NEUROTHERAPY 대한신경치료학회지신은경제16, 권송병호제1호 순환식과제지향운동프로그램이뇌성마비아동의운동기능향상에미치는효과 신은경, 송병호 1 안양참서울재활병원물리치료실, 1 단국대학교특수교육대학원 The Effect of Task-Oriented

NEUROTHERAPY 2 0 1 2 대한신경치료학회지신은경제16, 권송병호제1호 순환식과제지향운동프로그램이뇌성마비아동의운동기능향상에미치는효과 신은경, 송병호 1 안양참서울재활병원물리치료실, 1 단국대학교특수교육대학원 The Effect of Task-Oriented Circuit Program on Motor Function Improvement of Children with Cerebral palsy En-Kyoung, Shin PT, MS, Byung-Ho, Song, PT, Ph.D 1 Dept. of Physical Therapy, Rehabilitation Center, Cham Seoul Hospital 1 Graduated school of Special Education, Dankook University Purpose The purpose of this study was to determine effect of task oriented circuit program on improving of GMFM and speed velocity and balance in children with cerebral palsy. Methods Ten children with diplegic cerebral palsy was participated this study. five children was nine years old and five children was thirteen years old. In order to compare effects of task oriented circuit program, evaluated score of GMFM, value of speed gait measured maximum speed that children have try to walk 14m using by walker, and balance using by GPS(Global Posutral system). Data was analyzed using by paired t-test between pre and post valuve of GMFM and speed gait, balance. To compare between young group and old group, carried out independent t-test. Results There was significantly difference between pre and post value of GMFM, speed gait, speed of perturbation. The value of GMFM, speed gait and balance show difference between young group and old group. Conclusion Task oriented circuit program can enhance improving value of GMFM, speed gait, balance in children with cerebral palsy. Key words task oriented circuit program, cerebral palsy, GMFM, speed gait, balance 책임저자송병호, songbh@dankook.ac.kr 논문접수일 2012 년 8 월 30 일수정접수일 2012 년 9 월 30 일게재승인일 2012 년 10 월 15 일 I. 서론 1. 연구의필요성뇌성마비는태아혹은영아의뇌에발생하는비진행성손상에의한운동및자세의장애를초래하는질환군으로, 이로인하여활동상제한이초래되며, 감각, 인지, 의사소통, 지각, 행동의장애및경련등이흔히동반된다 (Bax et al., 2005). 선진국의뇌성마비유병률은 1,000명중 1~2.5명 (Krigger, 2006; Colver et al., 2000) 이발생하고, 개발도상국에서는신생아가사및저체중아출생률이선진국에비하여상대적으로높아뇌성마비유병률이선진국에비해상대적으로높을것으로추정되고있다 ( 대한소아재활의학회, 2006). 우리나라에서는조미애등 (1997) 의연구에서뇌성마비유병률이신생아 1,000명당 2.7명, 특히조산, 저체중아출산, 황달등의위험요인이있을경우에는신생아 1,000명당 47.1명이나타난다고보고하였다. 조산과저체중으로인한뇌성마비로의진행은경직형사지마비나무정위형보다경직형양하지마비의발생률을증가시킨다고하였다 ( 박창일, 2004). 뇌성마비의특징적인양상은뇌의병변으로인하여자세긴장이나타나고, 정상수준의상호신경지배대신신경지배의비정상적인편위가나타남으로써정상적인자세조절을할수없게된다. 