요통 (Low Back Pain, LBP) 요추의스포츠손상과치료 서울아산병원정형외과황창주 매우흔한증상 전인구의 80% 가경험 의사를찾게되는원인중감기다음으로많다 대부분특별한구조적이상이발견되지는않는다 요통 (LBP) Waddell : 소위요통을치료한다는사람들 (low back caregivers: 의료인, 비의료인포함 ) 이거의없는아프리카에는요통환자도거의없다. 전인구의 70-80% 가일생동안한번경험 미국 : 매년 900 억불소요 사회적문제, 하나의산업 ( Cash Flow ) 전형적인요통의패턴 구조적척추질환악화요인 : 활동, 장시간동일한자세유지완화요인 : 휴식, 자세의변화와연관추간판? : 구부리거나물건들때 (flexion) 후관절? : 허리를신전 (extension) 시 Mechanical back pain NSLBP (NonSpecific LBP) 전형적인요통의패턴 염증성척추통증아침에심하다 (morning stiffness) 활동하면완화 : not mechanical! 운동범위의제한다른관절이환 : 손가락, 견관절, 고관절 Inflammatory spondyloarthropathy 1
전형적인요통의패턴 전형적인요통의패턴 종양 Bamboo Spine 밤에잘때 (Night Pain), 휴식시통증 다른전신증상 : 체중감소 암의병력 Ankylosing Spondylitis 전형적인요통의패턴 감염밤과휴식시악화발열, 오한결핵 : 오후발열, 야간발한, 체중감소다른부위의감염 : 폐결핵, 요로감염당뇨, 고령등면역저하동반 전형적인요통의패턴 외상통증의원인이명백함수상당시갑자기악화 요추염좌 (Lumbar Strain) Osteroporotic VCF 관련통 (Referred Pain) 원발성통증영역과원위관련통부위사이의감각지배가공통된분절에서기원 광범위한둔부및하지의불편감 보행장애를유발하지않는다 무릎아래로거의내려가지않는다 신경학적이상과연관되어있지않다 요통이주증상이다 Nonspecific LBP 요통의분류 Pathologic LBP 종양감염골절 Red flag sign : implausible severe pain, night pain, fever, weight loss, etc. Further evaluation MRI 등의정밀검사로병소를확인해보지않는이상정확히알수는없다 2
요통의원인 주의해야하는심각한증상 연령별로고려하여야할질환 운동선수의척추손상 모든운동선수손상의 9-15% LBP : 운동선수의 30% 요추손상의 80% 는훈련도중발생 소아청소년 : 성인과달리구조적인문제가흔하며 70% 가후방구조물 posterior element 에서발생 위험요인 Risk Factors 위험요인 Risk Factors 이전요추손상의병력prior back injury 운동범위의감소훈련부족poor conditioning 과도한또는반복적부하부적절한운동기술갑작스런훈련강도의증가 3
위험요인의교정 현재의증상을완화, 재발을방지 증상의원인이밝혀지지않고제거되지않는다면재발율이높아진다 요통을유발하는비정상적생체역학을교정 자세교정 위험요인 Risk Factors 스포츠종류에따라손상기전이다르다 스포츠의종류에따른손상기전 임상적평가 Clinical Evaluation 수상당시초기평가 이송후이차평가 Khan N et al, Sports Med Arthrosc Rev, 2008 수상당시초기평가 On-site Evaluation 심각한손상여부를파악하는것이가장중요추가손상방지 : 기도확보의목적을제외하고는척추의추가손상을막기위해일단장비는제거하지않는다 응급처치 Airway Breathing Circulation Resuscitation if needed 수상당시초기평가 On-site Evaluation 목 / 허리통증, 마비, 감각이상 척추고정 : Collar, Backboard 손상기전을파악 의식수준, 협조가능여부파악 소생술이필요한환자는응급이송 척추통증이있는경우일단심각한손상으로간주하여신속히이송 4
수상당시초기평가 On-site Evaluation 이송후이차평가 Office/Hospital Setting 경미한손상으로판단되는경우에도일단경기장밖으로이동하여면밀히평가 신경학적이상소견없고스포츠를재개할수있다고판단되는경우에만복귀 통증이지속되는경우이송하여증상의원인을파악하고치료시작 자세한병력청취, 손상기전파악신체검사여자선수삼징female athlete triad 섭식장애무월경골다공증피겨스케이팅, 체조, 발레 : Endurance Sports 스트레스골절 영상검사 손상의종류 Diagnostic Entities 단순방사선사진전산화단층촬영 (CT) 자기공명영상 (MRI) 골주사검사 (bone scan) 단일광자방출 CT (SPECT) 연부조직손상 : 염좌sprain/ 긴장strain 추간판탈출증herniated intervertebral disc (HIVD) 척추분리증spondylolysis/ 전방전위증spondylolisthesis 척추골절및탈구퇴행성추간판질환후관절facet joint 병변 연부조직손상 연부조직손상 염좌Sprain 인대손상 긴장Strain 근육손상 적절한재활치료가중요 과도한외력에의해척추주위근육, 인대의미세손상 염증발생 통증, 근육경직 spasm 단기간의휴식, 진통소염제 NSAIDs 등에잘반응 일정기간의보존적치료에도불구하고증상호전이없을경우정밀검사를시행 근육강화운동 strengthening of core musculature 하지의유연성flexibility of lower extremities 척추운동범위회복 overall range of motion (ROM) 증상이사라지고정상운동범위 ROM 가회복되면스포츠로복귀 5
