cell Lymphoma(Nasal type) - 33 -
구분 건수 결정사항 상병 결정내역 ( 단, stageⅠ완전관해제외 ) 5 Peripheral T-cell Lymphoma ( 단, ALK(+), Anaplastic Large Cell Lymphoma 제외 ) 6 Primary CNS Lymphoma 또한, 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) ( 별표 )2-나-1)-(1)-( 나 ) 에의하면비호지킨림프종은표준항암화학요법후재발또는불응성인경우로서구제항암화학요법에부분반응이상이며다음중하나에해당하는경우요양급여대상자로인정됨. 1 Follicular Lymphoma, Marginal Zone Lymphoma Lymphoplasmacytic lymphoma/waldenstrom's Macroglobulinemia 2 Lymphoblastic Lymphoma(WHO 진단기준에따름 ) 3 Mantle Cell Lymphoma 4 Diffuse Large B Cell Lymphoma 5 Burkitt Lymphoma 6 Peripheral T-cell Lymphoma 7 Extranodal NK/T-cell Lymphoma 8 Primary CNS Lymphoma 이건은비호지킨림프종으로 1차자가조혈모세포이식예정이나추적검사결과부분반응이상의반응을보인것으로판단하기어려움. 이건의경우는위기준을충족하지는못하나환자측의요청과진료담당의사의의학적판단에따라조혈모세포이식술을실시한경우이므로이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1-가에의하면 조혈모세포이식을받고자하는자는시술일현재만65세미만이어야한다. 로규정하고있음. 이건은현재기준연령을초과하여환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우이므로이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. Subcutaneous pannicultis like T cell lymphoma는고시기준외상병으로재발또는불응성인경우구제항암화학요법에부분반응이상이확인되면사례별급여인정하고있음. 그러나이건의경우표준항암요법후 1차부분반응이상상태이므로위기준을충족하지는못하나, 환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해자가조혈모세포 - 34 -
구분 건수 결정사항 상병 결정내역이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )2- 나1)-(1)-( 가 )-2에 Diffuse Large B cell lymphoma는 LDH 가정상보다높고 Ann Arbor stage Ⅲ 또는 Ⅳ인경우 로로규정하고있음. 이건은비호지킨림프종 (Diffuse Large B cell lymphoma) 으로진단받았으나표준항암화학요법진행전시행한 LDH 검사결과가정상보다높은경우로확인되지않음. 이건의경우는위기준을충족하지는못하나환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시하는경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )2- 나1)-(1)-( 가 )-2에의하면 Diffuse Large B cell lymphoma 는 LDH가정상보다높고 Ann Arbor stage Ⅲ 또는 Ⅳ인경우 에요양급여대상자로인정됨. 이건은비호지킨림프종 ((Diffuse Large B cell lymphoma) 으 로진단받았으나, Ann Arbor stage Ⅲ 이상으로확인되지 않음. 이건의경우는위기준을충족하지는못하나환자측 의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세 포이식술을실시하는경우, 이식과직접관련된 3주간의요 양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 비호지킨림프종 (Lymphoblastic Lymphoma) 은조혈모세포이식 의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )2-나-1)-( 나 )-1 에해당하지않더라도, 완전관해시사례별급여인정하고있음. 이건은비호지킨림프종 (Lymphoblastic Lymphoma) 으로진단 되어표준항암화학요법후시행한영상검사에서완전관해 확인이되지않음. 따라서환자측의요청과진료담당의사 의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시하는경 우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을 본인에게부담토록함. 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )2- 나1)-(2) 에의하면전형호지킨림프종 (Classical hodgkin lymphoma) 의요양급여인정기준은표준항암화학요법후재발 또는불응성인경우로서구제항암화학요법에부분반응이상 인경우로되어있음. - 35 -