이중과긴장은경직성또는간헐성경축양상으로나타나는데, 올바른자세를유지하거나균형을잡기어려움등과같은뇌성마비의증상들은주로경직으로인한경우가많다. 이는경직으로인해근육이충분한기능을하지않게되므로근약화와근위축증이오고, 이로인해근력약화와근육의불균형이나타난다 (Bobath, 1980). 대부분의뇌성마비아동은경직과같은비정상적인근긴장도, 근력약화, 운동실조, 협응장애등의문제로독립적인보행과일상생활수행에어려움이있다 (Maruishi, 2001; Styer-Acevedo, 1999). 지난 50년동안뇌성마비아동을치료하는물리치료의임상적접근은다양한신경생리학적치료방법을발달시킨임상학자에의해주로영향을받아왔다. 이런신경생리학적이론과치료방법에는비정상적인운동패턴을억제시키고, 통합적이고자발적인기능활동을촉진시키는 Bobath의신경발달촉진법, Vojta의정상자세반사를이용한치료법, Kabat, Knott, 순환식과제지향운동프로그램이뇌성마비아동의운동기능향상에미치는효과 25

NEUROTHERAPY 2012;16(1):25-36 and Voss의고유수용성신경근 ( 관절과자세감각자극 ) 촉진법 (Proprioceptive Neuromusclar Facilitation-PNF), Ayres 의감각통합치료 (Sensory integration-si), Rood의운동반응을유발하는감각자극법등이있다 (Barbara et al., 2001). 이들의평가와치료방법들은주로눈에보이지않는비정상적인근육긴장도, 비정상적반사, 비정상적운동양식등운동학적인문제점등에치료의초점을맞추고, 기능적인움직임들은소홀히하는경향이있었다 (Damiano et al., 1995). 그러나최근연구들은근육활동이나동작패턴보다는기능적동작행동에초점을맞추고있기때문에운동조절의시스템모델에기초한현재의접근방법을 과제중심적인 접근법이라고부른다 (Horak, 1991; Shumway-Cook & Woollacott, 1995, 2001). 이러한과제중심적접근에서는아동을학습의능동적인참여자로간주하며특정과제에서달성할목표에의해동기부여가되는것이라고하였다 ( 강순희등, 2007). 최근연구는뇌성마비아동의기능장애의주요한현상으로근력약화에주목하고있으며 (Bache, 2003), Damiano 등 (1998) 은뇌성마비아동의근력강화치료가근력의증가뿐만아니라운동기능또한향상된다고보고하였다 (MacPhail & Kramer, 1995; Damiano & Abel, 1998; Dodd et al., 2002). 또한 Blundell등 (2003) 은뇌성마비아동을대상으로특정한하지의근력운동과기능적움직임의집중적인과제수행이근력증가에효과적이었으며, 근력증가로인한기능적움직임의범위가넓어졌다고하였다. 기능적움직임의향상은근력강화와함께강제유도운동치료 (Constraint induced therapy) 와순환식과제지향운동프로그램등을통하여강조되고있으며, 강제적으로환측사용을유도하는강제유도운동치료는많은선행연구에서피질의재조직화를보고하였고 (Coote et al., 2001), 순환식과제지향운동프로그램을통하여과제지향 (Task-oriented) 및목적지향 (Goal oriented) 훈련의다양한치료효과성이보고되었다 (Coote et al., 2001; 김재욱등, 2003; 조규행, 2004; 박현식, 2005). 또한 Dene 등 (1997) 이보고한과제지향훈련후팔뻗기및환측하지근육의활동이과제지향훈련을하지않은대조군보다더많은치료효과를보고하였다. 순환식과제지향운동프로그램은운동학습이론을바탕으로고안된치료의한형태로, 1980년대 Carr와 Shepherd 에의해뇌졸중환자를대상으로처음제안되었다. 이프로그램은운동학습에기초하여다양한감각자극과기능적활동을환자에게효과적으로제시하고, 실제일상생활의활동능력향상에도움을줄수있는과제들로구성하여보다효과적인치료법을제시하였으며, 치료사가일대일치료의신념에서탈피하고, 환자의치료시간의증가와훈련양의증가를위하여, 그룹치료로치료사의감독하에실시되는중재프로그램이며, 환 자는준비된과제를돌아가며수행하고, 치료사는보다쉽게치료업무를수행할수있다고하였다 (Janet, 2003). 조규행 (2004) 의연구에서는순환식과제지향운동프로그램이기존운동치료프로그램보다뇌졸중환자의기능능력증진에더많은영향을주었다고보고하였으며, 김재욱등 (2003) 은과제지향적기능훈련이뇌졸중환자의동적자세균형증진에효과적이었다고보고하였다. 또한박현식 (2005) 은집단순환식과제지향훈련이뇌졸중환자의일상생활동작의증진과더불어삶의질이향상되었다고보고하였다. 출생초기부터증상이나타나기시작하는뇌성마비장애는그장애가일생동안지속되는만성적인질환으로가족과사회에커다란부담을주게된다. 뇌성마비로인한영구장애의지속적인치료를위해부모의꾸준한노력이요구되고아울러사회적인협조를필요로하지만현재뇌성마비아동을치료하는기관이나전문치료사가많지않아부모의욕구를충족시키고아동의상태를호전시키기위한치료가부족한실정이다. 