ISSN (Online) Commun Sci Disord 2018;23(3): Original Article Reading and Writing Characteristics o

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1 ISSN (Online) Commun Sci Disord 2018;23(3): Original Article Reading and Writing Characteristics of Cerebral Infarction Patients with or without Aphasia Eun Ju Yeon a, Yeo Jin Kim b, Duk L. Na c, Ji Hye Yoon d a Department of Speech Pathology, Graduate School of Health Sciences, Hallym University, Chuncheon, Korea b Department of Neurology, Chuncheon Sacred Heart Hospital, Chuncheon, Korea c Department of Neurology, Samsung Medical Center, Sungkunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea d Division of Speech Pathology and Audiology, College of Natural Sciences, Hallym University, Chuncheon, Korea Correspondence: Ji Hye Yoon, PhD Division of Speech Pathology and Audiology, Hallym University, 1 Hallimdaehak-gil, Chuncheon 24252, Korea Tel: Fax: j.yoon@hallym.ac.kr Received: July 9, 2018 Revised: August 19, 2018 Accepted: September 3, 2018 This material is based upon work supported by the Ministry of Trade, Industry & Energy (MOTIE) of Korea under Industrial Technology Innovation Program (No ). This research was supported by Hallym University Research Fund in 2018 (No. HRF ). Objectives: Even if left hemisphere damage occurs, aphasia may not be present if languagerelated areas are not involved. The change in cognitive ability due to brain damage may lead to alexia and agraphia, even in the absence of aphasia. The study examines the effects of aphasia on the performance capability and error aspects of reading and writing in patients with cerebral infarction. Methods: Twenty-four patients with cerebral infarction and 15 normal adults were enlisted to perform 60 reading tasks and 45 writing tasks. Results: First, aphasic patients showed significantly lower performance in reading (irregular and non-words) and writing (regular, irregular, and