요추부근골격계질환의진단 유재영 ( 안동성소병원직업환경의학과 ) 1. 문진 (History Taking) 특정한자세나활동과관련없는요통 (Non-mechanica back pain) 에특히주의해야한다. 상부요추또는흉요추이행부 ("forbidden area", Cyriax) 의통증을호소하거나, 통증이지속적이면서점차악화되는경로를취하거나, 야간에통증이심하거나, 치료를받았는데호전되지않을경우관심을가질필요가있다. 특히, 아래표에열거된소위 Red fags (Wadde) 에해당되는증상이있으면세심한문진과이학적검사및필요한임상검사를수행해야한다. 수일내에발생한심한요통을호소하는수검자를접할때는, 마미증후군, 파열이임박하거나파열된복부대동맥류, 요추골절, 경막외농양등긴급한수술적치료를요하는상태일가능성이있는것은아닌지에대한각별한주의를기울여야한다. 심각한상태일가능성이있는초진소견 ("Red Fags") 심각한척추병소일가능성이큰소견 마미증후군이나심한신경학적손상이의심되는소견 염증성질환을시사하는소견 20세미만또는 55세이상의연령높은곳에서의추락또는교통사고자세와무관한지속적인진행성통증흉배통암의과거력스테로이드투약급격한체중감소요추부굴곡의심각한제한의지속광범위한신경학적이상외견상의변형 배뇨장애변실금말안장마비 ( 항문, 회음부, 성기등의감각저하 ) 진행성근력저하또는보행장애여러분절에해당하는신경학적이상 40세이전에서서히진행하는증상 30분이상지속되는조조강직모든방향으로의운동제한동반된사지관절의이상홍채염, 피부발진, 대장염, 농뇨, 염증성척추질환의가족력 Bigos SJ 등. Acute Low Back Probems in Aduts, Cinica Practice Guideine, No. 14.
Red Fags 의민감도및특이도 질환범주증상또는증후민감도특이도 암 50 세이상암의병력원인불명의체중감소침상안정으로줄어들지않는통증 ( 야간통 ) 1 개월이상지속되는통증증상이 1 개월이상치료해도호전되지않음 0.77 0.31 0.15 0.90 0.50 0.31 0.71 0.98 0.94 0.46 0.81 0.90 감염 혈침속도 20 이상정맥마약남용, 요로감염, 피부감염발열 0.78 0.4 0.27-0.83 0.67? 0.98 골절 50 세이상 70 세이상외상스테로이드투약 0.84 0.22 0.30 0.66 0.61 0.96 0.85 0.99 Nachemson AL, Jonsson E: Neck and Back Pain. Phiadephia, Lippincott, 2000. AMA Disabiity Evauation(2nd Ed) 에서재인용 1) 주증상및현병력의기록 1 증상의종류 : 통증, 감각이상, 근력약화, 운동제한등증상의종류와간략한질적 / 양적특징을기록한다. 증상의질적특징이란작열감, 저림, 찌르는듯함, 둔중함, 시큰함, 터질듯함, 칼에베이는듯함등다양하게표현할수있으며, 간략한양적특징이란경미한, 중등도의, 심한, 극심한등으로표현할수있다. 2 증상의부위 : 각각의증상별 ( 로허리통증의구체적부위를기록한다. 엉덩이, 서혜부, 허벅지, 종아리, 발등관련부위의동반된증상을기록하고, 병력지의전신그림위에증상 모식도를그린다. 이때피부의감각신경분포 (Dermatome) 을고려하여문진한다. 3 증상의시간적특성 : 증상의시작시점, 발생계기 ( 특발성, 일, 여가활동, 교통사고등 ), 발생양상 ( 점진성, 돌연성 ) 에대해기록하며, 지속적인, 주기적인, 간헐적인, 일과적인, 삽화 적인등에대해표현한다. 4 증상의정도 : 10단계 Visua anaog scae(vas) 을이용하여기록하고, 그증상으로인해일상생활과작업에서지장받는정도를물어보고기록한다. 무증상 (0점) 부터의식을잃거나용변을지릴정도의극심한통증으로서가장강한진통제를써도부분적인증상경감만있는정도 (10점) 까지 10단계를나눈 Mankoski Pain Scae을활용할수도있다. 5 증상의경과 : 시간의흐름에따른증상의호전및악화의경과를기록한다. 치료여부에 대해물어보고, 치료를받은적이있으면어떤치료를받았으며, 그에대한반응은어떤지 도물어본다. 위의 Red Fags' 에해당되지않으면서, 방사통을동반하지않는급성요통의
경우 1주이내에상당히호전되는경우가많고, 방사통을동반한요통으로추간판탈출증이의심되는경우라하더라도 6주이내에는상당히호전되는경과를취하게되는것에반하여, 그이상경과한시점에서도특별한호전의소견이있으면, 적극적인임상적평가를고려할필요가있다. 특히요통이 3개월이상장기적경과할경우통증의만성화와결부된부가적인증상, 즉병리적위치와무관해보이는부위의자발통또는이상감각, 통증을유발할정도의자극이가해졌지만, 자극의정도에비해과도해보이는통증을호소하거나 (Hyperagesia), 통증이유발될만한자극이아님에도통증이유발되는 (Aodynia) 등이없는지, 진통제에대한필요이상의남용, 배우자, 가족또는의료진에대한과도한의존성, 신체활동의감소에따른위축의증후, 사회적철수, 기능적으로회복이불완전하거나악화되거나, 불안, 공포회피, 우울감, 비기질성신체증상등만성통증증후군에해당되는특성은없는지파악할필요가없다. 6 일상생활및작업과증상관계 : 서있을때와앉아있을때, 바로누워있을때, 엎드려누워있을때, 앉았다일어설때, 걸을때, 쪼그리고앉을때, 계단이나언덕을오를때와내려올때, 오래걸을때, 기침, 재채기, 발살바조작등일상생활과작업시에취하는여러가지자세와동작이증상에미치는영향에대해물어보고기술한다. 하루중언제통증이심한지, 특히밤에잘때통증이심하지않은지, 자고일어났을때허리가뻣뻣하지는않은지도물어본다. 