The Most Advanced Continuing Medical Education Service Vol. 18 No. 1 ( 77 ) 2016 ISSN 1229-5272 Cardiovascular Update Topic 1 Topic 2 Topic 3 Topic 4
편집위원장 정남식 연세대학교의과대학 편집위원 ( 가나다순 ) 노영무박성하손대원유규형윤호중이해영임세중한주용 세종병원심장내과연세대학교의과대학서울대학교의과대학한림대학교의과대학가톨릭대학교의과대학서울대학교의과대학연세대학교의과대학성균관대학교의과대학 Copyright 2016 Cardiovascular Update Editorial Board. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without permission in written form from the copyright holder. This publication is published by MMK Co., Ltd.
심장과혈관 Cardiovascular Update 심장과혈관은 새로운임상지식, 증례를통한해설, 새로운치료지침, 그리고독자들이원하는분야의임상적주제를다루어개원의나전공의의교육에도움을주고자발간되는최신의학정보지입니다. 심장과혈관은 매호주요심혈관질환을주제로그에따른세부토픽을국내전문의가직접집필하고 9명의심장전문의로구성된편집위원회의감수를거쳐발행됩니다. 따라서 심장과혈관 은심혈관질환에대한최신지식의정기적전달로지속적의학교육 (Continuing Medical Education) 과정보교류에이바지하여심혈관질환의진료와처치에향상을기하고자합니다. 본지와관련하여기타문의사항이나건의사항이있으시면발행사인엠엠케이 커뮤니케이션즈 ( 주 ) 로연락하여주시기바랍니다. 발행사 : 엠엠케이커뮤니케이션즈 ( 주 ) 대표 : 이영화편집 : 디자인 : 주은주발행일 : 2013년 월 일 서울시강남구논현로 523 노바빌딩 3층 Tel : 02-2007-5400 Fax : 02-3452-5984 e-mail : inquiry@mmk.co.kr http://www.medimedia.co.kr 발행사 : 엠엠케이커뮤니케이션즈 ( 주 ) 대표 : 이영화편집 : 양관재, 유신애 / 디자인 : 홍선경, 주은주발행일 : 2016년 3월 30일서울시강남구논현로 523 노바빌딩 3층전화 : 02-2007-5400 / 팩스 : 02-3452-5984 e-mail: inquiry@mmk.co.kr / http://www.mmk.co.kr
대사증후군에대해살펴보았습니다 권두언 햇살과바람이따뜻해지고, 나뭇가지끝을물들인연한초록빛이봄을알려줍니다. 생명력으로가득찬아름다운이계절을마음껏누리시는독자여러분되시기바랍니다. 대사증후군은각종심혈관질환과제2형당뇨병의복합적인위험인자로알려져있습니다. 이에이번호에서는대사증후군에대해서전반적으로살펴보았습니다. 대사증후군은지방조직과염증반응, 산화스트레스및자율신경계가연관되어작용하는복잡한상호작용이라고알려져있습니다. 이에대사증후군의다양한병태생리에대해서정리해보았습니다. 또한 WHO, EGIR, NCEP-ATPIII와같은여러연구그룹에서다양한근거에의해발표한대사증후군의진단기준에대해서도소개하고있습니다. 대사증후군의확인과적절한치료에대한중요성이높아지고있습니다. 관련학회의가이드라인을토대로대사증후군환자의위험도를평가하는방법을소개하고, 치료와관리에대한내용을준비하였습니다. 복부내장지방은비만합병증발생의독립적인위험인자로알려져있으며, 대사증후군, 고혈압, 당뇨병등의위험을높인다고사실이많은연구를통해서보고되고있습니다. 복부내장지방과대사증후군에대한내용을정리해보았으니참고하시기바랍니다. 이번호에서살펴본대사증후군에대한내용이선생님의실제임상진료에많은도움이될수있기를바랍니다. 편집위원장정남식
Topic 1. 대사증후군의다양한병태생리 8 임도선 / 고려의대순환기내과 Topic 2. 대사증후군의진단기준 14 오병천 / 가천의대심장내과 Topic 3. 대사증후군의치료및관리 17 지미선, 안영근 / 전남의대순환기내과 Topic 4. 복부비만 23 이해영 / 서울의대순환기내과 Body Remodeling. 통증을없애는신체리모델링 : 무릎통증 설준희 / 세브란스병원세브란스체크업신체리모델링센터 27
TOPIC 1. 대사증후군의다양한병태생리 임도선 고려의대순환기내과 CARDIOVASCULAR UPDATE 서론대사증후군은동맥경화성심혈관질환및제2형당뇨병의복합적인위험인자로잘알려져있다. 대사증후군은동맥경화성이상지질혈증 (atherogenic dyslipidemia), 혈압및혈당의상승, 전신적인염증 (proinflammatory) 및혈전 (prothrombotic) 반응과연관이있으며, 주로비만한사람에게발생한다. 동맥경화성이상지질혈증은혈중중성지방및 apolipoprotein B의상승및 HDL (highdensity lipoprotein)-콜레스테롤의저하를, 혈압및혈당의상승은고혈압전단계및당뇨병전단계를의미한다. 이러한일련의변화들이합쳐져서임상적으로동맥경화성심혈관질환의위험을 2배가까이증가시키게된다. 대사증후군이제시되었던초창기부터제시되었던대사 증후군의병태생리에서의중요한가설은바로인슐린저항성 (insulin resistance) 이다. 그밖에비만과관련된에너지불균형 (energy imbalance) 도대사증후군의병태생리에중요하게여겨지고있다. 비록비만이이러한에너지불균형의지표이기는하지만, 영양섭취를제한하였을때비만한상태가유지되더라도대부분의대사성위험인자가호전된다는사실은과도한지방조직의축적이반드시이러한에너지불균형에선행하는것은아니라고생각할수있는근거가된다. 즉대사증후군을과도한에너지섭취에의한에너지불균형, 비만, 대사이상의발생이라는단순한일련의과정으로생각하기보다최근에는지방조직과염증반응, 산화스트레스및자율신경계가연관되어발생하는복잡한상호작용으로생각하고있다 ( 그림 1). 그림 1. 대사증후군의병태생리 I 8
인슐린저항성초창기대사증후군의진단기준에포함되어있을정도로인슐린저항성은대사증후군의병태생리에서가장핵심적인요소이다. 하지만인슐린저항성을직접적으로측정하는것이어려워서이후의진단기준에는인슐린저항성이빠지게되었다. 인슐린은당대사뿐만아니라단백질및지질대사에도관련되어여러가지다양한역할을하는물질이다. 인슐린저항성이있는사람은인슐린작용이감소하여대표적인인슐린의작용인혈중당의제거가느려지고, 인슐린저항성을직접적으로평가하고자하는경우인슐린 clamp technique을통해인슐린에의한당제거능을측정하게된다. 하지만인슐린저항성은저항성이있는지혹은아닌지를이분법적으로판단하는것이아니라연속선상에있는개념이라고할수있다. 인슐린저항성은다음에언급할여러가지기전들과연관되어상호작용하게된다. 인슐린저항성은대표적으로근육에서의포도당흡수를저해하며, 지방조직에서유리지방산 (free fatty acid) 이많이유리되고, 간에서포도당및중성지방의생산이증가하게되어 VLDL (very low density lipoprotein) 의분비를증가시킨다. 또한다음에언급할염증반응, 산화스트레스및자율신경계의활성화등이인슐린저항성을증가시키기도한다. 지방조직과아디포카인지방조직 (adipose) 은말그대로지방을저장하는장기이다. 많은사람들이체내에과도한지방조직이있으면 ( 비만 ) 건강에해롭다고믿고있지만, 실제로는지방조직은과도한영양섭취에대한방어적인체내대사과정중하나다. 가령지방조직이결핍된 (lipodystrophy) 환자의경우체내지방성분이근육및간으로재분배되고, 이렇게지방조직이외에다른장기에축적된지방은인슐린저항성, 지방간, 당뇨병및고중성지방혈증과같은대사이상을야기한다. 이러한현상은지방조직결핍동물모델에서도유사하 게나타나며, 유전자조작을통해지방을늘리면앞서언급했던대사이상이사라지게된다. 결국지방조직은대사적인위험을완충하는장기라고할수있다. 지방조직에서지방의저장은두가지방식으로나타날수있다. 첫째로는지방세포의수가증가하는것 (hypercellular/hyperplastic type) 으로생애초반에나타난다. 둘째로는지방세포의크기가커지는것 (hypertrophic type) 으로생애후반에나타나는방식이다. Hyperplastic type이지방의저장을더많이할수있어서앞서언급한대사이상에대한보호효과가더크며, hypertrophic type은지방세포가부족하여발생하는것으로생각된다. 하지만이러한 hypertrophic type의방식이적절하게이루지지않아도 ( 지방세포의크기가커지지못하고작은 미성숙한 지방세포만있는상태 ) 인슐린저항성과같은대사이상이발생하게된다. 세포학적인지방세포의크기및수말고도지방세포의위치도지방조직의기능에중요한요소이다. 학자에따라서는지방조직의위치를피하지방 (subcutaneous fat) 및내장지방 (visceral fat) 의두가지로분류하기도하고, 피하지방을상체피하지방 (upper body subcutaneous fat), 내장지방 (visceral fat), 하체피하지방 (lower body subcutaneous fat) 의세가지로분류하기도한다. 남성의경우상체피하지방과내장지방이함께증가하는데반해여성의경우내장지방은거의늘지않으면서상체피하지방이증가한다. 대사이상과관련해서는하체피하지방이축적되는비만 ( 하체비만, lower body obesity) 보다는상체피하지방및내장지방에축적되는비만 ( 상체 / 내장비만, upper body obesity or visceral obesity) 이더흔하다. 하체피하지방은지방을저장하는안전한창고로서혈액내 NEFA (nonesterified fatty acids) 를올리지않는데반해, 내장지방은간문맥계 (portal system) 내 NEFA를증가시키고, 간조직내지방축적을일으키며 VLDL 및중성지방을증가시킨다. 상체피하지방은혈액내 NEFA 증가와직접적인관련이있다. NEFA와같은지방산에의한기전이외에지방조직에서 TOPIC 1 대사증후군의다양한병태생리 9
