[ 염증성심장질환 (inflammatory heart disease)] < 심내막염 (endocarditis)> - 심장의내강을이루는내피세포의염증이다. 세균의직접감염 ( 판막 ) 에의해발생. - 원인균 : 황색포도상구균 (staphylococcus aureus), 녹색연쇄상구균 (streptococcus viridans) 가가장흔하며그외대장균 (E coli), 간균 (Klebsiella), 녹농균 (pseudomonas), 진균 (fungi) - FUO시에감별진단이중요 : 주로본래판막질환이있는사람에서발생한다. 1) 분류 급성심내막염 (acute bacterial endocarditis, ABE): 1-6주 - 독성이강한세균 ( 포도상구균 ) 에의해발생, 감염이급속히진전됨. - High fever, murmur, sepsis, splenomegaly 등이흔하다 - 초기에심내막을심하게손상가능 아급성심내막염 (subacute bacterial endocarditis, SBE): 6주-6개월 - 원인균은 90% 가용혈성연쇄상구균 (α-hemolytic streptococcus viridans or green streptococcus) 으로판막기형대상자에게발병율이높다 - 느린점차적감염이다. 계속적발열, 체중감소, 피로, 관절통, splenomegaly 등 - 항생제를잘사용하면심근내막의손상이적다. - 독성이비교적약한세균에의해발생한후수개월경과된다. 2) 원인 - 세균성심내막염원인으로선천성심장기형 ( 심실중격결손등 ) 이나인공판막수술을받는사람, rheumatic heart disease, valve disease가있는사람이걸리기쉽다. - 급성감염후에온다 (tonsillitis, 치아감염, 폐감염, 비뇨기감염등 ) - 심장수술후에오면사망률이높다 (59%). - 불결한정맥주사 : 마약중독, 정맥내도관의장기사용 3) 병태생리 - 병원균이혈류를타고들어가심장의내막에붙어염증을일으킨다. 때로무균성혈전에세균이침입하기도한다. - 흔히 mitral or aortic valve에붙어 vegetation( 섬유종, 우종 : 손상부분에 fibrin, 백혈구, 혈소판, 세균의침전이생겨서불규칙한결절의증식 ) 을일으킨다. 이섬유종 ( 우종 ) 에서생긴 emboli는심근, 비장, 뇌에가서 abscess를만들수있다. 4) 증상과징후 - 감염증상 : 고열, 식욕부진, 체중감소, 기침 - 심장의장애 : 빈맥, murmur(90% 에서나타남 ), 심부전 - 색전에의한증상 : 색전이막은부위에따라증상이달라짐. 뇌, 관상동맥, 신장, 폐등 - 말초증상 : micro emboli에의해나타나는증상으로 petechia, Osler s node( 손톱과발톱아래나타나는붉은색결절 ), Janeway s lesion( 손바닥, 발바닥의출혈성반점, immune response로생각 ) 등 - 1 -
- 진단적검사 : blood culture(36-48시간안에 3-5번정도시행, 결과나올때까지 antibiotics 쓰지말것 ), echocardiography( 심근의움직임을볼수있다 ) 5) 치료 - 항생제치료 (IV penicillin) 가가장중요하다. IV로 4-6주간지속적으로치료 - fungal infection에서는 amphotericin B 사용 - 수술 : 감염된판막제거, 판막 repair 또는판막교환 - 심장의 abscess drain - warfarin 사용 PT 검사하면서투여 - 심부전이있으면이에대한치료도중요 : 강심제, 이뇨제, 저염식이 6) 간호 - 일단생긴판막의 scar에재감염이쉬워서교육필요 : 간단한수술이나발치시, D&C 등에서충분한항생제사용이필수 7) 합병증및예후 - CHF: 판막손상에의해발생 - Embolic episode: 흔히심내막염의회복기에회복되는상처에서떨어진 emboli가문제 abscess를형성하기쉽다. - 대상자의 10% 는항생제내성이나재발로인해사망, 20% 는판막손상으로인한합병증으로사망, 70% 는회복되나영구적심장에손상가능 < 심근염 (myocarditis)> - 심근의부분적혹은전반적염증이다. - 급성, 만성이가능. 