7 통증관련설문 : 기본적으로근골격계유해요인조사양식중증상조사표를활용할수있지만, 임상에서쓸수있는통증관련설문으로, 통증자체의특성과강도에대한질문으로이루어진 McGi Pain Questionnaire를비롯하여, 신경병증성통증에대한 LANSS(Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs), 통증이일상생활과사회적활동에미치는영향에대해파악할수있는 Daas Questionnaire, Oswestry Disabiity Index(ODI), Pain Disabiity Questionnaire(PDQ) 등을이용할수있다. LANSS 는신경병증성통증의특성에부합되는 5개증상유무에대한질문과통각과민에대해의사가직접실시하는 2가지검사 (Aodynia와 pin-prick threshod 검사 ) 로이루어져있다. Daas Questionnaire는통증과관련하여, 약물이나치료에의존하는정도, 일상적동작, 외부활동이나사회활동, 주변사람들과의관계등에대한총 10개문항에대해각 0-5점에해당하는내용으로응답하도록구성된설문이며, ODI( 전창훈등에의한한국어판 : 대한척추외과학회지 2005년제12권제2호 ) 는총점 50점대비산출된점수의비를백분율로계산한값을장해율로하여, 20% 이하는경미 (minima), 20-39% 는중등도 (moderate), 40-59% 는심함 (severe), 60-79% 는매우심함 (cripped), 80% 이상은와상 (bed-bound) 상태로서, 이경우는과장되게답변하였을가능성이있으므로재평가할필요가있다고한다. PDQ는 AMA 장해평가지침서 ( 제6판 p.43 또는 p.600) 에서통증장해와척추장해평가에쓰이는설문으로서통증장해와간련된 15가지문항에대해각문항별로 0~10점으로답하게한다음그총점을구하여평가하는방식으로서아래와같다. 0점은장해없음, 1-70점은경증 (mid), 71-100점은중등도 (moderate), 101-130점은중증 (severe), 131-150점은심각한중증 (very severe) 로분류된다.
2) 과거병력지금까지앓은적이있는주요질병과경과에대해물어본다. 특히외상과요추부이외의부위에발생한근골격계질환, 암, 당뇨병, 신장질환, 통풍, 갑상선질환, 건선, 류머티스성질환, 피부봉와직염, 요로결석, 전립선염, 자궁의질환, 생리통등요통에영향을미칠만한병력과관련된약물복용, 통증치료, 입원및수술에대해서도물어보고기록한다. 암의병력과관련하여척추에전이암을잘일으키는유방암, 전립선암, 신장암, 폐암, 갑상선암의병력이있다면특별한주의가필요하다. 척추결핵은전체결핵의 1% 정도에해당되지만결핵유병률이높은우리나라의경우항상염두에두지않으면안되므로결핵관련병력에대해서도확인할필요가있다. 3) 직업력현재또는발병전수행한작업을포함하여직업력에대해문진한다. 기간별로생산품, 공정, 작업명, 작업내용을파악하고, 특히현재종사하는일이어떻게 ( 중량, 빈도, 자세등 ) 이루어지는지파악하고, 경험적으로증상의유발또는악화에관련되어있는것으로여겨지는작업이있으면어떤것인지, 구체적으로어떻게관련되어있는지물어본다. 아울러, 현재수행하고있는작업에대한객관적정보를파악하기위해, 작업장공정도, 근골격계유해요인조사자료와함께, 부담작업수행자의경우본인이작성한증상조사표등확보할수있는자료가있으면구하여참조한다. # 요추부근골격계부담의정량화 ( 예 ) 1 미국직업사전 (Dictionary of Occupationa Tites) 의육체노동요구도 (physica demand): 작업물의중량과작업시간중중량물취급작업이차지하는비중이나빈도를이용 하여작업의육체노동요구도를 5 단계로분류할수있다. 육체노동요구도 작업빈도 가끔 (Occasiona) 전체작업시간의 33% 이하수행또는 32 회이하반복 빈번함 (Frequent) 전체작업시간의 34-66% 수행또는 33-200 회반복 지속적 (Constant) 전체작업시간의 67% 이상수행또는 200 회초과반복 좌업 (Sedentary) 10* 무시가능한정도무시가능한정도 경작업 (Light) 20 10 무시가능한정도 중등도 (Medium) 50 20 10 중작업 (Heavy) 100 50 20 심한중작업 (Very Heavy) * 단위 : 파운드 (b). 1b = 453.6g >100 >50 >20 2 NIOSH 들기방정식 (NIOSH Lifting Equation, NLE) 하루종일수행하는작업중들기작업에해당하는동작이있는지, 있으면몇종류가있는 지파악하여, 각각의작업동작별로작업물의무게, 몸에서떨어진거리 (D), 바닥으로부터의
높이 (V), 올리거나내린수직이동거리 (D), 몸의비틀린각도 (A), 작업수행빈도를측정하여, 작업별계수 (mutipier) 를구하고, 단일한동작인경우단일중량물작업지수 (STLI) 를, 여러종류의동작 ( 또는중량 ) 으로이루어진경우복합중량물작업지수CLI) 을산출하여, 1을초과할경우경한부담작업, 2를초과하면, 중등도부담작업, 3을초과하면고도부담작업으로평가한다. NLE에의한작업평가시주의사항으로는, NLE가도출된전제조건을고려하여야하는것인데, 평가대상작업이원칙적으로한손으로드는작업, 2인이상이같이드는작업, 들기작업이하루 8시간초과되는작업, 앉거나무릎을꿇은상태의작업, 장애물로인해동작제한이있는작업, 물체의중심이동이심한작업, 옮기기, 밀기, 당기기작업, 바퀴가달린대차나삽등을이용한작업, 초속 75cm 이상의고속작업, 바닥이미끄러운곳 ( 정지마찰계수 0.4이하 ) 에서의작업등이아니어야하며, 작업장기온이섭씨 19-26 범위이고, 상대습도가 35-50% 인조건에서작업이이루어지는것을전제로한평가방법임을참고하여야한다. 