2013:21(1):1-15 pissn 1229-1218 Review / 종설 瘀血證의임상질환범위에대한고찰 박미선 1 김영목 1,2* 1 원광대학교한의과대학한방병리학교실 2 한국전통의학연구소 Study on Clinical Diseases of Blood Stasis Pattern Mi Sun Park 1 Yeong Mok Kim 1,2* 1 Department of Oriental Pathology, College of Korean Medicine, 2 Research Center of Traditional Korean Medicine, Wonkwang University ABSTRACT Objectives : This article is a study on to which categories of modern diseases blood stasis patterns are assigned and the meaning of blood stasis interpreted with perspectives of Korean Medicine and modern medicine. Methods : We reviewed Neijing, Shanghanlun, Yilingaicuo, Xuezhenglun and other books and modern clinical papers related with blood stasis. Results : 1. Blood stasis patterns are related with disorders of hemorrheology, hemodynamics, platelet function, microcirculation, microelements and endothelial damage. 2. From the types of syndrome differentiation, diverse diseases classified in type of qi deficiency with blood stasis and type of blood stasis due to qi stagnation are reported, which reflects qi and blood are closely connected. And many diseases are classified in type of kidney deficiency with blood stasis, which has something in common with chronic diseases can achieve effect from treatment considering blood stasis. 3. Diseases related with kidney involve menopausal disorder, mazoplasia, prostatitis, erectile dysfunction, chronic nephritis, renal calculus, osteoporosis and bursitis. Diseases related with heart involve coronary artery disease, arrhythmia and cerebral thrombosis. Diseases related with spleen involve gastritis, colonitis and digestive organ ulcer. Diseases related with liver involve hepatitis, hyperthyroidism and stroke. Diseases related with lung involve neurodermatitis, bronchitis and paranasal sinusitis. c 2013 The Korean Medicine Society For The Herbal Formula Study This is an open access journal which permits unresticted access via the internet (URL, http://www.ompak.okdanche.com.) non-commercial use, dist ribution, reproduction and providing the original work is properly cited. 1
(2013 년 6 월 ) 2013:21(1):1-15 Conclusions : Blood stasis pattern which is one of the areas to draw medicine s attention has broad clinical application. Keyword : Blood stasis, Static blood, Blood stasis pattern, Clinical disease, Syndrome differentiation * Ⅰ. 서론 한의학에서瘀血에대한인식과活血化瘀治法 은그기원이유구하고역사적인발전을통해독 특한이론, 풍부한경험을쌓았으며그응용은광 범위한데특히난치병방면의효과는뛰어나므로 현재의약계의주목을받는영역중의하나이다. 