또한장기간동안정기적치료에의해가족의경제적부담등다양한문제를호소하고있다. 이와같이뇌성마비아동의가족들은아동의출생후에진단과치료, 의료비및장기간의치료와장애정도에의한미래의불확실성으로심리적, 경제적고통을받게된다 ( 이은하 이상헌, 2000). 또한치료기관의부족과치료인력의부족으로뇌성마비아동들은많은치료시간을제공받을수없으며, 나이에제한을두어장기치료를중단하기때문에한기관에서지속적인치료를받지못하는실정이다. 한예로저렴한치료비와다양한프로그램을운영하고있는장애인복지관에서치료를받기위해서평균대기기간은서울 13.6개월, 부산 10개월, 대구 15개월, 대전 24개월, 경기 57개월, 충북18개월로나타났다 ( 홍정선, 2004). 이처럼부족한치료기관, 전문인력과치료시간부족으로뇌성마비아동의그룹물리치료의가능성에대한연구가필요하다. 또한운동학습은연령이증가함에따라운동수행능력과정보처리능력이향상되며, 동일한제한적시간안에서높은연령이낮은연령보다더많은정보를처리할수있고, 같은정보를더짧은시간내처리할수있다고하였다 (Thomas, 1980). 그러므로나이의제한으로치료를받지못하는뇌성마비아동의치료기회제공의필요성에대한연구가필요하다. 이에본연구는운동학습을통한순환식과제수행운동프로그램이뇌성마비아동의운동기능향상에미치는영향과운동프로그램실시후연령에따른운동기능향상의차이를알아보고, 다양한재활치료의방향을모색하고자한다. 이연구를위한연구문제는다음과같다. 첫째, 순환식과제지향운동프로그램이뇌성마비아동의대동작기능에영향을미치는가? 둘째, 순환식과제지향운동프로그램이뇌성마비아동의 26 The Effect of Task-Oriented Circuit Program on Motor Function Improvement of Children with Cerebral palsy

신은경, 송병호 보행속도에영향을미치는가? 셋째, 순환식과제지향운동프로그램이뇌성마비아동의균형에영향을미치는가? 넷째, 순환식과제지향운동프로그램실시후초등학교저학년그룹과고학년그룹사이에서대동작기능, 보행속도, 균형향상의차이가있는가? 2. 용어정의 1) 순환식과제지향운동프로그램 1980년 Carr와 Shepherd에의해처음뇌졸중환자에게적용하였으며, 운동학습에기초하여다양한감각자극과기능적활동을환자에게효과적으로제시하고, 실제일상생활의활동능력향상에도움을줄수있는과제들로구성하여보다효율적인치료방법을제시하였다. 이연구에서는아동의정상발달을토대로앉기가가능한양하지뇌성마비아동에게무릎서기, 무릎기기, 앉았다일어서기, 옆으로걷기, 계단오르내리기를통한근력강화를순환식과제지향프로그램으로적합하게개발하여적용한것을의미한다. 2) 운동기능근육적측면으로볼때, 근육을사용하여움직임을수행하는것으로달리기, 뛰어오르기, 던지기, 잡기등을의미한다. 기능적측면의움직임으로는자세와평형을유지하거나움직임을뜻하는기기, 앉기, 무릎서기, 서기, 걷기와뛰기와같은동작활동을의미한다 (Gallahue et al., 2002). 이연구에서는아동의운동기능을평가하기위해대동작기능과보행속도, 균형을측정하였다. 대동작기능 (Gross Motor Function Measures, GMFM) 은아동이보여줄수있는운동기능 (motor function) 이어느정도인지알아볼수있지만움직임의질적인면만을평가할수있으므로 (Damiano & Abel, 1996), 대동작기능평가와상호보완적인역할을하는시공간적보행변수인보행속도를측정하였고, 경직성양하지뇌성마비에서기립균형과보행능력은밀접한관계가있으므로 (Liao et al., 1997) 균형평가를실시하였다. III. 연구방법 1. 연구대상자의일반적인특성본연구는강북장애인종합복지관에서의료진단을받고물리치료대기중인경직형양하지뇌성마비아동중초등학교저학년 5명, 고학년 5명으로부모가본연구에동의한아동을대상으로선정하였다. 대상의선정기준다음과같다. 1) 의학적으로뇌성마비 ( 경직성양하지마비 ) 로진단받은아동 2) 적절한의사소통이가능하고, 과제수행에대한이해가가능한 (Modified Child Mini-Mental State Examination 점수 25점이상 ) 아동 3) 독립적인앉기는가능하나, 독립적인보행이불가능한아동 4) 워커를지지하고서기가가능한아동 5) 프로그램중기능에영향을줄수있는약물을복용하지않는아동대상자의인구학적특징으로는초등학교저학년그룹은남자 3명 (60%), 여자 2명 (40%) 이었으며, 뇌성마비의원인은조산이 3명 (60%), 산소부족이 2명 (40%) 이었다. 평균나이는 9 세, 체중은 19 kg, 신장은 120 cm였다. 초등학교고학년그룹은남자 1명 (20%), 여자 4명 (80%) 이었으며, 원인은조산이 2명 (40%), 산소부족 1명 (20%), 후산이 2명 (40%) 이었다. 평균나이는 12세, 체중은 34 kg, 신장은 138 cm였다 ( 표 1). 2. 연구설계본연구에서는순환식과제지향운동프로그램이뇌성마비아동의운동기능향상에미치는영향을알아보고자하였으며, 실험설계는다음과같다. 