non-words) tasks than non-aphasic patients and normal subjects. Second, non-aphasic patients showed significantly lower performance in writing (non-words) tasks than the normal group. Conclusion: It appears that patients with cerebral infarction exhibit difficulty with reading and writing, which reveals a written language impairment. In particular, the non-word performance capability of both aphasic and non-aphasic patients was low in writing tasks in comparison with normal adults. This is the result of the fact that writing tasks involve more complex and higher order processes than reading tasks. Non-words are mostly processed through the phonological route, so this result implies the possibility that brain damage affects the phonological route; that is, a grapheme-to-phoneme conversion, regardless of the presence or absence of aphasia. Keywords: Cerebral infarction, Aphasia, Alexia, Agraphia 뇌졸중은인지장애, 운동장애, 감각소실등의증상과더불어 (Lee, Kwon, & Lee, 2000; Radomski & Latham, 2008), 언어장애를유발한다 (Kim, 2012; Sinanović, Mrkonjić, Zukić, Vidović, & Imamović, 2011). 언어장애는대부분뇌혈관장애에속하는뇌경색 (cerebral infarction) 이나뇌출혈 (cerebral hemorrhage) 의후유증으로발생한다 (Na, 2016). 뇌경색은뇌혈관이막히는증상으로 (Kim, 2012; Na, 2016), 뇌출혈보다약 5배정도많이발생하며뇌졸중전체진료인원중 80% 이상을차지한다 (Ministry of Health and Welfare, 2017). 뇌경색의병소는피질, 피질하, 뇌간, 소뇌순으로많이발병하는데 (Song & Hong, 2015) 이때주로우성대뇌피질및피질하의국소병변으로인해언어사용의어려움, 즉, 실어증이발생할수있다 (Lee at el., 2001; Kwon, 2013). 실어증은주로말하기나듣기와같은구어능력의사용성이저하되는것을지칭하는데, 뇌손상은구어능력의어려움과더불어읽기와쓰기등문어능력장애를유발할수있다 (Kim & Na, 2001). 문어능력은문자언어로된자료를이해하고, 자신의생각이나느낌을문자언어로표현할수있는능력이며 (Ryu, 2015), 삶의모든측면에서정보를공유하고전달하는데중요한역할을하기때문에 (Kim, Park, & Cha, 2011) 임상평가시에구어능력뿐만아니라문어능력을확인하는것은중요하다. 특히실어증에서관찰되는읽기장애는범위와중증도가다양하며 (Knollman-Porter, Wallace, Hux, Brown, & Long, 2015), 실어증의유형이나중증도에상관없이쓰기수행에어려움을겪는다는보고 (Nadeau, Rothi, & Crosson, 2000) 를통해우리는구어장애와문어장애의동반가능성및구어와문 Copyright 2018 Korean Academy of Speech-Language Pathology and Audiology This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/4.0) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited

2 Eun Ju Yeon, et al. Reading and Writing Characteristics of Cerebral Infarction Patients 어의관련성에대한임상적관심을확인할수있다. 그러나한편으로는문어산출은구어의음운체계를통하여처리가이루어질수도있고또는구어의체계를통하지않고이루어질수도있다. 즉, 문어산출이구어산출을통하여반드시이루어지는것은아니며, 독립적인경로를통하여이루어질수도있다 (Ha, Pyun, Hwang, Yi, & Sim, 2013). 이에구어와문어의차별성에대한연구들이이어져왔으며, 구어및문어가언어표현이생성되는도구로서의기제가다르기때문에수행력에서차이가날수있다는주장 (Yoo, 2009) 도있다. 또한구어와다르게읽기와쓰기는글자라는상징적기호를활용하므로각나라문어체계의고유한특성이장애에반영되는특성을가진다. 따라서읽기와쓰기의특성을확인하기위해서는먼저한국어의문어체계를살펴볼필요가있다. 문자언어에서는문자가나타내는언어단위의크기에의해서문자체계를구분할수있다. 단어를형태소따위로세분하지않고그대로단위로잡는것을표어문자 (logograph, 예 : 한자 ) 라고하며, 음소나음절을한단위로잡고거기에문자의한요소를결부시켜서, 철자에의해어형표기를한것이표음문자이다. 이는다시음소를단위로하는알파벳과음절을단위로하는음절문자 (syllabary, 예 : 가나, kana) 로구분되며, 음소문자는한글에해당된다 (Kim, 2000). 한글은자음과모음으로이루어진표음문자로서한음절은최소 2 자에서최대 6자의낱글자인자음과모음자소들의조합으로이루어져있다. 한글표기체계는한개의낱자가한개의소리로나타나기때문에자소-음소의대응이매우규칙적이고투명한 (transparent) 언어이다. 반면에영어는표음문자이지만한개의알파벳이여러개의음소로나타나기때문에한글만큼자소-음소대응관계가규칙적이지는않다 (Kim & Cho, 2001). 이렇듯한글의각자소는일관적으로대응되는음소를가지며, 한음절내 ( 예 : 가 ) 에서는대체로표기된그대로소리가나타난다. 그러나두음절이상이되면음운규칙에의해서음운변동 ( 예 : 각하 [ 가카 ]) 이일어난다 (Choi, 2017). 이렇게음운변동규칙이적용되면서영어에서와같이자소와음소가일치하지않는상황이발생하기도한다 (Lim, 2006). 문자를활용하여읽기와쓰기가이루어지는처리과정을설명하는 Ellis와 Young (1988) 의인지처리모델 (cognitive processing model) 을살펴보면, 크게두가지경로를통하여읽기와쓰기처리가이루어지는데, 이는어휘경로 (lexical route) 와음운경로 (phonological route) 이다. 사람의뇌속에는이미학습을통해등록된어휘들의목록인철자어휘집 (orthographic lexicon) 이있는데, 만약제시된단어가이미저장되어있는단어라면철자와소리일치여부와는상관없이, 즉규칙 ( 일치 ) 단어 (regular word, 예 : 이불 ) 나불규칙 ( 불일치 ) 단어 (irregular word, 예 : 압력 ) 모두어휘경로를통해처리 가이루어진다. 이경로가손상되면음운경로에의존하여읽기나쓰기가처리되기때문에자소와음소가 1:1 대응되는규칙단어와비단어자극에서는문제가없으나자소와음소 1:1 대응이어려운불규칙단어의경우어려움을보인다. 흔히관찰되는오류로는불규칙단어를제시하였을때, 음운경로의자소-음소변환을통한규칙화 (regularization) 읽기 ( 예 : 철자 [ 철짜 ]->/ 철자 /) 이며 (Na, 2016) 목표단어의발음에따라소리나는대로쓰는오류형태 (phonological plausible errors) 를보이게된다 (Kim, 2012). 제시된자극이많이접해보지않은생소한비단어 (nonword, 예 : 건머 ) 의경우에는철자어휘집을사용할수없기때문에자소와음소간의변환 (grapheme-to-phoneme conversion) 이이루어지는음운경로를거쳐야한다. 