중국에서는 1982 년全國第一次活血化瘀學術會 議에서血瘀證의診斷試行標准을확정하였는데임 상증상과體徵중심이었고 1986 년第二次全國活 血化瘀研究學術會議에서는舌下靜脈曲張, 月經異 常, 腹水, 面唇齒齦, 眼周紫黑을보충하였다. 이후 瘀血證에관한국제표준을만들고자하는노력에 서 1988 년血瘀證研究國際會議에서는瘀血腹證 을추가하여血瘀證診斷參考標准을제정하였다. 그리고중국에서 2011 년에中西醫結合標准化의일 환으로血瘀證中西醫結合診療指南을제정하고, 항 목을수정하여血瘀證診斷新標准, 血瘀證兼證診 療標准, 血瘀證中西醫結合治療原則을제정하였다. 2012 년第九次全國中西醫結合血瘀證及活血化瘀 研究學術大會에서는病證結合血瘀證診斷定性, 定 量標准과冠心病血瘀證診斷標准, 慢性肝病血瘀證 診斷標准등을제출하였고임상방면으로心血管 系統疾病, 뇌출혈의活血化瘀치료, 活血化瘀치 료와종양전이등을소개하고, 기초방면으로말 초조직의산소분압측정, 血管外膜研究, 모세혈관 내피단백질체학, 소포체스트레스등의내용을소 개하였다. 瘀血證은임상證型으로전신에여러계 통의증상이표현되고질병별로주요증상표현이 서로다른데위의표준은상당히광범위한것이므 * 교신저자 : 김영목, 익산시신용동원광대학교한의과대학한방병리학교실 Tel : 063-850-6840 Email : bosong@wku.ac.kr 접수 2013/05/31 수정 2013/06/10 채택 2013/06/12 로임상및기초연구의세분화, 계량화된진료및효과판정표준의필요성이대두되고있다. 이것은질병별로다르게그리고病證과결합된것으로임상표현과물리화학적지표가결합된진단표준이어야하는데현재는慢性肝病血瘀證診斷標准, 小兒科疾病血瘀證斷標准, 冠心病血瘀證診斷標准등과같은病證과결합된표준이제시되고있으며초보단계에속하는실정이다 1,2). 病變과정에서생긴이차적병리산물의일종인瘀血은痰飮과함께원래의病變성질과는다른새로운질병을일으키거나병세를악화시키는因子역할을하는續發性病因중의하나이다. 瘀血이나痰飮이형성되면원래病因이심해지고또성질이다른질병을발생시킬수있어서악순환이계속되는데병의慢性化과정에중요한역할을하고있다. 따라서瘀血과痰飮이발생하는일반적인病機와함께어떤계기에의해성질이바뀌면서怪病이나痼疾病으로발전하고慢性化되는지를밝히는것이중요하다고할수있다. 현대는노령화에따라심뇌혈관질환이증가하고그중요성이대두되는때이고인체생리작용이모두혈액공급에서비롯되고노화도혈관에서시작된다고할만큼혈액순환의중요성과영향이크기때문에瘀血의병리학적, 임상적인의의가크다고할수있다 3). 瘀血은체내국부에혈액이정체된덩어리를말한다. 이와비슷한용어로血瘀가있는데이는瘀血이라는병리적실체를형성하는과정이며病機이다. 임상적으로는선후를나누기가어려운경우도있어서혼용되기도한다. 한국에서는일반적으로血瘀보다瘀血을, 중국에서는瘀血보다血瘀라는용어를많이사용하고있다. 瘀血의형성원인은크게內外로구분할수있고외적원인에는外傷과外感寒熱이있고내적원인 2
박미선외 1 인 : 瘀血證의임상질환범위에대한고찰 Park and Kim, Study on Clinical Diseases of Blood Stasis Pattern 은臟腑內傷등이있다. 그리고瘀血형성病機로는外傷이나체내출혈에의한出血致瘀, 情志鬱結이나痰飮등의積滯에의한氣滯致瘀, 氣血과津液虧虛에의한因虛致瘀, 外感寒邪나陰寒內盛에의한血寒致瘀, 外感火熱邪氣또는體內陽盛化火에의한血熱致瘀등으로나눌수있다 4). 瘀血이론의발전을살펴보면 內經 에서는瘀血이론의초기형태로발병기전, 치료법등을설명하였고형성원인을風寒邪와같은外因과情志內傷, 久病血衰, 跌撲閃挫등의內因으로개괄하였다. 이후張仲景은瘀血病程에대해전문적인설명을하고抵擋湯, 桃核承氣湯, 溫經湯, 大黃牡丹湯, 黃芪桂枝五物湯, 鱉甲煎丸, 桂枝茯苓丸, 當歸芍藥散등의活血化瘀名方을만들었고지금까지쓰이고있다. 隋唐시대에巢元方의 諸病源候論, 孫思邈의 千金方 과王燾의 外台秘要 등에서瘀血을독립證候로간주하였고活血化瘀治法이이론과方藥방면에서진일보하였다. 그리고宋代에는 太平惠民和劑局方 의失笑散, 聖濟總錄 의虎杖散등活血化瘀方劑가광범위하게소개되었으며, 金元시대에劉完素는熱邪, 燥邪로瘀血이생긴다고하였고, 李東垣은復元活血湯을만들어外傷性瘀血치료에중요한공헌을하였으며, 朱丹溪는氣, 血, 痰, 濕, 食, 火등의六鬱說을제시하며氣血에의한鬱이중요하다고하였고越鞠丸을창제하여치료하였다. 明代에는李時珍이 本草綱目 에瘀血藥전문篇을만들어活血化瘀藥 150종을실었고, 普濟方 은久病致瘀관점을제시하였다. 또張景岳은 景岳全書 에서先行氣後活血, 先補血再化瘀라는瘀血證에대한독특한견해를제시하였다. 그리고淸代는瘀血이론의성숙단계라고할수있는데葉天士는 臨證指南醫案 에서瘀血重症과乾血內結에는蟑螂, 土鱉蟲, 水蛭등의蟲類藥物을써서祛瘀通絡하여야한다고하여活血化瘀藥物의사용범위를확장시켰고, 唐容川은 血證論 에서각종出血證의證治와氣, 血, 瘀의상호관계를상술하고祛瘀는生新을촉진하는데있다고강조하였다. 瘀血이론을집대성한대표적인인물은王清任으로 醫林改錯 에서臟腑經絡, 氣血虛實, 病 位病因의변증을중시하였고補陽還五湯, 血府逐瘀湯, 少腹逐瘀湯등을창제하였다. 近代에는張錫純이 醫學衷中參西錄 에氣血凝滯를치료하는活絡效靈丹을포함하여活血化瘀方 27 首를실었는데活血化瘀法의임상운용에일정공헌을하였다 5). 瘀血에관한국내논문은다른病證에비해다양하고많은데瘀血의개념 6) 연구, 病理 7) 와발전과정 8) 에대한연구, 瘀血모형연구 9), 문헌연구 10), 처방분석 11), 치험례 12) 등이보고되었는데病證과의연관성분석은주로실험연구나문헌연구로이루어졌고실제임상자료에기초한보고는드물었다. 