흔히모르고지나칠수있다. 특별한원인이없는데 CHF가있는경우는 myocarditis에의한경우가많다. 1) 원인 - virus infection이가장흔한원인균 ; Coxsackie virus A, B, Influenza 등 - 디프테리아, 장티프스등세균감염 - rhematic fever시 (streptococcal 감염이며, 초기에감염이생기면위험함 ) 2) 증상과징후 - 다양한증상 : 피로, 호흡곤란, 심계항진, 흉통, 발열 - 흔히심근염은 self limiting 감염으로모르고지나가는경우도흔함 3) 진단 - 흉부방사선 : 심비대, 폐울혈 - Echo: 심장확대가나타남 - EKG: P-R 간격연장, S-T 분절하강, T파의역전 - 혈액검사 : ESR 상승, ASO titor 상승 4) 치료및간호 - 심근의부담을줄이고심근의산소공급이충분히되도록한다. - 2 -
- 휴식 : 심장휴식 - 산소공급 - CHF 조기발견및치료 - 약물 : 항생제 ( 심내막염과같은치료 ), digoxin - 부정맥의발견및치료 < 심낭염 pericarditis> - 장측심막 (visceral pericardium) 과벽측심막 (parietal pericardium) 에염증. 심장의압박, 심실의 filling 저하가온다. 심부전이되기쉽다. - dry pericarditis exudative pericarditis( 심하면 cardiac tamponade) 1) 원인 - 심막의 bacteria, virus 감염, 심근경색, 결핵, sepsis시에발생이쉽다. 심막내에섬유소가생겨서잡아당겨지고출혈이나칼슘침착이된다. Myocardium으로퍼지면, myopericarditis라고함. - 악성종양에의해서도발생 2) 분류 1 급성섬유성심낭염 (acute fibrinous pericarditis) - 원인 : 바이러스감염, 심근경색증, 패혈증 - 섬유소가심낭강내에생겨심장활동을방해 - 증상 : 심막마찰음 (pericardial friction rub) 가들림 : 심실수축시 precordial 부위에서들린다 ( 청진기의 diaphragm으로들을때 ) 발병후 7-10일동안지속. 흉통. 호흡곤란, 체온상승, 빈맥 - 침상안정, 항생제, 진통제 2 급성삼출성심낭염 (acute serofibrinous pericarditis) - 급성화농성심막염또는급성섬유성심막염에이어서발생또는암, 결핵등이원인 - 염증성삼출액이심낭내에쌓이면심장을압박하여혈액의심실유입과심박출량감소 - 증상 : 기좌호흡, 심막마찰음은 exudative pericarditis가되면안들림. 이때 heart sound도적게들림 - 진단 : 흉부 X-ray상심음영의확대, 심낭천자 (pericardiocentesis) - 중재 : 침상안정, 항생제, 진통제, 심낭천자후항생제를직접심낭강에주입및배액 3 만성수축성심낭염 (chronic constrictive pericarditis) - 급성심막염이치유되면서육아조직이형성되어심낭강에유착이발생 심막은두꺼워지고섬유화 혈액유입이감소, 심박출량감소 심부전초래 - 흔히결핵성심막염이만성수축성심막염으로발전 - 중재 : digitalis, diuretics, low salt diet, 심막절제술 (pericardectomy) < 류마티스성심장질환, Rheumatic heart disease> - 류마티스열 (rheumatic fever); 심장이나관절, 신경계, 호흡기계등의결체조직을침범하는과 - 3 -