CARDIOVASCULAR UPDATE 분비되는다양한물질 (adipokines) 에대해서도많은연구가이루어지고있다. 대표적인아디포카인으로는 leptin, adiponectin, resistin, visfatin, plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), angiotensinogen 및각종염증성사이토카인 (inflammatory cytokine) 이있다. 그중에서 leptin과 adiponectin은대표적인방어 (protective) 아디포카인이다. Leptin은식욕과관련하여에너지섭취를감소시키는것으로알려져있다. 유전적으로 leptin이결핍되면폭식과함께비만을일으킨다. 정상적인사람에서는지방조직의증가와함께 leptin 분비가증가하여, 입맛이떨어지고에너지섭취가줄어든다. 최근 leptin이식욕을억제하는기능과는별개로대사이상을억제하는효과가있다는연구결과도있다. Adiponectin은비만한사람에서감소되어있으며, 각종대사이상과연관이있다고알려져있다. 실제 adiponectin 유전자에이상이있는사람에서비만및대사증후군이조기에발생한다. 하지만아직까지 adiponectin 이어떻게대사이상을억제하는지에대해서는잘알려져있지않다. 염증반응대사이상과관련하여지방조직의염증반응이관여하고있는것으로알려져있다. 지방조직의증가는지방세포내산소요구량을증가시키지만, 그에상응하게산소의전달이이루어지지않아궁극적으로지방세포는저산소상태에빠지게되면서세포내염증반응이일어난다. 이러한지방조직내염증반응은산화스트레스, 혈액응고 (coagulation) 및염증반응과관련된 adipocytokine 을분비하고결국죽상경화반형성과같은동맥경화를일으킨다. 이러한염증성 adipocytokine으로는 TNF (tumor necrosis factor)-α, IL-6 (interleukin-6), leptin, angiotensinogen/angiotensin II, PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1) 이있다. TNF-α의분비는특히고혈당상태에서산화스트레스를증가시키고급성염증반 응 (acute phase inflammatory response) 과관련된다른사이토카인의분비를증가시킨다. IL-6는면역반응을촉진시켜서단핵구 (monocyte) 로부터 tissue factor의발현을증가시키고혈액응고를활성화시킨다. 비만한사람의지방조직에대식세포가많이있다고알려지면서염증반응과관련하여지방조직내대식세포가많은주목을받고있다. 대식세포는주변조직에따라영향을많이받는세포로실제지방조직내에는다양한종류의대식세포가있다. 비록다양한대식세포의종류를과도하게단순화시킨경향이있지만, 대식세포의기능과관련해서 M1/M2 분류법을많이사용하고있다. M1/M2 아래에도많은아형이있지만, 간략하게 M1형대식세포는염증성대식세포, M2형대식세포는항염증성대식세포라고할수있다. 사람의지방조직에는염증성대식세포뿐만아니라다양한종류의 M2형의대식세포도있는것으로보고되고있다. 또한대식세포이외에 T 세포및 B 세포같은다른종류의면역세포들도지방조직에분포하며, 여러가지기능을하고있다. 이러한지방조직내많은면역세포들이서로간의상호작용뿐만아니라주변조직및전신작용을통해인슐린저항성을야기할수있으며당뇨병의발생과관련되어있다고생각하고있지만, 아직까지이에대한구체적인작용기전은확실치않다. 산화스트레스산화스트레스 (oxidative stress) 는대사증후군에동반되는대사성변화를유발하거나악화시켜서심혈관의병리적변화를유발한다. 산화스트레스는생체내에서발생하는자유라디칼 (free radical) 로서세포간및세포내여러가지신호전달과정과연관되어세포의기능을조절하며나아가인슐린저항성, 혈관내피세포의기능및에너지대사에도관여한다고알려져있다. 동물실험모델을통해서당뇨병발생에선행하여지방조직에서 H2O2의생성이증가하고 SOD 수치가감소하는 10
것을확인할수있으며, 생체내항산화제 (antioxidant) 인글루타티온 (glutathione) 을저하시킴으로써산화스트레스를증가하여당대사장애의발생을유도할수있었다. 결국비만한사람이나당뇨병이있는환자의혈중및요중에서이러한산화스트레스의산화물이라고할수있는 F2-isoprostane과같은물질이높게검출되며, 지방세포에서분비되는 adiponectin의감소를일으킨다고알려져있다. 또한산화스트레스는산화질소를중화시키고, 혈관내피세포에직접적인손상을일으킬뿐만아니라신경호르몬계에영향을끼쳐서혈압을높이는작용을한다. 지질대사와관련해서는여러가지산화스트레스표지자의발현이혈중중성지방수치및 HDL (high-density lipoprotein)-콜레스테롤수치와밀접하게연관되어있음이동물실험뿐만아니라임상연구에서도보고된바있다. 혈소판과혈액응고과정혈전 (fibrin clot) 의생성은트롬빈의활성화로대변되는혈액응고기전의활성화와혈소판의활성화, 이두가지과정의결과이다. 대사증후군환자에서관찰되는혈전은보다조밀한혈전 (denser clot) 으로대사증후군위험요소의개수가증가할수록더조밀하다고알려져있다. 혈전의분해역시 PAI-1 증가와관련되어대사증후군환자에서월등하게오래걸린다. 대사증후군에서나타나는염증반응도혈소판및혈액응고과정을활성화시켜과다응고상태 (hypercoagulant state) 를조장하게된다. P-selectin, scd40l과같은혈소판활성화표지자의발현이일반인에비해대사증후군대상자에서증가되어있으며, 혈소판에서는 adiponectin receptor가발현된다고알려져있다. 동물실험결과 adiponectin이혈소판의응집및혈소판에서 scd40l의분비를감소시킨다는것을확인했으며, 대사증후군대상자에서는이러한 adiponectin의발현이감소되어있다. 혈관내막의기능부전 (endothelial dysfunction) 도혈소 판의활성및혈액응고활성화와관련이있다. 대사증후군은혈관내막의평활근세포의기능이상을야기하여혈관의수축및증식을유발하며, 혈관내피세포의기능이상으로산화질소의생성이감소하고부착인자 (adhesion molecule) 의발현및 proinflammatory/prothrombotic 사이토카인의분비가증가한다. 또한지방조직에서 procoagulant 및 anti-fibrinolytic 효과가있는 leptin의분비가증가하고, 각종염증반응물질의분비가증가하여단핵구에서 tissue factor를증가시키기도한다. 이러한염증반응은항혈소판기능이있는인슐린신호전달을방해하고, 인슐린저항성을통해서 t-pa (tissue plasminogen activator) 의생성을감소시키고, PAI-1의생성을증가시키는것으로알려져있다. 또한피브리노겐, factor VII, VII/TF (tissue factor) 생성의증가와도연관되었다고보고된바있다. 자율신경계자율신경계는심혈관계특히혈압과밀접하게관련되어있을뿐만아니라에너지대사및여러가지대사과정에관여한다. 고혈압이없는대사증후군환자에서는혈액및소변의노르아드레날린 (noradrenaline) 수치가증가해있으며, 이는대사증후군에서만성적으로교감신경이과활성화되어있다는것을시사한다. 교감신경은간에직접적으로작용하여식후글리코겐분해 (glycogenolysis) 및공복시당신생 (glyconeogenesis) 을유도하고, 부신수질에작용하여카테콜아민 (catecholamine) 분비를통해간의당합성을유도하기도한다. 또한췌장에작용하여글루카곤분비를자극하고결과적으로인슐린분비를저해한다. 그뿐만아니라교감신경은근육에작용하여인슐린수치와는독립적으로근육의당흡수를증가시키기도하고, 때로는근육으로가는혈관을수축시켜근육의당흡수를방해하기도한다. 지방조직은특이하게도부교감신경이없어서교감신경의지배만받는조직으로교감신경에의해서 TOPIC 1 대사증후군의다양한병태생리 11
β-adrenergic 수용체자극에의해지방분해 (lipolysis) 를유도하기도하고, α-adrenergic 수용체자극에의해서지방분해가억제되기도한다. 대사증후군에서나타나는대사이상소견들이여러가지방식으로교감신경을활성화시키기도하지만, 반대로증강된교감신경의활성화로비만및인슐린저항성 서는과인슐린혈증 (hyperinsulinemia) 이교감신경을활성화시키기도하지만활성화된교감신경으로인해근육으로가는혈류량이감소하여근육의당흡수를저해하게되고인슐린저항성을야기하기도한다. 실제로말초혈류를개선시키는약물이비만한고혈압환자에서인슐린감수성을개선시켰다는보고도있다. 이발생하기도한다. 지속적인교감신경의활성화는 β-adrenergic 수용체를탈감각 (desensitization) 시켜식사에의한 thermogenic response를저해하고, 인슐린저항성을야기해서비만이발생하게된다. 장기간베타차단제를사용하게되면체중이증가하는것도이러한기전을통해발생하는것으로생각된다. 인슐린저항성과관련해 결론대사증후군은초창기인슐린저항성을주요기전으로많은연구가이루어졌으나, 최근에는지방세포의분열 / 분화, 면역세포및각종사이토카인으로인한염증반응, 산 CARDIOVASCULAR UPDATE 그림 2. 대사증후군의병태생리 II PAI-1, plasminogen activator inhibitor-1; scd40l, soluble CD40 ligand; SOD, superoxide dismutase; TNF-α, tumor necrosis factor-α 12