이에瘀血證의한의학적개념및발전과현대적인의미를알아보고瘀血證으로인식하는현대적인질병명의범주를살펴보고자한다. Ⅱ. 연구방법 1. 內經, 傷寒論, 金匱要略, 臨証指南醫案, 醫林改錯, 血證論 등을중심으로瘀血證의역사적발전을살펴보았다. 2. 瘀血證이현대의학적으로어떤질환의범주에속하는지알아보기위하여한국, 중국 (China Academic Journals : CAJ) 등에서 1994년에서 2013 년사이에발표된瘀血관련논문 200여편을중심으로분석하였다. Ⅲ. 본론 1. 瘀血證이론의형성과발전 (1) 內經 內經 에는瘀血이란용어가없으나惡血, 血脈凝泣, 血凝澀, 脈不通, 留血, 血著등으로표현되어瘀血의발생원인, 病因病耭, 病證, 치료법등에대해설명하고있으며瘀血學說과瘀血證이론에대한원천역할을하고있다. 素問 舉痛論 13) 과 靈樞 癰疽 14) 3
(2013 년 6 월 ) 2013:21(1):1-15 에서는血受寒凝으로瘀血에이르는병리변화를설명하고, 素問 生氣通天論 13) 과 靈樞 百病始生 14) 에서는情志이상이瘀血형성과관련이있음을설명하며, 素問 五臟生成 13) 에서는飮食不節과瘀血과의관련성을설명하고있다. 또 靈樞 賊風, 靈樞 邪氣臟腑病形 14) 과 素問 刺腰痛 13) 에서는外傷으로瘀血이생길수있음을설명하고, 靈樞 營衛生會 14) 에서는노년에瘀血이생기기쉬움을설명하며, 素問 痹論 13) 에서는오랜병으로瘀血에이를수있음을설명하고있다. 그리고 靈樞 刺節真邪 14) 에서는氣行失常이나氣滯不行으로瘀血이생기거나津液停滯로血行을막아瘀血이생길수있음을설명하고있다 15). 靈樞 本臟 과 靈樞 經脈 14) 에서는氣血調和와脈道通利가혈액운행의기본조건임을설명하고, 素問 調經論 13) 과 靈樞 經脈 14) 에서는血, 脈의이상이瘀血발생의기초가됨을설명하였다. 그리고 素問 陰陽應象大論, 素問 至真要大論, 素問 湯液醪醴論, 素問 調經論 13) 과 靈樞 小針解 14) 에서는疏決通導, 祛瘀, 溫陽, 血脈幷治등의치법을제시하고있다 16). (2) 張仲景의 傷寒論 과 金匱要略 漢代의張仲景은 金匱要略 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治 에서瘀血이란명칭을처음으로사용하였으며瘀血證治의선두로서活血化瘀法으로질병을치료하였고특히부인과의瘀血學說에크게기여하였다. 傷寒論 辨太陽病脈證幷治, 辨陽明病脈證幷治 와 金匱要略 血痹虛勞病脈證幷治, 婦人産後病脈證幷治 에서蓄血, 癥瘕, 虛勞, 血痹, 產後腹痛등질병의瘀血主要症狀, 脈象등을설명하였다. 또한 金匱要略 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證幷治 에서瘀血의생성원인을 熱之所過, 血爲之凝結 이라고하였고 傷寒論 辨陽明病脈證幷治 에서 發熱七八日 至六七日不大便者, 有瘀血, 陽明證, 其人善忘者, 必有蓄血 라고하여熱로인해瘀血이생기는 病理變化에대해설명하였다. 그리고 金匱要略 血痹虛勞病脈證幷治 에서는血痹의생성원인을 血痹病은 뼈가약한반면살과피부는豊盛하다. 이런사람이거듭몸을피곤하게하여땀을흘리고잠을자다가뜻하지않게밖에나가서경미한風邪에感觸되면곧血痺病이생긴다. 17) 라고하였다. 張仲景은瘀血의辨證論治법칙을제창하였는데理氣活血, 泄熱化瘀, 除濕化瘀, 逐水破瘀, 溫經祛瘀등다양한活血化瘀方法을제시하였고桃核承氣湯, 大黃牡丹湯, 溫經湯, 茯苓丸, 鱉甲煎丸, 下瘀血湯, 抵當湯, 當歸芍藥散, 大黃蟅蟲丸, 旋覆花湯등活血처방을만들었다 18). 金匱要略 을중심으로婦人科瘀血證을살펴보면, 病因病機를風邪致瘀, 氣滯血瘀, 寒凝血瘀, 熱灼血瘀, 水與血結, 出血成瘀, 經產留瘀, 瘀血留著, 積久成癥등으로분류해볼수있고, 주요증상으로는腹痛, 經水不利, 閉經, 陰道出血, 發熱, 癥瘕積聚, 肌膚甲錯, 兩目黯黑, 唇口乾燥, 舌質紫暗有瘀點, 脈澀不利등이나타난다. 治法으로는活血化瘀, 活血消癥, 破血逐瘀, 行氣活血, 溫經活血, 清熱活血, 行水活血法등을적용하였고紅藍花酒, 土瓜根散, 桂枝茯苓丸, 下瘀血湯, 抵當湯, 枳實芍藥散, 溫經湯, 當歸生薑羊肉湯, 小柴胡湯, 大承氣湯, 大黃甘遂湯, 當歸散, 白術散등의처방을만들어응용하였다 19). (3) 葉天士의 臨證指南醫案 다음으로淸代의葉天士는溫病理論체계뿐아니라瘀血學說방면에도공헌이크다고할수있다. 그는外感熱病이熱入血分단계에서血熱血瘀하게된경우에는涼血活血解毒法을사용해야한다고하였고, 病久入絡, 久病血瘀이론을제창하기도하였다. 浮絡 ( 陽絡 ) 은體表와頭面에분포하여얕아表에속하며, 臟絡과腑絡 ( 陰絡 ) 은臟腑에연계되어깊어裏에속하고, 經脈은이둘사이에있어서浮絡, 經脈, 臟絡과腑絡의 3개층을구성한다고보았으며이에邪氣가전변하는순서도이에따라깊어진다고하였다. 臨證指南醫案 積聚 에 初爲氣結在經, 久則血傷入絡, 4