민성, 교원질성질환 (hypersensitivity collagen disorder). - 특징 : 발열, 관절염, 심염특히영구적인심장판막손상을초래하는급만성염증과정 1. 원인 : group A, ß-hemolytic streptococcus의감염후 1-5주 ( 보통 2-3주 ) 후에발병 - 연쇄상구균감염시빠른항생제치료필요 ( 류마티스열발생감소시킬수있다 ) 2. 유발요인 - 개체의감수성 : 연령으로류마티스열의첫발병의 90% 는 5-15세사이의아동에게발생 - 저소득층 : 영양불균형으로면역저하 3. 병태생리 - 류마티스열은심장, 관절, 신경계, 호흡기계등결체조직에주로침범 - 류마티스열대상자의 40% 는급성류마티스심염 ( 심내막, 심근, 심외막에염증 ) - 류마티스열이판막침범 : 이첨판 (70-80%), 대동맥판 (30%), 삼첨판 (10-15%) - 손상받은판막은비후또는위축되어협착이나폐쇄부전증유발 - Aschoff bodies(rheumatic nodule): Aschoff세포들과단핵구, 섬유아세포들이있으며염증으로생긴교원섬유의파괴된세포와호산구들의증식과종창을볼수있는데이들은침범된판막주위에수많은소결절을이루며후에색전증의원인 - 류마티스열은심낭염유발 : 심낭에섬유성삼출액을발생시켜섬유성유착초래 4. 증상및징후 1단계 : 급성연쇄상구균성감염이진행 2단계 : 류마티스열의잠복기간으로 2-4주간 3단계 : 류마티스열의발병단계로 6-8주간지속 류마티스열의진단을위한대소기준 1 대증상발현 - 심염 (carditis): 가장위험하고파괴적인증상으로대상자의 50-60% 에서발현. 심장판막에영구적인손상초래 - 다발성관절염 (polyarthritis): 대상자의 70% 에서발현, 이동성관절염, 큰관절에발생하고주로슬관절 - 피하결절 (subcutaneous nodule): 건삭이나골막에느슨히붙은소결절. 대칭성 - 윤상홍반 (erythema marginatum): 초생달모양으로중앙은깨끗하나주위가명확한선으로둘러싸인발진으로이동성 - 무도증 (chorea): 뇌혈관주위에세포침윤으로인해중추신경계장애를일으켜서정서장애, 무의식적불수의운동, 근무력증이특징. 사춘기이전의여자어린이에게흔함 2 소증상발현 - 과거력 - 현재열 : 이장열 (remittent fever) 로갑자기열이나며체온상승과하강의변화가많다. - 임상검사소견. 혈청 ASO titer(antistreptolysin O titer) 상승 : 연쇄상구균감염여부증명. 적혈구침강속도및백혈구수상승 - 4 -
. C-반응단백 (C-reactive protein) 양성 : 혈액내 C분자와결합하는단백 - 인후분비물배양 ; group A ß-용혈성연쇄상구균발견 - 심전도 : P-R간격의지연, 불규칙한리듬, 심방세동등 5. 진단 - 주증상및징후가 2개이상 - 1개의대증상 + 2개이상의소증상 + 용혈성연쇄상구균의감염이확인 6. 치료 1 항생제투여 : penicillin: 10일투여, erythromycin, tetracycline, chloromycin 2 아스피린 (salicylate): 해열진통제. 중독증상 ( 오심, 구토, 이명, 과호흡, 소화성궤양, 출혈 ) 3 스테로이드 : 비특이적인항염증제 7. 예방 : 연쇄상구균에잘듣는항생제사용 8. 예후및합병증 : 항생제치료로 4-8주내로증상은사라지나영구적심염증상 [ 후천성심장판막질환 (Acquired Valvular Heart Disease)] - 판막질환은승모판이제일흔히침범되고다음이대동맥판막과삼첨판막이다 - 전체판막질환자의 50-60% 는순수한승모판막질환, 20% 는승모판과대동맥판막을같이갖고있음, 순수한대동맥판막질환은 10% 정도 승모판질환 (mitral valvular disease) - stenosis: 심방에서심실로혈류가잘가지못함 - regurgetation: 심실에서심방으로혈류가일부역류함 1. 승모판협착증 (mitral stenosis: MS) 1) 원인 - rheumatic heart disease에서가장흔함 - 칼슘이축적되고혈전이생긴다. - 연령은 30-40대, 전체의 2/3가여성. - 대상자의약반수는서서히진행, 나머지반수는심방세동의합병증에의해발견 2) 병리 - rheumatic infective endocarditis 때문에판막에섬유성경축 (fibrinous contracture) 이생긴다. 