권고중량한계 (RWL) = LC x HM x VM x DM x AM x FM x CM 단일중량물작업지수 (STLI) = 작업물중량 / RWL 복합중량물작업지수 (CLI) = STLI1 + ΣΔFILIi (i=2~n) 산출법은 Appications Manua for the Revised NIOSH Lifting Equation 참조할것 (NIOSH 홈페이지에서무 료다운로드가능 ) 4) 생활습관및환경 음주력, 흡연력, 운동, 수면등생활습관에대해문진하고, 증상과의관련성에대해파악한 다. 5) 계통적문진 1 전신상태 : 체중변화, 식욕, 발열, 야간발한, 피로감등 2 피부 : 피부발진 ( 건선및루푸스증상 ), 피부감염 ( 요추부의농양이나봉와직염 ) 3 림프선 : 경견부나서혜부의멍울 4 근골격계 : 요부를제외한기타근골격계증상 - 통증, 저림, 감각이상, 위약감 5 심폐계 : 흉통, 호흡곤란, 기침 6 소화기 : 복통, 소화불량, 오심, 구토, 황달, 혈변, 변실금, 최근배변습관의변화 7 비뇨생식계 : 야간뇨, 빈뇨, 혈뇨, 배뇨곤란, 요실금, 월경력, 최근자궁암검사 8 유방 : 멍울, 통증, 분비물 9 두경부 : 경련, 실신, 시력저하, 현훈, 구음장애, 연하곤란, 구강궤양, 갑상선결절 6) 가족력 - 가족상황, 근골격계질환의가족력, 현재만성통증, 중증질환, 장애등을가지 고있는가족이있는지에대한파악.
요통의주요질환별전형적증상모식도. A: 단순요통 ( 염좌, 특발성요통 ), B: 신경근압박을동반한추간판탈출증, C: 마미증후군, D: 척추관협착증 ) 요추간판탈출증에부합되는전형적증상분포도와비전형적증상분포도 요천추신경감각분포도 (Dermatome)
추간판의탈출방향과크기에따른신경근압박양상. 1. 극외측탈출에의한상부신경근압박 : 주로운동증상 2. 후외측탈출에의한하부신경근압박 : 주로감각증상. 3. 비교적큰후외측탈출에의한상하신경근의부분적압박, 4. 아주큰후외측탈출에의한상하신경근의전반적압박. 요천추부통증의원인 1. 급만성비특이적요통 2. 추간판탈출증 3. 척추분리증 / 협부형전방전위증 4. 분절불안정증 / 퇴행성전 후방전위증 5. 척추협착증 / 좌골신경통 6. 요천추부수술후증후군 7. 연부조직염증 : 건염, 점액낭염등 8. 신경질환 : 척수증, 신경병증 ( 염증성, 독성, 당뇨병성 ), 근육병증 9. 외상 : 골절, 좌상, 근파열, 인대손상 10. 전신질환 : 염증성척추관절병, 대사성골질환 ( 골다공증등 ) 11. 감염 : 대상포진, 경막외농양, 척추결핵 ( 폿씨병 ) 과골수염, 척추수막염 ( 거미막염 ) 12. 혈관질환 : 동정맥기형, 혈관종, 척수경색등 13. 종양성질환 : 골암및양성골종양, 혈액암, 전이암, 척수종양, 연부조직종양 14. 전이통 : 위장관질환, 요로결석, 비뇨생식기염증, 복부대동맥류, 고관절질환 15. 근막통증후군 / 섬유근통 16. 만성통증증후군
4. 이학적검사 1) 신체계측 1 신장, 체중및허리둘레 신장계및체중계를이용하여수검자의신장과체중을구하고, 체질량지수를산출한다. 저체중은골다공증의위험이있으며, 비만은추간판질환및퇴행성변화를유발하는요인이다. 허리둘레의측정법은양측중액와선 (mid-axiary ine) 에서늑골하연과장골릉상연의중점에해당되는곳을연결하여줄자로측정한다. 2 허벅지둘레및종아리둘레의측정 줄자를이용하여슬개골상연으로부터 one hand breath 위쪽지점의허벅지둘레와슬개골하연으로부터 one hand breath 아래지점의종아리둘레를측정하되, 양측을측정하여비교한다. 만성신경근병증 (chronic radicuopathy) 이나통증으로인한활동부족에따른미사용위축 (disuse atrophy) 시환측의둘레가감소할수있다. 간혹신경근병증에의해근비후 (musce hypertrophy) 가일어날수있으나드물다. 근병증, 근염, 근파열, 근종양등에의해근비후가일어날수도있다. 근골격계질환뿐아니라말초혈관질환에서도하지둘레의변화가일어날수있다. 예를들어동맥폐쇄증의경우근위축이일어날수있으며, 심부정맥폐쇄증, 림프부종, 정맥류등있을경우환측의둘레가더클수있다. 미국의사협회영구장해평가지침제6판에의하면요추부장해평가를수행함에있어하지둘레를측정하여, 건측에비해 1cm 이상작을경우장해율보정에반영하는데, 1.0-1.9cm이면 mid, 2.0-2.9cm이면 moderate, 3.0-3.5cm이면 severe, >3.5cm이면 very severe로평가된다. 하지의둘레를측정하는것은분절성감각이상, 하지직검상검사양성, 통증에의한 2차성측만증의지속, 근전도상신경손상소견등은요추압박성신경근병증의객관적소견의예로볼수있다 2) 기립자세 (Standing position) 에서의검사 1 기립 - 수검자를차려자세로있게한후양측어깨높이, 양측장골능의높이등을비 교하고, 측만이없는지관찰한다. 통증호소부주위의피부를관찰하면서, 구진, 수포, 봉와 직염, 농양, trophedema 등이없는지확인한다. 2 운동범위관찰 - 수검자에게굴곡, 신전, 측굴곡등의동작을취하게하여운동범위를관찰하고특정자세에서통증이나증상을유발하지않는지관찰한다. 굴곡시손을바닥으로뻗게하여손끝이바닥으로부터 10cm 이상떨어질경우, 척추주위근의연축 (paraspinous spasm), 슬근단축 (hamstring tightness), 신경근압박, 염증성척추염, 인위적과장등을의심할수있다. 신전에의해통증이유발되거나악화될경우척추관협착증, 척추전방전위증, 후관절골관절염등을의심할수있다.