박미선외 1 인 : 瘀血證의임상질환범위에대한고찰 Park and Kim, Study on Clinical Diseases of Blood Stasis Pattern 乃由經脈繼及絡脈 라고하여병의초기에는邪氣가주로經에있어病位가얕아손상이가벼우며瘀血阻滯를형성하진않지만병이오래되면邪氣가臟絡, 腑絡으로깊어져서病位가깊어손상정도가커지고瘀血阻滯가생긴다고하였다 20). 그리고絡脈淤滯의病證치료에는通絡法을적용하였는데 臨證指南醫案 卷八疝 에 非辛香無以入絡 이라하여辛潤, 辛溫, 辛鹹味를이용하였고또한모든祛瘀처방중에絡으로들어가는약을추가하였으며, 病因에따라消瘀通絡法, 降氣通絡法, 辛潤通絡法등을적용하여宣通絡脈하면瘀血이없어진다고하였다. 또瘀血證은慢性久病으로증후가복잡하고부위가비교적깊은것으로이해하였다. 이에鹹寒한氣味가絡으로들어가서邪氣를찾고軟堅化瘀한다고생각하는蟑螂, 土鼈蟲, 水蛭등의蟲甲류를많이사용하였고, 오래된병에대해완만하게작용하는丸劑를많이응용하였다. 慢性질병에는瘀血증상이있다고보아活血化瘀法을적용하여효과를높일수있다고하였고, 出血病치료에서는 溫熱論 至入於血, 則恐耗血動血, 直須涼血散血 21) 의관점을제시하였는데이淸熱涼血化瘀法은현대出血病치료에많이응용되고있으며瘀血學說발전에큰영향을미쳤다고할수있다 22,23). (4) 王清任의 醫林改錯 淸末의王清任은 질병을치료하는要訣은氣血을뚜렷이아는데있다. 外感과內傷을막론하고질병초기에인체의어떤것을손상시키는가를알아야하는데, 臟腑를손상시키는것도아니고筋骨을손상시키는것도아니며皮肉을손상시키는것도아니니손상되는것이氣血이아닌경우가없다. 24) 라고하여氣血이론을중시하였는데氣血을인체의가장중요한생명물질로인식하고치료에서氣血의虛實구별을우선시하였다. 元氣가이미虛하면반드시血管에도달하지못하는데, 血管에氣가부족하면반드시정체하여瘀阻된다. 라고하여氣虛致瘀이론을제시하였고補陽還五湯을만들고補元氣하는黃芪를重用하여氣를회복시켜血이흐르도록 하였다. 또瘀血개념에대해서는瘀血을有形有物의積塊로본기존의관점을타파하고無形의徵候로血瘀證을변별하고, 活血化瘀法을사용하여변증사고의방향을확장시켰으며, 久病이나怪症또는다른처방으로효과가없을때를瘀血이있는것으로보고치료하여양호한효과를얻었음을설명하였다. 그리고해부학적지식을적용하여瘀血발생부위를판단하였는데 밖으로는頭面, 四肢와전신血管으로나뉘고, 안으로는膈膜上下로나뉘는데, 膈膜위쪽에는心肺, 咽喉와左右氣門이있고그밖의장기는모두膈膜이하에있다. 와같이인체를內外上下로구분하였다. 또많은活血化瘀方劑를만들어응용하였는데이것들은임상효과가뛰어나고현재에도넓게적용되고있다. 病位에따라적용된처방을보면脫髮, 耳聾, 面部印斑등은瘀血이頭面에있는것으로판단하여通竅活血湯을사용하고, 胸痛, 胸部感覺異常, 心悸등은胸中血府에瘀血이있는것으로판단하여血府逐瘀湯을사용하고, 肋下積塊, 痛不移處, 臥則腹墜등은瘀血이膈下에있는것으로판단하여膈下逐瘀湯을사용하고, 癲狂은瘀血이腦에있는것으로판단하여癲狂夢醒湯을사용하고, 飲入即吐는瘀血이會厭에있는것으로판단하여會厭逐瘀湯을사용하였다. 王清任의用藥특징을보면活血化瘀方에桃紅四物湯加減을많이사용하였고病位를구분하여약을선택하였다. 그리고용량을중시하여補氣藥은종류는적고용량은많이사용하고活血化瘀藥은종류는많고용량은적게사용하였다. 특히黃芪를重用하였는데 醫林改錯 의전체처방 33방중에서黃芪를君藥으로하는처방이 11 개나되고, 黃芪의용량은기타약물용량의합에비해補陽還五湯은 5배, 黃芪防風湯은 40배에달한다. 이는活血藥은少用하면活血하고多用하면破血한다는이론과氣虛致瘀이론이뚜렷이나타난점이다. 또하나의병에여러처방을돌려가면서복용하는등病情에따라융통성있게응용하였다 25). 그리고瘀血에관한辨證論治을중시하였는데 5
(2013 년 6 월 ) 2013:21(1):1-15 먼저臟腑經絡을변별하여瘀血의위치를판단하고, 그다음으로氣血虛實을구분하고, 세번째로瘀血部位를구별하여瘀血부위에따라약물을다르게사용하였다. 넷째로瘀血의病因을변증하여氣虛致瘀한경우에는補陽還五湯류의처방을사용하고, 氣滯致瘀한경우에는血府逐瘀湯, 寒凝致瘀한경우에는少腹逐瘀湯을사용하는등원인에따라달리적용하였다. 그의治瘀理論은현대한의학의瘀血治法의이론화와계통화에많은영향을미쳤다고볼수있다 26). (5) 唐容川의 血證論 唐容川은 血證論 에서각종出血證의證治에대해상술하였고, 氣와血, 氣滯와瘀血, 瘀血과新血, 祛瘀와止血의관계를통찰력있게논술하였다. 각종출혈에대한證治를상세히기록하고瘀血과出血과의관계에대해명확히하였고, 祛瘀와生新사이에辯證관계를인식하고活血化瘀의응용범위를확대하여瘀血學說발전에크게공헌하였다고평가받고있다. 唐容川은瘀血을離經之血과血脈에凝結되어滯留한것두가지로보아脈道내에서정상운행을하지않는것으로서밖으로출혈하거나안에稽留하여營養과滋潤기능을잃은병리산물로瘀血證이라는일련의증상을야기하는것으로인식하였다. 그리고瘀血과新血의관계에서瘀血阻滯가新血의化生에영향을미치므로去瘀를生新의法으로그리고生新을去瘀의法으로삼아야한다고하였다. 또한祛瘀와止血의관계에서는瘀血阻滯로血이經으로돌아가지못하면血溢하게된다고하고止血후에는活血하여야한다고하였다. 다음으로瘀血의치료에서는瘀血의부위에따른치료를강조하였다. 瘀血이上焦에있을때는胸背肩膊에疼痛, 麻木, 逆滿등의증상이나타나므로血府逐瘀湯, 人參瀉肺湯加三七鬱金荊芥, 通竅活血湯또는小柴胡湯加減을사용하고, 中焦에있을때는腹中脹滿, 腰脅著痛등이나타나므로甲己化土湯加桃仁當歸薑黃, 血府逐瘀湯또는小柴胡湯加香附薑黃桃仁紅花를사용하고, 下焦에있 을때는腰以下痛, 小腹季脅등에脹痛이나타나므로歸芎失笑散, 失笑散또는膈下逐瘀湯加減을사용한다고하였다. 그리고瘀血이裏에있으면四物湯加酸棗仁牡丹皮蒲黃三七天花粉茯苓枳殼甘草, 小柴胡湯또는溫經湯加減을사용하고, 瘀血이半表半裏에있어서寒熱往來하면小柴胡湯酌加桃仁紅花當歸를사용하고, 瘀血이腠理에있으면柴胡湯加桃仁紅花當歸荊芥를사용하고, 瘀血이肌肉에있으면犀角地黃湯加桃仁紅花또는血府逐瘀湯加醋炒大黃을사용한다고하였다. 