화스트레스생성및교감신경활성화와같은다양한기전들에대한연구가많이이루어지고있다. 대사증후군은앞서언급한다양한기전들이서로연관되어발생하는것으로생각해야할것이다 ( 그림 2). 이러한병태생리학적복합성이대사증후군의이해를어렵게하지만, 대사증후군으로인한당뇨병및심혈관질환합병증을이해하고나아가새로운치료방법을제시하는데밑거름이될것이다. Biol 2014;824:171-190. 9. Romeo GR, Lee J, Shoelson SE. Metabolic syndrome, insulin resistance, and roles of inflammation--mechanisms and therapeutic targets. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2012;32:1771-1776. 10. Oda E. Metabolic syndrome: its history, mechanisms, and limitations. Acta Diabetol 2012;49:89-95. 참고문헌 1. Grundy SM. Metabolic syndrome update. Trends Cardiovasc Med 2015:pii:S1050-1738(15)00249-2. 2. Grundy SM. Adipose tissue and metabolic syndrome: too much, too little or neither. Eur J Clin Invest 2015;45:1209-1217. 3. Thorp AA, Schlaich MP. Relevance of Sympathetic Nervous System Activation in Obesity and Metabolic Syndrome. J Diabetes Res 2015;2015:341583. 4. van Rooy MJ, Pretorius E. Metabolic syndrome, platelet activation and the development of transient ischemic attack or thromboembolic stroke. Thromb Res 2015;135:434-442. 5. Bonomini F, Rodella LF, Rezzani R. Metabolic syndrome, aging and involvement of oxidative stress. Aging Dis 2015;6:109-120. TOPIC 1 대사증후군의다양한병태생리 6. Klöting N, Blüher M. Adipocyte dysfunction, inflammation and metabolic syndrome. Rev Endocr Metab Disord 2014;15:277-287. 7. Esser N, Legrand-Poels S, Piette J, Scheen AJ, Paquot N. Inflammation as a link between obesity, metabolic syndrome and type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2014;105:141-150. 8. Paragh G, Seres I, Harangi M, Fülöp P. Dynamic interplay between metabolic syndrome and immunity. Adv Exp Med 13
TOPIC 2. 대사증후군의진단기준 오병천 가천의대심장내과 CARDIOVASCULAR UPDATE 서론대사증후군은각종심혈관질환과제2형당뇨병의위험요인들이한개인에서흔하게군집되어나타나는현상을한가지질환군으로개념화한것이다. 대사증후군의개념은 1923년 Kylin이고혈압, 고혈당, 고요산혈증의 3가지대사질환의군집성을주장하면서시작되었고, 1988년 Reaven이대사장애를이루는질병들의주요병인이인슐린저항성임을제시하면서 X 증후군또는인슐린저항성증후군으로명명되었다. 이후 1998년 WHO (World Health Organization) 는이를대사증후군이라명명하고대사증후군에대한진단기준을처음으로제시하였으며, 여러그룹에서다양한근거에의한진단기준을발표하였다. 각각의진단기준이여러측면에서비슷한부분도있지만, 인슐린저항성개념이포함되어필수조건으로설정되었는지, 당뇨병이대사증후군에포함되는지, 공복혈당장애이외에내당능장애가포함되어있는지, 비만을정의한기준이무엇이고, 복부비만을강조하였는지등에있어서차이를보인다. WHO 진단기준 수이하 ) 가포함되어있다. 하지만필수조건인인슐린저항성에대한정의와진단기준이모호하고, 임상에서인슐린저항성을손쉽게측정하기어려워주로연구목적으로사용되었다. 다른진단기준과달리허리둘레대신체질량지수와허리엉덩이비율이사용되었고, 미세알부민뇨가포함되어있는특징이있다. EGIR 진단기준 EGIR (European Group for the Study of Insulin Resistance) 은 1999년에 WHO의진단기준을변형하여당뇨병이아닌사람들을대상으로하는진단기준을제시하였다. 여기서도인슐린저항성을필수조건으로하여공복시인슐린을측정하여인슐린저항성을추정하였으나, 표준화된공복인슐린측정치가명확하지않다는제한점이있다. 또한고혈압, 고중성지방혈증, 저 HDL (highdensity lipoprotein)-콜레스테롤혈증을정의하는데있어 WHO의정의와는다른기준치를사용하였으며, 비만의지표로허리둘레를도입하여복부비만의중요성을강조하였다. 1998년발표된 WHO 진단기준 ( 표 1) 에서는인슐린저항성을필수조건으로설정하여제2형당뇨병, 공복혈당장애, 내당능장애, 또는 hyperinsulinemic, euglycemic condition에서의포도당흡수장애 ( 일반인구의 25백분위 NCEP-ATP III 진단기준 NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III) 보고서 (2001) 에 14
표 1. WHO, NCEP-ATP III, IDF, AHA/NHLBI 의대사증후군진단기준 WHO 1999 NCEP-ATP III 2001 IDF 2005 AHA/NHLBI 2005 Type 2 diabetes, IFG, IGT, or insulin resistance* Plus 2 of the following: 3 of the following: Central obesity by regional standardization: WC 90 cm (M), 80 cm (F) Plus 2 of the following: 3 of the following: 1. Obesity: BMI >30 kg/m 2 or WHR >0.9 (M), 0.85 (F) 2. Dyslipidemia: TG 150 mg/dl, HDL-C <35 mg/dl (M), 40 mg/dl (F) 3. Hypertension: BP 140/90 mmhg or medication 4. Microalbuminuria AER 20 μg/min or ACR 30 mg/g 1. Central obesity: WC 90 cm (M), 80 cm (F) 2. TG 150 mg/dl 3. HDL-C <40 mg/dl (M), 50 mg/dl (F) 4. Hypertension: BP 130/85 mmhg or medication 5. FPG 110 mg/dl (include diabetes) 1. TG 150 mg/dl or medication 2. HDL-C <40 mg/dl (M), 50 mg/dl (F) or medication 3. Hypertension: BP 130/85 mmhg or medication 4. FPG 100 mg/dl or previously diagnosed type 2 diabetes 1. Central obesity: WC 90 cm (M), 80 cm (F) 2. TG 150 mg/dl 3. HDL-C <40 mg/dl (M), 50 mg/dl (F) 4. Hypertension: BP 130/85 mmhg or medication 5. FPG 100 mg/dl (include diabetes) WHO, World Health Organization; NCEP-ATP III, National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III; IDF, International