Korean Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 49 No. 9 September 2006 다발성으로전이된저등급자궁내막간질성육종 1예 연세대학교의과대학영동세브란스병원산부인과학교실, 병리학교실 *, 세브란스병원산부인과학교실 조한별 김재훈홍순원 * 이현준 김민경 김성훈 김영태 김재욱 A case of low-grade endometrial stromal sarcoma with multiple metastasis Han Byoul Cho, M.D., Jae Hoon Kim, M.D., Soon Won Hong, M.D.*, Hyun Joon Lee, M.D., Min Kyoung Kim, M.D., Sung Hoon Kim, M.D., Young Tae Kim, M.D., Jae Wook Kim, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology, *Pathology, Yong Dong Severance Hospital, Department of Obstetrics and Gynecology, Severance Hospital, Yonsei University Collage of Medicine, Seoul, Korea Uterine sarcomas are rare tumors of mesodermal origin and constitute 2-6% of uterine malignancies. They are classified into leiomyosarcoma (LMS), malignant mixed mullerian tumors (MMMTs), and endometrial stromal sarcoma (ESS) by histologic types. Endometrial stromal sarcomas account for about 7-15% of uterine sarcomas, about 0.2% of female genital tract malignancies. Endometrial stromal sarcomas are divided into endometrial stromal nodule, low-grade endometrial stromal sarcoma, and high-grade endometrial stromal sarcoma on the basis of mitotic activity and vascular invasion. Clinical outcome of low-grade endometrial sarcoma is better than that of high-grade endometrial stromal sarcoma and has a propensity for slow metastasis. We have experienced a case of low-grade endometrial stromal sarcoma with multiple metastasis in a 41-year-old woman and was treated by surgical resection and combination chemotherapy, which is presented with a review of brief literature. Key Words: Low-grade endometrial stromal sarcoma (ESS), Multiple metastasis 서 론 다. 5 자궁내막간질성종양은정상자궁내막간질세포들 자궁육종은중배엽에서기원하며자궁내막암에비 해발생빈도가낮은종양으로전체자궁악성종양의 2-6% 를차지한다. 1 조직학적아형으로자궁평활근육 종, 악성혼합밀러씨종양, 자궁내막간질성육종등이 있으며, 2 자궁육종의 95% 가이들세가지아형에속한 다. 이중자궁내막간질성육종은자궁육종의 7-15% 를, 3,4 전체여성생식기악성종양의약 접수일: 2006. 4. 28. 교신저자 : 김재훈 E-mail: jaehoonkim@yumc.yonsei.ac.kr 0.2% 를차지한 과비슷한세포들로이루어져있으며, 세포분열중인 세포의수, 혈관침윤여부, 예후의차이에따라자궁내 막간질결절, 저등급자궁내막간질성육종그리고고등 급자궁내막간질성육종의세가지형으로구분된다. 6,7 저등급자궁내막간질성육종은임상적으로는상대적 으로양호한예후를보이며조직학적으로 10 고배율시 야당 10개미만의핵분열상소견을보이는것에의해 고등급자궁내막간질성육종과구별된다. 저자들은 자궁내막간질성육종 41세여성에서다발성으로전이된저등급 1예를경험하였기에간단한문헌 - 1993 -
