흉곽출구증후군 Thoracic outlet syndrome C H A P T E R 01 증례 21세, 여성. 주유소에서아르바이트를하고있다. 연말즈음세차하기위해찾는사람들이많아졌는데, 그때부터아르바이트가끝나면우측상지에통증과냉감이느껴졌다. 그로부터 1~2개월후, 전철에서손잡이를잡으려고팔을들었을때어깨및상지전체가무 거워지면서통증과냉감이발생했다. 2 이압박되면서발생하는흉곽출구증후군 (thoracic outlet syndrome, TOS) 이라는진단을받고재활치료를시작했다. 주로우측상지의통증과전완부의냉감을호소했으며, 우측상지를거상하면증상이악 화된다. 참고로증례는어깨가처진편이다. 3 4 흉곽출구증후군 thoracic outlet syndrome 본증례의해부학적접근 1. 의압박부위는어디인가? 또압박조건은무엇일까? 2. 통증과냉감이발생하는이유는무엇일까? 3. 어깨처짐 ( 자세불량 ) 과증상의관계는? 4. 흉곽출구증후군에대한재활치료법을기능해부학적으로고찰해보자. 질환메모흉곽출구증후군이경부에서부터상지까지이르는동안에좁은간격에서압박상태가되는교액성 ( 압박성 ) 신경장애이다. 눌린부위에가해지는역학적스트레스에따라압박형과견인형으로나눌수있다. 1
근골격계질환의통증해부학 1. 의압박부위는어디인가? 또압박조건은무엇일까? brachial plexus 사각근간 interscalene anterior scalene 중사각극 middle scalene 제 1 늑골 first hid 해보자! 라이트테스트 상지하수위에서요골동맥을확인하고, 상지를외전ㆍ외회전자세로유지할때요골동맥의압통이감소하는지, 상지의방산통이재현되는지를확인하는테스트이다. 은제5경추신경 (C5) 에서제1흉추신경 (Th1) 까지의신경근이추간공을나온후분지와문합을반복하면서형성되고, 손쪽으로내려가면서상지의운동과지각을지배한다. 대부분의말초신경은압박부위라고불리는몇개의 터널 을통과하는데, 도마찬가지로아래에소개하는 3개의터널을통과한다. 이터널에서압박상태를흉곽출구증후군 (TOS) 이라고한다. 1) 사각근간 : 1번째터널이경부에서부터상지까지의이르는거리에서최초의터널이되는것이사각근간이다. 이터널은전벽이, 후벽이중사각근, 바닥면이제1늑골로구성되어있다 ( 그림 1-1). 은이양쪽근육의사이를외하방으로비스듬하게지난다. 전ㆍ중사각근은경추의횡돌기에서제1늑골에부착해경부의굴곡이나회전 (rotation) 에작용한다. 경부가고정된상태에서는제1늑골의거상에도작용한다. 사무직일경우특히경부에피로가축적되고, 과중사각근의긴장이높아지면전벽과후벽사이는좁아진다. 양쪽근육이제1늑골을들어올리면바닥면도상승하기때문에이터널을통과하는이압박된다 ( 그림 1-2). 이터널에서이압박된상태를사각근증후군이라고부른다. 쇄골하동맥은상완신경과함께이터널을통과하고, 쇄골하정맥은의전방을통과한다. 그래서쇄골하동맥은압박되지만쇄골하정맥은압박되지않는다. 중사각근 중사각근 쇄골하동맥 중사각근 scalenus medius anterior scalene 쇄골하동맥 제 1 늑골 first rib 그림 1-2 사각근증후군의발생기전과중사각근의긴장이높아지면전벽과후벽사이가좁아지고바닥면도상승하기때문에이터널을통과하는과쇄골하동맥은압박상태가된다. 사각근간 interscalene brachial plexus 쇄골하동맥 subclavian artery 그림 1-1 사각근간전벽을, 후벽을중사각근, 바닥면을제1늑골이둘러싸고있다. 은이터널 ( 사각근간 ) 을외하방으로비스듬하게지난다. 그림은우측경부를우전상방에서관찰한모습이다. 2