추간판탈출증에서는일반적으로환측으로의측굴곡이용이하나극외측탈출 (far atera herniation) 시에는건측으로의측굴곡이용이하다. 운동범위의정확한측정을위해 Incinometer를쓸수있는데, 흔히쓰이는방법으로는중립으로선자세에서 2개의 Incinometer를각각제1천추 (S1) 와제12흉추 (T12) 의극돌기에두고 0도로맞춘후, 굴곡, 신전, 양측굴곡의동작을시키면서아래위각도차를이용해운동범위를측정하는 Dua Incinometer 법이있다. 이러한방법은외국에서척추의운동제한에따른장해판정에쓰이지만, 요통의진단에서는효용성이낮으며, 국내에서는생산하지않아수입해야하는단점이있다. AMA 장해평가지침서의경우에도 5판까지는척추장해평가에서이를이용한운동범위측정치가어느정도반영되었지만, 6판에서는증상과다른임상검사결과를많이반영하고운동범위측정치는사용하지않는것으로개정되었다. 3 보행분석 (Gait anaysis): 보행이자연스러운지관찰한다. 척수병증 (myeopathy) 이의심될경우일렬보행 (tandem gait) 을하게한다. 수검자의뒤에서 Trendeenburg 증후가있지는않은지관찰한다. Trendeenburg sign은중둔근 (Guteus medius) 의근력이상을시사하며, 중둔근은제5요추신경근의지배를받는근육이다. 필요할경우발꿈치보행 (Hee waking, 제4-5요추신경, 전경골근 ) 과발끝보행 (Toe waking, 제1천추신경, 비복근 ) 을하게하여족근부운동에관여하는근력을확인할수있다. 4 촉진 : 양측장골릉 (iiac crest) 의정점과제4-5요추간이같은높이라는점을이용하여요추를촉진한다. 특정추간또는극돌기 (spinous process) 에서압통소견이있을수있으며, 때로는방사통을유발하기도한다. 전위증이있을경우인접극돌기간에계단이지는것 (step-off) 을느낄수도있다. 극돌기를압박하여심한압통이유발될경우골절, 감염등심각한병소가있을수있어각별한주의가필요하다. 5 Schober 검사와그변형들 : 제1천추극돌기위치에표식을한후그로부터 10cm 위에다시표식을한다. 다음으로, 수검자에게상체를끝까지앞으로숙이게한후 (fu forward fexion), 두표식간의거리를줄자로측정한다. 5cm 이상차이가나면정상이고, 그미만이면굴곡제한이있는것으로본다. Schober 검사는피하지방이많은사람의경우 S1돌기를정확히촉지하기어려워그대안으로 Wright 등이제안한 Modified Schober 검사가있는데, 이는제1천추극돌기대신양측비너스보조개 (dimpes of Venus: S1) 의중점을이용하는것인데, 기존의 Schober 검사보다재현성이향상되었다고한다. 하지만, 이도비너스보조개가개인에따라잘보이지않거나보이더라도위치를특정하기힘든경우가있어이를다시개량한 Modified modified Schober 검사가있는데, 이는허리뒤중앙선에양측후상장골극 (PSIS) 의중점에해당하는위치로부터그상방 15cm 위치를잡아최대굴곡후두점사이의거리를측정하여비교한다. 6 수직자극검사 (axia stimuation): 흔히 Wadde 증후라고부르는다섯가지비기질성통증 ( 꾀병이나심리적원인에의한요통 ) 의감별법중하나로서그림과같이수검자의뒤에서머리위를압박했을때수검자가요통의유발을호소하면요천추부의기질적병인을배제할수있다.
7 Fortin Finger Test: 환자로하여금자신의손가락끝으로아픈곳을지시하도록했을 때, 후상장골극으로부터하내측 1cm 이내의위치를가리킬경우동측천장관절에이상이 있을가능성이크다고한다. 양측어깨높이 (A) 와장골릉 (B) 높이의비교. 육안적측만 운동범위관찰 : 굴곡 (A), 신전 (B), 측굴 (C).