Diabetes Federation; AHA/NHLBI, American Heart Association/National Heart Lung and Blood Institute; IFG, impaired fasting glucose; IGT, impaired glucose tolerance; WHR, waist to hip ratio; AER, albumin excretion rate; ACE, albumin to creatinine ratio; WC, waist circumference; FPG, fasting plasma glucose * Glucose uptake below the lowest quartile for background population under investigation under hyperinsulinemic, euglycemic conditions Revised in Western Pacific Office of WHO, Asia-Pacific perspective 서는대사증후군의진단에있어서인슐린저항성을필수 조건으로하지않고다음과같은위험요인 5 가지중 3 가지 이상으로정의하였다. AACE 진단기준 2003년발표된 AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) 진단기준에서는인슐린저 TOPIC 2 대사증후군의진단기준 1) 복부비만 ( 아시아태평양기준으로허리둘레 90 cm [ 남성 ], 80 cm [ 여성 ]) 2) 중성지방 150 mg/dl 3) HDL-콜레스테롤 <40 mg/dl ( 남성 ), <50 mg/dl ( 여성 ) 4) 혈압 130/85 mmhg 또는고혈압약물치료 항성이강조되어공복혈당뿐만아니라 75 g 경구포도당부하 2시간후혈당도포함하여인슐린저항성을정의하고필수조건으로설정하였으며, 제2형당뇨병과구분하였다. 이와같은점은 EGIR 진단기준과유사하나다른진단기준과달리복부비만기준이제외되었다는점이단점으로지적된다. 5) 공복혈당 110 mg/dl 또는당뇨병 NCEP-ATP III 진단기준은임상에서비교적쉽게적용할수있어가장많이인용되는기준이며, 대규모역학적연구에적용하기쉬운장점이있다. 그러나공복혈당장애 ( 공복혈당 >110 mg/dl) 만을고려함으로써인슐린저항성의특성을가지고있다고생각되는상당수의내당능장애환자가포함되지않았다는단점이있다. IDF 진단기준 IDF (International Diabetes Federation) 진단기준 (2005) 은기본적으로 NCEP-ATP III 기준을따르되복부비만을인슐린저항성을가장잘반영하는필수조건으로정하였고, 허리둘레기준에대한인종간차이를두었다. 중국인의경우남성 >90 cm, 여성 >80 cm가기준인 15
데반해일본인의경우복부지방 CT 결과에근거하여남성 >85 cm, 여성 >90 cm로여성에서더높은값을적용하고있다. 최근대한비만학회에서는한국인의대사증후군진단기준으로복부비만을남성 >90 cm, 여성 >85 cm 로변경할것을제안한바있다. 복부비만을필수조건으로하여 4가지위험요인중 2개이상의위험인자를가질때대사증후군으로정의하였다. 4가지항목중공복혈당을제외하고 NCEP-ATP III 진단기준과일치하나, 최근미국당뇨병학회의공복혈당장애진단기준에따라공복혈당 100 mg/dl 이상을위험인자로삼았다. AHA/NHLBI 진단기준 참고문헌 1. Grundy SM, Brewer HB, Jr., Cleeman JI, Smith SC, Jr., Lenfant C. Definition of metabolic syndrome: Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Circulation 2004;109:433-438. 2. Bae SJ, Lee MK. Definition and Diagnosis of the Metabolic Syndrome. J Korean Med Assoc 2005;48:1157-1164. 3. International Diabetes Federation. International Diabetes Federation consensus worldwide definition of the metabolic syndrome, 2005. 4. 지재환, 성지동, 최윤호, 외. 한국인에서다양한진단기준에따른대사증후군의유병률과인슐린저항성반영의차이. 한국지질 동맥경화학회지 2006;16:299-308. CARDIOVASCULAR UPDATE 2005년에발표된 AHA/NHLBI (American Heart Association/National Heart Lung and Blood Institute) 진단기준은 IDF 기준에서강조한복부비만의필수조건을인정하지않고 NCEP-ATP III 기준처럼모든기준이동일한중요성을갖는다는점을강조하였다. 또한공복혈당 100 mg/dl 이상을위험인자로삼았다. 결론 5. Lee HW. Diagnosis and treatment of metabolic syndrome. Korean J Med 2006;71:463-467. 6. 권혁상, 김두만, 김보완, 외. 대사증후군의최신지견. BioWave 2007;9:SubNo. 3. 현재까지대사증후군을정의하기위해여러가지진단기준이제시되고있지만, 포함하고있는구성요소가각기다르고, 일부기준들은의미가모호하거나불완전하며, 대사증후군의병태생리인인슐린저항성을충분히반영하지못한다는점에서한계점이제시되고있다. 향후에는장기적이고전향적인연구를통해각종대사지표들과심혈관질환위험성의상호연관관계를규명하고대사증후군의이상적인진단기준을제시할수있어야하겠다. 16
TOPIC 3. 대사증후군의치료및관리 지미선, 안영근 전남의대순환기내과 서론 요인에의한심혈관질환및신장질환이나뇌혈관질환등 대사증후군은비만, 이상지질혈증, 고혈압, 당뇨병등심 을예방하여예후를향상시키는것이목표이다. 대사증후 혈관질환의위험인자가서로군집을이루는상태를말한 군환자에서질환발생을효과적으로예방할수있는관 다. 서구화된식습관과운동부족으로인한비만인구유 리방법은체중감량, 식이요법, 규칙적운동등생활습관 병률의증가와함께대사증후군의유병률도증가하는추 의개선이다. 생활습관개선만으로위험요인들이감소되 세를보이고있으며, 관상동맥질환환자에서의유병률도 지않는대사증후군환자에서는약물치료를고려해야하 높아져서심근경색증의주요원인이되고있다. 대사증후 는데, 아직까지는대사증후군의모든위험요인들을한꺼 군은인슐린저항성, 죽상경화성이상지질혈증, 염증유 번에예방하거나향상시키는방법이없으므로각각의위 발, 혈전유발등의병태생리학적특성을가지고있고, 이 험요인에대한개별적인약물치료가필요하다. 로인해심혈관질환과당뇨병발생위험을증가시킨다. 최 근 87개연구를메타분석한연구결과에따르면대사증후 대사증후군환자의위험도평가 A B D 군은사망률의위험도를약 1.5배, 심혈관질환의위험도를대사증후군환자중에서심혈관질환이나당뇨병이없는 약 2배증가시킨다고보고하고있다. 또한비록논란이있 환자는 Framingham risk scoring을통한위험도평가 지만선행연구들간의많은연구결과에서도대사증후군 가필요하며, 10년심혈관질환위험도에기초하여 high 은관상동맥질환환자에서도예후에안좋은영향을준다 risk ( 20%), moderately high risk (10-20%), lower 고보고하고있다. 따라서일반인구집단뿐만아니라관상 to moderate risk ( 10%) 로위험군을분류할수있다. 동맥질환환자에서도예후를향상시키기위해서는대사증 C E그러나심혈관질환이나당뇨병이있는환자는이미고위후군여부확인과대사증후군에대한적절한치료가매우험군이므로 Framingham risk scoring이필요하지않다. 중요하다. 본원고에서는최근까지발표된연구결과와관 련학회의가이드라인들을토대로대사증후군의치료및 관리에대해소개하고자한다. 대사증후군환자의위험요인및치료 1. 생활습관개선 대사증후군환자의치료 적극적인생활습관개선은대사증후군환자의가장초 대사증후군환자의치료는위험요인을줄임으로써위험 기치료에해당하며, 식이요법, 규칙적운동, 금연, 절주, TOPIC 3 대사증후군의치료및관리 17