제 01 장 흉곽출구증후군 2) 늑쇄간격 : 2번째터널사각근간을통과한과쇄골하동맥을이어서기다리는터널이늑쇄간격이다. 이터널은윗면이쇄골 ( 쇄골하근 ), 바닥면이제1늑골로구성된 골성터널 이다 ( 그림 1-3). 또사각근간을통과하지않는쇄골하정맥도늑쇄간격은지난다. 어깨가처진자세로쇄골이내려가는상태에서는터널의윗면이낮아져과쇄골하동ㆍ정맥은압박된다 ( 그림 1-4). 또한상지를거상하고, 쇄골이후방으로회선된경우에는터널의전벽을구성하는늑쇄인대도후방으로이동하기때문에터널이좁아져과쇄골하동ㆍ정맥이압박된다. 이터널에서과쇄골하동ㆍ정맥이압박된상태를늑쇄증후군이라고한다. 즉쇄골이내려가는것에의해늑쇄증후군은발생한다. 3) 소흉근하간격 : 3번째터널과쇄골하동ㆍ정맥이상지에닿는지점에존재하는마지막터널이소흉근하간격이다 ( 그림 1-5). 이터널은오구돌기에서기시하는소흉근이윗면을이루고, 강인한오구쇄골인대가바닥면을구성하는 섬유성터널 이다. 견관절을외전시키면하방으로주행하고있던과쇄골하동ㆍ정맥은이터널을기점으로방향을바꾸어상행하게된다. 때문에소흉근하간격에서과쇄 늑쇄간격 costoclavicular space 쇄골 clavicle 쇄골하정맥 subclavian vein 쇄골 제 1 늑골 쇄골하정맥쇄골하동맥 brachial plexus 쇄골 clavicle 늑쇄간격 costoclavicular space 쇄골 제 1 늑골 쇄골하정맥 subclavian vein 제 1 늑골 first rib 쇄골하정맥 쇄골하동맥 쇄골하동맥 subclavian artery 그림 1-3 늑쇄간격의구조 늑쇄간격의윗면은쇄골로이루어져있고, 바닥면은제 1 늑골로구성되어있다. 그림은우측흉부를전하방에서바라본모습이다. 그림 1-4 늑쇄증후군의발생기전쇄골은터널의윗면을형성하고, 제 1 늑골이바닥면을이룬다. 윗면의쇄골이저하하면늑쇄간격이좁아지면서그사이를통과하는과쇄골하동ㆍ정맥이압박상태가된다. 3
근골격계질환의통증해부학 경늑골 cervical rib 칼럼 1, 2) 사각근간의방해자 : 경늑골 우리몸에서늑골은흉추에만존재한다. 그러나경추횡돌기전방의융기는경부의늑골에해 당하는부분이추골과유합한것이라하여경늑골이라고한다. 이것은 C7 에유합해야하는늑 골이분리되어발생한것이다. 경늑골의형태는제 1 늑골이나흉늑관절과관절을형성하는것에 서부터반흔정도인것까지개인차가크다. 반흔크기만한짧은것이라고해도제 1 늑골과의사 이에서는건의형태로자리잡고있는경우가많아압박될가능성이있다. 경늑골은 X 선상으로도그존재를확인할수있다. 경늑골이흉곽출구증후군의원인이될확률 은 10~20% 정도이다. 그렇기때문에 X 선상경늑골이보인다고해서무조건압박의원인이된 다고는볼수없다. 반드시쇄골상와에서뼈를촉지하고압통의유무를확인해야한다. 압통이 있다면경늑골이원인이된다. 중사각근 scalenus medius 中斜角筋 경늑골 cervical 頚肋骨 rib brachial 腕神経叢 plexus anterior scalene 쇄골하동맥 subclavian artery 경늑골 cervical rib 사각근간 interscalene 교감신경절 sympathetic ganglion 절전섬유 preganglionic nerve fibers 절후섬유 postganglionic nerve fibers 칼럼경부의교감신경계구조교감신경섬유는척수측각에서기시하여교감신경줄기를형성한다. 이교감신경줄기에는경부에 3개 ( 상ㆍ중ㆍ하경신경절 ), 흉부에 11~12개, 요부에 2~5개, 천골부에 4~5 개, 요골부에 1개의교감신경절이존재한다. 이교감신경절에닿기전의교감신경섬유를절전섬유, 신경절에서시냅스를매개로한후의교감신경섬유를절후섬유라고부른다. Th1 Th2 Th3 Th4 교감신경절 sympathetic ganglion 상경신경절 중경신경절 하경신경절 절후섬유 postganglionic nerve fiber 절전섬유 preganglionic nerve fibers 교감신경섬유 (sympathetic nerve fiber) 6