연부조직손상 추간판탈출증 (Herniated InterVertebral Disc, HIVD) 추간판탈출증 (HIVD) 허리디스크? 요통 : 전인구의 70-80% 7-10% : 만성요통 HIVD : 전체요통환자의 1/30-1/40 허리디스크 = 요통, 허리질환 허리디스크 = 추간판탈출증 추간판탈출증 (HIVD) 추간판탈출증 (HIVD) MRI 또는 CT 검사만으로판정하면 40 대 : 40% 50 대 : 50% 70 대 : 거의 100% 노화현상! 환자의증상이가장중요하다 : 증상과검사결과가 compatible 하여야한다 Vertebra Disc Cauda equina and nerve roots CSF 정상 MRI (T2 weighted sagittal view) 6
추간판탈출증 (HIVD) 추간판탈출증 (HIVD) 추간판탈출증 (HIVD) 추간판의돌출 (bulging, protrusion, extrusion, sequestration) 에의해신경근 (Nerve root) 이압박, 자극되어 LBP 와함께하지방사통 (Radiating pain, Sciatica) 이발생 추간판탈출증 (HIVD) 하지직거상검사 (SLR, Straight Leg Raising) LBP < Sciatica 하지방사통 감별진단 1. 심혈관계질환 ( 말초혈관질환 ) 2. 고관절병소 3. 신경병증 (Neuropathies) 7
간헐적파행 간헐적파행 Vascular Claudication Vs Neurogenic Claudication 걷다가다리가저리고아프고땡기면때는어떻게하시나요? 두가지가함께있을수도있다! 그 Inguinal area pain (hip pain) Hip problem 고관절질환 Vs Upper lumbar radiculopathy 고관절질환 Patrick test : Flex + Abduction + ER ( 양반다리자세, FAbER) FNS test (Femoral Nerve Stretching) DM neuropathy 말초신경병증 통증및신경학적결손이 glove and stocking pattern Claudication 은흔하지않다 주로밤에증상이나타난다 EMG/NCV? 이상근증후군 piriformis syndrome Buttock area blow 후 prox sciatic nerve 의 neuritis Sitting intolerance Tenderness 8
자연경과 추간판탈출증에의한신경근병증 전체환자의 75% 가별다른치료를하지않아도한두달내에자연치유된다 일단보존적치료를하면서자연치유되는지최소한한달이상기다린다 척추협착에의한간헐적신경원성파행 약 50% 에서진행하여수술적치료를요함 자연경과 수술적치료의적응증 통증이너무심하여일상생활이힘들고보행이매우제한될때 일정기간의보존적치료에실패하였을때 신경학적결손의발생 마미증후군 (Cauda equina syndrome) 수술적치료의적응증 응급상황 마미증후군 (Cauda equina syndrome) Saddle anesthesia : 회음부감각소실 Bladder or bowel incontinence New or progressive sensory/motor loss 유일한응급상황 척추질환에의한다리통증 Urgent 하게치료해야하는경우는흔하지않으며자연치유되는경우가많기때문에서두를필요가없다 수술적치료의적응증에해당하지않고 symptom duration 이길지않으며증상이아주심하지않을경우일단보존적치료를하면서경과관찰하여도무방하다 : 굳이 MRI 찍어서확진할필요도없다 진단적검사 Plain radiographs (X-ray) 가장기본적, 경제적이고필수적인검사 모든환자에서반드시찍어야하는가?? It is about as illogical to take a radiograph of every patient who has a backache as it is to order a barium study on every patient who has a touch of indigestion. 심각한질환을배제 치료는방사선학적소견이아니라상적평가에의해결정된다 임 9