보행분석 : 발뒤꿈치보행 (Hee waking, A) 과발끝보행 (Toe waking, B). Schober 검사. 요추부의전방굴곡제한측정 2 개의 Incinometer 를이용한요추운동범위측정 법 (AMA 장해평가지침서 5 판 )
3) 앉은자세에서의검사 1 시진 - 침상가에수검자를걸터앉게한후자세를관찰한다. 2 좌위하지직거상검사 (Seated straight eg raising test) : 수검자를침상가에걸터앉게한후환측다리를수동신전시킬때제한이발생하면양성이며, 앙와위하지직거상검사와동일한임상적의미가있다. 앙와위하지직거상검사에서수검자의꾀병이의심될때사용하는경우가많다. 추간판탈출에의한진성좌골신경통환자의경우사전경고나암시없이갑자기환측무릎을수동신전시켰을때신전제한으로인해상체가뒤로넘어가게되는데, 꾀병이나심인성환자는그렇지않다. 고개를앞으로숙여구부정한자세 (sump position) 를취하게한후좌위하지직거상검사를시행하는경우도있는데, 이를 sump test라고한다. 3 반사검사 ( 그림 13) : 해머를이용하여대퇴사두박근건의슬개골아래부분 (infrapatear part of quadriceps femoris tendon) 을타진하여슬개골건반사 ( 제2-4요추신경 ) 를확인하고, 종골의아킬레스건을타진하여족근반사 ( 제1천추신경 ) 를확인하되, 양측을동시에시행하여비교한다. 요추추간판질환에의한신경근병증에서는위와같은심부건반사가정상보다감소될수있다. 추간판탈출증에서는그림과같이비복근긴장검사를시행하면반응도가떨어지며, 만약반응도가항진되어간대성경련 (conus) 을보이면상부운동신경원이상을시사한다. 이상의반사검사는앙와위에서반복시행하여앉은자세에서검사한소견과비교하는것이좋다. 5 도수근력검사 : 그림 14와같이족근신전력 ( 전경골근, 제4요추신경 ), 족무지신전력 ( 족 무지신전근, 제5요추신경 ), 슬관절신전력 ( 대퇴사두근, 제3-4요추신경 ) 등을검사하여, Medica Research Counci의 5점척도에따라표기한다. 도수근력검사는원칙적으로최 대근력이유발될수있는각도에서근육이부착 (insertion) 되는뼈의원위말단부에서시술자 의힘에저항하도록하면서시행한다. 최대근력점은단관절근육은운동범위의말단, 2관절 근육은운동범위의중간점이다. 근력평가법 5 100% 정상 (Norma) 중력과충분한저항하에서능동적인정상관절운동 4 75% 양호 (Good) 중력과어느정도의저항하에서능동적정상관절운동 3 50% 보통 (Fair) 중력만을이기는능동적관절운동 2 25% 불량 (Poor) 무중력상태에서능동적관절운동 1 10% 흔적 (Trace) 수축은가능하나, 능동적관절운동이불가능 0 0% 없음 (Zero) 근육수축의증거가없음 정형외과학 ( 제5판 ). 대한정형외과학회. 1999.
앉은자세에서의하지직거상검사 Sump test 반사검사 : A. 슬개건반사 (L2-4), B. 아킬레스건반사 (S1)
하지도수근력검사 : 족근신전력, 족무지신전력, 슬관절신전력. 하지운동에관여하는신경분절 : 고관절굴곡 (L2,3)/ 신전 (L4,5), 슬관절굴곡 (L3,4)/ 신전 (L5,S1), 족근관절굴곡 (L4,5)/ 신전 (S1,2)/ 내반 (L4,5)/ 외반 (S1,2)
하지근육별지배신경 : 척수신경분절및말초신경 (Musces. Testing and Function with Posture and Pain, 5th ed, Kenda 등, 2005)
4) 앙와위 (Supine position) 에서시행하는검사 1 하지직거상검사 (Straight eg raising test, SLR test): 그림 15와같이수검자를천정을마주보고눕게한후수검자의발목부위를잡고위로들어올릴때요통, 방사통, 신경증상등이유발되면서제한되면추간판탈출에의한압박신경근병증을의심하며, 일반적으로 30-70도범위에서제한되면서증상이재현될때양성으로본다. 만약제한각도가 30 도미만이거나 70도이상이면, 신경근압박의가능성은낮은것으로본다. 추간판탈출증에서는하지직거상검사에서다리의위치를증상을유발하는위치보다약간낮춘후검사시술자가강제적으로고관절을내회전시키면서족근을배굴시키면제한증상이악화된다 (Braggard s sign). 하지직거상검사와유사한검사법인 Lasegue 검사는고관절과슬관절을 90도굴곡시킨자세에서슬관절을신전시켜제한이있는지보는검사법으로서임상적의미는하지직거상검사와동일하다. 하지직거상검사에서제한이이루어지는지점에서슬관절을 10-15 도정도굴곡시켜이완 시킨후슬와부의경골신경을압박할때증상이재현되는것을궁현증후 (Bowstring sign) 라하며, 하지직거상검사의제한이좌골신경의긴장에의한것임을의미한다. 2 교차하지직거상검사 (Crossed straight eg raising test, CSLR test): 하지직거상검사와같은요령으로증상이경한측의하지를들어올렸을때환측에서증상이발생할경우양성으로보며, 큰추간판탈출 (arge disc herniation) 을시사한다. 추간판탈출이클경우한부위의탈출에의해여러신경근이압박될수있으며, 마미증후군이동반될가능성도있으므로이를고려한이학적검사가수행되어야한다. 3 감각검사 : 손, 콤파스, 핀, 소리굽쇠등을사용하여요천추신경분포역 (umbosacra dermatome) 을고려하여각부위별감각저하유무를확인한다. 대퇴원위부전면과하퇴내측은제4요추신경, 하퇴외측과발등의 1,2 지간부는제5요추신경, 하퇴후면과족부외측은제1천추신경의지배를받는다. 비분절성감각저하를보이는경우 Wadde 증후가있는지확인한다. 4 FABERE(fexion-abduction-externa rotation and extension) 검사 : "4자검사 (figure-of-4 test)" 또는 Patrick 검사라고도불리는이검사는그림 17과같이수검자의한쪽무릎을굽힌후발목을반대편무릎위에둔후한손을반대편전상장골극부위를눌러지렛대를삼은상태에서무릎부위를아래로눌렀을때통증의발생양상을기록한다. 이검사에서는어느부위에통증이발생하는지물어보는것이중요하며, 서혜부 (groin) 통증을호소할경우고관절의이상을, 반대편요통을호소할경우천장관절이상을, 동측둔부통증이발생하면둔근하점액낭염또는전자점액낭염 ( 장경인대마찰증후군 ) 등을시사한다. 5 전방골반압박검사 (Anterior gapping test): 그림 18과같이동시에양측전상장골극 (anterior superior iiac spine) 을눌렀을때요천추부의통증이유발되면천장관절의이상을시사한다. 그림 19와같이환자를측와위로눕힌후두손으로전상장골극부위를누를때 (Midine sacra thrust) 통증이유발되는것도천장관절이상을시사한다.