또瘀血이心을공격하여心痛頭暈, 神氣昏迷, 不省人事하면歸芎失笑散加琥珀朱砂麝香을사용하고瘀血乘肺하여咳逆喘促, 鼻起煙煤, 口目色黑하면參蘇飲을사용하고, 臟腑經絡에있어서周身疼痛하면佛手散加桃仁紅花血竭또는小柴胡加當歸赤芍丹皮를사용하였다 27,28). 內經 에서는瘀血의발생원인, 病因病耭, 病證, 치료법등에대해제시하였고, 張仲景은瘀血證治의선두로특히부인과의瘀血學說에크게기여하였으며, 葉天士는病久入絡, 久病血瘀이론을제창하였고, 王清任은氣血이론을중시하고많은活血化瘀方劑를만들어적용하였으며그의治瘀理論은瘀血治法의이론화와계통화에영향을미쳤다. 그리고唐容川은각종出血證의證治에대해상술하였고, 氣와血, 氣滯와瘀血, 瘀血과新血, 祛瘀와止血의관계를통찰력있게논술하였다. 이와같이瘀血學說의발전에대해개략적으로살펴보았는데다음에는현대의瘀血證에대한이해을알아보고자한다. 2. 瘀血證의실험및임상연구현황중국에서보고된임상및실험논문에따르면瘀血證은혈류학적측면, 혈소판기능변화, 혈관내피손상, 혈액동력학, 미소순환장애, 미량원소측면에서의이상으로표현되는데구체적인내용은다음과같다. 혈류학측면에서는瘀血證에서혈구의비부피증가와변형능감소, 적혈구응집지수상승, 혈소판응집률상승, 全血比黏度, 血漿比黏度, 적혈구침강률, 섬유단백원의증가등이나타난다고하였 6
박미선외 1 인 : 瘀血證의임상질환범위에대한고찰 Park and Kim, Study on Clinical Diseases of Blood Stasis Pattern 다. 그리고관상동맥경화증에서지질단백 Apo A-I 은감소하고 Apo B와 Apo B/Apo A-I은증가하며, 氣滯血瘀證에서氣虛血瘀證보다全血黏度, 적혈구용적률, 적혈구전기영동시간등이낮게나오고血漿黏度, 섬유단백원이높게나타난다고하였고, 氣虛血瘀證에서심혈관기능지표의변화가심한것은심기능손상이비교적심각한것으로해석할수있다고하였다. 제2형당뇨병에서全血比黏度, 血漿比黏度, 적혈구용적률, 적혈구응집지수가높게나타나고혈소판활성도, 혈장 α-과립막단백, endothelin 이증가한다고하였다 29). 혈소판기능변화에서는혈소판활성화지표인혈소판 α-과립막단백 (GMP-140), 혈소판응집소인 PAF와혈장세로토닌농도는증가하고혈소판내세로토닌농도는감소한다고보고하고있다. 혈관내피측면에서는瘀血證에서 AngⅡ와 endo- thelin이높고 NO와 NO/endothelin 이낮게나타나며, 단백C, 단백S와안티트롬빈Ⅲ의활성이낮고, 칼시토닌유전자관련펩티드 (CGRP) 의감소, TXB2와 TXA2/PGI2의증가, 혈관내피세포내유리칼슘농도의증가등이나타난다고하였다. 또조직플라스미노겐활성인자 (tpa) 활성도와섬유소용해활성이감소하고플라스미노겐활성화인자억제제 (PAI) 활성이감소한다고하였다. 그리고 TNF는 endothelin 분비를증가시켜모세혈관수축과폐색및혈액점도를상승시키고, IL-6 는혈액점도와밀접한관계가있는염증인자인 C 반응성단백의생산을증가하여瘀血형성에관여한다고하였다. 미소순환측면에서는舌質紫暗, 모세혈관확장및수증가, 혈류완만, 혈관내피세포의미토콘드리아증가및腫脹, 소포체확장및탈과립등이나타난다고하였다. 그리고자가면역질환瘀血證에서자유기손상정도가심하며瘀血證에서미소순환장애가나타난경우활성산소증가와적혈구 CuZnSOD의활성부족을보인다고하였다 30). 혈액동력학측면에서는관상동맥질환에서부하가중과좌심실수축기능저하가나타나고心氣虛血瘀證에서전-박출기간 (PEP) 이연장되고좌심실박출시간 (LVET) 의단축, PEP/LVET의증가가보이고일회박출량 (SV), 박 출계수 (EF), 심장지수 (CI), 심박출량 (CO) 등이감소한다고보고하고있다. 미량원소측면에서는 Mg2+ 감소, NaCl과 Zn2+ 의증가가혈액점도를증가시킨다고보고하고있다 31-33). 미소순환장애와혈액유변성 ( 혈액점도증가, 적혈구용적율, 적혈구변형능, 혈소판응집등 ) 과혈관경련이관련이있으며, 이런변화와유기체의허혈, 산소결핍, 산화 / 항산화평형실조 ( 적혈구막변성및변형기능하강에영향 ) 가혈관활성물질의평형실조 (6-KP/TXB2, endothelin/no) 및혈관수축물질증가 (angiotensin, 세로토닌, endothelin 등 ) 와관련이있으며, 이런변화는혈관내피세포손상에이르게되거나혈관활성인자의분비증가에영향을미친다고보고하였다 34). 3. 瘀血證의임상례 CAJ에서瘀血과관련하여 1994년부터 2013년까지의임상논문 200여편을조사하였고정리하면다음과같다. (1) 腎관련질환여성질환으로는유산징후, 불임, 생리통, 생리증후군, 갱년기장애, 월경부조, 자궁출혈, 산후오로부지, 골반강염, 자궁내막증, 자궁근종, 자궁내막증식증, 다낭성난소증후군, 난소낭종, 유선증식증, 폐경등이있고남성질병으로는전립선비대증, 전립선염, 정자감소증, 발기부전, 불임등이있다. 비뇨기계관련질병으로는사구체신염, 慢性신염, IgA신증, 신장섬유화, 신증후군, 당뇨병성신장증, 신장결석등이있고골관절질환으로는카신베크병 (Kaschin-Beck disease, 음료수중의유기산에의한전신성골관절증 ), 관절염, 오십견, 골다공증, 대퇴골두괴사, 점액낭염, 추간판탈출증, 경추척추증, 강직성척추염등이있다. 이외에난청, 요통, 원형탈모등이있다. 瘀血證의腎관련질환임상사례를정리하면 Table 1과같다. 7