2007년 1월 2일부터 2월 28일까지 (2개월), 주 2회, 총 8 주 (15회) 동안강북장애인종합복지관에서실시하였으며, 하나의과제를각각 10분씩, 5가지의과제를수행하여, 이동시간 표 1. 대상아동의인구학적특징 일반적인특성 초등학교저학년그룹 (n=5) 초등학교고학년그룹 (n=5) 남 3(60%) 1(20%) 성별 ( 명 ) 여 2(40%) 4(80%) 합 5(100%) 5(100%) 조산 3(60%) 2(40%) 원인 산소부족 2(40%) 1(20%) 후산 0 2(40%) 나이 ( 세 ) 9.0±1.00 12.4±0.89 체중 (kg) 19.02±2.93 34.34±8.95 신장 (cm) 120.10±4.28 138.6±7.33 순환식과제지향운동프로그램이뇌성마비아동의운동기능향상에미치는효과 27

NEUROTHERAPY 2012;16(1):25-36 을포함하여 50분간의운동프로그램으로구성하였다. 그리고치료사는외재적피드백을최소화함으로써아동의운동학습을촉진하였다. 프로그램진행시 1명의치료사와 2명의보조자가참가하였으며, 사전에프로그램에대한충분한교육을실시하였다. 1) 순환식과제지향운동프로그램순환식과제지향운동프로그램은아동의정상발달을토대로근력강화, 외재적피드백의감소, 중재시간의감소, 운동발달의촉진과자가치료교육을목적으로구성되었으며, 순환식과제지향운동프로그램의세부과제는다음과같다. (1) 벽 ( 보조도구 ) 잡고무릎서기네발기기에서무릎서기또는반무릎서기동작을경험하도록하였으며, 자세를유지하고벽에있는그림에색칠을하도록하였다. 또바닥에크레파스를놓아두고색을바꾸기위한움직임에서네발기기와무릎서기자세의연결동작을학습하도록하였다. - 무릎굴곡과고관절신전, 대퇴사두근과고관절굴곡근신장, 고관절의신전위에체간의신전, 고관절신전근과고관절외전근의활성 (Lois Bly, 1999). (2) 바퀴의자 ( 보조도구 ) 밀고무릎기기무릎기기를경험하고, 하지의체중이동을익히도록유도하였으며, 고리를옮겨놓도록하여, 아동에게이중과제를요구하였다. - 체중이동과균형발달, 하지의분리, 고관절, 무릎의신전과굴곡경험 (Lois Bly, 1999). (3) 매트 ( 보조도구 ) 잡고앉았다일어서기무릎서기에서반무릎서기, 서기동작을경험하도록유도하였으며, 바닥에퍼즐조각을놓고매트위에퍼즐판을놓아두어앉았다일어서기의연결동작학습과함께퍼즐을맞추도록하였다. - 고관절, 슬관절굴곡과대둔근 대퇴사두근의원심성 (eccentric) 조절, 전경골근 복근의활성 (Lois Bly, 1999). (4) 매트 ( 보조도구 ) 잡고옆으로걷기보행을위한준비과제로서실시하였고, 외측으로의체중이동을경험하도록하였다. 매트한쪽에서다른쪽으로공을옮기도록하여, 아동에게이중과제를요구하였다. - 서있는쪽다리에서고관절외전근의원심성 (eccentric) 활성과고관절내전근의구심성 (concentric) 활성, 대둔근의활성, 체중이제거된쪽다리에서고관절외전근의구심성 표 2. 벽 ( 보조도구 ) 잡고무릎서기단계내용 1 벽잡고무릎서기, 벽에있는그림색칠하기 (2가지이하색깔 ) 2 벽잡고무릎서기, 벽에있는그림색칠하기 (3가지이상색깔 ) 3 벽잡고반무릎서기, 벽에있는그림색칠하기 (2가지이하색깔 ) 4 벽잡고반무릎서기, 벽에있는그림색칠하기 (3가지이상색깔 ) 표 3. 바퀴의자 ( 보조도구 ) 밀고무릎기기단계내용 1 바퀴의자위에상체를지지하고무릎기기, 고리옮기기 2 바퀴의자를두손으로지지하고무릎기기, 고리옮기기 3 바퀴의자를한손으로지지하고무릎기기, 고리옮기기 4 바퀴의자를지지하지않고무릎기기, 고리옮기기 표 4. 매트 ( 보조도구 ) 잡고앉았다일어서기단계내용 1 매트잡고두발을함께밀어일어서기, 퍼즐조각맞추기 2 매트잡고쪼그려앉은자세에서일어서기, 퍼즐조각맞추기 3 매트잡고한발을세워일어서기, 퍼즐조각맞추기 4 바닥짚고일어서기, 퍼즐조각맞추기 28 The Effect of Task-Oriented Circuit Program on Motor Function Improvement of Children with Cerebral palsy

신은경, 송병호 표 5. 매트 ( 보조도구 ) 잡고옆으로걷기단계내용 1 매트를두손으로잡고옆으로걷기, 공옮기기 2 매트를두손으로잡고앞으로걷기, 공옮기기 3 매트를한손으로잡고옆으로걷기, 공옮기기 4 매트를한손으로잡고앞으로걷기, 공옮기기 표 6. 계단바 ( 보조도구 ) 잡고계단오르내리기단계내용 1 계단바를두손으로잡고계단오르내리기, 시간측정 2 계단바를한손으로잡고계단오르내리기, 시간측정 3 계단바를한손으로잡고빈컵을들고계단오르내리기, 시간측정 4 계단바를한손으로잡고물이든컵을들고계단오르내리기, 시간측정 (concentric) 활성, 외측체중이동 (Lois Bly, 1999). (5) 계단바 ( 보조도구 ) 잡고계단오르내리기고관절, 슬관절의굴곡과신전을통하여하지근력을강화하고, 신체의체중이동을경험하도록하였다. 