진단적검사 Plain radiographs (X-ray) 심각한통증이 2주이상의치료에도불구하고지속되면, 척추이상의가능성을배제할뿐아니라환자에게심각한질환이없다는것을확인시켜주기위해촬영한다 이상소견이나타난다고해서반드시증상의원인이라고단정지을수없다 진단적검사 Plain radiographs (X-ray) 기본사진 : AP and lateral views Both oblique views Dynamic view : Flexion/Extension views 외상력이있는환자나골절이의심되는환자에서 Dynamic view 는촬영하지않는다 진단적검사 Plain radiographs (X-ray) 기본사진 : AP and lateral views Both oblique views Dynamic view : Flexion/Extension views 진단적검사 Plain radiographs (X-ray) 기본사진 : AP and lateral views Both oblique views Dynamic view : Flexion/Extension views 10
진단적검사 정상적인척추만곡 Plain radiographs (X-ray) 1) 척추의정렬및구조 (Alignment and anatomy) 2) 골연속성 (Bony integrity) 3) 연골및관절간격 (Cartilage or joint space) 4) 연부조직 (Soft tissue) 진단적검사 Plain radiographs (X-ray) 1) 척추의정렬및구조 (Alignment and anatomy) 2) 골연속성 (Bony integrity) 3) 연골및관절간격 (Cartilage or joint space) 4) 연부조직 (Soft tissue) 진단적검사 Plain radiographs (X-ray) 1) 척추의정렬및구조 (Alignment and anatomy) 2) 골연속성 (Bony integrity) 3) 연골및관절간격 (Cartilage or joint space) 4) 연부조직 (Soft tissue) 진단적검사 Plain radiographs (X-ray) 1) 척추의정렬및구조 (Alignment and anatomy) 2) 골연속성 (Bony integrity) 3) 연골및관절간격 (Cartilage or joint space) 4) 연부조직 (Soft tissue) 11
진단적검사 Plain radiographs (X-ray) 1) 척추의정렬및구조 (Alignment and anatomy) 2) 골연속성 (Bony integrity) 3) 연골및관절간격 (Cartilage or joint space) 4) 연부조직 (Soft tissue) 척추경 (Pecicle) : 두개의눈 진단적검사 진단적검사 Plain radiographs (X-ray) 1) 척추의정렬및구조 (Alignment and anatomy) 2) 골연속성 (Bony integrity) 3) 연골및관절간격 (Cartilage or joint space) 4) 연부조직 (Soft tissue) 진단적검사 Plain radiographs (X-ray) 1) 척추의정렬및구조 (Alignment and anatomy) 2) 골연속성 (Bony integrity) 3) 연골및관절간격 (Cartilage or joint space) 4) 연부조직 (Soft tissue) Disc space narrowing 소견으로추간판탈출증을의심할수는있지만진단할수는없다 12
진단적검사 Plain radiographs (X-ray) 1) 척추의정렬및구조 (Alignment and anatomy) 2) 골연속성 (Bony integrity) 3) 연골및관절간격 (Cartilage or joint space) 4) 연부조직 (Soft tissue) 퇴행성변화 (Spondylosis) 1 Spur formation 2 Subchonral sclerosis 3 Disc space narrowing Infection 에서도나타날수있다 진단적검사 골절, 종양, 감염등을제외하고는 X-ray 상에서관찰되는소견들이대부분환자증상과직접적인연관성이있다고말하기어렵다 환자의증상이가장중요하다!! 약한허리 가단순요통 (NSLBP) 의가장근본적인원인 보존적치료 침상안정 (Bedrest) 운동 (Exercise therapy) 약물 (Medication) 물리치료 (Physical therapy) 도수교정 (Manipulation) 보조기 (Brace) 주사요법 (Epidural steroid injection) 침상안정 (Bedrest) 최대 2-3 일 보존적치료 고령의환자일수록적극적으로통증조절하면서거동을독려 13