판막이잡아당겨지고움직이기힘든상태가되어판막의 orifice가좁아진다. 혈류의좌심방에서좌심실로의이동이어려워지고심박출량감소가온다 우심실과부담 우심실부전 - 성인의승모판막구의정상면적 (4-6cm 2 ), 2.1-2.5cm 2 : 심한운동시증상 - 1.0 cm 2 이하 ( 중층협착 ): 일상생활에지장, 0.3-0.4 cm 2 : 생명위험 3) 증상사정 - 폐울혈로인한호흡곤란, 운동시피로, DOE, 기침, palpitation - 좌심방압상승 폐정맥압상승으로폐정맥울혈, 폐동맥울혈 - 5 -
- 우심실부전이생기면하지부종, 소화불량, 간비대가생김 - 심박출량감소 - 청진시낮고우렁우렁울리는이완기잡음 (diastolic rumbling murmur) 이특징적. - 자주나타나는합병증 : 심방세동 (50-80%) 과색전 4) 치료및간호 - 대개장시간의퇴행과정을거친다. - 약물 : 폐울혈감소위해이뇨제, 저염식이, 심방세동시 ß-blocker, 항응고제 - 증상이심하면수술. 경피적승모판풍선성형술 (PMV): 대퇴정맥을통해카테터삽입후심방중격을통과하여풍선삽입. 폐쇄성승모판연합절개술 (closed mitral commissurotomy): 협착의정도가심하지않고석회화가없으면흉곽절개를통해손가락이나확장기이용하여유착된판막부위를넓힌다.. 개방성승모판연합절개술 (open commissurotomy): 개흉하여체외순환방식으로판막의손상부위절개하고혈전제거하여입구를넓혀주며새판막소엽을건삭에부착. 판막대치이식술 (MVR: mitral valve replacement): orifice가 1.5cm 2 이하인경우 2. 승모판폐쇄부전증 (MI: mitral insufficiency or MR: mitral regurgitation) - 역시 rheumatic fever에서흔하고선천성기형이있을때흔히나타난다. - 승모판협착증에비해발생빈도가훨씬낮고대부분남성이다 : 판막이찌그러지고건삭 (chordae tendenae) 이짧아지는등 m. stenosis가동시에나타나는경우가많다. 1) 병리 - 승모판이완전히닫히지않아피가역류한다. 다시폐정맥으로역류하여폐울혈을유발한다 좌심실과좌심방이보상적으로커진다. 2) 증상과징후 - 피로감, 운동시호흡곤란, 기좌호흡 - 수축기잡음 (murmur) 가들린다. 심한역류가있을때는 S3가들린다. - 심방세동이 75% 에서생긴다. - 색전발생은승모판협착에서보다적다. 좌심방압력이증가하면호흡곤란이생긴다. 3) 치료및간호 : 증상감소가주목표이다. - 활동감소, 저염식 - 약물 : 이뇨제, digoxin, 혈관확장제, 항응고제 - 외과적치료 : 판막섬유륜성형술 (valve annuloplasty), 인공판막대치술 대동맥판막질환 : 승모판질환보다훨씬드물다. - 대동맥협착증 : 혈액을좌심실에서신체로내보내는데장애 - 대동맥폐쇄부전증 : 혈액이대동맥에서좌심실로역류해나오는경우 - 6 -
1. 대동맥판막협착 (AS: aortic stenosis): 노년기에많다. - 만성판막질환의 1/4을차지하고남성이전체의 80% 차지 - 대부분류마티스열로발생. 노인들은대동맥의죽상경화증으로부터발생. 1) 병리 - 대동맥판막구의정상면적 : 3.0-4.0cm 2-0.5-0.7cm 2 : 심박출량감소, 폐울혈로인한호흡곤란과협심증, 실신등이발생 - 좌심실과대동맥압력차이가생기고이를보상하기위해좌심실이비대, 심부전발생 2) 증상사정 : 대개 30-40대이후에문제가생긴다. - 휴식시에는문제가없다가 DOE가흔히첫증상. CHF 증상 - 협심통, 협심증 (60%), 실신, 현기증이심박출량감소로생긴다. - 청진시수축기잡음 3) 치료및간호 - 운동제한, 휴식, 저염식 - 약 : digoxin, 이뇨제 - 외과적중재 ( 인공판막대치술 ): 좌심실과대동맥압력차이가 50mmHg 이상이면수술 ( 입구가 1cm2 미만이면응급수술요함 ) 2. 