체중감량등다학제적 (multidisciplinary) 접근을해야한다 ( 표 1). 생활습관개선은비록어떤특정위험요인에대해서약제치료만큼효과가크지않을수있으나, 모든대사적위험요인을중등도로감소시키고장기적인관점에서심혈관질환의위험을감소시킬가능성을제시하고있다. 식이요법은체중감량에장기적으로가장효과적이고건강에유익한방법으로서하루 500 칼로리에서 1,000 칼로리의섭취열량감소를추천한다. 또한주 3-5회의규칙적인운동은복부지방감소와체중증가의재발방지에 중요한역할을한다. 따라서식이요법과규칙적운동은체중감량에기본적이고중요한방법이며, 체중감량은첫 6 개월내에 5-10% 감량을목표로한다. 약제의사용은체질량지수 (body mass index, BMI) 30 kg/m 2 이거나합병증을동반한 BMI 25-30 kg/m 2 인환자의경우에 FDA 에서허가된체중감소약제 ( 식욕저하제또는지방흡수억제제 ) 를사용할수있으나, 잠재적인약제부작용이있어주의를요한다. 표 1. 대사증후군에대한다학제적접근 CARDIOVASCULAR UPDATE 18 A: assessment A: aspirin B: BP control C: cholesterol First target: LDL Second target: non-hdl Third target: HDL Fourth target: CRP D: diabetes prevention/ diet E: exercise Calculate Framingham risk score: high risk (10-year risk 20%), moderately high risk (10-year risk 10% to 20%), or lower to moderate risk (10-year risk 10%) Make diagnosis of metabolic syndrome using the diagnostic criteria High risk: aspirin definitely beneficial High-intermediate risk (10-20%): aspirin likely to be beneficial Lower-Intermediate risk (6-10%): individual clinical judgement, depending on sex and risk of bleeding Low risk (<6%): risk of hemorrhage outweighs the benefits Initiate treatment: categorical hypertension (BP 140/ 90 mmhg) Patients with established diabetes ( 130/ 80 mmhg) ACEIs/ARBs first line agent may reduce incident diabetes mellitus. Beta-blockers and thiazides may have an adverse effect on impaired glucose tolerance but outweighed by the benefits of reaching BP goal and lowering the risk of CVD events. Statin to achieve LDL-C <100 mg/dl in high-risk, <130 mg/dl in intermediate-risk, and <160 mg/dl in low risk patients Statins intensification, consider niacin and/or fibrates once statin maximized. Consider fibrates, especially for those with combined hypertriglyceridemia/low HDL-C. Consider further reduction in LDL-C with statin therapy to mitigate a risk of low HDL-C, consider niacin. Statin therapy for those with high sensitivity CRP (hscrp) 3 mg/dl Intensive lifestyle modification is the most important therapy. Weight reduction of 5-10% of preintervention weight over a period of four to six months. Sodium intake of <65-100 mmol/day with a goal of 90-120 mmol of potassium per day. Mediterranean diet: high consumption of fruits, vegetables, legumes, and grains, moderate alcohol intake, a moderate-to-low consumption of dairy products and meats/meat products, and high monounsaturated-to-saturated fat ratio DASH diet: rich in fruits, vegetables, and low-fat dairy products, and low in saturated and total fat intake Consider low glycemic index food, complex unrefined carbohydrates, viscous soluble fibres, protein intake of 10-35% of total calorie intake and 25% to 35% calories as total fat. Metformin is second line in delaying the onset of T2DM. Thiazolidinediones (pioglitazones) and alpha-glucosidase inhibitors (acarbose) have shown benefit in smaller studies and are therefore third line. Daily moderate intensive activity of minimum 30 minutes for most days of the week. Recommend use of pedometer with goal >10,000 steps/day. ACEI/ARB, angiotensin converting enzyme inhibitor/angiotensin II receptor blocker; BP, blood pressure; CRP, c-reactive protein; DASH, dietary approaches to stop hypertension; HDL, high-density lipoprotein ; LDL, low-density lipoprotein; T2DM, type 2 diabetes mellitus Adapted from Kaur J. Cardiol Res Pract 2014;2014:943162.
2. 이상지질혈증 대사증후군환자는복합적인이상지질혈증을가지며, 이 들은죽상경화성이상지질혈증으로서심혈관질환의위험 도를증가시킨다. 대사증후군환자에서이상지질혈증을 관리하는방법은국가별로약간씩차이가있는데, 공통적 으로 1 차치료목표는 LDL (low-density lipoprotein)- 콜레스테롤로서 statin 이 1 차약제로추천되고있다. 2011 년발표된유럽심장학회 / 유럽동맥경화학회 (ESC/EAS) 가 이드라인에선치료목표치에대하여고위험군환자에서 LDL- 콜레스테롤을 70 mg/dl 미만또는기저치의 50% 이상으로낮추도록하였다. 또한 2 차치료목표로 non- HDL (high-density lipoprotein)- 콜레스테롤과 apolipoprotein B 를제시하여, non-hdl- 콜레스테롤을 130 mg/dl 미만또는 apolipoprotein B 를 100 mg/dl 미만 으로낮추도록권유하고있다. 최근에발표된 2013 미국심 장학회 / 미국심장협회 (ACC/AHA) 가이드라인에서는치료 목표치를제시하지않고 4 개의 statin benefit groups 에 표 2. 2015 한국지질동맥경화학회치료지침 위험도 초고위험군 * 관상동맥질환허혈성뇌졸중일과성뇌허혈발작말초혈관질환고위험군경동맥질환 복부동맥류당뇨병 대하여적극적 statin 치료를하도록권유하고있으며, 당 뇨병환자는중등도및고강도의 statin 치료를, 심혈관질 환이있는경우고강도 statin 치료를권유하고있다. 2015 한국지질동맥경화학회의치료지침에서는심혈관질환위 험도에따른 LDL- 콜레스테롤치료목표치를설정하여적 극적인지질관리를제시하고있다 ( 표 2). 따라서대사증후군환자에게는생활습관개선과함께 statin 이 1 차약제로추천되며, 만약 statin 최대용량으 로도지질이치료목표치에도달하지않으면 statin 과비 statin 제제의병용치료로 statin 과 fibrate, statin 과 niacin, statin 과 ezetimibe 등의병용치료를고려할수 있으나아직대사증후군환자에서이들병용치료에대하 여임상적연구결과가부족하다. 3. 당뇨병 고혈당은혈관합병증의발생및향후심혈관사건의증가 및사망위험의증가와관련이있다. 당뇨병환자들의주 LDL-콜레스테롤농도 (mg/dl) 70-99 100-129 130-159 160-189 190 생활습관개선및투약시작 생활습관개선및투약고려 생활습관개선및투약시작 생활습관개선및투약시작 생활습관개선및투약시작 생활습관개선및투약시작 생활습관개선및투약시작 생활습관개선및투약시작 생활습관개선및투약시작 생활습관개선및투약시작 TOPIC 3 대사증후군의치료및관리 중등도위험군 주요위험인자 2 개이상 생활습관개선및투약고려 생활습관개선및투약고려 생활습관개선및투약시작 생활습관개선및투약시작 생활습관개선및투약시작 저위험군 주요위험인자 1 개이하 생활습관개선및투약고려 생활습관개선및투약고려 생활습관개선및투약고려 생활습관개선및투약시작 생활습관개선및투약시작 * 급성심근경색발생시기저치의 LDL-콜레스테롤농도와상관없이바로 statin을투약한다. 급성심근경색이외의초고위험군의경우 LDL-콜레스테롤 70 mg/dl 미만에서도 statin 투약을고려할수있다. 50% 가넘는경동맥협착이확인된경우 중등도위험군과저위험군의경우는수주혹은수개월간생활습관개선을시행한뒤에도 LDL-콜레스테롤농도가높을시 statin 투약을고려한다. 19