보존적치료 보존적치료 운동 (Exercise therapy) 약한허리 가장근본적인치료 강한허리 물리치료 (Physical therapy) 마사지, 전기자극치료, 초음파, 온열치료 견인 (Traction)? 무의미하다 보조기 (Brace) 보존적치료 복압을높여허리를지지해준다 가급적짧은기간만사용 근육을강화시켜보조기를차지않고도찬효과를얻는것이가장좋다 보존적치료 교정치료 (Manipulation) 카이로프락틱?? 보존적치료 경막외주사 (ESI, Epidural Steroid Injection) 스테로이드의항염증작용마취제의진통효과가장효과가좋은보존적치료 만성근골격계통증치료지침의변화 NSAID GI complications : serious, occasionally fatal 16,500 deaths/yr in USA ARAMIS (Arthritis, Rheumatism and Aging Medical Information System) Relative risk of death of 3.4 (149,536 patients) Tramer et al. Pain, 2000 COX-2 inhibitor? 14
만성근골격계통증치료지침의변화 NSAID GI complications : serious, occasionally fatal 16,500 deaths/yr in USA ARAMIS (Arthritis, Rheumatism and Aging Medical Information System) Relative risk of death of 3.4 (149,536 patients) Tramer et al. Pain, 2000 COX-2 inhibitor? 만성근골격계통증치료지침의변화 COX-2 inhibitor Cardiovascular event ACR(American College of Rheumatology), 2000 APS (American Pain Society), 2002 EULAR (European League Against Rheumatism), 2003 Rofecoxib was withdrawn from the market in 2004 만성근골격계통증치료지침의변화 Cardiovascular event Non-selective NSAIDs as well as COX-2 inhibitor 만성근골격계통증치료지침의변화 Updated guidelines WGPM (Working Group on Pain Management), 2005 Paracetamol + Tramadol should be the preferred choice for long-term pain management FDA and EMEA, 2005 - COX-2 inhibitors are contraindicated in patients with ischemic heart disease or stroke, and should be used with caution in patients with CV risk factors such as hypertension or diabetes - Non-selective NSAIDs carried a suspected CV risk in long-term use - All patients should take the lowest effective dose of non-selective NSAIDs for the shortest time necessary to control symptoms 15
신경병성통증의종류 신경근병증 (Radiculopathy) Table 1. 신경병증성통증의종류말초신경성복합국소동통증후군신경포착증후군경추, 흉추및요천추신경근병증종양에의한신경압박당뇨병성말초신경병증중추신경성 HIVD, 경추및 Spinal 흉추척수증Stenosis 척수손상에의한통증척수공동증대한척추외과학회, 2010, 이재협, 황창주, 정국진 통증이왜생기는가? 신경근의기계적압박수술염증반응혈액순환장애 NSAIDs PGE1(Limaprost) 신경근병증 ( 하지방사통 ) Nerve Root Nerve Root 압박에의한영구적손상염증및부종 신경병성통증 1차약물단일요법비약물보존적요법물리치료심장질환경제적문제운동치료고령신경차단술 ( 국소마취제, 스테로이드 ) 항간질제삼환계항우울제 Gabapentin Nortriptyline 1차약물용량적정중즉각적 Pregabalin Desipramine 인통증조절심각한통증급성통증효과없음부분적효과암성통증부작용필요에따라약물요법과병행다른일차약다른일차약물추가물로교체? NSAIDs Neuropathic pain Gabapentin or TCA 효과없음부작용 2차약물 Tramadol 마약성진통제효과없음부작용 3차약물침습적치료척수자극 (SCS) 지속적약물주입장치 보험급여기준 Gabapentin 운동선수의추간판탈출증 HIVD 역도, 충돌스포츠 collision sports, 볼링선수에게많다 : 축성부하 axial loading, 굴곡, 회전 나이가많을수록빈도증가 10 대 -20 대초반 : 신경근병증 radiculopathy 의징후는불명확 자연경과 natural history 는매우좋다 16