제 01 장 흉곽출구증후군 중사각근 scalenus medius brachial plexus anterior scalene 중경신경절 ganglion cervicale medium 하경신경절 ganglion cervicale caudale 쇄골하동맥 subclavian artery anterior scalene 그림 1-7 과교감신경절 의근복 (belly) 중앙을제거한사각근간의모습이다. 하경신경절, 중경신경절에서분지한절후섬유 ( ) 는에문합해서사각근간을통과한다. 3. 어깨처짐 ( 자세불량 ) 과증상의관계는? 흉곽출구증후군 (TOS) 증례에서는특징적인자세가눈에띈다. 남성에게서는주로솟 은어깨, 여성에게서주로처진어깨가보인다. 솟은어깨와처진어깨는대조적임에도 불구하고왜같은 TOS 에서많이나타나는것일까? 1) 솟은어깨의특징솟은어깨의경우쇄골은거상하고, 견갑골은상방회선ㆍ내전위가된다. 거기에흉추는신전위, 상위늑골은거상위가된다. 이자세는중력에의해상지와견갑대가하방으로당겨지는힘에경부의근육들이과도하게반대로작용하기때문에나타나는것으로보인다. 그로인해경부의근육이발달하고, 사각근간은협소화되면서이압박되기쉬운상태가되는것이다 ( 그림 1-8). 이러한증례에서는상지를거상위로유지시키면, 증상이재현되는경우가많다. 2) 처진어깨의특징처진어깨는경부의근육도발달하지않았기때문에솟은어깨에비해이 7
회전근개손상 Rotator cuff injury C H A P T E R 02 증례 16세, 남성. 야구부활동을하고있고포지션은투수 ( 오른손으로던짐 ) 이다. 2개월전부터투구시오른쪽어깨에통증이느껴졌다. 처음에는통증을참으면서연습을했으나, 통증은점점심해졌다. 결국견관절을외전시킬때최대외회전위 ( 외회전자세 ) 에서힘이들어가지않아서병원을찾았다. 혼자서오른손을들려고하면통증이발생하고, 힘도줄수가없었다. 왼손으로지탱하 면오른손을들수있기는했다. MRI 에서관절낭측의회전근개손상이보여우측회전근 개손상이라는진단을받았다. 당분간투구는금지하고, 입원을통한보존요법을시작했다. 시진상으로극하근의위축이보였고, 견관절굴곡ㆍ외전ㆍ외회전의근력저하도나타났기 3 때문에 6 주간회전근개의근력강화훈련을실시했다. 그러나증상은개선되지않아회전근 개봉합술을시행했다. 수술후의고정자세는견갑골면에서거상위를취하는것으로하고, 4 운동요법을시행하였다. 그결과 6 개월후경기에복귀했다. 2 질환메모 회전근개손상 본증례의해부학적접근 1. 왜혼자서는오른손을들수없을까? 2. 왜관절낭면에회전근개손상이발생했을까? 3. 왜극하근의위축이발생했을까? 4. 왜견갑골면에서의거상위로고정했을까? 견관절과관련된 4개의회선근 ( 극상근, 극하근, 소원근, 견갑하근 ) 의건을회전근개이라고하고, 회전근개손상은그들이균열된상태를뜻한다. 젊은운동선수의경우에는관절면의부분파열이많고, 고령층에서는회전근개의변성에의한완전파열이많다. 만성적인역학적스트레스나사고에의한외상으로발생한다 13
근골격계 질환의 통증해부학 test 시에는 empty can(빈 캔)을 쥐는 자세로 전완 회내위, 견관절 내회전위로 외전위를 유지시키는 것으로 저항을 준다(그림 2-3). Full can test는 full can(내용물이 들어 있는 캔)을 쥐고 있는 것처럼 전완 회외위, 견관 절 외회전위에서 외전위를 유지시키는 것으로 저항을 준다. 두 검사 모두 견관절을 외전위로 유지시키면 회전근의 수축이 촉진되기 때문에, 회선 근에 손상이 있다면 수축 시 통증이 발생한다. 2. 왜 관절낭면에 회전근개손상이 발생했을까? 