6 고관절내회전및외회전검사 (Hip interna and externa rotation test): 고관절과슬관절을 90도굴곡시킨자세에서대퇴부를축으로하퇴를중심선에서멀어지게 ( 내회전 ) 또는가깝게 ( 외회전 ) 돌린다. 서혜부나둔부에통증이발생하면고관절이자극되는것을의미한다. 고관절의골관절염이나무혈성괴사시에는주로내회전시에동통성제한을호소한다. 무릎을신전시킨상태에서고관절을 20-30도위치에서저항을가하면서굴곡시켰을때서혜부에통증이유발되면고관절내부의병리를시사한다 (Stinchfied test). 7 Hoover 검사 : 수검자가능동적하지직거상검사시에다리를들어올리기힘들다고호소할때환자의협조의사가있는지를가늠할수있는검사이다. 검사자가수검자의양측발뒤꿈치를손으로받치면서수검자에게한쪽다리를올려보라고했을때반대측발뒤꿈치를받치고있는손에누르는힘이느껴지면수검가능동적으로협조하려는노력을기울이고있다고판단한다. 8 반사검사 (Refex test): 슬개건반사 (L2-4. 주로 L4), 내측대퇴이두건반사 (L5), 아킬레 스건반사 (S1) 를시행한다 ( 그림 21). 9 근육에대한촉진 : 통증과관련된부위의근뮥과주요근육을촉진하여압통및연관통 의발생, taut band 유무등을살핀다. ( 특히, 척추기립근, 요방형근, 대둔근, 중둔근, 장경 인대, 장내전근, 대퇴직근, 봉공근, 박근, 전경골근, 비복근, 가자미근등 ) 10 복부촉진, 타진및청진 : 복부압통유무, 종괴의촉지, 늑골횡경막각타진 (Costoverte- bra ange percussion), 혈관잡음 (bruit) 의청취등을수행함. 5) 복와위 (prone position) 에서수행하는검사 1 대퇴신경신장검사 (Femora nerve stretching test, FNST): 제2-4요추신경의지배를받는대퇴신경을긴장시키는검사로상부요추의추간판탈출증에의한신경근압박의가능성을알아보기위한검사이다. 그림과같이환자를침상에엎드려눕게한후한쪽발목을잡고무릎을굴곡시켰을때대퇴전면에통증이발생하면양성이며, 고관절을신전시켰을때증상이더뚜렷해진다. 만약이때고관절의굴곡이발생하면대퇴직근 (rectus femoris) 의단축을시사한다. 2 역하지직거상검사 (Reverse SLR test): 복와위에서그림과같이환자의무릎을편채로 한쪽다리를들어올렸을때대퇴신경지배부에통증이발생하면양성이며, FNST 와같은 의미를가진다. 3 교차대퇴신경신장검사 (Crossed FNST): 증상이경한쪽의다리에대해 FNST 를시 행했을때환측에서증상이유발되면양성으로큰상부요추간판탈출의가능성을시사한 다.
하지직거상검사 : Braggard 증후유발 FABERE (Fexion-Abduction-Externa Rotation and Extension) test: Patrick test 또는 'Figure of 4' test 로도불림. 전방골반압박검사
고관절의내회전 (A) 및외회전 (B) 이상근증후군 (piriformis syndrome) 시양성소견을보이는조작들. Freiberg's sign: 고관절과슬관절을신장시킨상태에서발을잡고고관절을내회전시킴. Saudek's test: 측와위에서고관절을직각으로굴곡후내전시킴. 측방골반압박검사 (Midine sacra thrust)
아킬레스건반사 (S1) 및내측이두건반사 (L5) 검사 대퇴신경신장검사 (Femora Nerve Stretch Test, FNST) 역하지직거상검사
6) 마미증후군을진단하기위한이학적검사 일반적으로걸음이불가능할정도의하지위약감이동반된다. 주로, 대퇴사두근, 족저굴곡근, 족근외전근및신전근등원위부에여러분절 (myotome) 의근육의근력이저하될수있다. 최근, 특히요통과동시에또는이후에발생한요정체나요실금, 빈뇨, 배변장애나변실금등의증상이있을수있다. 하지에양측성으로여러분절의감각저하가동반되며, 특히 S2 이하부위의감각이상이동반될수있다. 특히회음부주위의감각저하가동반될수있으며 ( 말안장감각마비, Sadde anesthesia), 좌골신경통에비해항문주위의통증이심한양상을보일수있다. 1 회음부의감각검사 : 말안장감각마비 (Sadde anesthesia) 를검사하기위한것으로항문 주위의하부천추신경지배역의감각을검사한다. 2 항문반사 (ana wink refex): 핀으로항문인접부를자극했을때항문의수축반응이관 찰되면정상이다. 3 거고근반사 (cremasteric refex): 대퇴상부의내면을긁었을때동측의거고근의수 축으로동측의음낭이위로당겨올라가면정상이다. 4 구해면체반사 (bubocavernous refex): 귀두를쥐어짜듯이압력을가할때항문괄약근 의수축이유발되면정상이다. 마미증후군 (Cauda Equina Syndrome) 의이학적검사. A: 항문반사 (Ana Wink Refex), B: 거고근반사 (Cremasteric Refex), C: 구해면체반사 (Bubocavernous Refex)
Wadde signs. A: 요추부의광범위한영역에서여기저기피부를가볍게꼬집었을때통증을호소한다. B: 선자세에서머리위에손을얹고수직으로눌렀을때허리의통증을호소한다. C: 양어깨와골반이서로비틀리지않고동일한수직평면에위치하도록좌우로수동회전시켰을때요통을호소한다. D: 앉은자세에서하지직거상검사를했을때제한되지않는다. E: 이상감각의분포가스토킹패턴을보인다.( 감별 : 다발성신경병증 ) (Muscuoskeeta Physica Examination, Maanga & Nader, 2006) 요추간판탈출증환자에서각종이학적소견의발현빈도 연구자 SLR CSLR 마비 DTR (anke) DTR (knee) ROM 신경학적증상없음 Spenger 등 96% 60% 37% 41% - - 22% Jonsson & Stromqvist 88% 23% 50% 49% 11% 96% - Korteainen 등 94% - 38% 52% 7% - 20% Vucetic & Svensson 85% 30% 28% 29% 11% - 30%