계단을오르내리는시간을측정하여움직임을촉진하였다. - 신체외측으로의체중이동, 서있는쪽다리의외측체중지지동안다양한고관절의조절, 대둔근과중둔근의활성, 움직이는쪽다리는고관절 슬관절굴곡, 신전활성 (Lois Bly, 1999). 3. 측정및도구 1) 대동작기능평가운동기능을측정하기위해 Russell(1993) 이개발한대동작기능평가 (GMFM) 를사용하였다. 대동작기능평가 (Gross Motor Function Measures, GMFM) 는치료결과또는시간경과에따른운동수준 (motor status) 변화를측정하고, 운동수준을기록하기위해발달된도구로서, 아동의운동기능 (motor function) 이어느정도인지를알아보기위한것으로타당도와신뢰도가높다고알려져있다 (Damiano & Abel, 1996). GMFM의신뢰도와타당도에관해서는여러연구에서보고되었으며 (Russel et al., 1989; Trahan & Malouin, 2002), Palisano 등 (2000) 은뇌성마비아동에게 GMFM을적용한결과타당도가.91이라고하였고, Nordmark 등 (1997) 은검사 - 재검사신뢰도는.88, 검사자내신뢰도는.68, 검사자간신뢰도는.77로뇌성마비아동의대동작운동능력을평가하는데유용하다고하였다. 또한뇌성마비아동에게생긴임상적으로중요한변화를감지해내는반응도도높은것으로보고되었다 (Russel et al., 1989; Rosenbaum et al., 1990). 대동작은 5개영역, A( 눕기와뒤집기 ), B( 앉기 ), C( 네발기기와무릎서기 ), D( 서기 ), E( 걷기, 달리기, 도약 ) 로나누어지며, 영역 A는 17항목, B는 20항목, C는 14항목, D는 13항목, E는 24항목으로구성되어있고, 각각의문항은 0, 1, 2, 3점의평점을가지는답지로구성되어있다. 0점은시도하지않는경우이며, 1점은시도는하나문항을 10% 미만수행할경우이며, 2점은부분적으로문항을 10~90% 미만으로수행할경우이며, 3점은완전히수행하는경우이다. 각영역에서얻어진점수 / 그영역에서얻을수있는최대점수 100 으로구한값이각항목의점수가되며, 각항목의점수를더해서 5로나눈것이 GMFM의총점이된다. 연구대상에게순환식과제지향운동프로그램을적용하기전에대동작기능평가를실시하였고, 운동프로그램종료후대동작기능평가로다시검사하였다. 2) 보행속도 (Gait Speed) 뇌성마비아동에서보행은운동장애의정도와분포에영향을받으며, 다른소동작및대동작기능과연관되어있다 (Damiano & Abel, 1996). Damiano와 Abel(1996) 은 32명의경직성뇌성마비아동을대상으로대동작기능평가도구 (Gross Motor Function Measure, GMFM) 와삼차원운동분석을통한보행변수 (gait parameter) 와의상관성을알아본연구에서보행속도가 GMFM점수와밀접한관계가있으며, 운동형상학적, 운동역학적변수보다시공간적변수에서더높은상관관계가있다고하였다. 보행평가는뇌성마비아동에서일반적인운동정도를대표하며, 보행분석과 GMFM은뇌성마비아동의기능을평가하는데있어상호보완적인역할을한다고하였다 (Damiano & Abel, 1996). 보행속도는주어진시간에일정한방향으로몸전체가이동한거리를의미하고초당보행한거리 (m/s) 로표시하였다. 순환식과제지향운동프로그램이뇌성마비아동의운동기능향상에미치는효과 29

NEUROTHERAPY 2012;16(1):25-36 표 7. GMFM 점수의전후비교 (n=10) 검사영역 운동전 운동후 t 눕기와뒤집기 96.33±3.18 98.96±1.95-3.125* 앉기 88.96±9.14 97.39±4.09-4.74** 네발기기와무릎서기 72.32±12.00 82.74±6.23-3.725** 서기 23.40±14.73 43.35±18.18-5.440*** 걷기, 달리기, 도약 11.98±5.59 17.88±6.03-6.722*** GMFM 점수 58.59±7.38 68.06±6.43-8.549*** * p<.05, **p<.01, ***p<.001 이경옥 (2000) 의연구에의하면 5세유아의보행속도는 1.2 m/s, 성인의보행속도는 1.26 m/s라고하였다. 보행분석시일반적으로처음 2~3걸음후에보행형태가안정되므로, 보통 8 m 이상걷도록하여검사하는방법을추천하였다 ( 김봉옥, 1994). 이에본연구는순환식과제지향운동프로그램을적용하기전에총 14 m를최고속도로워커를이용하여걷게하고처음 2 m와마지막 2 m를제외한 10 m의보행속도를측정하였다. 운동종료후같은방법으로보행속도를측정하였다. 3) 균형평가균형은지지기저면에대하여무게중심을조절하고, 유지하는능력인자세안정성 (postural stability) 을지속적으로유지해나가는과정으로서, 선자세에서의안정성유지, 체중부하조절, 보행능력등의동작수행에중요한영향을미친다 (Cohen et al., 1993). Liao 등 (1997) 은경직성양하지뇌성마비아동의기립균형과보행능력은밀접한관계가있다고하였으며, 신화경과정보인 (2001) 은경직성양하지뇌성마비아동에게하지의기능적근력강화운동이기립균형향상에효과적이었다고보고하였다. 