대한산부회지제49권제9 호, 2006 고찰과함께보고하는바이다. 증 례 없었으며우측난소낭종의동결절편검사에서는과립 세포종소견을보였으나, 최종현미경소견상저등급자 궁내막간질성육종의소견을보였다. 환자 : 이, 41세기혼 주소 : 하복부종괴 산과력 : 임신력없음. 월경력 : 초경은 13세때이며월경은 27일주기로규 칙적이었음. 기왕력 술시행받았음. : 1999 년자궁근종으로개복하여근종절제 가족력 : 부모가고혈압 현병력 : 본원내원 4주전부터하복부에촉지되는종 괴가있어외부병원산부인과를방문하여시행한초음 파검사상자궁근종, 좌측난소낭종진단받고 2004 년 11월 30 일본원외래진료후입원하였다. 이학적소견 : 신장은 160 cm, 체중은 52 kg이었으며 활력징후는정상범위였고전신상태및영양상태는 양호하였다. 복부진찰상압통및반발통은없었고골 반내진검사상자궁은임신 16주크기로커져있었고 좌측자궁부속기에약 7.0 6.5 cm 2 크기의종물이촉 지되었다. 검사소견 : 수술전전혈구계산치 (CBC), 신기능검 사, 간기능검사, 요화학검사, 흉부 X-선검사및심전 도검사모두정상이었다. 종양표지자검사상 CA125 는 17.6 U/mL 로정상이었고외부병원에서시행한자 궁경부세포진검사도정상이었다. 질식초음파소견 : 자궁은전면에다양한크기의균 일하지않은에코를가진다수의종괴들이관찰되었고 좌측난소에직경 7.0 6.5 cm 2 의균일한음영의낭종 1 개가관찰되어자궁평활근종및좌측난소자궁내막 종으로추정진단이내려졌다 (Fig. 1). 수술소견 : 2004 년 12월 1일전자궁적출술및좌측 난소난관절제술그리고우측난소낭종절제술을시행 하였다. 자궁은임신 16주크기로커져있었고직경 9.5 7.0 cm 2 의낭종 1 개가좌측난소에서, 직경 2.0 2.5 cm 2 의낭종 2 개가우측난소에서관찰되었다. 복수는 A B Fig. 1. Transvaginal ultrasonography findings. There were variable sized heteroechogenic masses on the anterior wall of uterus, impressed as leiomyomas (A) and a hypoechogenic cystic mass in left ovary, measuring about 7.0 5.7 cm 2 in size, impressed as endometriotic cyst (B). 병리조직학적소견 : 자궁의크기는 15 9.0 9.0 cm 3 이었으며외부표면은매끄러웠고둥근모양의결절 성융기들을다수보였다. 자궁내막은약간두꺼워져 있었고근층은최장두께가 6.0 cm이었으며다수의다 양한크기의둥글거나소엽상의결절들이근층내에서 관찰되었다. 결절들은분홍빛이도는황색이었고부드 럽거나고무정도의단단함을지녔으며그들중다수가 회색빛이도는황색의괴사소견을보였다. 그외다수 의흰색타원형모양의종괴들이근층내에서발견되었 - 1994 -
조한별외 7 인. 다발성으로전이된저등급자궁내막간질성육종 1예 고종괴의단단함은고무정도였고현미경소견상저등 급자궁내막간질성육종의소견을보였다. 또한좌측난 소의크기는 7.0 9.5 cm 2 이었으며고형부분이있는 황갈색점액성물질로차있는낭성종괴가발견되었다. 고형부분에서는소엽상의황갈색의부드러운결절들이 관찰되었으며현미경소견상저등급자궁내막간질성육 종의소견을보였다 (Fig. 2). 난소에자궁내막증이있 었던흔적이관찰되어자궁내막간질성육종이난소에서 기원했을가능성도생각해볼수있으나, 기원이자궁인 지난소인지정확히알기는어려웠다. Fig. 3. Abdomino-pelvic CT scan showing about 2.7 cm sized solid and cystic mass at anterior aspect of left ileopsoas muscle. A Fig. 2. Histopathology of low grade endometrial stromal sarcoma. (A) The myometrium, ovary and omentum is infiltrated by basophilic tumor islands (H&E 40). (B) Relatively bland spindle tumor cells are whirling around the vasculatures (H&E 200). There is diffuse and strong immunoreactivity for CD10 (C) and inhibin (D) and focal and minimal for cytokeratin (E). 