(2013 년 6 월 ) 2013:21(1):1-15 Table. 1. Clinical Cases of Diseases Related with Kidney 병 명 증 명 처 방 치 법 보고자 총유효율 유산징후 腎虛血瘀型 壽胎丸合失笑散 補腎活血安胎 周英 35) 95% 불임 腎虛血瘀型 活血化瘀湯 益氣補虛, 活血化瘀 龍彩香 36) 81.57% 생리통寒凝血瘀型少腹逐瘀湯加減 溫經通脈, 活血祛瘀, 調理沖任, 散寒止痛 張慧珍 37) 97.6% 무배란성기능성자궁출혈 腎虛血瘀型補腎固沖湯補腎固沖, 化瘀止血楊婉芳 38) 91.7% 惡露不絕氣虛血瘀型生化湯合補中益氣湯益氣養血, 化瘀止血張華 39) 91.7% 慢性골반강염 子宮內膜症 자궁근종 氣虛血瘀型 盆炎丸 行氣益氣, 活血化瘀, 清熱解毒 陳芬 40) 91.18% 氣滯血瘀型 疏肝行氣活血方 疏肝行氣解鬱, 活血化瘀止痛 陳鳴 41) 96.7% 氣滯血瘀型 莪棱膠囊 破血行氣, 化瘀消癥止痛 黃豔輝 42) 유효 血瘀蘊毒型 祛瘀解毒方 祛瘀解毒, 通絡止痛 連方 43) 82.86% 氣虛血瘀型 化瘤方 益氣化瘀, 消癥散結 陸建英 44) 79.80% 氣滯血瘀型 消瘤丸 通絡散瘀, 軟堅散結, 清熱消堅 馬蓉 45) 73.3% 子宮內膜增殖症 腎虛血瘀型 腎虛肝旺瘀阻型 益腎化瘀, 固攝衝任方益腎化瘀調沖方淸肝涼血, 化瘀固沖方滋腎化瘀法 徐斌超 46) 88% 다낭성난소증후군腎虛血瘀型補腎活血方平瑜佳 47) 93.3% 卵巢囊腫 氣滯血瘀型 補氣理氣藥과活血化瘀軟堅散結藥 高民 48) 유효 유선증식증 閉經 氣滯血瘀型 乳癖散結膏 活血化瘀, 軟堅散結, 溫經通絡, 消腫止痛 馬仲麗 49) 氣滯痰凝血瘀型乳痛靈膠囊疏肝解鬱, 行氣活血, 散結止痛盧豔 50) 93.1% 血瘀型 血海化瘀湯 疏肝理氣, 活血化瘀益氣養血, 補脾固腎 유효 張長永 51) 71.67% 腎虛血瘀型補腎調周法補腎健脾, 疏肝祛瘀張釵紅 52) 87.1% 전립선비대증氣虛血瘀 濕熱阻滯證黃莪膠囊益氣活血, 散結, 利濕瞿偉 53) 85.14% 慢性전립선염 氣滯血瘀證前列安合劑清熱利濕, 活血化瘀, 疏肝理氣徐波 54) 84.22% 寒濕血瘀型加味薏苡附子敗醬散奏祛寒濕排膿, 破血消腫馬軍 55) 94.74% 慢性사구체신염氣虛血瘀型益氣活血湯健脾益氣, 活血化瘀張梅 56) 유효 小兒신증후군脾腎陽虛兼血瘀型溫補腎陽, 活血化瘀法李翠 57) 유효 카신베크병肝腎虧虛 氣滯血瘀型大骨節 Ⅱ 號方 補益肝腎, 強筋壯骨, 行氣活血, 利水消腫, 活絡止痛 張紅參 58) 73.77% 대퇴골두괴사氣滯血瘀型骨蝕再造丸補血活血, 伸筋通絡, 通經止痛張素梅 59) 92.3% 추간판탈출증氣滯血瘀型腰突 1 號舒筋活絡, 活血化瘀, 祛風除濕廖輝雄 60) 92.5% 강직성척추염腎虛督寒血瘀證補腎強督方張英澤 61) 86.67% 突發性난청 腎虛血瘀型聰耳 2 號方補腎益氣, 活血化瘀龔建齊 62) 89.8% 血瘀證耳聰膠囊活血化癖李華 63) 96.67% 원형탈모腎虛血瘀型活血補腎合劑養血活血, 滋陰補腎高尚璞 64) 96% 8
박미선외 1 인 : 瘀血證의임상질환범위에대한고찰 Park and Kim, Study on Clinical Diseases of Blood Stasis Pattern (2) 心관련질환심혈관질환으로는관상동맥질환, 협심증, 관상동맥경련, 심근섬유증, 심근허혈, 심근염, 심박이상, 부정맥, 동기능부전증후군 (sick sinus syndrome), 심장판막증, 심부전, 폐성심질환, 고혈압, 고지혈증, 폐색성혈전혈관염 (thromboangitis obliterans), 뇌혈전, 하지정맥혈전, 동맥죽상경화증, 동맥경화성동맥폐색증, 척골기저동맥허혈 (vertebrobasilar ischemia), 허혈성심장질환, 고섬유단백원혈증 (Hyperfibrinogenemia) 등이있다. 瘀血證의心관련질환임상사례를정리하면 Table 2와같다. (3) 脾관련질환脾胃질환으로는위염, 위통, 결장염, 식도염, 소화기궤양, 외상성비장파열, 충수염, 복부창만증등이있다. 瘀血證의脾관련질환임상사례를정리하면 Table 3과같다. (4) 肝관련질환肝질환으로는간암, 간염, 간경화, 지방간, 간복수, 갑상선기능항진, 담낭염, 망막정맥폐쇄, 시 망막중앙동맥혈전, 안저출혈, 녹내장, 연조직손상, 간질, 진전증, 중풍관련질환등이있다. 瘀血證의肝관련질환임상사례를정리하면 Table 4와같다. (5) 肺관련질환肺질환으로는소양증, 두드러기, 건선, 신경성피부염, 단독, 기미, 정강이농창, 폐암, 폐좌열상, 폐간질섬유화, 폐색성폐질환, 인두염, 기관지염, 알레르기비염, 부비강염, 백반증, 홍반성낭창, 자반증, 피부맥관염등이있다. 瘀血證의肺관련질환임상사례를정리하면 Table 5와같다. (6) 기타그외당뇨, 족저궤양, 당뇨병성말초신경병증, 반사성교감신경이영양증 ( 위축증 ), 경추증성신경근병증, 삼차신경통, 시신경위축, 두통, 현훈, 치매, 알츠하이머, 파킨슨씨병, 기억장애, 정신분열증, 정신장애, 수면장애, 대사증후군, 통풍, 종양, 夜啼등이있다. 