대한류마티스학회지 Vol. 17, No. 1, March, 2010 DOI:10.4078/jkra.2010.17.1.46 증례 미용성형목적으로반복적보형물주입술을시행받은후발생한피부근염 1 예 이화여자대학교의학전문대학원내과학교실 1, 성형외과학교실 2 이명원 1 ㆍ윤소윤 1 ㆍ강소라 2 ㆍ이지수 1 =Abstract= A Case of Dermatomyositis That Developed after Repeated Filler Material Injections for Cosmetic Purposes Myung-won Lee 1, So-youn Youn 1, So Ra Kang 2, Jisoo Lee 1 Departments of Internal Medicine 1, and Plastic and Reconstructive Surgery 2, Ewha Womans University School of Medicine, Seoul, Korea Dermatomyositis and polymyositis are uncommon, acquired idiopathic inflammatory myopathies of an unknown etiology. Although there are 9 reported cases in the literature of developing dermatomyositis or polymyositis after collagen dermal injection, it is still controversial whether there is a link between injectable filler materials and autoimmune diseases, and specifically dermatomyositis/polymyositis. We experienced a case of a 40-year-old woman who developed dermatomyositis after repeated injections of multiple filler materials, including collagen for cosmetic purposes, which suggests a temporal relation between the two factors. The benefit-torisk ratio should be assessed for repeated cosmetic surgical procedures that use filler materials. Key Words: Dermatomyositis, Cosmetic, Filler injections 서 진피주입술은수술이나외상으로인한반흔성변 론 화를교정하기위한목적뿐만아니라노화로인한주름이나신체부위의모양이나선명도를증대시키기위한미용성형목적으로널리시술되고있다. 주입물질로과거에는실리콘을많이사용하였으나, 1982 < 접수일 :2009 년 8 월 11 일, 수정일 (1 차 :2009 년 9 월 8 일, 2 차 :2009 년 9 월 22 일 ), 심사통과일 :2009 년 9 월 23 일 > 통신저자 : 이지수서울시양천구목동 911-1 이화여자대학교의학전문대학원내과학교실 Tel:02) 2650-6164, Fax:02) 2650-2590, E-mail:leejisoo@ewha.ac.kr 46
이명원외 : 보형물주입술후발생한피부근염 년이후 10년간실리콘유방보형물삽입을시술받은환자 293명에서류마티스관절염, 전신경화증, 다발성근염과같은결합조직질환의발생이보고되어 1992년미국식품의약국에서는실리콘유방보형물삽입을연구이외의용도로사용하는것을금하는조치를내렸다 (1,2). 콜라겐은 1981년미국식품의약국승인이후보형물로현재가장많이사용되는재료이다. 콜라겐역시전신적부작용으로결합조직질환을유발할수있음이시사되어허가당시자가면역질환의과거력이나가족력이있는환자에서는금기증으로분류되었으나, 1년뒤자가면역질환의개인력은금기에서경고로격하되었다 (3). 그러나실리콘이나콜라겐주입후발생한결합조직질환의빈도는총인구와비교할때크게증가되지않는다는보고와증가되었다는상반된보고가있어 (1,4,5) 실리콘이나콜라겐과같은보형물주입과자가면역질환과의인과관계는아직도명확하게규명되어있지않다. 저자들은최근 5년간수회에걸쳐반복적으로콜라겐을포함한보형물주입술을시행받았던여성에서피부근염이발생한예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 40세여자주소 : 피부발진, 근력약화현병력 : 지난 10년동안국내거주하며일하던중 국동포로 4개월전얼굴과양측유방에무허가시술소에서콜라겐진피주입술을시행받은후 3일뒤에눈꺼풀주위로부종및연자색색조변화, 얼굴과목에소양감을동반한발적, 주먹결절, 팔꿈치, 무릎부위에발진이시작되었다. 