CARDIOVASCULAR UPDATE 그림 1. 2015 대한당뇨병학회당뇨병진료지침 DPP4i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; GLN, glinides; GLP-1A, glucagon-like peptide 1A; Met, metformin; OHAs, oral hypoglycemic agents; SGLT2i, sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor; SU, sulfonylurea; TZD, thiazolidinediones; α-gi, alpha-glucosidase inhibitor 요사망원인은심혈관질환이며, 심혈관질환의발생위험 을낮추기위해적극적인혈당조절이필요하다. 혈당조 절의목표치를어느정도로정해야하는가에대해서는국 가별로조금씩차이가있다. 2015 미국심장협회 / 미국당뇨 병학회 (AHA/ADA) 기준은당화혈색소 (Hemoglobin A1C) 7% 미만을권유하고있고, 2015 대한당뇨병학회당뇨병 진료지침에의하면당화혈색소 6.5% 미만으로제시하고 있으나환자의특성에맞춰유동적으로목표치를적용할 수있도록했다. 치료는당화혈색소수치에따라알고리듬을제시하여생 활요법과함께당화혈색소 7.5% 미만일경우에는혈당 강하제단독요법, 7.5% 이상부터 2 제요법, 9% 이상이 면서고혈당에의한증상이심한경우에는인슐린요법 을권유하고있다 ( 그림 1). 대부분의가이드라인에서 1 차 약제로주로 metformin 이추천되고있으며, 2015 대한 당뇨병학회당뇨병진료지침에의하면 metformin 을포 함해서여러가지혈당강하제를 1 차약제로사용할수있 다. 특히최근소개된혈당강하제 (GLP-1 수용체작용제, pioglitazone, DPP-4 억제제, SGLT-2 억제제 ) 는혈당 조절이외에도심혈관사건감소의가능성을제시하고있 어결과가주목된다. 4. 고혈압 고혈압의치료목표는혈압을조절하여심혈관질환을예 방하고, 이미심혈관질환이발생한환자에서는질환의진 행을억제하고재발을막음으로써사망률을낮추는것이 다. 2013 대한고혈압학회고혈압진료지침에의하면고혈 압치료에는혈압상승정도와환자의심혈관위험도를평 가하여치료하는전략을제시하고있다 ( 표 3). 고혈압환 자가저위험군또는중위험군인경우생활습관개선을시 20
표 3. 2013 대한고혈압학회진료지침 위험도 2 기고혈압전단계 (130-139/85-89) 혈압 (mmhg) 1기고혈압 (140-159/90-99) 2 기고혈압 ( 160/100) 위험인자 0 개생활요법생활요법 * 또는약물치료생활요법과약물치료 ** 당뇨병이외의위험인자 1-2 개 위험인자 3 개이상, 무증상장기손상 당뇨병, 심뇌혈관질환, 만성콩팥병 생활요법생활요법 * 또는약물치료생활요법과약물치료 생활요법생활요법과약물치료생활요법과약물치료 생활요법또는약물치료 생활요법과약물치료생활요법과약물치료 * 생활요법의기간은수주에서 3 개월이내로실시한다. ** 혈압의높이를고려하여즉시약물치료를시행할수있다. 설정된목표혈압에따라약물치료를시작할수있다. 도한후약물치료를시작하도록하고있고, 고위험군고 혈압환자에게는약물치료를시행하도록권고하고있다. 약물치료는전반적으로 1 기고혈압환자 ( 140/90 mmhg) 부터시행하게되는데, 구체적으로살펴보면 1 기 고혈압이면서위험인자가 3 개이상이거나, 무증상장기손 상이있거나, 동반질환으로당뇨병, 심혈관질환, 또는만 성신장질환이있는경우, 2 기고혈압 ( 160/100 mmhg) 이면서당뇨병이외의위험인자가 1 개이상있는경우고 위험군에해당하며, 이들환자들에겐생활요법과동시에 약물치료를바로시작하도록권유하고있다. 한편혈압이 140/90 mmhg 미만이더라도고혈압전단계 2 기 (130/85 mmhg 이상 ) 이면서당뇨병, 심혈관질환, 또는만성신장 질환이있는경우는고위험군에속하며약물치료를시 작할수있다고권고했다. 노인환자의경우수축기혈압 이 160 mmhg 를넘으면약물치료를시행하도록권유하 고있다. 고혈압환자의혈압조절의목표는 140/90 mmhg 미만 을추천하고있다. 당뇨병환자의혈압조절목표에대해 서는 2015 미국심장협회 / 미국당뇨병학회에서는 140/90 mmhg 미만을, 2015 대한당뇨병학회와 2013 대한고혈 압학회에선 140/85 mmhg 미만을추천하고있다. 항고혈압약제의선택은대사이상과인슐린감수성에유리하거나해로운영향이없는약을우선적으로택하도록권하고있다. 1차치료약제로는 ACE (angiotensin converting enzyme) 억제제또는 ARB (angiotensin II receptor blocker) 가추천되고, 다음으로칼슘길항제가추천된다. 베타차단제와 thiazide 이뇨제는혈당을올릴수있어불리하므로주의가필요하다. 혈압이 160/100 mmhg 이상인경우 1차부터병용요법이필요하며, ACE 억제제또는 ARB와칼슘길항제의병용투여가추천된다. 5. 아스피린치료여부심혈관질환위험도가 moderately high risk (10-20%) 이상의위험군이거나 65세이상의노인환자에서는저용량아스피린처방이권유된다. Lower to moderate risk (6-10%) 위험군에서는아스피린처방시발생할수있는출혈가능성과심혈관질환예방효과를비교하여투여여부를결정하고, low risk (<6%) 환자군에서는아스피린처방을권유하지않는다. TOPIC 3 대사증후군의치료및관리 21
CARDIOVASCULAR UPDATE 대사증후군환자교육의중요성최근국내연구를통해대사증후군을동반한심근경색증환자에서증상발생부터병원방문까지의시간지연이예후에나쁜영향을주는유의한예측인자로보고되었다. 대사증후군이있는환자는임상특성상대사증후군이없는환자에비해고령이고여성인경우가더많으며비전형적흉통을호소하는경우가더많은데, 이런인자들이증상발생부터병원방문까지의시간지연과관련이있을것으로보인다. 따라서대사증후군환자의외래진료시에는심근경색증이발생하기이전부터적극적교육을통하여증상발생부터병원방문까지의시간을줄이려는노력이필요하며, 효율적인의료시스템이필요하다. 결론대사증후군환자의예후향상을위해서는적극적인생활습관개선, 각각의위험요인에대한개별적인약물치료, 환자교육을포함한다학제적치료전략이필요하다고생각한다. Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011;32:1769-1818. 5. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/ AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:2889-2934. 6. Ji MS, Jeong MH, Ahn Y, et al. Comparison of resolute zotarolimus-eluting stents versus everolimus-eluting stents in patients with metabolic syndrome and acute myocardial infarction: propensity score-matched analysis. Int J Cardiol 2015;199:53 62. 7. Committee for Guidelines for Management of Dyslipidemia. 2015 Korean Guidelines for Management of Dyslipidemia. J Lipid Atheroscler 2015;4:61-92. 8. Shin J, Park JB, Kim K, et al. 2013 Korean Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. Part II-treatments of hypertension. Clin Hypertens 2015;21:2. 9. 대한당뇨병학회. 2015 대한당뇨병학회당뇨병진료지침. 참고문헌 1. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005;112:2735-2752. 2. Mottillo S, Filion KB, Genest J, et al. The metabolic syndrome and cardiovascular risk a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010;56:1113-1132. 3. Kaur J. A comprehensive review on metabolic syndrome. Cardiol Res Pract 2014;2014:943162. 4. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z, Catapano AL, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European 22