이경로를통해서는자소-음소대응이 1:1로규칙적인경우만수행이가능하므로음운경로가손상되면어휘경로에의존하여수행하기때문에철자어휘집에있는규칙단어와불규칙단어의읽기와쓰기는가능하지만철자어휘집에없는비단어읽기와쓰기에는어려움을보인다. 흔히관찰되는오류로는어휘경로의철자어휘집을통한어휘화 (lexicalization) 오류이며, 음운삭제 (phoneme deletion), 음운대치 (phoneme replacement) 등음운적인조작을필요로하는이러한여러음운처리과제수행에서수행력이저하된다 (Cho & Pyun, 2015). 어휘경로와음운경로두경로가손상되면의미적오류, 시각적오류등이있으며구체어에비해추상어에서어려움을보인다 (Yi, 1993a). 이렇듯읽기와쓰기에서각경로의역할은유사하지만그이외의단계는구분될수있다. 쓰기의경우는글자를잠시저장해두는자소-완충기 (graphemic buffer) 를거쳐글자크기, 글자체, 자간등을결정하는이서단계 (allographic) 로가며, 다음단계에서는목표글자의형태를산출하기위한계획및프로그래밍이이루어지고마지막단계는손을이용하여최종적으로글자를만들어내는운동집행을한다 (Ellis & Young, 1993). 더불어읽기수행에비해쓰기수행에서수행력이현저하게저하되거나 (Cho, Jung, & Nam, 2002), 읽기또는쓰기에서선택적결함을보여주는이중해리 (double dissociation) 현상이보고되었다 (Fayol, Zorman, & Lt, 2009; Moll & Landerl, 2009). 이러한결과를바탕으로읽기와쓰기는서로다른경로를통하여산출하게되며문어이해능력에해당되는읽기보다문어산출능력에해당되는쓰기가더복잡한인지적요구를필요로하는처리과정으로알려져있다 (Park, 2013). 그동안한국어에서읽기및쓰기능력을확인한국내연구들 (Kwon et al., 2002, 2005; Yim et al., 2008; Yun et al., 2009) 은주로소수의증례연구로진행되었다. 전반성실어증환자 1-2명을대상으로한증례연구 (Cho et al., 2002; Cho, 2005) 에서는규칙단어, 불규칙단 630

3 실어증유무에따른뇌경색환자의읽기와쓰기특성 연은주외 어, 비단어조건에서읽기수행력을확인하였다. 그리고단어 ( 규칙단어, 불규칙단어 ) 에비해비단어수행력이더저하된결과를자소-음소변환 (grapheme-to-phoneme conversion) 경로가선택적으로손상되어철자어휘집의발음정보를이용하는어휘경로에의해서읽기가이루어졌기때문으로보았다. 이러한결과로인해영어의음운실독증의사례와유사한한글음운실독증을보고하였으며동시에한글단어읽기시에도이중경로가사용된다는입장을지지하였다. 명칭실어증환자 3명을대상으로고빈도와저빈도에해당하는규칙단어와불규칙단어쓰기를확인한연구 (Cho, 2005) 에서는저빈도불규칙단어에서수행력이가장저하되는결과를토대로단어빈도와함께규칙성에따른효과도확인하였다. 이후 Cho와 Pyun (2015) 은뇌경색, 뇌졸중및외상성뇌손상으로인하여좌뇌실비안열주변 (perisylvian) 영역이손상된 6명의실어증환자를대상으로인지처리모델에기반한과제를만들고이에근거하여음운실독증의기제를확인하고자하였다. 저자들은단어 ( 규칙단어, 불규칙단어 ) 와비단어읽기과제와더불어한글자모를제시하고글자의이름을말하도록하는철자처리과제, 단어를구성하는개개의말소리를분석, 변별, 조작할수있는지를확인하는음운처리과제, 의미적으로연관된것을찾는의미처리과제를사용하여읽기능력을평가하였다. 그결과, 환자대부분은비단어읽기와음운처리과제에서수행력이저하되었으나철자와의미처리과제의수행력이상대적으로높았으며이를통하여한국음운실독증또한해외의연구들과마찬가지로좌측실비안열의병소와관련이있음을보고하였다. 최근에는다수의환자를대상으로한선행연구 (Kim, 2017) 에서는실어증환자 20명에게규칙단어, 불규칙단어, 규칙비단어, 불규칙비단어조건에서의읽기수행력을확인하였다. 그결과, 단어 ( 규칙단어, 불규칙단어 ) 에비해비단어 ( 규칙비단어, 불규칙비단어 ) 의수행력이낮았으며, 이를통하여실어증을가장잘예측하는변인은단어조건중규칙비단어의수행력임을보고하면서실어증과실독증의관련성을고찰하였다. 이렇듯그간의국내에서뇌졸중환자를대상으로한읽기와쓰기능력을살펴본연구들은첫째, 소수의연구를제외하고는주로증례보고로이루어져그결과를일반화하는데어려움이있다. 