시술받은시술소에서얼굴의발진부위에아미노필린을투여하였으나피부증상이더심해졌으며, 심한근육통과근력약화가발생하여중국청도의시립병원방문, Gottron 발진, 헬리오트로프발진등전형적인피부증상과상하지에 grade III의근력약화, 크리아틴키나아제 946 IU/L, 젖산탈수소효소 473 IU/L 상승의소견으로피부근염진단받고, 면역글로불린 15 g/3일간투여와메틸프레드니솔론 80 mg/ 일투여후증상이다소호전되었으나, 메틸프레드니솔론 32 mg/ 일로감량중증상다시악화되어전원되었다. 레이노현상은없었다. 과거력 : 5년전부터미용성형목적으로국내무허가시술소에서 1년에한두차례씩얼굴과유방에콜라겐이라고설명을들은물질을투여받아왔으며, 1년전같은무허가시술소에서유방에정확한정보를모르는보형물삽입술을시행받았다. 자가면역질환및다른질병과거력은없었다. 가족력 : 특이사항없었다. 진찰소견 : 입원당시혈압 130/70 mmhg, 맥박수 80회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.5 o C였다. 체중은 58.5 kg이었으며신장은 154 cm이었다. 신체검사에서결막경도빈혈소견보였고, 목주위에만져지 Fig. 1. Diffuse facial erythema with a heliotrope rash and the patient showed with edematous violet-colored eyelids. Fig. 2. Slightly elevated violaceous papules and plaques of thickened, scaly skin over the hand knuckles (Gottron's papules). 47
대한류마티스학회지제 17 권제 1 호 2010 는림프절은없었다. 청진상호흡음및심음은정상이었다. 얼굴과목에전반적발적이있었으며, 눈꺼풀에부종을동반한연자색발적이관찰되었다 ( 그림 1). 주먹결절, 팔꿈치, 무릎신전면에 Gottron 구진이있었고 ( 그림 2), 손끝에는거친기계공손이관찰되었다. 이마와모발경계부에는진피주입술의부작용으로추정되는피부탈색을동반한반흔과탈모가관찰되었고, 양쪽유방위바깥피부에는가피가형성된 2 2 cm 크기의괴사성반이관찰되었고, 경계변연에서삼출물이배출되고있었다. 상하지모두 grade IV의근력약화를보였다. 검사소견 : 말초혈액검사에서백혈구 5,100/mm 3 ( 호중구 78.4, 단핵구 5.7, 림프구 15.7, 호염기구 1.2, 호산구 0), 혈색소 11.9 g/dl, 헤마토크리트 36.7%, 혈소판 158,000/mm 3 였고, 적혈구침강속도 18 mm/hr, C-반응단백 0.4 mg/dl였다. 혈청생화학검사에서 BUN/Cr 14/0.7 mg/dl, 총단백 / 알부민 6.2/3.2 g/dl, AST/ALT 74/92 IU/L, 총빌리루빈 / 간접빌리루빈 0.4/0.1 mg/dl, 알칼리인산분해효소 196 IU/L, 콜레스테롤 355 mg/dl, 트리글리세라이드 301 mg/d, 크리아틴키나아제 223 IU/L ( 참고치 0 185), 젖산탈수소효소 344 IU/L ( 참고치 106 211), 알돌라제 3.0 U/L ( 참고치 0 7.6) 였다. 류마티스인자, 항 Jo-1항체음성, 항핵항체 1:40 speckled type 양성이었다. 방사선소견 : 흉부단순촬영에서특이소견보이지않았다. 유방초음파소견 : 양쪽유방에보형물삽입으로생각되는다양한크기의여러개의저에코병변이보였다. 근전도검사 : 다발성근육에중등도에서심한정도의탈신경전위와낮은진폭의다성상전위를보여근육염에합당한소견을보였다. 신경전도검사는특이소견보이지않았다. 유방조직검사 : 삼출물이배출되고있는왼쪽유방괴사반부위절제생검조직소견에서괴사조직과함께다양한크기의빈공간이관찰되어파라핀종소견을보였다. 치료및경과 : 피부근염진단하에메틸프레드니솔론 24 mg/ 일, 하이드록시클로로퀸 400 mg/ 일, 메토트렉세이트 10 mg/ 주로치료시작하였으며, 치료 2 주후크리아틴키나아제수치가정상화되었다. 현 재근력 grade V로회복되고, 피부근염으로인한피부병변모두호전된상태로 14개월동안추적관찰중이다. 스테로이드는감량후중단하였으며, 하이드록시클로로퀸 400 mg/ 일, 메토트렉세이트 10 mg/ 주유지치료중이며. 유방의이물성반응에의한피부괴사부위는호전된상태로성형외과에서상처부위드레싱하며추적관찰중이다. 고찰피부근염을포함하는특발성염증성근염은드문질환으로연간발생률이인구 100만명당약 5.0 8.9명으로추정되고있다 (6). 피부근염의원인은정확히밝혀져있지않으나다른자가면역질환과마찬가지로숙주인지와환경적요인의복합적인작용으로발생하는것으로알려져있다. 유전적소인으로는사람백혈구항원 HLA-DR3, DRw52이항 aminoacyl-transfer RNA synthetase 항체를가지고있는염증성근염환자에서강한연관성이있음이보고되었고 (7), 환경적요인으로 Toxoplasma gondii와 Coxakie B에대한항체역가가피부근염환자에서증가되어있음이보고되었다 (8,9). 