그외瘀血證의임상사례를정리하면 Table 6과같다. Table 2. Clinical Cases of Diseases Related with Heart 병명증명처방치법보고자총유효율 죽상동맥경화증氣虛血瘀型益氣活血湯益氣活血, 化瘀通脈彭君華 65) 86.7% 관상동맥질환심장병심근섬유증 心血瘀阻證血府逐瘀湯活血化瘀, 行氣止痛張雙偉 66) 유효 심실성기외수축 心血瘀阻型 金香丹片 行氣活血, 通絡化痰 覃松柏 67) 87.5% 慢性심부전 氣虛血瘀型 強心通脈顆粒 益氣活血, 恢複陽氣 鍾樂 68) 86.7% 폐성심급성발작기 陽虛血瘀型 溫陽益氣活血法 李景澤 69) 93.5% 下肢深靜脈血栓 血瘀濕重型 消腫破瘀膠囊 活血消腫, 破瘀散結 張雪鋒 70) 99.37% Table 3. Clinical Cases of Diseases Related with Spleen 병명증명처방치법보고자총유효율 소화기궤양 脾胃氣虛 氣滯血瘀型 潰瘍沖劑 補益脾胃, 理氣化瘀, 生肌止痛, 修複潰瘍 岳士才 71) 98.3% 慢性萎縮性胃炎氣虛血瘀型養胃複元湯健脾益氣, 活血化瘀毛麗 72) 93.8% 9
(2013 년 6 월 ) 2013:21(1):1-15 Table 4. Clinical Cases of Diseases Related with Liver 병명증명처방치법보고자총유효율 알콜성지방간氣滯血瘀型降脂通絡軟膠囊活血行氣, 降脂祛濁童文新 73) 89.7% 갑상선기능항진증 肝陽上亢 血瘀痰凝型 甲寧方平肝潛陽, 活血化瘀王學文 74) 유효 망막정맥폐쇄氣滯血瘀型理血明目方補益氣血, 理血祛瘀王霜玲 75) 96.9% 軟組織損傷血瘀型三七傷藥膠囊消腫止痛王小琴 76) 96.2% 뇌경색氣虛血瘀型補陽還五湯加減 補益元氣, 養血活血, 通經活絡 謝淵 77) 96.55% Table 5. Clinical Cases of Diseases Related with Lung 병명증명처방치법보고자총유효율 慢性폐쇄성폐질환血瘀型活血化瘀方活血化瘀, 瀉肺利水崔焱 78) 90.6% 통년성알레르기비염氣虛血瘀證鼻鼽飲益氣祛風, 養血活血何紅宇 79) 86.67% Table 6. Clinical Cases of Diseases 병명증명처방치법보고자총유효율 당뇨병성말초신경병증腎虛血瘀型蛭萸湯溫腎益精, 活血通絡止痛林曉 80) 80.0% 慢性足底潰瘍氣滯血瘀型四妙勇安湯加減扶正活血祛瘀法許德堅 81) 91.7% 반사성교감신경이영양증 氣滯血瘀型 活血止痛湯舒筋活血方 ( 熏洗 ) 活血行氣, 滋養筋骨舒筋通絡, 疏導腠理, 活血止痛 徐瑞生 82) 93.3% 경추증성신경근병증氣滯血瘀證通絡湯 補肝益腎, 活血化癖, 通經活絡 鄭文哥 83) 90% 腎虛血瘀型補腎健脾養血活血方沈雙宏 84) 82.5% 血管性癡呆 腎虛痰濁血瘀型 補腎祛痰活血法 補腎填精, 祛瘀化痰, 活血化瘀, 開竅醒神, 健腦益智 張傳慧 85) 90.9% 失眠 肝鬱氣滯血瘀型 三七合枕清眠安湯 活血化瘀, 疏肝理氣, 補氣, 鎮靜安神, 祛痰開竅 胡廣芹 86) 95.71% 氣虛血瘀型三七粉化瘀, 止血, 活血定痛陳蘭亭 87) 94% 대사증후군 氣虛血瘀型補陽還五湯補氣活血通絡邢民軍 88) 유효 陰虛血瘀型丹桔顆粒畢寧娜 89) 87.5% 痛風濕熱血瘀型清熱化濕活血法 清熱化濕, 活血通絡, 運脾益腎 李曉政 90) 78.6% 10
박미선외 1 인 : 瘀血證의임상질환범위에대한고찰 Park and Kim, Study on Clinical Diseases of Blood Stasis Pattern Ⅳ. 고찰 瘀血學說은 內經 에서시작한후張仲景을창시자로하여역사적인발전을거듭하고王淸任에이르러크게발전하며하나의독립된학설을형성한한의학의중요한이론으로실천적의의가큰영역이다. 內經 에서는惡血, 留血등으로표현되지만瘀血생성의원인, 症狀, 疏決通導위주의치료원칙을제시하였고張仲景은瘀血의주요症狀과脈象, 생성원인과치법을설명하고瘀血辨證論治와方劑를창제하였으며婦人科瘀血論治의새영역을개척하였다. 그리고葉天士는병이초기에는經에있고久病은絡으로들어가며經이氣를주관하고絡이血을주관한다고보고久病入絡이론과通絡法을제시하였고痹證, 鬱證, 積聚, 症瘕, 瘧母, 噎膈, 便秘, 月經, 胎產등의각종病證에活血化瘀通絡약물을광범위하게응용하고瘀血이심하거나乾血이內結한경우에는蟲類逐瘀藥을사용하였다. 또出血病에응용한清熱涼血化瘀法은현대出血病에도임상적의의가크다. 王淸任은氣血이론을중시하였는데氣血을인체의가장중요한생명물질로인식하고치료에서氣血의虛實구별을우선시하였다. 또그는많은活血化瘀方劑를창제하였는데이것들은임상효과가뛰어나고현재넓게응용되고있으며그의治瘀理論은瘀血治法의이론화와계통화에큰영향을미쳤다. 唐容川은각종出血病證의證治를상술하고瘀血과出血의관계를설명하며消瘀를止血, 寧血, 補血과함께活血四法으로血證通治의大綱으로삼았으며祛瘀와生新관계를설명하여活血化瘀의응용범위를확대하였다. 현대적인연구결과瘀血의범위는혈액순환장애, 혈액동력학이상, 미소순환장애와혈액응고계통및혈소판기능과활성인자의이상, 모세혈관투과성이상, 대식세포기능이상, 결합조직대사이상, 면역계통이상, 내분비기능이상등을포괄하는것으로이해할수있고병리학적측면에서瘀血病變은전신또는국부의혈액순환이상, 혈전형성및출혈등의혈관변성, 염증병변, 섬 유화, 瘢痕化, 腫瘤등의증식성병변, 세포변성및기능실조등을포괄하는것으로이해할수있다. 