수술후경과 : 수술후병리조직학적검사상저등급 자궁내막간질성육종소견보여기초검사를시행하였 다. 방광경, 대장경, 상부위장관내시경소견상특이 소견보이지않았으나, 수술 1주후에시행한컴퓨터단 층촬영에서는좌측장골허리근앞쪽으로약 2.7 cm 크기의고형및낭성종괴가관찰되어 (Fig. 3), 재수술 시행하기로결정하였다. B C D E 재수술소견 : 2004 년 12월 15일병기결정을위한개 복술을시행하여우측난소난관절제술, 양측골반임 파선곽청술, 대망절제술, 충수돌기절제술및후복막 하종괴절제술을시행하였다. 우측자궁부속기와소장 및복막과의유착이있었고좌측장골허리근앞쪽으로 복막뒤공간에서약 2.5 cm 크기의고형종괴가관찰 되었다. 복수는없었으며복막세척에서도악성세포는 관찰되지않았다. 병리조직학적소견 : 우측난소의크기는 5.0 4.0 3.3 cm 3 이었으며얼룩덜룩한낭성외관을보였고고형 부분및혈액을포함한여러개의소낭으로구성된낭종 이관찰되었다. 우측부속기는 5.5 1.3 cm 2 의크기로 현미경소견상저등급자궁내막간질성육종의소견을 보였다. 후복막하종괴는크기가 2.3 1.5 cm 2 이었으며 황색빛이도는분홍색의부드러운소엽상의고형종괴 로현미경소견상저등급자궁내막간질성육종의소견 을보였다. 재수술후경과 : 환자는병기결정을위한개복술 후저등급자궁내막간질성육종 Paclitaxel+Carboplatin+Gemcitabine 3기로진단받고 복합화학요법 6 차까지시행하고방사선요법을추가로병행하여시행 하기로하였으나 1차화학요법후장폐색증소견보이고 전신상태좋지않아 화학요법 Docetaxel+Carboplatin 으로복합 6차까지시행하였고방사선치료는시행하지 - 1995 -
대한산부회지제49권제9 호, 2006 않았다. 현재재발없이 13개월간외래에서추적관찰중 이다. 고 찰 자궁육종은자궁의중배엽조직인간엽조직또는결 체조직에서발생하는비교적드문악성질환으로자궁 에서발생하는악성종양의 2-6% 에불과하다. 자궁육 종의대부분은자궁근층에서발생하는평활근육종이 며자궁내막의선 (gland) 이나간질에서기원하는자궁 내막간질성육종은비율이낮아전체자궁악성종양의 약 0.2% 를차지한다. 1,8 자궁내막간질성종양은 Norris 와 Taylor 가임상적 및조직병리학적특성에따라 3개의군으로분류하였 는데자궁내막간질성결절 (endometrial stromal nodule, ESN), 내림프간질성 myosis (endolymphatic stromal myosis, ESM) 또는저등급자궁내막간질성 육종 (low-grade endometrial stromal sarcoma) 그 리고고등급자궁내막간질성육종 (high-grade endometrial stromal sarcoma) 이며, 6 최근에는악성 경향, 세포학적비정형성, 그리고현미경 10 고배율 시야당핵분열상에따라자궁내막간질성결절과저 등급및고등급자궁내막간질성육종으로분류하는 AFIP (Armed Forces Institute of Pathology) 분류 법 (Zaloudek 등, 1981) 이주로사용되고있다. 자궁내막간질성결절은비침윤성이며고립된병변으 로자궁에국한되며림프관이나혈관침범은없고현미 경 10 고배율시야당핵분열상이 3 개미만이다. 저등 급자궁내막간질성육종은현미경 10 고배율시야당핵 분열상이 10개미만인침윤성종양으로보통큰혈관내 로자라나며전이가일어날수있으나대부분진행이느 리고드물게재발이일어난다. 고등급자궁내막간질성 육종은 10 고배율시야당핵분열상이 10개이상으로 자궁근육층내로침윤이빈번하고타장기로의전이를 수반하여예후가극히불량하다. 6 자궁내막간질성육종의육안적소견은자궁이황색 또는오렌지색을띄며출혈및낭종형성이흔하고괴사 가일어나기도한다. 종양의크기는 1.5 cm에서 15 cm 정도이며평균크기는 률이증가한다고보고하였다. 6 5.5 cm이고크기가클수록재발 자궁내막간질성육종의발생연령분포는 10대에서 70 대사이의전연령층에서보고되고있으나, 고등급자 궁내막간질성육종은보통 40, 50대의폐경이후의연 령에서발생하고, 저등급자궁내막간질성육종은폐경 전에주로발생한다. 9,10 주증상은불규칙한자궁출혈이며빈혈, 전신쇠약, 복부동통, 골반통등이있으며때로는아무증상이없을 수도있다. 