운동선수의추간판탈출증 HIVD 운동선수의추간판탈출증 HIVD 급성기에는스트레칭과관절가동운동으로통증없이정상적인운동범위를회복 운동범위회복후능동안정화운동 올바른스포츠기술의적용 자세교정 직업운동선수에게는운동에심각한지장을초래할경우수술적치료를적극적으로고려 Sports Performance? Global Health? 후관절 facet joint 병변 후관절 facet joint 병변 후관절부위에압통 회전손상시주로발생 관절가동성증가 염증및관절면손상 신경손상 medial branch of dorsal ramus 신전시통증악화, 외측통증, 극돌기회전시통증 보존적치료에잘반응 : Lumbar stabilization exercise 관절내스테로이드주사 Medial branch block : RF ablation 소아청소년의요통 소아청소년의요추스포츠손상 성인과달리구조적문제가흔하다 10일이상스포츠에참여하지못할정도의요통이지속될경우, 철저한평가를통해원인을찾도록노력해야한다 소아청소년은성인의축소판이아니다!!! 17
소아청소년척추의특징 수핵 nucleus pulposus 의수분함량이많아충격을흡수하기가용이 수핵에의한하중의분포가중심부로치우치고척추종판 endplate 이상대적으로약함 Schmorl 결절 소아청소년척추의특징 척추의성장판은골단환 apophyseal ring 과종판의성장판 endplate physis 으로구성 성장판이손상에취약하기때문에골단환의골절이발생할위험성이높다 LARF(Lumbar Apophyseal Ring Fracture) 소아청소년척추의특징 일반적접근법 인접골에비해추간판이상대적으로강하기때문에성인에비해추간판손상이적다 신경궁 neural arch 의골성숙이불완전하기때문에협부골절 pars fracture 발생가능성이크다 기계적 mechanical 원인 구조적손상 비기계적 non-mechanical 원인 추간판감염종양염증성질환 (AS, JRA) 급성손상acute injury 골절, 염좌strain 과용손상overuse injury 척추분리증 Scheuermann 병추간판손상 18
일반적접근법 일반적접근법 병력청취history taking 위험인자 이전의요부또는하지손상이전손상시불완전한재활지구력저하하지근육불균형과다한운동시간일상생활에서의스트레스 개개인의역학mechanics 기술수준 skill level 훈련패턴장비또는시설의문제 병력청취history taking 증상의발생양상, 심한정도, 진행속도스포츠의종류운동시즌또는훈련주기와증상의시간관계 일반적접근법 일반적접근법 병력청취 history taking 병력청취 history taking 증상의특징 축성axial 요통하지통증신경학적이상 신경근, 척수의이상추간판탈출증HIVD 골단환골절LARF 척추협착증척추외원인스트레스골절구획증후군compartment syndrome 근육인대손상 증상의특징 야간통 night pain 발열 fever 발열 체중감소휴식시통증조조강직morning stiffness 다른관절증상 심각한전신질환감염악성종양전신적염증성질환강직성척추염AS 류마티스관절염JRA 일반적접근법 일반적접근법 병력청취history taking 통증의위치 신체검사physical examination 요추골반운동lumbopelvic motion 흉추부thoracic 흉요추부thoracolumbar 요추부lumbar 천추부sacral Scheuermann 후만증척추분리증 천장관절염 sacroiliitis 천골스트레스골절 척추와주변조직촉진palpation 신경학적검사 neurological exam 하지의정렬alignment 및기능보행gait 및균형balance 각종유발검사provocative maneuver 심각한구조적손상의가능성을항상유념하여야하며, 환자에게해를주지않으면서필요한정보를얻을수있도록한다 19
일반적접근법 척추의영상 spinal imaging 단순방사선검사 (plain radiographs) 핵의학검사 (bone scan, SPECT) 전산화단층촬영 (CT) 자기공명영상 (MRI) 각검사의장단점을파악 각검사의상대적인민감도 sensivitity 및특이도 specificity 를고려 치료 일반적접근법 신체적트레이닝 physical training 을계획할때운동선수의생리적발달정도및능력을고려 정신사회적환경 psychosocial environment 정신적충격 psychological impact 약물 : 체중및연령을고려, 약물남용의문제 학부모의비현실적인기대감과의투쟁 Frank Discussion!! 