瘀血證의질환을 World Health Organization 이 2007년에고시한 WHO International Standard Terminologies on Traditional Medicine in the Western Pacific Region에제시된證型을기준으로분류하면다음과같다. 氣虛血瘀型과氣滯血瘀型에보고된질환이다양하고많은데이는氣와血의관련성이밀접함을보여주는것으로이해할수있다. 氣虛血瘀型에惡露不絕, 慢性골반강염, 자궁근종, 慢性사구체신염, 죽상동맥경화증, 慢性심부전, 심근허혈, 관상동맥질환, 부정맥, 고혈압, 뇌경색, 추골뇌기저동맥허혈, 慢性萎縮性胃炎, 간경화, 통년성알레르기비염, 폐간질섬유화, 시신경위축, 편두통, 失眠, 대사증후군등이, 氣虛血瘀 濕熱阻滯型에전립선비대증이, 氣虛血瘀陽虛水泛型에충혈성심부전이보고되었다. 그리고氣滯血瘀型에慢性골반강염, 子宮內膜症, 자궁근종, 卵巢囊腫, 유선증식증, 慢性전립선염, 대퇴골두괴사, 추간판탈출증, 협심증, 고혈압, 고지혈증, 慢性뇌허혈증, 알콜성지방간, 망막정맥폐쇄, 慢性足底潰瘍, 반사성교감신경이영양증, 경추증성신경근병증, 潰瘍性結腸炎, 위염, 胃脘痛, 慢性담낭염, 급성軟組織損傷, 기미, 긴장성두통, 알츠하이머등이, 氣滯痰凝血瘀型에유선증식증이보고되었고氣陰兩虛兼血瘀型에협심증, 심부전, 폐성심, 慢性萎縮性胃炎, 당뇨병성말초신경병증, 당뇨병등이보고되었다. 그리고血瘀型에軟組織손상, 慢性폐쇄성폐질환, 고섬유단백원혈증, 원발성녹내장, 전신성홍반성낭창등이보고되었다. 臟腑와관련된것으로는腎관련질환이많이보고되었는데腎虛血瘀型에유산징후, 불임, 무배란성기능성자궁출혈, 子宮內膜增殖症, 다낭성난소증후군, 閉經, 突發性난청, 원형탈모, 당뇨병성말초신경병증, 血管性癡呆, 고혈압, 경동맥죽상경화증, 추골뇌기저동맥허혈, 알츠하이머등이보고되었고腎虛肝旺瘀阻型에子宮內膜增殖症이, 肝腎虧虛氣滯血瘀型에카신베크병이, 11
(2013 년 6 월 ) 2013:21(1):1-15 脾腎陽虛兼血瘀型에小兒신증후군이, 腎虛督寒血瘀證에강직성척추염이, 腎虛痰濁血瘀型에血管性癡呆가보고되었다. 肝陽上亢 血瘀痰凝型에갑상선기능항진증이, 肝鬱氣滯血瘀型에失眠이보고되었다. 心血瘀阻證에관상동맥질환심장병심근섬유증, 심실성기외수축등이보고되었고脾胃氣虛 氣滯血瘀型에소화기궤양이, 脾虛血瘀型에간섬유화, 간경화복수보고되었다. 그외에도寒凝血瘀型에생리통, 폐색성혈전혈관염, 慢性위염, 어깨관절주위염, 편두통등이, 寒濕血瘀型에慢性전립선염이, 濕熱血瘀型에痛風이, 血瘀濕重型에下肢深靜脈血栓이, 痰壅血瘀型에협심증이, 血瘀蘊毒型에子宮內膜症이, 熱毒血瘀型에원발성간암, 缺血性中風, 당뇨병성足底潰瘍이, 陽虛血瘀型에폐성심급성발작기, 관상동맥경련, 慢性심부전등이, 陰虛血瘀型에고지혈증, 뇌혈전, 慢性萎縮性胃炎, B형간염간경화, 대사증후군이, 瘀血阻絡型에협심증, 부정맥, 慢性간염, 두드러기등이, 血瘀風燥型에피부소양증, 건선등이보고되었다. Ⅴ. 결론瘀血證을주제로하여瘀血에대한한의학적의미와현대적이해를알아보고현대학자들의임상연구논문을통해瘀血證을현대질병명의어떤범주로인식하고있는가를고찰하여다음과같은결론을얻었다. 1. 內經 에서瘀血개념이처음제시된후張仲景은瘀血辨證論治와方劑를창제하였으며婦人科瘀血論治의새영역을개척하였고, 葉天士는病久入絡, 久病血瘀이론과通絡法을제창하였으며, 王淸任은氣血측면으로瘀血을인식하여氣虛致瘀이론을제시하고새로운처방을창방하였으며黃芪를重用하였다. 唐容川은각종出血證의證治에대해상술하였고氣와血, 氣滯와瘀血, 瘀血과新血, 祛瘀와止血의관계를통찰력있게논술하였다. 현대에도광범위하게치법이응용되며관 심이집중되는영역이다. 2. 瘀血證을혈류학적측면, 혈소판기능변화, 혈관내피손상, 미소순환장애, 혈액동력학, 미량원소측면에서의이상으로표현하고있다. 3. 證型으로살펴보면, 氣虛血瘀型과氣滯血瘀型으로보고된질환이다양하고많은데氣와血의밀접한관련성이반영된것으로이해할수있고腎虛血瘀型으로보고된질환이다른臟腑관련證型보다많은데이는久病이나痼疾病, 慢性질환에서瘀血을감안하여치료할때효과가있다는임상보고와일맥상통한다고이해할수있다. 4. 瘀血證으로腎에관련된질환으로는여성질환으로불임, 갱년기장애, 월경부조, 골반강염, 자궁내막증, 자궁근종, 다낭성난소증후군, 유선증식증등이있고, 남성질병으로전립선비대증, 전립선염, 발기부전등이있다. 비뇨기계관련질병으로慢性신염, 신장결석등이있고, 골관절질환으로관절염, 골다공증, 대퇴골두괴사, 점액낭염, 추간판탈출증, 강직성척추염등이있다. 心에관련된질환으로는관상동맥질환, 협심증, 심근허혈, 부정맥, 심장판막증, 심부전, 폐성심질환, 고혈압, 고지혈증, 뇌혈전등이있다. 脾胃질환으로는위염, 결장염, 식도염, 소화기궤양등이있다. 肝질환으로는간암, 간염, 간경화, 지방간, 간복수, 갑상선기능항진, 담낭염, 망막정맥폐쇄, 안저출혈, 녹내장, 간질, 중풍등이있다. 肺질환으로는신경성피부염, 폐암, 폐간질섬유화, 폐색성폐질환, 기관지염, 알레르기비염, 부비강염등이있다. 그외당뇨, 당뇨병성말초신경병증, 반사성교감신경이영양증, 경추증성신경근병증, 삼차신경통, 시신경위축, 두통, 현훈, 알츠하이머, 파킨슨씨병, 정신분열증, 대사증후군, 통풍, 홍반성낭창등이있다. 12
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