내진상복강내종괴및자궁비대가촉지 되기도하며진행된경우에는자궁이다른골반내구조 물또는골반벽에고정될수도있다. 11 주전이장소는 광인대, 자궁부속기, 주인대, 질, 방광등이며간, 폐, 골격, 뇌등으로원격전이될수있다. 12,13 진단은질병자체가희귀하고특이적인증상과증후 가없어수술전진단은매우힘들며, 수술전자궁내막 생검으로약 70-83% 정도진단할수있다는보고도있 다. 그러나자궁내막간질성결절과저등급자궁내막간 질성육종과의감별인침윤성여부는알수없어수술후 적출된장기의병리조직학적검사로확진되는것이일 반적이다. 10,14 본예에서도수술후병리조직학적검사 로진단되었다. 자궁육종에관한공식적인임상병기는없으나대개 자궁내막암의 FIGO 임상병기를이용하여종양이자궁 내에국한된경우를 1 기, 자궁경부까지침범한경우를 2 기, 골반까지침범한경우를 3 기, 골반을넘어서방광, 직장, 복부혹은원격전이가있는경우를 4기로분류한 다. 10 치료는외과적수술, 호르몬요법, 화학요법, 방사선 요법등이있으며, 병변의범위에관계없이적극적치료 를요하며외과적수술시에는전자궁적출술및양측 난소난관절제술을시행하는것을원칙으로한다. 그 이유는에스트로겐이종양성장을촉진하는것으로알 려져있기때문에난소를제거함으로써에스트로겐의 자극에의한종양세포의성장을차단할수있고재발시 간이지연될뿐만아니라재발률및전이를감소시킬수 - 1996 -
조한별외 7 인. 다발성으로전이된저등급자궁내막간질성육종 1예 있기때문이다. 진행된병기이거나재발한환자에게는보조적요법이 필요한데보조적요법으로는방사선요법, 화학요법, 호르몬요법이있으며재발율이나생존율에관해서는 아직논란의여지가있다. 방사선요법은종양의재발이나외과적으로완전한제 거가불가능한경우에도움이될수있다는보고도있 다. 15 화학요법의효과는명백히밝혀지지않았으나 VAC (vincristine, actinomycin-d, cyclophosphamide) 등 의복합화학요법을사용할수있겠으며, 연조직육종 (soft tissue sarcoma) 에좋은반응을보인 Paclitaxel 과 Carboplatin 의복합화학요법이자궁내막간질성육 종에도좋은반응을보인다는보고도있다. 16 호르몬 치료로는 megestrol acetate, medroxyprogesterone acetate 등황체호르몬제제가많이사용된다. 주로재 발된경우나진행된경우에사용되며, 많은연구들에 서대부분의저등급자궁내막간질성육종과일부고등 급자궁내막간질성육종에 progesterone 수용체가존 재함이증명되었다. 10,17 또한수술에부적합한저등급 자궁내막간질성육종의경우 Leuprolide acetate (gonadotropin-releasing hormone agonist) 와 progesterone 병합요법으로현저한종양의감소를일 으켰다는보고가있었으며, 18 letrozole (aromatase inhibitor) 을매일 2.5 mg씩경구투여하면 estrogen 수용체가있는저등급자궁내막간질성육종에서효과적 이었다는발표도있었으나, 19 이에대한더많은연구가 시행되어야할것으로생각된다. 예후를결정하는인자로는종양의크기, 유사분열수, 병기, 조직학적분화정도, 폐경상태, 연령, 종양에의한 수술변연부의침범등을들수있다. 종양의분화정도 가저등급자궁내막간질성육종에대한임상적경과의 강력한예측인자이며, 진행병변, DNA 이수배수체그리 고 high S phase fraction (SPF) 이나쁜예후와연관된 다는보고가있다. 20 저등급자궁내막간질성육종의특 징은증상이없이조용히자라늦게재발한다는것이며, 5년생존률은 80-100% 에이르지만, 약 37-60% 의환 자에서긴시간이지난후재발하며, 15-25% 가이질병 으로죽는다. 6,10 본저자들은 41세여성에서난소및후복막하공간으 로전이된저등급자궁내막간질성육종을외과적절제 술후복합화학요법을시행한 문헌고찰과함께이를보고하는바이다. 참고문헌 1예를경험하여간단한 1. Harlow BL, Weiss NS, Lofton S. The epidemiology of sarcomas of the uterus. J Natl Cancer Inst 1986; 76: 399-402. 2. Czesnin K, Wronkowski Z. Second malignancies of the irradiated area in patients treated for uterine cervix cancer. Gynecol Oncol 1978; 6: 309-15. 