둘째, 연구대상자측면에서는대부분의연구에서뇌졸중집단내에뇌경색과뇌출혈대상자가혼재되어있었다. 뇌출혈과뇌경색은그원인뿐만아니라보여지는양상도다소이질적일수있으므로 (Lee & Kim, 2011) 두집단의결과를혼합하여해석하는것은무리가있다. 셋째, 대상자의문어체계를전반적으로확인하기위해서는읽기와쓰기를함께시행해야하지만이를함께살펴본연구가드물다. 넷째, 그간의연구들은실어증을보이는환자만을대상으로하 였으므로실어증유무나뇌손상여부에따른문어장애의특성을확인할수없었다. 비록좌반구손상을보일지라도언어관련영역이침범되지않은경우에는실어증이동반되지않을수있고 (Kimura, 1977), 구어와문어는신경생리적측면에서관련뇌영역이나처리과정이일치하지않을수있다 (Rapp & Caramazza, 1997, 2002). 또한, 구어에비하여문어는언어처리과정과더불어계획화, 작업기억과같은고차원적인인지처리과정이요구된다 (Olive & Kellogg, 2002). 따라서뇌손상으로인한인지능력의변화로인해실어증이없는상태에서도실독증과실서증이발생할가능성이있으므로 (Henry, Beeson, Stark, & Rapcsak, 2007; Rapcsak & Beeson, 2004) 실어증유무에따른문어수행력도함께확인할필요가있다. 본연구에서는좌반구뇌경색환자를실어증을보이는환자와실어증을보이지않는환자로나눈후음절의수와어휘성, 규칙성등을고려한규칙단어, 불규칙단어, 규칙비단어조건에서의읽기와쓰기특성및오류양상을확인하고자하였다. 그리고인지처리모델 (cognitive processing model) 에근거한고찰을통하여추후환자의예후를판단하거나중재의방향을수립하는데도움을주고자하였다. 연구방법연구대상본연구는만 20-90세에해당하는좌반구뇌경색환자 24명, 정상성인 (normal control, NC) 15명을연구대상으로하였다. 환자군은종합병원신경과에내원한환자들로구성되었으며, 세부선정기준은다음과같다. (1) 신경과전문의로부터좌반구뇌경색으로진단받았으며, (2) 환자가발병전에능숙한읽기와쓰기능력을보유하고있어야하므로교육정도가초졸학력이상이며, (3) 오른손잡이에해당하여야하며, (4) 과제수행이가능하도록적어도한손은마비가없는환자를대상으로하였다. 정상성인의선정기준은다음과같다. (1) 건강선별설문지 (Christensen Multhaup, Nordstrom, & Voss, 1991) 를실시하여뇌손상이나정신적질환및말-언어장애병력이없으며, (2) 한국판간이정신상태검사 (Korean-Mini Mental State Examination, K-MMSE; Kang, Na & Hahn, 1997) 를실시하여그수행력이학력과연령을고려하였을때정상범위의인지기능내에포함되는경우, (3) 과제수행이가능하도록시력과청력이정상인경우, (4) 과제특성상능숙한읽기와쓰기능력을보유하여야하므로교육정도가초졸학력이상인경우, (5) 오른손잡이에해당하며, (6) 단축형노인우울척도 (Short form Geriatric Depression Scale, SGDS; Kee, 1996) 를실시하여 8점이하로우울감이없는성 631

4 Eun Ju Yeon, et al. Reading and Writing Characteristics of Cerebral Infarction Patients Table 1. Participants characteristics (N= 24) 인을대상으로하였다. 연구문제에따른수행력비교를위하여환 자집단의경우실어증이있는환자 (aphasia+) 와실어증이없는환 자 (aphasia-) 로나누었다. 세집단의연령 (F(2,36) = 2.071, p=.141) 및 교육년수 (F(2,36) =1.923, p=.161) 와환자집단간연령 (t =1.646) 및 교육년수 (t = ) 는통계적으로유의한차이가없었다. 대상자 의배경정보는 Table 1 과 Appendix 1 에제시하였다. 