그림 2-3 Empty can test 와 full can test Empty can test(위)는 전완 회 내, full can test(아래)는 전완 회외로 견관절 외전위를 유지시 킨다. 회전근개손상일 경우에는 수축 시 통증을 재현할 수 있다. 1) 표층파열 회전근개손상은 대부분 극상근에서 발생한다. 극상와에서 기시한 극상근은 견봉과 견갑상완관절의 관절낭 사이에 있는 좁은 터널을 통과한다(그림 2-4). 견관절 거상운동 시 극상근은 지점을 형성하는 힘을 발휘하는데, 이 로 인해 견갑상완관절의 운동이 원활해진다. 그러나 만약 어떤 원인으로 이 힘이 발휘되 지 않아 거상운동 시 상완골두가 상방으로 올라가면 견봉과 견갑상완관절의 관절낭 사 봉 견 acromion 견갑상완관절 glenohumeral joint 견봉 acromion 극상근 supraspinatus 견봉하낭 subacromial bursa 극하근 infraspinatus 관절와 articular fovea 관절순 관절낭 그림 2-4 제2견관절 16 오구견봉인대 corocoacromial ligament 제2견관절 second shoulder joint 오구돌기 coronoid process 견갑하근의 견하포 상완이두근장두건 견갑하근 subscapularis
제 02 장 회전근개손상 이에있는터널은더욱좁아진다. 그때극상근과견봉의충돌ㆍ마찰이반복되면회전근 개의견봉측이손상을입는다 ( 그림 2-5). 이와같은파열을표층파열이라고부른다. 2) 투구동작과극상근의주행본증례처럼머리위로던지기 (overhead throw) 와같은동작을주로하는선수의경우관절낭면에서회전근개손상이주로보인다. 머리위로던지기동작은발동기 (cocking phase) 라고불리는자세에서견관절은최대외전 외회전위를보인다 (6장 p57 참조 ). 이때극상근은기시부와부착부가가까워지기때문에단축위가될것이라고생각하기쉬운데, 실제로는상완골두는외회전하면서동시에하방으로미끄러지는운동과굴러가는운동이발생하기때문에대결절도후하방으로위치를바꾼다. 극상근은극상와에서외측으로주행하고, 관절와의상방을통과할때활모양을그리듯이전방으로향하는데이때는대결절의위쪽작은면에만부착하는것뿐만아니라소결절에부착하는경우도있다 2). 즉, 견관절윗면에서는전방으로주행하고있는극상근은견관절외전운동에의해후하방으로위치를바꾸는상와골두를따라전방에서후방으로활동하게된다. 또대결절이하방으로위치를바꾸면극상근도하방으로주행방향을바꾼다. 이때관절와상연이엔진역할을하면서회전근개의관절낭면과관절와의상연사이에마찰력이더해져회전근개의관절낭면이손상을입는것으로보인다 ( 그림 2-5). a 견봉 acromion 극상근 supraspinatus 극하근 infraspinatus a 소원근 teres minor b 극하근 infraspinatus b 극상근견봉 supraspinatus acromion 관절와상연 대결절 greater tubercle 그림 2-5 회전근개파열의발생기전 a: 견봉면의파열. 견관절이거상함에따라회전근개표면이견봉과접촉하게된다. b: 관절낭면의파열. 견관절이거상함에따라회전근개심층이관절와의상연과접촉하게된다. 17