TOPIC 4. 복부비만 이해영 서울의대순환기내과 서론복부내장지방은비만합병증의발생에독립적인위험인자로알려져있다. 많은역학연구에서내장지방이많은경우같은체중에서인슐린저항성, 대사증후군, 이상지혈증, 고혈압, 당뇨병등의위험성이더높아짐을보고하고있다. 복부내장지방은심대사이상과연관이있고특히중성지방과 HDL (high-density lipoprotein)-콜레스테롤과의연관성이높은것으로알려져있다. 열하며에너지를소비한다. 갈색지방은백색지방과는달리세포의수가적으나혈관이더풍부하게분포하고있으며, 미토콘드리아색소원도더풍부해서갈색을띠며, 목부위, 쇄골부위, 겨드랑이, 복부주변에분포한다. 비만상태에서는특히갈색지방의부피와기능이매우감소한다고알려져있다. 또한내장지방은문맥과이어져있기때문에방출된유리지방산과글리세롤은직접간으로유입되어이상지질혈증, 고혈당, 나아가서는인슐린분해장애를일으켜인슐린저항성을매개할수있다. TOPIC 4 복부비만 내장지방과인슐린저항성내장지방은중성지방을축적하기쉽고연소되기쉬운조직으로합목적적으로는공복시에중성지방을분해하여유리지방산과글리세롤을체내의에너지원으로제공하는역할로생각되어왔다. 지방조직은백색지방조직 (white adipose tissue) 과갈색지방조직 (brown adipose tissue) 으로크게나뉘어진다. 그중백색지방조직은신체지방조직의대부분을차지하며유리지방산의원천이되고, 이는 ATP (adenosine triphosphate) 의산화인산화 (oxidative phosphorylation) 과정을통해에너지를만들어낸다. 백색지방은주로복강내의내장지방및신장주위, 둔부, 대퇴부, 복부의피하조직에분포한다. 반면갈색지방은백색지방과는달리대개저온에적응하는과정에서비산화인산화 (nonoxidative phosphorylation) 를통해발 내장지방과인슐린저항성의연관성에대한가설내장지방과인슐린저항성의연관성을설명할수있는가설은다음의몇가지가있다. 첫번째는유리지방산에의한인슐린저항성이일어난다는것이다. 축적된내장지방에서혈액으로유리된과다한지방산이간문맥을통해간으로유입되면간내당생성을증가시키고 VLDL (very low-density lipoprotein)-tg (triglyceride) 분비가증가하며당불내성, 고중성지방혈증을일으킨다는개념이다. 지방산이간내인슐린제거를억제함으로써고인슐린혈증도유발된다. 혈중유리지방산농도는전체지방량의영향을받지만지방분해속도는부위마다달라서내장지방은복부나하체의피하지방보다분해속도가더빠르다. 또한내장지방의분해는카테콜아민의자극에더민감하 23
며, 인슐린에의한억제작용은상대적으로덜받는다. 즉내장지방의분해를더빨리, 더잘일어나게하는기전으로는지방분해를자극하는교감신경자극민감도는더높게, 지방분해를억제하는 α2-아드레날린수용체및아데노신, 인슐린수용체에대한민감도는더낮게만드는것이다. 한편혈중유리지방산의농도가증가하면근육에서의지방산이용률도증가하여근육내중성지방농도가올라가고, 근육의인슐린을통한포도당흡수가감소한다. 근육내지방산대사속도가증가하면포도당-지방산회로 (Randle cycle) 가활성화되면서인슐린에의한글리코겐합성도저하된다. 혈중유리지방산농도가올라가면췌장 β-세포의인슐린분비기능에직접영향을끼쳐포도당불내성을일으킬수도있다. TNF-α, Interleukin (IL)-6 등의균형이염증조장쪽으로기울어인슐린저항성이유발된다는것이다. 지방세포에서유도된 leptin과인슐린은중추신경계에작용하여식욕을억제하고, 교감신경계를자극하여에너지소모를증가시키는작용을한다. Leptin은내장지방조직보다피하지방조직에서더많이생성되고분비된다. 따라서지방이피하부위보다복강부위에더축적되어도내장지방에서의 leptin 분비가상대적으로적기때문에지방량이증가하는만큼 leptin의상대적인체내농도는오히려떨어질수있다. 이와반대로 PAI-1, IL-6은내장지방에서더많이분비되며, TNF-α는차이가없다. 종합적으로는내장지방이증가하면체내염증반응이증가하고, 이러한결과가교감신경계항진과인슐린저항성을가중시킨다. CARDIOVASCULAR UPDATE 두번째는내장지방조직에서분비되는아디포카인인 leptin, PAI-1 (plasminogen-activator inhibitor-1), 세번째는지방조직비후에따른국소저산소증과염증 반응으로인한인슐린저항성의유발이다. 갈색지방조직 그림 1. 정상인과비만인에서내장지방의차이모식도 MCP-1, monocyte chemoattractant protein-1; SMC, smooth muscle cell; TNF-α, tumor necrosis factor-α Adapted from Lee HY, et al. Atherosclerosis 2013;230:177-184. 24
에비해백색지방조직은혈관분포가좋지않다. 비만상태인백색지방조직의산소압은 15 mmhg에불과하여정상지방조직의 45-50 mmhg에비해현격히낮다. 더나아가비만인은정상인에비해식후지방조직의혈류량이매우낮다고보고되어있다. 이러한상황에서혈관이증가하지않으면서지방세포의크기가커지면산소가조직속으로확산되기어려워조직내에저산소증을유발하게되고염증반응을일으키게된다. 복부지방이비대해져저산소증이유발되면지방조직내에대식세포의유입이증가한다. 절대적으로는항염증성의 M2형과전염증성의 M1 형이모두증가하지만, 상대적으로 M1형의증가가더두드러지며그결과 M1/M2의비율로결정되는염증 / 항염증균형이염증반응을촉진하는쪽으로기울게된다. 이러한복부지방과염증반응의관계를정리하면그림 1과같다. 내장지방측정방법가장정확하다고알려진방법은 CT를이용하여내장지방의면적또는부피를재는것이다. 그러나내장지방의양또는크기가대사변화정도와비례하는것만은아니 라는연구결과들도적지않아아직까지는정확한지방의양을측정하는것이내장지방의대사영향평가에도움이되는지는분명하지않다. 또한경제적인고려를더하여현재까지는허리둘레를측정하여복부비만량으로갈음하는것이현실이다. 학문적으로는 CT 검사가 MRI, 초음파에비해지방조직의구분과양측정에더우월하며, MRI에비해측정시간도짧은장점이있다. 반면 MRI의경우복부지방과같은평탄한구조에서는효용성이크지않지만, 심장주위조직등비대칭적 3D 구조주변의지방량측정에는더도움이될수있다. 최근에는 FDG-PET (fluorodeoxyglucosepositron emission tomography) 와 CT를동시에시행하여지방조직내의염증반응, 지방조직대사, 갈색지방및백색지방분포등을같이평가하려는시도들이이루어지고있다. 결론내장지방의경우문맥과이어져있기때문에방출된유리지방산과글리세롤은직접간으로유입되어이상지질혈 TOPIC 4 복부비만 그림 2. 복부지방등이소성지방의전신적 / 국소적효과 Adapted from Britton KA, et al. Circulation 2011;124:e837-e841. 25
증, 고혈당, 나아가서는인슐린분비장애를일으키며, 인슐린저항성을매개할수있다. 또한비만상태에서혈관공급에비해지방세포가비대해지는증상이증가하면국소허혈이발생하고이로인해염증반응과교감신경항진이증가할수있다. 현재대사증후군에대한연구는내장지방에초점이맞추어져있지만, 그외심장막지방, 혈관주위지방, 콩팥주위지방역시국소적인염증반응을매개할가능성이제시되고있다 ( 그림 2). 참고문헌 CARDIOVASCULAR UPDATE 1. Lee HY, Després JP, Koh KK. Perivascular adipose tissue in the pathogenesis of cardiovascular disease. Atherosclerosis 2013;230:177-184. 2. Britton KA, Fox CS. Ectopic fat depots and cardiovascular disease. Circulation 2011;124:e837-e841. 3. Yoo HJ. Visceral obesity. J Korean Med Assoc 2007;50:725-728. 26