3. Lanson B, Silfversward C, Nilsson B, Pettersson F. Endometrial stromal sarcoma of the uterus. A clinical and histopathological study. The Radiumhemmet series. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990; 35: 239-49. 4. Echt G, Jepson J, Steel J, Langholz B, Luxton G, Hernandez W, et al. Treatment of uterine sarcomas. Cancer 1990; 66: 35-9. 5. Koss LG, Spiro RH, Brunschwig A. Endometrial sarcoma. Surg Gynecol Obstet 1965; 121: 531-7. 6. Norris HJ, Taylor HB. Mesenchymal tumors of the uterus. A clinical and pathological study of 53 endometrial stromal tumors. Cancer 1966; 19: 755-66. 7. Oliva E, Clement PB, Young RH. Endometrial stromal tumors: an update on a group of tumors with a protean phenotype. Adv Anat Pathol 2000; 7: 257-81. 8. Berek JS, Hacker NF. Practical Gynecologic Oncology. Uterine sarcoma. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000; 441-6. 9. 김정한, 김동규, 김종화, 박희진, 안영선. 저등급자궁내막간질성육종 2 예. 대한산부회지 2002; 45: 2048-52. 10. Piver MS, Rutledge FN, Copeland L, Webster K, Blumenson L, Suh O. Uterine endolymphatic stromal myosis: a collaborative study. Obstet Gynecol 1984; 64: 173-8. 11. Evans HL. Endometrial stromal sarcoma and poorly differentiated endometrial sarcoma Cancer 1982; 50: 2170-82. 12. Hart WR, Yoonessi M. Endometrial stromatosis of the uterus. Obstet Gynecol 1977; 49: 393-403. 13. Steams HC. A study of stromal endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1958; 75: 663-71. 14. Taina E, Maenpaa J, Erkkola R, Ikkala J, Soderstrom O, Viitanen A. Endometrial stromal sarcoma. Gynecol Oncol 1989; 32: 156-62. 15. Hajo DW, Tomas HK, Herwig K, Richard P. Radiation therapy in the treatment of endometrial stromal sarcoma. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2001; 49: 739-48. 16. Szlosarek PW, Lofts FJ, Pettengell R, Carter P, Young M, Harmer C. Effective treatment of a patient with a high-grade endometrial stromal sarcoma with an accelerated regimen of carboplatin and paclitaxel. Anti-Cancer Drugs 2000; 11: 275-8. 17. 김지훈, 임채춘, 남궁성은. 저등급자궁내막간질성육종의치료. - 1997 -
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