흔히발생하는질환 척추분리증 spondylolysis 및척추전방전위증 spondylolisthesis 협부 isthmus 이외다른골조직의이상 ( 골절 ) 추간판손상 discogenic injury 골단환골절 apophyseal ring fracture 척추분리증 (spondylolysis) 및척추전방전위증 (spondylolisthesis) Scheuermann 후만증 kyphosis Baastrup 병및극돌기간인대손상 척추주위근육의구획증후군 compartment syndrome 구조적이상을완전히배제하기전까지는단순한근육통 / 요추염좌로진단을내려서는안된다 용어의정의 척추분리증 (Spondylolysis) : 척추협부 (pars interarticularis, isthmus) 의결손 척추전방전위증 (Spondylolisthesis) : 하나의척추가다른척추에대해 forward translation 척추하수증 (Spondyloptosis) : 완전한전위또는탈구 협부형척추전방전위증 (Isthmic or Spondylolytic Spondylolisthesis) : 협부결손에이차적으로발생하는척추전방전위증 용어의정의 척추분리증 (Spondylolysis) : 척추협부 (pars interarticularis, isthmus) 의결손 척추전방전위증 (Spondylolisthesis) : 하나의척추가다른척추에대해 forward translation 척추하수증 (Spondyloptosis) : 완전한전위또는탈구 협부형척추전방전위증 (Isthmic or Spondylolytic Spondylolisthesis) : 협부결손에이차적으로발생하는척추전방전위증 20
협부 (Isthmus, Pars Interarticularis) 척추경, 횡돌기, 추궁판, 상하관절돌기를연결 Pivotal center 척추체추궁판 L5 S1 상관절돌기 횡돌기 하관절돌기 협부 (Isthmus, Pars Interarticularis) 척추경, 횡돌기, 추궁판, 상하관절돌기를연결 Pivotal center 스코틀랜드테리어 (Scottish Terrier) 목걸이징후 협부 (Isthmus, Pars Interarticularis) 척추경, 횡돌기, 추궁판, 상하관절돌기를연결 Pivotal center Oblique view 21
척추분리증의유병률 (Prevalence) 신생아에서는발견된바없다 걷기시작한이후발생 5 세이전에드물고 7-8 세에가장흔히발생 성장기 (11-15 15 세 ) 에증가 20 세이후발병률증가하지않음 : 5-7% 남성에서 2 배, 고도전위는여성에서 4 배 척추분리증의유병률 (Prevalence) 병인 (Pathogenesis) 소아청소년운동선수 8-14% 요통이있는소아청소년운동선수 47% Micheli LJ and Wood R, Arch Pediatr Adolesc Med, 1995 체조, 역도, 조정, 던지기선수등요추의굴곡 / 신전, 회전을반복적으로하는종목에많다가족력있는경우 28-69% L5 87%, L4 10%, L3 3% Still unclear 1) 기계적요인 신전 Repetitive Loading Stress or Fatigue Fracture 회전 병인 (Pathogenesis) Still unclear 1) 기계적요인 2) 유전적요인 : weak pars interarticularis? 3) 발달성요인 : 이형성dysplasia 임상증상 (Clinical Symptoms) 요통 Low back pain 자세변화, 보행이상 : 슬근긴장hamstring spasm 하지방사통척추전방전위증이동반된경우신경압박증상 22
임상증상 (Clinical Symptoms) 임상증상 (Clinical Symptoms) Single leg hyperextension test : 한다리로선상태에서허리를과신전시킬때통증유발 진단 진단 단순방사선사진 Grade 5 : Spondyloptosis 골주사검사 bone scan SPECT ( 단일광자방출전산화단층촬영, Single Photon Emission Computed Tomography) 가장민감도 sensitivity 가높은검사 Active vs Inactive : stress fracture, healing process CT ( 전산화단층촬영 ) : 골구조의파악 Meyerding Grade Slip Angle 진단 CT MRI ( 자기공명영상 ) 추간판 disc 과신경을잘관찰할수있다 신경학적증상 : 신경근의압박 수술계획수립시 SPECT 23