자료수집도구 Aphasia+ (N= 13) Aphasia- (N= 11) NC (N= 15) Age (yr) 69.38± ± ± Education (yr) 8.77± ± ± 4.04 Aphasia quotient 70.88± ± Lesion Cortical Subcortical Values are presented as mean± SD. Aphasia+= aphasic patient; Aphasia- = non-aphasic patient; NC= normal control. *p <.05. 본연구과제의앞서뇌경색환자에게실어증의중증도를확인할 수있는한국판웨스턴실어증검사 (Paradise-Korean Western Aphasia Battery-Revised, PK-WAB-R; Kim & Na, 2012) 를실시하고실 어증지수 (aphasia quotient, AQ) 를산출하여실어증환자와실어 증없는환자로구분하였다. 그후대상자들의단어읽기와쓰기수 행력을살펴보기위해기존에개발된검사도구 (PK-WAB-R, KOL- RA) 의읽기, 쓰기항목에서사용된단어들과겹치지않도록단어 를자체적으로선정하여실시하였다. 단어목록제작시, 자소와음 소 1:1 대응되는규칙단어 ( 예 : 이불 ), 자소와음소 1:1 대응되지않 는불규칙단어 ( 예 : 각하 [ 가카 ] ), 자소와음소 1:1 대응되는비단어 ( 예. 도누 ) 로구성하였다. 먼저, 규칙단어와불규칙단어선정기준은 현대국어사용빈도조사 2 (National Institute of Korean Language, 2005) 를참조하였다. 보고된총 82,501 개의일반어휘통계 중빈도순으로정렬한후상위 30% 에해당하는것을고빈도단어, 하위 30% 에해당하는것을저빈도단어로구분하였다. 그후다양 한음소가포함되면서단어조건 ( 규칙, 불규칙 ) 간고빈도와저빈도 단어의비율이같게포함되도록하여총 70 개 ( 읽기 40 개, 쓰기 30 개 ) 를선정하였다. 또한음절길이가길어지는경우작업기억능력 등에영향을받을수있으므로 (Gathercole, Willis, Baddeley, & Emslie, 1994; Nam et al., 1997) 모든단어는 3 음절의이하로구성 하였으며, 각단어조건마다포함된단어의음절개수를통일하였 다. 단, 읽기의경우 1 음절은비단어로오인될가능성이있으므로 2-3음절로구성하였다. 불규칙단어의음운변동은우리말단어의음운변동비율에대한선행연구 (Cho, 2000; National Institute of Korean Language, 2003; Shin & Cha, 2003) 를참고하여선정하였다. 선행연구에서보고된총 10개의음운변동중읽기에서는 6개의음운변동 ( 경음화, 비음화, 유음화, 기식음화, 구개음화, 자음군단순화 ) 을선정하였다. 이때, 나머지 4개 ( 연음화, ㅎ탈락, 사잇소리, 평폐쇄음화 ) 의음운변동중연음화의경우환자가단어를보고읽을때연음화규칙을적용하지않고한음절씩읽는경향을 (Kim, 2012) 보일수있으므로제외하였다. ㅎ탈락은빈도가낮으며활용이므로제외시켰으며, 사잇소리현상은빈도가낮으며정상성인도음운변동을적용하지않는경향이있어 (Kim & Pae, 2011) 제외하였다. 평폐쇄음화 ( 밖 [ 박 ], 부엌 [ 부엌 ]) 는읽는방법에다른대안이없기때문에 (Lim, 2006) 제외하였다. 쓰기에서는 7개의음운변동 ( 경음화, 비음화, 유음화, 기식음화, 구개음화, 평폐쇄음화, 자음군단순화 ) 을선정하였다. 읽기에서제외한평폐쇄음화는쓰기에서오류가나타날시확연하게보이기때문에선정하였다. 나머지 3개의음운변동 ( 연음화, ㅎ탈락, 사잇소리현상 ) 은읽기와같은이유로제외하였다. 비단어는한글에존재하지않으며단어자체에의미가없는것을말한다. 이때, 비단어의경우에는규칙단어, 불규칙단어와같이음절수를통일하였으며각범주당음절의개수도통일하였다. 이러한선정기준에따라읽기과제는규칙단어 20개, 불규칙단어 20개, 비단어 20개로총 60개의문항으로구성되었으며, 쓰기과제는규칙단어 15개, 불규칙단어 15개, 비단어 15개로총 45개의문항으로구성되었다 (Appendix 2). 자료수집절차본연구에서는먼저과제시행전대상자의적합성및기초자료, 연구에대한동의와설명을진행하였다. 