이에본연구는 CHINESPORT사의자세균형평가기기 (Global Postural System, GPS) 를이용하여운동프로그램전과후에동요속도와동요범위를측정하였으며, 워커를잡고균형판 (Footboard) 위에선자세에서분당 3,000포인트의신호를디지털화하여컴퓨터로전송하여체중심의이동을관찰하였다. 동요속도는높을수록중심을유지하려는능력이좋은것이고, 중심으로돌아오는데움직임이많았다면시간이길어지고, 주파수는작아진다. 동요범위는중심에서움직임의범위 를측정한것으로균형능력이향상되면동요범위는감소한다. 4. 분석방법순환식과제지향운동프로그램이뇌성마비아동의운동기능향상에미치는영향을알아보기위해 SPSS Ver. 12.0을사용하였다. 그룹내에서의운동프로그램참여전과후의차이를분석하기위하여 paired simple t-test를실시하였고, 백분율을이용하여두그룹간 ( 저학년그룹과고학년그룹 ) 의운동프로그램참여후향상정도의차이를비교하였다. 통계적검정을위한유의수준 는 0.05 이하로하였다. IV. 결과 1. 순환식과제지향운동프로그램이뇌성마비아동의운동기능향상에미치는영향 1) 대동작기능 (GMFM) 순환식과제지향운동프로그램이뇌성마비아동의운동전과후의대동작기능 (GMFM) 향상에미친영향을비교한결과는다음과같다 ( 표 7). GMFM점수는운동전 58.59±7.38에서운동후 68.06±6.43으로증가하여통계적으로유의하였다 (p =.000). 2) 보행속도 (Gait Speed) 순환식과제지향운동프로그램이뇌성마비아동의운동전과후의보행속도향상에미친영향을비교한결과는다음과같다 ( 표 8). 보행속도는운동전 0.11±0.86에서운동후 0.22± 0.16으로증가하여통계적으로유의하였다 (p =.015). 표 8. 보행속도의전 후비교 (n=10) 평가항목운동전운동후 t 보행속도 (m/s) 0.11±0.86 0.22±0.16-3.002* * p<.05, **p<.01, ***p<.001 30 The Effect of Task-Oriented Circuit Program on Motor Function Improvement of Children with Cerebral palsy

신은경, 송병호 표 9. 균형평가 (GPS) 의전후비교 (n=10) 균형평가 운동전 운동후 t 동요속도 (Hz) 0.15±0.04 0.21±0.14-1.260 동요범위 (unit) 752.50±170.98 629.30±120.68 3.009* * p<.05, **p<.01, ***p<.001 3) 균형 (Global Postural System, GPS) 순환식과제지향운동프로그램이뇌성마비아동의운동전과운동후의균형 (GPS) 향상에미친영향을비교한결과는다음과같다 ( 표 9). 동요속도는 0.15±0.04에서 0.21±0.14로증가하였지만통계적으로유의하지않았고 (p=.239), 동요범위는운동전 752.50±170.98에서운동후 629.30±120.68로감소하여통계적으로유의하였다 (p=.015). 2. 순환식과제지향운동프로그램실시후초등학교저학년과고학년그룹사이의운동기능향상의차이비교 1) 대동작기능 (GMFM) 순환식과제지향운동프로그램실시후초등학교저학년과고학년그룹사이의대동작기능 (GMFM) 점수차이를비교한결과는다음과같다 ( 표 10, 그림 1, 2). GMFM점수는저학년그룹이 18.07%, 고학년그룹은 14.13% 증가되어, 저학년그룹이 3.94% 더많은증가를보였다. GMFM의세부평가항목에서는두그룹모두서기 ( 저학년 108.14%, 고학년 61.80%) 에서가장많은증가를보였고, 네발기기와무릎서기, 서기, 걷기 달리기 도약에서는저학년그룹이, 눕기와뒤집기, 앉기에서는고학년그룹이더많은증가를보였다. 그림 1. GMFM 점수의저학년과고학년그룹사이의차이비교 표 10. GMFM점수의저학년과고학년그룹사이의차이비교 검사영역 프로그램실시후증가율 (%) 저학년그룹 (n=5) 고학년그룹 (n=5) 눕기와뒤집기 2.51 2.96 앉기 7.66 11.46 네발기기와무릎서기 15.33 13.44 서기 108.14 61.80 걷기 달리기 도약 57.48 37.93 GMFM 점수 18.07 14.13 2) 보행속도 (Gait Speed) 순환식과제지향운동프로그램실시후초등학교저학년과 고학년그룹사이의보행속도차이를비교한결과는다음과 같다 ( 표 11, 그림 3). 보행속도는저학년그룹이 76.74%, 고 학년그룹이 113.56% 증가되어, 고학년그룹에서 37.09% 더 많은증가를보였다. 그림 2. GMFM 의세부평가항목에대한저학년과고학년그룹사이의차이비교 표 11. 보행속도의저학년과고학년그룹사이의차이비교 프로그램실시후증가율 (%) 검사영역저학년그룹 (n=5) 고학년그룹 (n=5) 보행속도 (m/s) 76.47 113.56 3) 균형 (Global Postural System) 순환식과제지향운동프로그램실시후초등학교저학년과고학년그룹사이의균형향상의차이를비교한결과는다음과같다 ( 표 12, 그림 4). 동요속도는저학년그룹이 14.49%, 고학년그룹이 53.01% 증가하여, 고학년그룹이 38.52% 더많은증가를보였다. 그리고동요범위는저학년그룹이 12.77%, 고학년그룹이 19.14% 감소하여, 고학년그룹이 6.37% 더감소하였다. 순환식과제지향운동프로그램이뇌성마비아동의운동기능향상에미치는효과 31