대동맥판막폐쇄부전 (AI: aortic insufficiency), 대동맥판역류 ; 대동맥역류는대동맥협착에비해 1/2 정도의발생을보인다. 75% 가남성임 1) 원인 : 선천성혹은 bacterial endocarditis, 고혈압등비류마티스성질환으로유발이흔함. 2) 병리 : 심장의이완기에서적절히판막이닫히지않는것이문제- 좌심실의부담이증가하므로좌심실비후가나타남 3) 증상사정 - 증상이없이지내는경우가많으며처음에는 palpitation만이문제인경우도많다. - 폐울혈로오는호흡곤란, PND, 기좌호흡 - 낮은이완기압으로이한관상동맥순환의감소로오는협심통 - 심박출량감소로뇌혈류가불충분하면두통, 현기증, 실신 - 혈압변동 : 수축기압과도상승, 이완기압하강으로인한맥압상승. Hill s sign: 다리혈압이팔의수축기혈압보다 10-15mmHg 높은것이정상이나 AI 인경우이보다더높아짐 - 맥박이상. 코리간맥 (corrigan s pulse), 허탈맥 (collapsing pulse), 속맥혹은수추맥 (water hammer pulse): 1회박동량증가로수축기압의과도한상승과이완기압의하강으로맥압이상승되며따라서심장수축시에급히상승했다가급히하강하는맥박. Musset s sign: 경동맥의과도한맥박으로심장수축기에대상자가머리를앞뒤로끄덕이는양상. Quincke sign: 손톱밑의모세혈관에서도맥박촉지 - 7 -
- 청진시이완기잡음 (murmur) 4) 치료및간호 - 심부전발생시 digitalis, 염분제한, 이뇨제사용 - 완전한치료는외과적중재 ( 판막교환 ), 좌심실부전이생기면일찍수술하는것이좋다 < 심장판막술 > 1. 판막교정술 (Valve repair) 1) 판막섬유륜성형술 (valve annuloplasty) - 늘어난섬유륜을줄이는수술로늘어난승모판이나삼천판의섬유륜안에조형링을넣고봉합하여판막의구경을좁히는것. 2) 판막성형술 (valvuloplasty) - 승모판과대동맥판협착증에서주로시행하며비후된판막부위를풍선을이용하여판막구를넓히는방법 1 경피적승모판풍선성형술 (percutaneous mitral valvuloplasty: PMV) - 대퇴정맥을통해확장카테터를우심방에진입한후심방중격을천자하여좌심방을거쳐승모판사이로풍선도자를삽입, 확장시켜판막구를넓힌다 2 경피적대동맥판풍선성형술 (percutaneous aortic balloon valvuloplasty): 대퇴동맥에카테터를삽입하여대동맥판을지나좌심실까지진입시킨후풍선을확장시킴 3) 승모판연합절개술 (mitral commissurotomy) - 승모판소엽이염증성유착으로연합, 경화되어좁혀진판막구를절개해줌으로서이를넓혀주는수술 - 폐쇄성연합절개술 (closed commissurotomy): 심폐기를사용하지않고흉곽절개를통해손가락이나확장기 (dilator) 를이용하여유착된판막부위를넓힌다 - 개방성연합절개술 (direct or open commissurotomy): 심폐기를사용하여좌심방을절개 -> 혈전제거 -> 유착된판막을절개하거나소엽에서칼슘제거하여입구를넓혀주거나새판막소엽을건삭에부착 2. 인공판막치환술 (prosthetic cardiac valve replacement or graft) - 류마티스성판막경화나석회화등으로대상자의판막을더이상보존하기어려울때병변이있는대상자의판막을제거하고대신인공판막을이식해주는인공판막대치술을시행 - 적응증 : 승모판, 대동맥판, 심천판등의협착및폐쇄부전증, 판막질환과관상동맥질환이병합된경우 - 동종판막 : 뇌사자의기증에의한사람의판막을이식, 수술후항응고제복용하지않는장점이있으나이식판막의석회화가진행되면재수술필요 - 조직판막 : 돼지의판막이나소의심외막등동물의심장조직을특수처리하여만든판막으로기계판막보다혈전위험은적지만 (3-6개월항응고제복용 ) 내구성이떨어져 5-10년후재수술 - 기계판막 : 금속재질로만든인공판막 : 내구성이강해기능부전은없지만혈전, 색전등의문제로항응고제 (warfarin) 와혈소판응집억제제 (aspirin) 을평생복용, 용혈및심내막염위험이 - 8 -