진단 어떤검사로진단하고어떻게치료할것인지? : 아직까지통일된 algorithm 은없다 치료 여러 protocol 이보고되고있으나어떤것이더우월하다는증거는없다 치료의목적은증상을완화시켜빠른시일내에안전하게 Return to Play 할수있도록 보존적치료 conservative management 로 90% 이상에서좋은결과를얻을수있다 Kraft DE, Pediatr Clin N Am, 2002 치료방침의결정 보존적치료 1) Rest : 활동의제한 2) Immobilization : 보조기 3) Rehabilitation : 운동치료 1 증상의정도 2 환자의연령 3 전위의정도 4 Level of competition 1 차목표 : 활동성척추분리증일경우치유 healing 를도모 2 차목표 : 증상이호전되는대로재활운동치료를통해스포츠활동으로의복귀를도모 수술적치료 최소 6 개월간의보존적치료에도불구하고호전이없는경우 골격미성숙환자에서 50% 이상의전위 신경학적결손이지속되는경우 진단및치료 - 요약 임상적으로척추분리증이의심되면 X ray 와 bone SPECT 를시행 SPECT 에서음성이면척추분리증이없거나비활동성으로간주하고재활운동치료시작 SPECT 에서양성이면활동성으로간주하여모든스포츠활동을중단 X ray 결과와상관없이보조기가필요한지에대해서는논란이있음 진단및치료 - 요약 활동제한의기간및정도에대해서도논란이있으나, 증상호전의경과를보아재활운동치료를시작하라는것이공통된의견 다시스포츠활동으로복귀하는데 3-6 개월정도가소요됨 척추전방전위증이있는경우에는주기적으로방사선사진을촬영하여진행여부를관찰 24
증상 17 세남자 요통 discogenic LBP 추간판손상 (Discogenic Injury) 성인에비해흔하지않다 (11% vs 48%) 하지방사통 추간판탈출증 HIVD 신경원성파행 neurogenic claudication 선천성척추협착증 congenital spinal stenosis 추간판탈출증 (HIVD) 성인과달리방사통 sciatica 이뚜렷하지않은경우도많다 굴곡, 회전, 복압증가시증상악화 좌골신경통성척추측만증sciatic scoliosis i 하지직거상검사 straight leg raising test 진단 추간판탈출증 (HIVD) 자기공명영상 MRI 치료 추간판탈출증 (HIVD) 대부분보존적치료에잘반응하기때문에굳이처음부터 MRI 를찍을필요는없다 휴식, 물리치료, 약물투여, 운동치료증상이심하거나호전없을경우 MRI로확인후경막외스테로이드주사요법epidural steroid injection을고려 25
수술적치료 추간판탈출증 (HIVD) 비수술적치료에도불구하고증상지속 신경학적결손 Global Health? Sports Performance? 골단환골절 LARF : Lumbar Apophyseal Ring Fracture 골단환apophyseal ring이척추체와완전히유합되기이전에굴곡flexion 시견열골절avulsion fracture에의해발생역도등반복적굴곡운동을하는경우호발 증상및치료는추간판탈출증과유사 CT 로확진 Scheuermann 후만증 Scheuermann 후만증 정확한원인은아직밝혀지지않음 청소년기등, 허리통증의비교적흔한원인 통증, 피로감, 흉추후만 thoracic kyphosis( 등굽음 ) 후만은등을펴도교정되지않음 골격성숙 skeletal maturity 이이루어지면서대부분증상이소실됨 단순방사선사진 진단 세개이상의연속된척추체에서 5 도이상전방쐐기형변화 anterior wedging 종판의불규칙성endplate irregularity it 추간판간격의감소 disc space narrowing Schmorl 결절 Schmorl s node 26
치료 50-60 도이하의경도후만 통증에대해보존적치료 변형에대해유연성및자세운동치료 60-70 도의중등도후만 보조기치료를병행 70-75 도이상의고도후만 보조기효과없으면수술적치료를고려 요추 Scheuermann 병 구조적변화가상부요추 upper lumbar 또는흉요추이행부 thoracolumbar junction 에발생 흉추후만과달리과용손상 overuse injury 이원인 역도, 체조, 레슬링등반복적굴곡 / 신전운동 이환부위의통증, 굴곡시악화 후만은뚜렷하지않으며요추전만이감소 요추 Scheuermann 병 대부분진행하지않으며보존적치료로잘치유된다 과신전보조기 hyperextension orthotics 요추안정화 lumbar stabilization, ti 유연성 flexibility 운동 수술적치료 27
수술적치료 추간판절제술 (Discectomy) 감압술 (Decompression) 유합술 (Fusion) 기기술 (Instrumentation) 추간판절제술 고식적개방추간판절제술Open Discectomy 현미경추간판절제술Microdiscectomy 내시경추간판절제술Endoscopic Discectomy 기타추간판내시술Intradiscal Therapies 운동선수에서추간판탈출증의수술 추간판절제술 조직손상을최소화해야한다 양측감압술 bilateral laminectomy 은가능한피한다 광범위한섬유륜절개술 wide annulotomy 은하지않는것이좋다 적극적인재활프로그램을잘수행하면술후 3 주만에도스포츠를재개할수있다 고식적개방추간판절제술Open Discectomy 피부절개 : 약 4cm 추궁판lamina의일부와황색인대ligamentum flavum 를제거하고신경근nerve root 을젖힌후추간판을제거 추간판절제술 고식적개방추간판절제술 Open Discectomy 추궁판 추간판 황색인대 L4 pedicle L4-5 disc L5 pedicle 신경근 28