NEUROTHERAPY 2012;16(1):25-36 그림 3. 보행속도의저학년과고학년그룹사이의차이비교 표 12. 균형평가 (GPS) 의저학년과고학년그룹사이의차이비교 검사영역 프로그램실시후차이 (%) 저학년그룹 (n=5) 고학년그룹 (n=5) 동요속도 (Hz) 14.49 53.01 동요범위 (unit) -12.77-19.14 그림 4. 균형평가 (GPS) 의저학년과고학년그룹사이의차이비교 IV. 논의및결론이연구는운동학습을통한순환식과제지향운동프로그램이뇌성마비아동의운동기능평가인대동작기능, 보행속도및균형에어떠한영향을미치는지알아봄으로써뇌성마비아동의그룹물리치료적용가능성을살펴보고, 운동학습이연령에따른차이를나타내는지를알아봄으로써나이의제한으로치료를받지못하는뇌성마비아동의치료기회제공의필요성을살펴보았다. 연구대상은경직성양하지마비로진단받은뇌성마비아동중초등학교저학년아동다섯명, 고학년아동다섯명이었으며, 순환식과제지향운동프로그램이뇌성마비아동의대동작기능, 보행속도, 균형향상에영향을미치는지, 순환식과제지향운동프로그램실시후초등학교저학년그룹과고학년그룹사이에서대동작기능, 보행속도, 균형향상의차 이가있는지를비교, 분석하였고, 그결과들은다음과같다. 첫째, 순환식과제지향운동프로그램전후에대동작기능 (GMFM) 은운동전 58.59±7.38에서운동후 68.06±6.43으로증가하여통계적으로유의하였다 (p =.000). 둘째, 순환식과제지향운동프로그램전후에보행속도 (Speed Gait) 는운동전 0.11±0.86에서운동후 0.22±0.16 으로증가하여통계적으로유의하였다 (p =.015). 셋째, 순환식과제지향운동프로그램전후의균형평가 (GPS) 에서는동요속도는유의한차이가없었으나 (p =.239), 동요범위는운동전 752.50±170.98에서운동후 629.30±120.68 로감소하여통계적으로유의하였다 (p =.015). 넷째, 순환식과제지향운동프로그램실시후초등학교저학년과고학년그룹사이에서대동작기능, 보행속도, 균형향상정도의차이는대동작기능평가 (GMFM) 점수는저학년그룹은 18.07%, 고학년그룹은 14.13% 증가되어, 저학년그룹이 3.94% 더많은증가를보였다. GMFM의세부평가항목에서는두그룹모두서기 ( 저학년 108.14%, 고학년 61.80%) 에서가장많은증가를보였으며, 네발기기와무릎서기, 서기, 걷기 달리기 도약에서는저학년그룹이, 눕기와뒤집기, 앉기에서는고학년그룹이더많은증가를보였다. 보행속도는프로그램후저학년그룹은 76.47%, 고학년그룹은 113.56% 증가되어, 고학년그룹에서 37.09% 더많은증가를보였다. 그리고균형향상정도의차이는동요속도가저학년그룹은 14.49%, 고학년그룹은 53.01% 증가되어, 고학년그룹이 38.52% 더많은증가를보였다. 동요범위는저학년그룹이 12.77%, 고학년그룹이 19.14% 감소하여, 고학년그룹이 6.37% 더많은감소를보였다. 이와같은연구결과로볼때근력강화를이용하여운동기능을향상시키는목적으로프로그램을구성하여뇌성마비 ( 경직성양하지마비 ) 아동에게적용한순환식과제지향운동프로그램은대동작기능, 보행속도와균형향상에효과가있었다. 이는개별물리치료를통한뇌성마비아동의근력강화운동이경직형뇌성마비아동의대동작기능, 보행변수인보행속도와분당걸음수가유의하게향상되었다는연구 ( 고명숙등, 2005) 결과와유사하다. 또 Macphail 등 (1995) 의연구에서뇌성마비아동에게주 3회 8주동안의슬관절굴곡과신전훈련이슬관절굴곡신전시의근력을현저하게향상시키고, 기능적능력과보행속도를향상시킨다는결과와도유사하다. Damiano와 Abel(1998) 역시하지근력강화치료후에대동작기능, 에너지소모율과보행속도의향상을보고하였고, 신화경과정보인 (2001) 은경직성양하지뇌성마비아동에게하지의기능적근력강화운동을시행하였을때, 뇌성마비아동의정적 동적기립균형향상에효과적이었다고보고하였다. 이것으로순환식과제지향운동프로그램을통한그룹물 32 The Effect of Task-Oriented Circuit Program on Motor Function Improvement of Children with Cerebral palsy