미국에서 1980년대이후에주입가능의약품으로소콜라겐이미용성형에사용되기시작하면서, 콜라겐과자가면역질환, 특히피부근염 / 다발성근염과의연관가능성이언론에서보도되며또하나의원인인자로제기되었다. 1993년에 Cukier 등은콜라겐진피주입을시행받은후염증성근염이발생한 9예 ( 피부근염 8예, 다발성근염 1예 ) 를보고하였으며, 1980 1988년사이에콜라겐진피주입술을시술받은통계를병원코호트에서산출된염증성근염발생율과비교하여염증성근염, 특히피부근염의빈도가콜라겐주입을받은환자에서통계적으로의미있게증가되어있다는결론을내렸다 (4). 콜라겐주입후근염이발생한 9예의임상상을살펴보면콜라겐노출후근염의진단까지는평균 6.4개월 ( 범위 0.7 24.9) 이었으며전신증상은마지막콜라겐주입후 43.2일에발생하였으며, 8예의피부근염의경우 29.9일이후에발생하였다. 치료는특발염증성근염의치료와동일하게프레드니솔론 ± 면역억제제 ( 메토트렉세이트, 아자티오프린 ) 으로치료하였으며경과도특발염증성근염과유사 48
이명원외 : 보형물주입술후발생한피부근염 하였다 (4). 그러나원인물질에대한노출과질병발생과의관계, 연관의특이성을자세히검토하지않은단순발생률간의역학적비교를비판하는논문이이어발표되어 (10,11), 미국식품의약국은그동안발표된여러연구를검토한후 1991년자가면역질환의과거력이없는환자에서콜라겐진피주입이자가면역질환을유발한다는통계적, 생물학적근거가없다고결론내렸다. 그럼에도불구하고의료계에서는콜라겐의면역유발가능성때문에아직까지도사용에우려가제기되고있다. 주입가능콜라겐은고도로정제된소원섬유콜라겐현탁액으로 35 65 mg/ml의농도로구성되어있다. 주입가능콜라겐의재료가소콜라겐이기때문에사람에서는면역반응을유발할수있는항원으로작용할수있다. 소진피콜라겐은용해시키는과정에서분자의면역유발가능성이저하되기때문에젤폼과같은지혈콜라겐보다는면역성이낮은면역원으로생각되고있으나, 주입받은환자의약 3% 에서 72시간이내에급성과민반응이나타나기때문에주입전피부반응검사를하도록권장되고있다 (12). 피부반응음성이환자에서도약 1 3% 에서지연과민이나타날수있어부작용여부는시술후에도모니터링해야한다 (12). 과민반응은주입술을받은부위에홍반이나두드러기, 육아종으로나타나며조직학적으로는주입물질주위로림프구와조직구의침윤이관찰되며, 드물게열, 관절통, 두통과같은전신증상이동반될수있다. 이런과민반응을일으키는기전으로는항-소콜라겐항체 (anticollagen antibodies; ACA) 의출현과임상적부작용간에강한연관성이있는것으로보고되었다. 그러나소콜라겐에대한체액면역반응의발생은주입된양에비례하며, ACA의출현과부작용의발생과무관하다는보고가있어면역반응에서 ACA의역할은아직명확하지않다 (13). 유전학적으로부작용이발생한환자는 HLA-DR4 항원을가지고있지않았으며, 부작용이없었던환자에서는 HLA-B5와 HLA-DR5가없는것으로관찰되어, HLA 조직적합성항원복합체가콜라겐반응에영향을미칠수있음이시사되었다 (14). 또한콜라겐의반복적주입이 ACA 항체의역가를증가시켜연역학적반응을증폭시킬수있음이 보고되었다 (15). 본증례에서는미용성형목적으로콜라겐을수차례반복적으로주입받았던환자에서최근주입후 72시간이내에주입받은부위에발적이발생하면서전형적인피부근염증상으로진행되어콜라겐과민반응과자가면역질환의발생사이에시간적연관성을보이고있다. 그러나무허가시술소에서주입술을시행받아정확한보형물재료에대한정보를알수없고, 파라핀이나보형물에섞인불순물이피부근염의발생에기여했을가능성도배제하기어렵다. 이런콜라겐을포함하는보형물에대한면역학적반응이자가면역질환의발생에병리적역할을하는지는정확히알수없으나콜라겐등보형물의반복적주입을통한면역성의증가는면역보강제로작용하여체액성면역이주병리기전이피부근염과같은자가면역질환의발생에영향을미칠수있을것으로사료된다. 본증례에서처럼콜라겐을포함하는보형물질을반복적투여를할경우자가면역질환의발생가능성을주의깊게모니터링해야할것이다. 요 피부근염 / 다발성근염은원인이발혀지지않은드문특발염증성근염이다. 실리콘이나콜라겐과같은보형물주입후자가면역질환의발생한증례가보고되었으나자가면역질환과의인과관계는아직도명확하게규명되어있지않다. 저자들은최근 5년간수회에걸쳐보형물주입술을시행받았던 40세여성에서피부근염이발생한예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 약 참고문헌 1) Sanchez-Guerrero J, Schur PH, Sergent JS, Liang MH. Silicone breast implants and rheumatic disease. Clinical, immunologic, and epidemiologic studies. Arthritis Rheum 1994;37:158-68. 2) Kessler DA. The basis of the FDA's decision on breast implants. N Engl J Med 1992;326:1713-5. 3) Clark DP, Hanke CW, Swanson NA. Dermal implants: safety of products injected for soft tissue augmentation. J Am Acad Dermatol 1989;21:992-8. 49