선별검사로는뇌경색환자에게실어증의중증도를확인할수있는한국판웨스턴실어증검사 (PK-WAB-R; Kim & Na, 2012) 를실시하였으며, 본연구의적합하지않은대상자는제외하였다. 그후대상자에게연구자가자체적으로제작한읽기, 쓰기과제를실시하였다. 검사는조용한공간에서검사자와대상자가 1:1로진행하였다. 과제는 1음절이상 3음절이하 ( 읽기의경우 2음절이상 3음절이하 ) 의규칙단어, 불규칙단어, 비단어로나누어실시하였다. 이때, 절차는학습효과 (learning effect) 를최소화하기위해먼저쓰기를실시하고그다음에읽기를실시하였다. 쓰기과제시검사자가 이제부터쓰기과제를시작하겠습니다. 제가불러드리는단어를듣고따라말하신후에종이에써주세요. 라고요청하고쓰기를진행하였다. 단어당한번만제시하는것을원칙으로하되따라말하기등을활용하여틀리게따라 632

5 실어증유무에따른뇌경색환자의읽기와쓰기특성 연은주외 말하거나환자가요청하는경우다시제시하였다. 그래도알아듣지못할시의미단서 ( 예 : / 덫 /-> 짐승을꾀어잡는기구 ) 혹은예문 ( 예 : / 몫 /-> 몫을나누다 ) 을들려주고쓰도록하였다. 대상자중손의마비가있는경우를고려하여충분한시간을가지고쓰기를진행할수있도록하였다. 쓰기과제총 3세트가끝나면대상자의집중력이떨어질경우를고려해읽기과제시작전 2-3분의휴식시간을취하게한후읽기과제를실시하였다. 쓰기과제후 이제는읽기과제를시작하겠습니다. 제가보여드리는단어카드를보고소리내어읽어주세요. 라고요청하고목표단어를하나씩제시하였다. 읽기과제시규칙단어, 불규칙단어, 비단어총 3세트로제작하였다. 대상자가쓰기와읽기과제중못하겠다는의사표시를할경우와 20초이상반응이없을때기록지에 NR ( 무반응 ) 로표시하고다음단어를제시하였다. 대상자가과제시자가수정을할경우에는최종반응으로기록하고채점하였다. 읽기과제시대상자의반응을음성으로녹음하였으며, 그후검사자가녹음파일을듣고정 / 오반응여부를기록하였다. 쓰기과제시환자가마비가있는경우방향성등영향을미치는것을고려해자소가맞으면형태와상관없이현장에서검사자가바로기록지에정 / 오반응여부를기록하였다. 총검사평균소요시간은 40-50분이었다. 본연구의모든절차는한림대학교춘천성심병원생명윤리연구위원회 (No ) 의승인을받았다. 자료분석본연구에서는실어증환자군과실어증없는환자군, 정상군의정 / 오반응수와오류양상을측정하였다. 먼저읽기오류분석은음성으로녹음된파일을가지고대상자의반응을전사하였으며, 정반응은 1점, 오반응은 0점으로채점하였다. 총점수는 60점으로, 각범주당최고점수는 20이었다. 구체적인오류양상과빈도를알아보고자오류분석을실시하였다. 읽기오류분석의기준은선행연구 (Hwang, Kim, Cho, & Yoon, 2017; Kim, 2002; Platel et al., 1993; Sung, 2010) 를참고하여필요한오류분석항목을본연구목적에맞게수정, 보완하여사용하였다. 오류유형은규칙단어, 불규칙단어, 비단어로나누어진행하였다 (Appendix 3). 쓰기과제분석은종이에적힌단어를검사자가하나씩확인하여정반응은 1점, 오반응은 0점으로채점하였다. 총점수는 45점으로, 각범주당최고점수는 15이었다. 쓰기오류분석기준은선행연구 (Kim, 2002; Platel et al., 1993; Sung, 2010) 를참고하여필요한오류분석항목을본연구목적에맞게수정, 보완하여사용하였다. 오류유형은규칙단어, 불규칙단어, 비단어로나누어진행하였다 (Appendix 4). 신뢰도본연구의읽기와쓰기오류유형에대한신뢰도를검증하기위해평가자간채점일치율을산출하였다. 연구자가평가및채점을진행하였으며대상자의 20% 에해당하는자료를무작위로추출하여검사자간신뢰도를분석하였다. 이를위해언어병리학을전공하고있는대학원생 1명에게녹음된파일을듣고전사및채점을진행하도록하였다. 또한미리오류유형분류기준에대한지침을제공하였으며, 오반응을오류유형에따라분석하도록하였다. 읽기오류유형에대한일치율은 97.5% 였으며, 쓰기오류유형에대한일치율은 95.4% 였다. 통계분석본연구를통해수집된자료의통계처리는 SPSS version 23 통계프로그램을활용하였다. 세집단 ( 실어증환자군, 실어증없는환자군, 정상군 ) 의단어조건에따른수행력비교를하기위해집단과단어조건을고려한혼합설계분산분석 (mixed design ANOVA) 을실시하였다. 