구분건수결정사항상병결정내역이건은제출된소견서및조직검사결과상호지킨림프종으로판단되나 Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma는비전형호지킨림프종으로고시기준에해당하지않음. 따라서환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시하는경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 이건은 Mature T cell leukemia 로진단되어 1차자가조혈모세포이식위해신청된사례로제출된자료를검토한결과 T-cell, chronic leukemia에해당하는것으로판단되어동종조혈모세포이식이권유됨. 그러나환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해자가조혈모세포이식술을실시하는경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100 분의 50을본인에게부담토록함. 다발골수종 : 1건 AL아밀로이드증 (AL amyloidosis): 1건신경모세포종 (Neuroblastoma)t: 1건 2016-65 호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1-가에일반기준에의하면, 조혈모세포이식을받고자하는자는시술일현재만65세미만이어야한다. 에해당될때요양급여대상자로인정됨. 이건은현재기준연령을초과하여환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우이므로이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )2- 나-4)-(2) 에의하면, AL 아밀로이드증 (AL amyloidosis) 은 IMWG에서제시한 AL 아밀로이드증 (AL amyloidosis) 진단기준에만족하는경우이며, 다만 ECOG 수행능력평가 0-2에해당하면서장기부전 ( 심 신 간 폐부전 ) 이아닌경우에요양급여대상자로인정됨. Amyloidosis로자가조혈모세포이식예정인이건은제출한진료내역을검토한결과 AL type 유전분증으로확인되지아니하여환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시하는경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )2- 나-5) 에신경모세포종은 "(1) 진단시 1세이상이면서수술또는항암제등으로부분반응이상을보이는 stageⅣ 또는 N-myc 증폭 (+) 인 stageⅡ 이상인경우, (2) 국소적으로재발한경우수술또는항암제등으로부분반응이상을보이는경우 " 에요양급여대상자로인정됨. 이건은신경모세포종상 - 36 -
구분건수결정사항상병결정내역 송과체아세포종 (Pineoblastoma): 2건 Poorly differentiated chordoma: 1건 Choroid Plexus Carcinomat: 1건 Choroid Plexus Carcinoma: 1건 병에 Tandem Transplantation을예정하고있는건으로최근시행한골수검사에서이식에적합한골수상태가확인되지않아환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시하는경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. <2회연속적인고용량항암화학요법및조혈모세포이식 (tandem transplantation)>( 보건복지부고시제2016-64호, 2016.5.1.) 에의하면 "2회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세포이식 (Tandem Transplantation) 은 ( 가 ) 신경아세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시신경외배엽종양 (PNET), 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT), ( 나 ) 다발골수종인정기준에적합한경우요양급여토록되어있음. 이건은송과체아세포종으로진단받고 Tandem transplantation 신청되었으나, 상기기준에해당하지않음. 또한, 이상병에치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시하는경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. Chordoma는2016-65호, 2016.5.1.) 제 4조 ( 요양급여대상자기준 ) ( 별표 ) 어디에도해당되지않으며, 현재까지 chordoma 상병에대한조혈모세포이식의임상연구및치료성적효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시하는경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. <2회연속적인고용량항암화학요법및조혈모세포이식 (tandem transplantation)>( 보건복지부고시제2016-64호, 2016.5.1.) 에의하면 "2회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세포이식 (Tandem Transplantation) 은 ( 가 ) 신경아세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시신경외배엽종양 (PNET), 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT), ( 나 ) 다발골수종인정기준에적합한경우요양급여토록되어있음. 이건은 Choroid Plexus Carcinoma으로진단받고 Tandem transplantation 신청되었으나, 상기기준에해당하지않으며, 현재까지이상병에치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시하는경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. Choroid Plexus Carcinoma는2016-65호, 2016.5.1.) 제4조 - 37 -