근골격계질환의통증해부학 칼럼 발리볼선수의극하근위축 견갑절흔 scapular notch 극와절흔 spinoglenoid notch 발리볼선수의경우자주쓰는쪽팔에극하근위축이종종나타난다. 이극하근위축은견갑상신경의압박성신경장애로보인다. 의상신경간에서분지한견갑상신경은후하방으로주행한뒤, 견갑골의견갑절흔과그상방으로당겨진견갑횡인대사이의터널을빠져나와극상와에닿는다. 그후외측으로주행하면서극상근지를분지하고, 극와절흔의외측에서방향을내측으로급격하게바꾼뒤극하와에이르고서극하근지를분지한다. 즉, 견갑상신경은극하근에가지를뻗을때까지 2개의급격한커브를지나야만한다. 주로이두군데가견갑상신경의압박부위가된다. 견갑절흔의변이로는 U자형인것이있는데압박인자가되기쉽다. 이부위에서견갑상신경이압박되면극하근과동시에극상근에도분명히위축이발생할것이다. 그렇게생각하면발리볼선수에게서보이는극하근위축은견갑상신경이극와절흔에압박될경우에발생한다는것을알수있다. 스파이크동작에서상지를치고내릴때견관절에는신전ㆍ내전ㆍ내회전운동이발생한다. 이때견갑골은강하게외전되기때문에극와절흔은그바로외측에위치하는견갑상신경에신장자극을주는것이된다. 이와같은운동이반복되면극와절흔보다원위에위치하는극하근지가손상을입기때문에극하근의단독마비가발생한다. 그래서발리볼선수의극하근위축에는단순히견관절에대해서만운동요법을시행하는것이아니라견갑골운동까지고려한운동요법이필요해지는것이다. 극상근지 견갑절흔 scapular 극와절흔 notch spinoglenoid notch 극상근지 견갑절흔 scapular notch 극와절흔 spinoglenoid notch 극하근지 극하근지 견갑상신경의압박부위와신경장애의위치관계 20
제 02 장 회전근개손상 극상근 supraspinatus 견봉 acromion 견갑근 shoulder 근의수축중력에의해팔을내리는힘 그림 2-8 상지거상시극상근봉합부에더해진역학적부하 상지거상에수반해, 봉합부보다중추부에서는근수축에의해기시부로, 말초부에서는중력에의해부착부로각각힘이더해진다. 봉합부에는박리스트레스가발생한다. 정리회전근개손상 ❶ 견관절은회전근개의수축에의해안정성을획득하고삼각근의강력한장력을발휘하기위한지점을형성하는것에의해처음능동거상운동이가능해진다. 그렇기때문에회전근개손상증례에서는견관절의능동거상운동이어려워진다. ❷ 거상운동시상완골두가상방으로올라가면극상근과견봉과의마찰력이증가해회전근개의견봉측이손상을입는다. 하지만극상근은견관절외전ㆍ외회전운동에수반해전방에서후방으로의활동성이필요해지고, 대결절은하방으로위치를바꾸기때문에극상근의주행도하방으로변화한다. 이때활동성이저하하면관절와의상연이가장자리가되어회전근개의심층과관절와의상연사이의마찰력이강해지기때문에회전근개의관절낭면에파열이발생한다. ❸ 오구상완인대의심층에서극하근의부착부는대결절의후면만이아니라윗면에도퍼져, 종래극상근건이라고보이는부위가극하근의건이라고여겨진다는점에서극하근위축이발생한다. ❹ 회전근개중에서도견관절의상방에존재하는극상근이나극하근은항상장력을발휘하고, 상완골두에더해진하방으로의견인력이저항한다. 회전근개봉합수술후하수위로고정하면봉합한회전근개에는박리스트레스가더해진다. 견갑골면에서가상위로고정하면극상근과극하근의기시와부착이가까워지기때문에박리스트레스가감소한다. 때문에회전근개봉합수술후에는견갑골면에서거상위로고정하는경우가많다. 21
근골격계질환의통증해부학 참고문헌 1)Clark JM, et al:tendons, ligaments, and capsule of the rotator cuff:gross and microscopic anatomy. J Bone Joint Surg Am 74(5):713 725, 1992 2) 望月智之, ほか : 腱板停止部の新しい解剖知見. 整形 災害外科 50(10):1061 1068,2007 3)Davidson PA, et al:rotator cuff and posterior superior glenoid jabrum injury associated with increased glenohumeral motion:a new site of impingement. J Shoulder Elbow Surg 4(5):384 390, 1995 22