신은경, 송병호 리치료를뇌성마비아동에게적용하였을때, 개별물리치료를실시할때와동일한효과를얻을수있다는것을알수있다. Thomas(1980) 는운동학습에있어서연령이증가함에따라체력요인, 학습경험의정도, 정보처리능력, 주의집중능력, 동화 (assimilation) 와조절 (addemmodaction) 능력등이다를수있기때문에정보처리이론의입장에서는연령이증가함에따라숙련된운동수행을위한주의선택, 지각, 기억, 의사결정능력의발달하에운동수행의차이가발생한다고주장하였다. 평균연령 13세인초등학교 6학년그룹과평균연령 23세인대학생그룹에서결과지식제시형태와상관없이연령에따라운동학습의수행차이를나타낸다는연구 ( 이혜영, 1995) 를토대로순환식과제지향운동프로그램실시후평균연령 9세인초등학교저학년그룹과평균연령 12세인고학년그룹에서운동기능향상의차이를비교하였다. 연구결과대동작기능평가에서는초등학교저학년그룹과고학년그룹에서큰차이를보이지않았으나, 보행속도는고학년그룹이 37.09% 더향상되었으며, 균형평가의동요속도역시고학년그룹이 38.52% 더증가되었고, 동요범위는 6.37% 더감소하였다. 이연구를통해순환식과제지향운동프로그램인그룹물리치료가개별물리치료와유사한운동기능향상을가져온다는것을알수있었으며, 연령이증가함에따라운동수행능력이향상된다는것을알수있었다. 이는뇌성마비아동들을신속히치료할수있는의료기관이주로 3차병원인대학병원과장애인복지관으로제한되어있어공공치료기관이부족하고, 뇌성마비아동을치료할수있는전문인력의부족으로인하여치료를받기위해장기간의치료대기를해야하거나 ( 신귀연, 2001), 각기관에서는일정기간입원치료후거의강제적으로퇴원시키고, 외래치료의경우도연령및치료기간의제한을두어중지시켜 ( 홍정선, 2004) 지속적인물리치료가필요함에도불구하고치료를받지못하는뇌성마비아동들에게있어치료의기회를제공할수있을것으로사료되며, 그룹물리치료를통해부족한치료기관과인력부족으로발생하는치료시간의부족도해소할수있을것으로사료된다. 이에순환식과제지향운동프로그램을통해뇌성마비아동의다양한재활치료가이루어져야할것이다. 이연구는위와같은연구결과를도출하였음에도불구하고참여한대상자의수가적기때문에일반화하여해석하는것에는한계가있으며, 뇌성마비아동중경직성양하지마비아동만을대상으로연구하였으므로무정위성뇌성마비아동이나편마비등의다양한유형의뇌성마비아동에서도유사한결과를나타내는지에대한연구가필요하다. 또한연령에따른운동학습의효과를비교하기위하여다양한연령을대상으로프로그램을적용하여운동기능향상의차이를나타내는지에대 한연구가필요할것으로사료된다. 참고문헌 1. 강순희등 (2007). 소아물리치료. 영문출판사. 2. 김태호 권오윤등 (2006). Pediatric Physical Therapy. 탑메디오피아. 3. 대한소아재활의학회 (2006). 소아재활의학. 군자출판사. 4. 박창일 (2004). 뇌성마비의재활. 은평천사원기념세미나. 5. 유병규등 (2006). 발달장애아동을위한운동치료 ( 제2 판 ). 영문출판사. 6. 윤승호 김봉옥 (1994). 임상보행분석. 세진기획. 7. 정보인 정민예 안덕현 (2000). 뇌성마비영유아바로키우기. 교육과학사. 8. 박현식 (2005). 집단순환식과제지향훈련이뇌졸중환자의기능적독립성과삶의질에미치는영향. 단국대학교특수교육대학원석사학위논문. 9. 신귀연 (2001). 장애아동부모의의료재활서비스에관한만족도조사. 대전대학교경영행정대학원사회복지학과석사학위논문. 10. 이정림 (2001). 뇌성마비아동에서대동작기능평가 (GMFM) 와보행의시공간적변수와의관계. 연세대학교보건대학원석사학위논문. 11. 이혜영 (1995). 연령에따른결과지식제시형태가운동학습에미치는영향. 이화여자대학교교육대학원석사학위논문. 12. 조규행 (2004). 순환식과제지향프로그램이뇌졸중환자의기능증진에미치는효과. 삼육대학교대학원석사학위논문. 13. 홍정선 (2004). 뇌성마비아동의의료이용형태에관한연구. 서울대학교대학원석사학위논문. 14. 고명숙 유은영 정민예 (2005). 뇌성마비아동의근력강화운동이보행과일상생활동작에미치는영향. 한국스포츠리서치, 16(5), 137-144. 15. 김봉옥 (1994). 임상보행분석의방법. 대한재활의학회지, 18(2), 191-202. 16. 김재욱 김수민 박래준 (2003). 과제지향적기능훈련이뇌졸중환자의균형에미치는영향. 대한물리치료학회지, 15(4), 923-936. 17. 박창일외 5명 (1997). 뇌성마비의조기진단을위한이학적평가항목의개발. 대한재활의학회지, 21(4), 679-688. 18. 신화경 정보인 (2001). 기능적근력강화운동이뇌성마비아동의기립균형에미치는영향. 한국전문물리치료학회지, 8(3), 97-105. 19. 이경옥 (2000). 유아발달에따른보행인자분석. 한국체육학회지, 39(2), 527-536. 20. 이은하 이상헌 (2000). 뇌성마비아부모의욕구조사. 대한재활 순환식과제지향운동프로그램이뇌성마비아동의운동기능향상에미치는효과 33

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