구분건수결정사항상병결정내역 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 ) 에해당하지않으며, 현재까지동상병에대한조혈모세포이식의임상연구및치료성적효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시하는경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. <2회연속적인고용량항암화학요법및조혈모세포이식 (tandem transplantation)>( 보건복지부고시제2016-64호, 2016.5.1.) 에의하면 "2회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세포이식 (Tandem Transplantation) 은 ( 가 ) 신경아세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시신경외배엽종양 Anaplastic (PNET), 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT), ( 나 ) 다발골수종인 Ependymoma: 1건정기준에적합한경우요양급여토록되어있음. 이건은 Anaplastic Ependymoma 로진단되어 2차자가조혈모세포이식예정이나상기기준에해당하지않음. 따라서환자측의요청과진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시하는경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 취하 : 10건계 293 t: tandem transplantation (2회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세포이식 ) - 38 -
[ 별첨 ] 조혈모세포이식요양급여대상결정현황 연번신청구분성별나이 ( 세 ) 진단명 결정사항 1 동종조혈모 남 33 만성골수성백혈병 (CML) 급여 2 동종조혈모 여 24 activated PI3K delta syndrome(apds) 급여 3 동종조혈모 남 55 CNL/MF 급여 4 동종조혈모 여 31 일차골수섬유증 (Primary myelofibrosis) 급여 5 동종조혈모 남 35 다발골수종 (MM) 급여 6 동종조혈모 여 56 다발골수종 (MM) 급여 7 동종조혈모 남 48 다발골수종 (MM) 급여 8 동종조혈모 여 50 급성골수성백혈병 (AML) 급여 9 동종조혈모 여 41 급성골수성백혈병 (AML) 급여 10 동종조혈모 남 34 중증재생불량성빈혈 (Severe aplastic anemia) 급여 11 동종조혈모 남 3 만성골수성백혈병 (CML) 급여 12 동종조혈모 남 37 급성골수성백혈병 (AML) 급여 13 동종조혈모 여 37 Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm 급여 14 동종조혈모 여 55 급성골수성백혈병 (AML) 급여 15 동종조혈모 남 20 급성림프모구백혈병 (ALL) 급여 16 동종조혈모 남 56 비호지킨림프종 급여 17 동종조혈모 남 60 급성림프모구백혈병 (ALL) 급여 18 동종조혈모 남 19 T-lymphoblasticlymphoma,stageIVB 급여 19 동종조혈모 여 28 급성골수성백혈병 (AML) 급여 20 동종조혈모 여 51 급성골수성백혈병 (AML) 급여 21 동종조혈모 여 55 골수형성이상증후군 (MDS) 급여 22 동종조혈모 여 51 골수형성이상증후군 (MDS) 급여 23 동종조혈모 남 15 중증재생불량성빈혈 (Severe aplastic anemia) 급여 24 동종조혈모 남 34 골수형성이상증후군 (MDS) 급여 25 동종조혈모 남 63 골수형성이상증후군 (MDS) 급여 26 동종조혈모 남 53 비호지킨림프종 급여 27 동종조혈모 남 48 중증재생불량성빈혈 (Severe aplastic anemia) 급여 28 동종조혈모 여 42 급성골수성백혈병 (AML) 급여 29 동종조혈모 여 58 급성림프모구백혈병 (ALL) 급여 30 동종조혈모 여 46 다발골수종 (MM) 급여 31 동종조혈모 여 9 급성골수성백혈병 (AML) 급여 32 동종조혈모 여 57 중증재생불량성빈혈 (Severe aplastic anemia) 급여 33 동종조혈모 남 40 급성골수성백혈병 (AML) 급여 34 동종조혈모 여 8 판코니빈혈 (Fanconianemia) 급여 35 동종조혈모 여 19 만성골수성백혈병 (CML) 급여 36 동종조혈모 여 54 급성골수성백혈병 (AML) 급여 37 동종조혈모 남 9 급성림프모구백혈병 (ALL) 급여 38 동종조혈모 여 35 급성골수성백혈병 (AML) 급여 39 동종조혈모 여 46 급성골수성백혈병 (AML) 급여 40 동종조혈모 여 50 골수형성이상증후군 (MDS) 급여 41 동종조혈모 여 53 급성골수성백혈병 (AML) 급여 42 동종조혈모 남 60 비호지킨림프종 급여 43 동종조혈모 남 51 급성골수성백혈병 (AML) 급여 44 동종조혈모 남 45 급성골수성백혈병 (AML) 급여 45 동종조혈모 남 37 비호지킨림프종 급여 46 동종조혈모 남 20 급성림프모구백혈병 (ALL) 급여 47 동종조혈모 남 8 부신뇌백질이양증 급여 48 동종조혈모 남 27 만성골수성백혈병 (CML) 급여 49 동종조혈모 남 11 중증재생불량성빈혈 (Severe aplastic anemia) 급여 50 동종조혈모 남 2 급성림프모구백혈병 (ALL) 급여 - 39 -