추간판절제술 현미경추간판절제술Microdiscectomy 현재가장표준적인치료피부절개 : 약 2cm 경피적으로튜브확장기를삽입근육손상을최소화 추간판절제술 내시경추간판절제술Endoscopic Discectomy 국소마취로수술가능수술도중통증심하다고가의장비가필요적응증indication이제한적이다요즘사용이감소하는추세 추간판절제술 기타추간판내시술 Intradiscal Therapies Chemonucleolysis Percutaneous nucleotomy, Automated percutaneous lumbar discectomy (APLD), DekompressorTM Percutaneous laser disc decompression (PLDD) Nucleoplasty 29
추간판절제술 기타추간판내시술 Intradiscal Therapies 추간판내에서추간판조직을제거하여간접적으로추간판감압을시도 터져나온디스크extruded, d sequestered disc 에서는효과없음적응증indication이매우좁다 추간판절제술 추간판절제술 기타추간판내시술Intradiscal Therapies 레이저?? 높은에너지를가진증폭된빛다양한의료분야에서이용되고있음 하지만, 척추수술에서는? 기타추간판내시술Intradiscal Therapies 레이저?? 결과가과학적으로입증된바없다발생하는열에의해신경, 뼈가손상될수있다시술도중, 직후통증이심하다장비가비싸고사용이불편하다 추간판절제술 기타추간판내시술Intradiscal Therapies 선택기준 ( 적응증 ) 에해당하는환자는외래에서만날수있는 HIVD 환자의 5% 도안된다 이러한환자들은운동치료와같은다른간단한방법으로도해결될가능성이높다 대조연구 controlled study 가극히부족하여긍정적인임상결과가자연경과 natural history 에의한것인지위약효과 placebo effect 에의한것인지알수없다 최첨단, 최소절개, 5 분이면끝! 비용대비효과 cost effectiveness?? 많은환자들에게적용될수있는지 ( 적응증 )?? 과학적으로입증이되었는지?? 30
불필요한과잉치료 가만히놔둬도 75% 의디스크환자가 저절로좋아진다 그게최선입니까?? 확실해요?? 그게최선입니까?? 확실해요?? 공연히불필요한치료를했을가능성이 75% 비용대비효과적응증과학적입증 불필요한과잉치료 감압술 경제적문제!!! 압박되어있는신경을풀어주는방법협착되어있는부위의골조직 ( 추궁판제거술laminectomy 또는추궁판절개술laminotomy), 후관절의전부또는일부facetectomy, 황색인대, 추간판등을제거 후관절을많이제거하였을경우에는불안정성을방지하기위해유합술 fusion 을병행한다 31
감압술 유합술 추간판을제거한후척추체사이를유합 : 척추체간유합술 (Interbody fusion) 횡돌기사이를유합 : 후외방유합술 (Posterolateral fusion) 석고및보조기고정 기기를이용한고정 (Instrumentation) 모든유합술에는골이식 (bone graft) 이필수적 골이식 (Bone graft) 유합술 자가골이식 : 환자본인의골반뼈에서채취, 감압술시행한경우제거한뼈를이용 동종골이식 : 사체의뼈 각종골대체제 ( 인공뼈 ) 유합술 척추체간유합술 (Interbody fusion) 후방척추체간유합술 (PLIF) 전방척추체간유합술 (ALIF) 유합술 후방척추체간유합술 (PLIF) 유합술 후방척추체간유합술 (PLIF) 32
유합술 전방척추체간유합술 (ALIF) 케이지 (Cage) 유합술 후외방유합술 (Posterolateral fusion) : 횡돌기사이에뼈를이식 유합술 기기술 (Instrumentation) : 척추경나사못 (Pedicle screws) 척추경이란?? 앞 척추체 신경공간 뒤 유합술 기기술 (Instrumentation) : 척추경나사못 (Pedicle screws) 유합술 기기술 (Instrumentation) : 척추경나사못 (Pedicle screws) 기기술 감압술 후방척추체간유합술 후외방유합술 33
요약 대부분의척추관련통증 ( 요통, 하지방사통 ) 은양성경과를밟으며수술적치료가필요한경우는많지않다 병적요통을감별하기위해서는철저한병력청취와신체검사가가장중요하다 단순요통 (NSLBP) 의가장근본적인원인은 약한허리 이다 운동선수요추손상의비수술적치료 대부분보존적치료에잘반응한다 연부조직손상의경우 2 주내에회복 통증이사라지고정상운동범위를얻으면점진적으로스포츠에복귀한다 운동선수요추손상의비수술적치료 증상조절안될경우국소스테로이드주사스포츠로의복귀기준통증없는완전한운동범위스포츠활동시정상적인척추균형근력, 지구력, 기타조절능력의회복 운동선수요추손상의수술적치료 수술이필요할수도있는질환 : 척추골절, 추간판탈출증, 척추분리증 신경압박, 척추불안정성이있는경우에는수술을적극적으로고려 추간판탈출증에서는현미경추간판절제술 유합술은가능한짧게시행 경청해주셔서감사합니다. 34