Body Remodeling 통증을없애는신체리모델링 : 무릎통증 설준희세브란스병원세브란스체크업신체리모델링센터 우리몸에는 180 개의관절이있는데, 가장큰관절이무릎관 으로도근육이줄어든것을확인할수있다. 절이다. 무릎은그만큼우리몸에서중요한역할을하는데, 우리 몸의모든움직임의시작이며중심적인역할을한다. 우리몸의 어느부위나중요하지않은곳은없지만무릎은특히움직이고 2. 근육손상과인대손상 심한무릎동작으로근육및인대가늘어나는등의경우를말한다. 운동을할때 1 몸의균형을잡고 2 걷는데주역할을하며 3 적당한무릎의굽힘이운동을할때힘을발휘할수있게한다. 무릎은우리몸을움직일때사용되는용수철과같다. 양쪽의용수철이균등하게힘을가하고받을수있도록무릎주위의근육등을강화시키는운동이필요하다. 활동의상태에따라다르 근육손상 (strain): 운동을갑자기하는경우나점프나트레드밀 (treadmill) 등에서뛰는경우에발생하는경우가많다. 움직일때관절의통증이느껴지고, 근육이당겨지는듯한느낌을받게된다. 무릎을많이움직일수록통증이커지지만쉬게되면하루이틀사이에없어진다. BODY REMODELING 지만보통평지를걸을때는몸무게의 2배에서 7배의무게가무릎에실리게된다. 이는몸무게가 60 kg인성인이하루 5-6천보를걷는다고할때적어도 300 톤의무게가무릎에작용하는것이다. 단순히의자에앉았다일어날때도 200 kg 이상의압력이무릎에작용하는데, 하물며뛰고달리는운동을반복하는사람의무릎에가해지는부담은우리의상상을초월한다. 무릎의신체디자인이상 1. 움직이지않을때무릎의변화무릎을무리하게사용하면이상이나타나지만, 어떤이유로든쓰지않는경우에도무릎의근육이약해진다. 1주일만움직이지않아도 20% 정도의근육강도가줄어들며, 2주가지나면육안 인대손상 (sprain): 근육손상보다심해서통증이외에손상부위가붓고색의변화도나타난다. 무릎을움직이고보호하는데중요한역할을하는인대까지도손상이확대될수있으므로주의해야한다. 3. 노년기의무릎손상노화가진행되면인대힘줄이약해지고콜라겐등이감소한다. 또한노년기에나타나는무릎통증의가장큰원인은관절염 (osteoarthritis) 이며, 특히여성에게서는골다공증까지겹쳐서더욱심하게된다. 또한좌우균형이무너지면서무릎에도무리가온다. 27
4. 나쁜생활습관에따른신체디자인이상걷는습관이나쁜경우, 즉무릎을쓰지않고허벅지로걷거나좌우불균형하게힘을주면서걷는경우무릎에서서히이상이나타난다. 양다리길이차이를일으키는하이힐을많이신거나 자기체중이불어난사람, 좌우무릎근육에불균형이있는경우, 무릎에부상을당한경우, 특히나이가든사람에게서많이발생한다. 우선정형외과에서진찰을받은후붓기가가라앉고나서무릎운동을서서히시작해야한다. 골반이상, 허리디스크등도무릎통증의원인이될수있다. 무릎강화운동 5. Runner s Knee 걷기, 달리기, 등산, 자전거타기등의운동은무릎에부담을많이주기때문에운동전무릎을강화해야한다. 단순히스트레칭차원뿐만아니라무릎을지지하는근육을강화하고, 좌우균형을유지할수있는운동이반드시선행되어야한다. 1. 무릎강화운동무릎의통증정도에따라수준을달리하여운동을해야한다. 1) 의자나바닥에앉아한쪽다리의무릎을뻗어들어올리고발목을뻗었다당겼다를반복한다. 이때허벅지에힘이생기는것을느끼며좌우를번갈아가면서실시한다. 바닥에서할경우한쪽다리는바닥에서 20-30 cm 가량올린후 CARDIOVASCULAR UPDATE 6. 장경인대증후군 (iliotibial band syndrome) 달리기나에어로빅등을하는경우처음에는운동후에무릎바깥쪽에경미한통증이있다가점점더심해져서운동이끝나기도전에통증이나타난다. 이증상은주로장경인대가무릎바깥쪽에서뼈와마찰을일으켜국소적으로염증을유발하기 무릎을뻗은채로버틴다. 때문에생긴다. 이에대한치료를위해서는가벼운다리스트 레칭과무릎주위근육강화운동을해야한다. 7. 전슬개낭염 (prepatellar bursitis) 무릎을꿇고일하는경우가많은사람에게많이생기며, 무릎앞슬개골위가다소붓고누르면아프기도한다. 주로 7-10일정도쉬면증상이사라진다. 8. 퇴행성슬개골관절염 (degenerative osteoarthritis) 무릎에생기는관절염중가장흔하게발생하며, 통증이나아침에뻣뻣한느낌 (morning stiffness) 이특징적이다. 이증상은무릎관절주위연골이점차손상을받게되면서생기는데, 갑 2) 뒤꿈치를들고앉았다일어서기를반복한다. 넘어지지않고의자나벽을살짝잡는다. 양쪽다리에힘이균등하게들어가는것을느껴야한다. 이운동은발목, 정강이, 허벅지, 엉덩이의근육을함께강화할수있는운동이다. 3) 허벅지높이의물속에서걷는다. 28
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심장과혈관 Memo CARDIOVASCULAR UPDATE
심장과혈관은연 4 회발행되며, 매호마다다음과같은주제를상세히조명 하여심혈관질환에대한이해를높이고있습니다. CARDIOVASCULAR UPDATE 제 1호 VOL 1 NO 1 1999 고혈압 제 2호 VOL 1 NO 2 1999 협심증 제 3호 VOL 2 NO 1 2000 고지혈증 제 4호 VOL 2 NO 2 2000 심장부정맥 제 5호 VOL 2 NO 3 2000 심부전증 제 6호 VOL 2 NO 4 2000 심장판막증 제 7호 VOL 3 NO 1 2001 심장질환환자의비심장수술에있어서의수술전 후관리 제 8호 VOL 3 NO 2 2001 대동맥과말초혈관질환 제 9호 VOL 4 NO 1 2002 심근및심낭질환 제10호 VOL 4 NO 2 2002 당뇨병과심장혈관질환 제11호 VOL 4 NO 3 2002 항혈전제와혈전용해제 제12호 VOL 4 NO 4 2002 심혈관보호약물 제13호 VOL 5 NO 1 2003 관동맥질환의진단 제14호 VOL 5 NO 2 2003 급성관동맥증후군 제15호 VOL 5 NO 3 2003 고혈압 제16호 VOL 5 NO 4 2003 대사증후군 제17호 VOL 6 NO 1 2004 심방세동 제18호 VOL 6 NO 2 2004 뇌졸중 제19호 VOL 6 NO 3 2004 이상지질혈증 제20호 VOL 6 NO 4 2004 죽상동맥경화 제21호 VOL 6 NO 5 2004 돌연심장사 제22호 VOL 7 NO 1 2005 심부전 제23호 VOL 7 NO 2 2005 성인선천성심장질환 제24호 VOL 7 NO 3 2005 심혈관생체표식인자 제25호 VOL 7 NO 4 2005 심장판막질환의진단과치료에서새로운이해 제26호 VOL 7 NO 5 2005 전신성질환 제27호 VOL 7 NO 6 2005 임신과심혈관질환 제28호 VOL 8 NO 1 2006 스트레스와심혈관질환 제29호 VOL 8 NO 2 2006 알코올과심혈관질환 제30호 VOL 8 NO 3 2006 운동과심혈관질환 제31호 VOL 8 NO 4 2006 흡연과심혈관질환 제32호 VOL 8 NO 5 2006 당뇨병과심혈관질환 제33호 VOL 8 NO 6 2006 급성심근경색증 제34호 VOL 9 NO 1 2007 심장질환에서 Device 치료 제35호 VOL 9 NO 2 2007 Cardiac Emergency 제36호 VOL 9 NO 3 2007 고혈압 제37호 VOL 9 NO 4 2007 심방세동 제38호 VOL 9 NO 5 2007 폐동맥고혈압 제39호 VOL 9 NO 6 2007 Key Issues in New Guidelines 제40호 VOL 10 NO 1 2008 대동맥과말초혈관질환 제41호 VOL 10 NO 2 2008 혈관기능의평가 제42호 VOL 10 NO 3 2008 심혈관계수술의최신지견 제43호 VOL 10 NO 4 2008 이상지질혈증 제44호 VOL 10 NO 5 2008 심부전 제45호 VOL 10 NO 6 2008 심혈관질환에서레닌-안지오텐신계의차단 제46호 VOL 11 NO 1 2009 부정맥 제47호 VOL 11 NO 2 2009 고혈압합병증관리 제48호 VOL 11 NO 3 2009 협심증 제49호 VOL 11 NO 4 2009 급성심근경색증 제50호 VOL 11 NO 5 2009 대사증후군
제51호 VOL 11 NO 6 2009 심근증 제52호 VOL 12 NO 1 2010 심혈관질환진단의최신영상기법 제53호 VOL 12 NO 2 2010 심장질환환자에서비심장수술전. 후의평가와관리 제54호 VOL 12 NO 3 2010 스타틴의역할 제55호 VOL 12 NO 4 2010 심장질환의비약물적접근 제56호 VOL 12 NO 5 2010 당뇨병과심혈관질환 제57호 VOL 12 NO 6 2010 고혈압치료의최신지견 제58호 VOL 13 NO 1 2011 부정맥의최신지견 제59호 VOL 13 NO 2 2011 증상에따른심혈관질환의접근방법 제60호 VOL 13 NO 3 2011 심장판막증 제61호 VOL 13 NO 4 2011 심부전 제62호 VOL 14 NO 1 2012 새로운심혈관계약물 제63호 VOL 14 NO 2 2012 심혈관질환의새로운중재적치료법 제64호 VOL 14 NO 3 2012 여성과심장 제65호 VOL 15 NO 1 2013 최근고혈압치료의변화 제66호 VOL 15 NO 2 2013 심혈관질환의위험도평가지표 제67호 VOL 15 NO 3 2013 심부전치료의최신지견 제68호 VOL 15 NO 4 2013 급성심근경색증 제69호 VOL 16 NO 1 2014 폐동맥고혈압 제70호 VOL 16 NO 2 2014 심혈관질환관련최신진료지침 제71호 VOL 16 NO 3 2014 심장판막질환치료의최신지견 제72호 VOL 16 NO 4 2014 수면무호흡증 제73호 VOL 17 NO 1 2015 당뇨병과심혈관질환 제74호 VOL 17 NO 2 2015 심방세동 제75호 VOL 17 NO 3 2015 이상지질혈증치료에있어서의쟁점들 제76호 VOL 17 NO 4 2015 심근병증 제77호 VOL 18 NO 1 2016 대사증후군 제78호 VOL 18 NO 2 2016 외래에서흔히접하는심혈관질환관련증상 CARDIOVASCULAR UPDATE 심장과혈관과월호는 www.cvupdate.co.kr 에서보실수있습니다.
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