있음. 소음발생 - 수술전 후간호 [ 심근증, 심근병증, cardiomyopathy] : 원인을알수없는심장근육의기능장애로일어나는독립된질환 1. type & patho. : 원인불명으로다음 3가지유형이있다. 1) 확장성, 울혈형심근증 (DCM, dilated cardiomyopathy, congestive type) - Most common type - 심근장애로인해심실의수축부전 심장의확대 울혈성심부전초래 - 원인 : 바이러스감염후자가면역반응으로심근세포의파괴 - 심근섬유 : 미세구조의소실과부분적괴사, 섬유화 - 심내막섬유탄성증 (endocardial fibroelastosis): 심내막에부분적비후로심근조직과탄력조직으로구성된백색의둥근반점 - 먼저좌심부전증상 ( 피로, 호흡곤란, 빈맥 ) 우심부전증상 ( 부종, 경정맥울혈 ) - 중재 : 울혈성심부전을경감시키고합병증예방 (digitalis, diuretics, low salt diet) - 술은심근수축력을저하시키므로금해야한다. - 예후 : 3/4에서 5년안에사망 - 임상적으로울혈성심부전증상이가장특징적이다. 2) 비후성심근증 (HCM, hypertrophic cardiomyopathy): less frequently - 대동맥판막아래의심실중격의비후로심장이비대된상태 좌심부전발생 - 발생초기부터이완기능장애, 후에는비후된심근의섬유화로수축력감소, 이완기말좌심실압력이상승되어폐고혈압유발 - 대부분젊은남성과여성에서발병 - 증상 : 처음엔무증상, 대동맥협착증의증상, 수축력약화로심근허혈, 좌심부전증상 - 치료 : 좌심실의수축력과심박수를감소시키는교감신경차단제인 propranolol, verapamil 사용 - increased cardiac muscle weight, esp. septum ( 심실벽의경직으로이완기말좌심실압력상승되어폐고혈압을유발 ) 3) 억제성 ( 제한성 ) 심근증 (RCM, restrictive cardiomyopathy): rare - 섬유화로심실벽의과잉경직으로심장의신장성약화 이완기에심실로혈액충만을억제 - 수축기때의심근수축력은정상증상은수축성심낭염과비슷 : 호흡곤란등특별한중재방법이없다. 2. Management 1) Medical intervention: management of heart failure : dilated digitalis, diuretics, vasodilators, LSD, 금주 : hypertrophic and restrictive beta adrenergic blockers, Ca blockers - 9 -
2) Surgical intervention - 비후된심실중격절제 (excision of hypertrophied septum): ventriculomyomectomy - 역동적심근성형술 (dynamic cardiomyoplasty) - 심장이식술 (heart transplant) < 체외순환심장수술 : ECC(extracorporeal circulation)> - 심장수술은수술하는동안심장의기능을대신해주는심폐순환과심장이정지된상태에서수술을가능케하는심근을보호할수있는인위적인심정지가필수적 - 혈액역동의변화와관련된합병증을예방하기위해혈액희석법, 저온술, 항응고요법이병행 1) 심폐순환 (cardiopulmonary bypass): - 저온술 (hypothermia): 열교환기를사용하여체온을저하시켜신체의산소대사요구를감소시키는방법으로수술시체온이 28-32도로저하되면조직의산소요구도가 50% 감소 - 심폐순환은심장수술시심장과폐를대신하여심장으로들어오는혈액을받아들여산화시킨후동맥을통해전신으로혈액을순환시키는방법 - 심폐순환은체외순환기를통해이루어지며심장역할을하는펌프기, 폐의역할을하는산화기, 저혈조및열교환기로구성되어있다. - 혈액희석법 (hemodilution): 심폐기를약 2000ml의 Lactated Ringer 용액 ( 하트만용액 ) 으로순환시키는방법 - 항응고요법 (anticoagulation): 체외순환기사용으로인한혈액응고, 혈액흐름의저하로인한혈전형성을방지하기위해사용 2) 인위적심정지 (cardioplegia): 심폐기를사용하는동안심장을인위적으로정지시켜수술을가능하게하는것으로냉각된심정지액을심근에주입하면심근의온도가낮아지고산소요구도가급격히감소되어수술하는동안심근을보호할수있다. < 심장수술대상자간호 > * 수술후대상자의사망률은수술내에서보다는수술후첫 48시간동안흔히발생 1. 