대한류마티스학회지제 17 권제 1 호 2010 4) Cukier J, Beauchamp RA, Spindler JS, Spindler S, Lorenzo C, Trentham DE. Association between bovine collagen dermal implants and a dermatomyositis or a polymyositis-like syndrome. Ann Intern Med 1993;118:920-8. 5) Koeger AC, Lang T, Alcaix D, Milleron B, Rozenberg S, Chaibi P, et al. Silica-associated connective tissue disease. A study of 24 cases. Medicine (Baltimore) 1995;74:221-37. 6) Oddis CV, Conte CG, Steen VD, Medsger TA Jr. Incidence of polymyositis-dermatomyositis: a 20-year study of hospital diagnosed cases in Allegheny County, PA 1963-1982. J Rheumatol 1990;17:1329-34. 7) Goldstein R, Duvic M, Targoff IN, Reichlin M, McMenemy AM, Reveille JD, et al. HLA-D region genes associated with autoantibody responses to histidyl-transfer RNA synthetase (Jo-1) and other translation-related factors in myositis. Arthritis Rheum 1990;33:1240-8. 8) Magid SK, Kagen LJ. Serologic evidence for acute toxoplasmosis in polymyositis-dermatomyositis. Increased frequency of specific anti-toxoplasma IgM antibodies. Am J Med 1983;75:313-20. 9) Christensen ML, Pachman LM, Schneiderman R, Patel DC, Friedman JM. Prevalence of Coxsackie B virus antibodies in patients with juvenile dermatomyositis. Arthritis Rheum 1986;29:1365-70. 10) Elson ML. Injectable collagen and autoimmune disease. J Dermatol Surg Oncol 1993;19:165-8. 11) Singh G, Fries JF. Autoimmune disease and collagen dermal implants. Ann Intern Med 1994;120:524-5. 12) Elson ML. The role of skin testing in the use of collagen injectable materials. J Dermatol Surg Oncol 1989;15:301-3. 13) McClelland M, Delustro F. Evaluation of antibody class in response to bovine collagen treatment in patients with urinary incontinence. J Urol 1996;155: 2068-73. 14) Vanderveen EE, McCoy JP Jr, Schade W, Kapur JJ, Hamilton T, Ragsdale C, et al. The association of HLA and immune responses to bovine collagen implants. Arch Dermatol 1986;122:650-4. 15) McCoy JP Jr, Schade WJ, Siegle RJ, Waldinger TP, Vanderveen EE, Swanson NA. Characterization of the humoral immune response to bovine collagen implants. Arch Dermatol 1985;121:990-4. 50