5. 단순방사선검사 1) 요추전후면촬영 - 요추갯수의확인 : 요추화 (umbarization) 및천추화 (sacraization) - 요추의전체적모양 : 측만 (scoiosis), 측방전위 (atera isthesis) - 후관절 : 관절돌기의비대, 골극의형성, 중앙편위, 관절간격소실등퇴행성변화관찰 - 추궁 : 추궁근음영의소실 (winking ow sign) 또는비대여부, 추궁근간격의협소화 - 추간 : 간격감소, 석회화음영, 섬유륜석회화 - 추체 : 추체의비대, 추체높이의감소및파괴, 골소주패턴, 종단판변형또는침식, 골극형성, 경화성변화또는골결손음영. - 기타 : 협부결손여부, 척추이분증, 척추수술흔적 ( 추궁판절제, 내고정물등 ) 요추전후면촬영상의주요소견 ( 골관절계의 X 선촬영자세와진단법, 장종호, 1998) * 요추전후면상은제 5 요추 - 제 1 천추간을관찰하기어렵다. 전후면에서제 5 요추 - 제 1 천추간 을관찰할필요성이있을경우 Ferguson view 를촬영한다. * KUB 의장점 : 하부흉추에서골반부까지전반적인골격계를관찰할수있을뿐아니라, 소화기와신요로계에관한유용한정보를얻을수있다. 가령신우요관이행부나요관방광 이행부의석회화음영은요통이요로결석과관련된것일수있음을시사한다. 2) 요추측면촬영 (Lumbar spine atera view) - 요추의전체적모양 : 전만의증감, 후만변형, 전방전위, 후방전위 - 후관절 : 관절돌기의비대, 골극의형성, 관절간격소실등퇴행성변화관찰
Winking Ow Sign: 위암에서전이된골파괴성전이암. 제 4 요추의좌측추궁근음영이소실되어있다. Ivory vertebra sign: 제 3 요추체가조골성전이암으로인해특별히희게 (ivory) 보인다. 아이보리척추증후는조골성전이암 ( 유방암, 전립선암등 ) 뿐아니라골막반응이수반된원발성골암, 호지킨스림프종등에서도보일수 있다. - 추간 : 간격감소, 추간판석회화음영, 진공현상, 섬유륜석회화 - 추체 : 추체의비대, 추체높이의감소및파괴, 골소주패턴, 종단판변형또는침식, 변연성골극, 비변연성골극, 경화성변화또는골결손음영. - 기타 : 전방종인대또는후방종인대의석회화, 협부결손여부 척추결핵 : 초진 (1,2), 2 개월후 (3)
요추측면촬영상의주요소견 ( 장종호, 1998) * 전방전위및후방전위 : 굴곡 / 신전역동촬영 (fexion/extension dynamic view) 에서더분 명히관찰할수있다. 3-4mm 이상의전방전위가있으면방사선학적불안정증으로진단할 수있다. * Meyerding에의한전방전위증의분류 ( 그림 29) - 측면촬영을기준으로분류 1 Grade I: 0-25% 2 Grade II: 25-50% 3 Grade III: 50-75% 4 Grade IV: 75% 이상 * 전위각 (sippage ange): 클수록진행될확률이높다. * 추간간격 : 상위추간간격에비해하위추간간격이같거나더커야정상. 추간간격의 협소화 (intervertebra space narrowing) 은추간판의퇴행성변화를의미하지만, 직접적으
로추간판탈출에의한신경근의압박을시사하는것은아니다. 척추전방전위증의계측. 좌측은 Meyerding 에의한전방전위계측법. 우측은전위각측정법으로전위각이클수록전위가진행할확률이높다. (Disabiity Evauation, 2nd ed, Demeter, AMA, 2003) 요추부의임상적불안정증진단을위한체크리스트 요인 (Eement) 전방구조물 (anterior eements) 의파괴또는기능상실 2 후방구조물 (posterior eements) 의파괴또는기능상실 2 방사선학적기준 A. 굴곡 - 신전촬영 또는 1. 시상면전후요동 (transation) >4.5mm or 15% (2 점 ) 2. 시상면회전요동 (rotation) - 제 1-2, 2-3, 3-4 요추간 > 15 도 (2 점 ) - 제 4-5 요추간 > 20 도 (2 점 ) - 제 5 요추 - 제 1 천추간 > 25 도 (2 점 ) B. 일반측면촬영 1. 시상면전후요동 > 4.5mm 또는 15% (2 점 ) 2. 상대적시상각 > 22 도 (2 점 ) 마미손상 (Cauda equina damage) 3 위험한요추부부담이예견될때 (Dangerous oading anticipated) 1 총점 5 점이상이면불안정증으로진단 (Lumbar segmenta instabiity, Szpaski, 1999) 점수 4
분절불안정증의방사선학적계측법 (AMA, 2003) 일반측면촬영상에서상대적시상각 (reative saggitta anguation) 을산출하는방법. 이그림에서 reative anguation 은 B2-B1 및 B2-B3 로서각각 34 도, 36 도로서불안정증기준인 22 도를초과하는값이다. (Lumbar segmenta instabiity, Szpaski, 1999)
3) 사면촬영 (Obique view) - 후관절비후, 추간공협소화등의관찰 - 척추분리증 : "a coar on the Scotch terrier" 요추사면촬영상의주요소견 척추전방전위증의단순방사선촬영소견 (AAOS, 2005)