수술전간호 : 심리적준비 2. 심장수술과정 : 체위는앙와위, 수술대를높임 1) 수술시작 : 중앙흉골선절개, 심낭절개하여상 하대정맥에튜브를삽입하여심폐기와연결, 2) 수술끝날무렵 : 체온을서서히올리면서심폐기제거 - 이때심장은스스로수축을시작해야하므로수술중가장위험함 : 강심제나칼슘제제투여부정맥나타나면항부정맥제투여또는인공심박동기부착 - 늑막강앞쪽과뒤쪽에흉관삽입, 흉골은철사로봉합, 6주후치유, 피부봉합후드레싱 - 기관내관에소생백연결하여호흡을시키면서중환자실에서인공호흡기에연결 3. 수술후간호 1) 사정 1 신경계반응 : 의식수준, 동공크기와반응, 지남력, 운동능력관찰 2 활력징후 : 수술중저체온을유지하므로보온담요을덮어줌. 4시간지나면정상체온. - 10 -
. 체온이 38.5도이상으로 4-5일지속되면감염이나탈수, 무기폐, 수혈의부작용가능성. 혈압은요골동맥에카테터삽입. 20-30분마다 ABGA 측정, 4시간마다심음측정 3 심장모니터및 CVP, PAWP 측정 : 부정맥관찰하고 CVP는약간높게유지 4 흉부배액 : 흉관 ( 수술후 1시간동안약 100cc, 그후첫 24시간동안총 500cc 배액 ). 종격동튜브 ( 배액병에모아재수혈 ) 5 수분과전해질균형유지 (5% DW 1.5cc/kg 투여 ; 수술후저칼륨혈증측정및보충 ) 6 기타 : 요배설량측정, 비위관배액 ( 복부팽만예방 ). 일시적인공심박동기관찰 2) 간호 : 1 심박출량증진 - 심장근육의수축력이감소된경우, 수축력을증가시키는약물 (dopamine, epinephrine) 투여 but 심장에부담을주어심근의산소요구도를증가시키므로주의 - 혈량부족으로중심정맥압과혈압이저하되면신선냉동혈장 (FFP), 알부민, 전혈 (whole blood), 적혈구농축액투여 - IABP(intraaortic balloon pump, 동맥내풍선펌프 ): 기계적순환보조장치로서심장의이완기때는풍선을팽창시켜관상동맥혈류를증가시키고수축기때는풍선의공기를빼서혈류의저항을감소시켜심근의부담을감소시킨다. 2 기도청결 - 심장수술후에는 1-2시간마다체위변경, 심호흡, 기침을하도록하고자주흡인한다. - ABGA, 흡기시노력, 1회호흡량 check 후기관내관제거 - 천명음, 폐부종, 기관지경련이있으면기관지확장제투여 3 통증완화 - 진통제투여 : 흉부와다리절개부위 ( 복재정맥채취부위 ) 는수술후심한통증유발함 4 뇌조직관류의증진 - 수술로인해뇌조직의혈액순환이저하될수있고정신착란증상이나타날수있음 : 시간, 장소, 사람에대한오리엔테이션제공, 환자자신의불안을표현할수있도록함 5 활동증진 : 장기간의침상안정은허약감, 호흡기분비물축적, 무기폐, 혈전성정맥염, 골다공증, 소변정체, 신결석유발가능 - 체위변경과운동 : 측위로등마사지, 하지혈전증예방위해 2시간마다수동운동 - 조기이상 : 수술다음날잠시침대가에앉도록함, 수술다음날저녁이나 2일후부터의자에앉도록하고수술 3-5일후에는복도를걷도록하고 8-10일후에는완전한보행실시, 8-10주가지나면원래활동가능, 수술 2개월후직장복귀 6 이식거부반응예방 : 심장이식술후거부반응증상은산소교환장애, 발열, 허약감, 불안 - 면역억제제 (cyclosporine) 투여 7 감염예방 : 감염은피부절개선과면역억제제로인해심장수술후초기와심장이식술 1년후가장중요한사망원인 : 예방적으로항생제투여 3) 수술후합병증과간호 : 출혈, 심장압전, 신부전, 마비성장폐색 4) 가정간호 - 11 -