5) 퍼거슨 촬영 (Ferguson view) - 제5요추-제1천추간: 간격 협소화, 골극의 형성 등 관찰 - 천장관절: 골극형성, 미란, 관절간격의 증감, 강직, 경화성 병소, 석회화 등 관찰 골반부 단순촬영 - 일반 전후면 촬영(A)과 modified Ferguson view(b): 우측 사진에서 L5-S1 추간과 천 장관절을 관찰하기 더 유리하다. 초기 강직성 척추염 - 양측 천장관절에 대칭적으로 미란이 관찰됨. 진행된 강직성 척추염 - 양측 천장관절이 완전히 융 합됨. 강직성 척추염(Ankyosing spondyitis): 1. 초기. 흉요추 이행부 척추체의 모서리 부위의 미란과 2차성 골경화, 2. 진행되면 활동 저하에 따른 골밀도 감소로 골경화 소실. 척추체의 squaring 외에 특이 소견 없음. 3, 4: 뚜렷 한 syndesmophytes에 의한 'bamboo spine'
* 요추질환의영상의학적진단흐름도 요추부병변이있는환자의평가시영상검사의이용을위한알고리즘 (Lumbar spine imaging: Roe in cinica decision making, Wiese, 1966; 근골격계질환의진단및재활치료. Brotzman 저, 대한스포츠의학회역, 2005 에서재인용 )
6. 기타 - 전기진단 (Eectrodiagnosis) 1 전기진단이도움이될수있는예 - 신경증상을일으키는병소위치확인. 예를들면좌골신경병증과신경근병증의구별. - 급 / 만성질환의구별 - 영상진단에서특정되지않는신경질환 : MRI에서는정상이지만, 증상과이학적검상에서신경근병증이강력히의심될때 ( 비압박성신경근염 ), MRI에서여러부위의신경근압박소견이있으면서, 그중실제로문제되는부위를확정해야할때. - 치료계획의수립 : 예를들어경막외차단술시행전근전도검사로신경근병증위치를확인할수있다. - 수술후증상지속시 : 예를들어신경근병증의증상이있어수술을하였으나같은증상이호전되지않고지속될때 - 말초신경질환의동반가능성이있을때 : 예를들어신경독성물질노출에의한다발성말초신경병증의배제 - 예후판단 : 진폭이감소되었는지전도속도만감소되었는지에따라예후차이가있을수있다. 2 요천추부신경근병증에서전기진단적이상소견의출현시기 0일 : recruitment 감소, recruitment 간격감소, 비정상적 H 반사및 F파 0-4일 : CMAP 진폭감소 0-1주 : 척추주위근의양성파 0-2주 : 근위지배근의양성파, 척추추위근의세동전위 0-3주 : 척추주위근과하지지배근의양성파와세동전위 0-6주 : 신경재생을시사하는 MUAP의변화 6개월-1년 : 신경재생에따른 MUAP의진폭증가 3 EMG의제한점 - 운동신경손상만평가할수있어, 감각신경손상만유발된경우진단되지않는다. - 어느신경근에문제가있는지는파악할수있지만, 그원인이무엇인지는알수없으며, 신경근주행경로중어느위치에문제가있는지도알수없다. - 상위신경근의경우여러신경근이한근육을지배하는경우가많다. - 극외측탈출에서는위분절의신경근이압박될수있으며, 큰후방탈출의경우위분절과그아래의하나또는여러분절이동시에압박될수도있다. - 환자의증상의정도와일치하지않을수있다. 요통과하지통이극심함에도경미한전기적이상만나타날수도있다. 하지에나타나는증상은자율신경장해에의한것일수도있으며, 이는통상적인근전도 / 신경전도검사에서진단되기힘들다. - 위음성 : 근전도검사시천자된근육수가충분하지않은경우, 만성신경근병증
요부증상의진단을위한다양한기법들의진단력 요천골기법추간판탈출증말총증후군척주관협착증과도긴장병력 ++ ++ +++ +++ 척추궁절 제술후 증후군 진찰 +++ ++++ ++ +++ 검사실검사 0 0 0 0 0 영상학적진단 방사선촬영술 0 + + ++ + CT 0 +++ +++ +++ ++ MRI* 0 ++++ ++++ +++ ++++ 전기진단 (EMG, SSEP) 0 +++ + + +
요추부근골격계건강진단의예 요추부근골격계부담작업종사자중현재중등도이상의통증호소자또는현재까지증상지속기간이 1개월이상인통증호소자를대상으로아래와같이 2단계롤구성된건강진단시행 1차건강진단당일에임상적판단에따라 2차건강진단항목을시행할수있음 2차건강진단항목중필요에따라일부를미리시행하고일부는나중에시행할수있다. 1차건강진단결과만으로도분명한진단을내릴수있고, 달리감별진단의필요성이없을경우이거나굳이 2차건강진단을시행할필요없이임상과의진료를받도록조치하는것이더타당하다고판단될경우 2차건강진단을생략할수있다. 1) 1 차건강진단항목 1 신체계측 : 키 (cm), 몸무게 (kg), 허리둘레 (cm), 혈압 (mmhg), 양측허벅지둘레 (mm), 양측종아리둘레 (mm) 2 문진및이학적검사 - 필요시설문지사용 3 단순방사선검사 : 요추전후면및측면촬영 ( 전후면대신 KUB 활용가능 ) 2) 2 차건강진단항목 - 필요에따라다음항목중선택하여실시 1 요추양사면촬영 : 협부, 추간공, 후관절의병소확인 2 요추굴곡위및신전위촬영 : 전위, 불안정증, 운동제한, 추간판퇴행성변화등의확인 3 골반전후면 Ferguson 촬영 : 천장관절병소및제5요추-제1천추간확인 4 흉요추전후면및측면촬영 : 흉요추이행부주위의병소확인 5 요추컴퓨터단층촬영 : 뚜렷한신경증상이없는요통 6 요추자기공명영상촬영 : 신경증상이뚜렷하거나종양이의심될때 7 요시험지검사및요침사현미경검사 : 신요로질환 ( 요로결석 ) 이의심될때 8 HLA B27 검사 : 강직성척추염이의심될때 9 일반혈액검사 (CBC), 류머티스인자, CCb 항체, 혈침속도 (ESR), CRP: 염증성질환이의심될때 10 요추부골밀도검사 ( 이중골주사 ): 심한골다공증이의심될때 11 미골측면촬영 : 미골통 (coccygodynia) 을호소하며, 골절을배제할필요가있을때 12 신경전도 / 근전도검사