그후유의한차이를보이는집단에대해알아보기위해 Bonferroni 사후검정을적용한대응별비교분석 (pairwise comparison with Bonferroni correction) 을실시하였다. 추가적으로집단별로단어조건간차이를확인하기위해서는반복측정분산분석 (repeated ANOVA) 을실시한후검증한횟수만큼유의확률을낮추는본페로니교정 (Bonferroni correction) 을시행하였다. 오류유형의경우에는환자들이주로보이는쓰기장애유형을분석하기위해오류유형에대한질적분석을실시하였다. 각집단의오반응을해당오류유형으로분류하여총계를내고, 해당오류유형의개수를전체오류개수로나누고 100을곱하여백분율을계산하였다. 연구결과실어증환자군과실어증없는환자군, 정상군의읽기와쓰기과제수행능력비교세집단간읽기정반응점수비교집단및단어조건별정반응점수에대한기술통계량은 Table 2 와같다. 혼합설계분산분석결과, Mauchly의구형성검정에서구형성이성립되지않았다 (W=.614, p<.001). 구형성가정이성립되지않았으므로 Greenhouse-Geisser의 F값을기초로해석하였다. 그결과, 집단에따른주효과 (F(2,36) = 6.509, p=.004) 와단어조건에따른주효과 (F(1.443,51.935) = , p <.001) 가나타났으며, 또한집단과단어조건간에상호작용이있는것으로나타났다 (F(2.885,51.935) = 5.501, p=.003). 상호작용효과에대한분석으로 Bonferroni 검정 633

6 Eun Ju Yeon, et al. Reading and Writing Characteristics of Cerebral Infarction Patients Table 2. Word reading by groups Aphasia+ (N= 13) Aphasia- (N= 11) NC (N= 15) F p Regular word 17.62± ± ± Irregular word 14.62± ± ± * Aphasia+, Aphasia-* Aphasia+, NC* Nonword 11.46± ± ± *** Aphasia+, Aphasia-** Values are presented as mean± SD. Aphasia+= aphasic patient; Aphasia- = non-aphasic patient; NC= normal control. *p <.05, **p <.01, ***p <.001. Table 3. Word writing by groups Aphasia+ (N= 13) Aphasia- (N= 11) NC (N= 15) F p Regular word 7.15± ± ± *** Aphasia+, Aphasia-*** Aphasia+, NC*** Irregular word 4.46± ± ± ** Aphasia+, Aphasia-* Aphasia+, NC** Nonword 3.62± ± ± *** Aphasia+, Aphasia-** Aphasia+, NC*** Aphasia-, NC** Values are presented as mean± SD. Aphasia+= aphasic patient; Aphasia- = non-aphasic patient; NC= normal control. *p <.05, **p <.01, ***p <.001. 을적용하여대응별비교분석 (pairwise comparison with Bonferroni correction) 을실시한결과, 불규칙단어에서실어증환자군은실어증없는환자군 (p =.034), 정상군 (p =.017) 보다수행력이유의하게낮았으며, 비단어에서도실어증없는환자군 (p =.006), 정상군 (p=.001) 보다수행력이유의하게낮았다. 단어조건의주효과가나타나단어조건간비교한결과, 비단어에비해규칙단어 (F(1,36) = , p<.001), 불규칙단어 (F(1,36) = 6.719, p<.001) 의평균점수가높게나타났다. 집단내단어조건간차이를살펴본결과, 실어증환자군은규칙단어에비해불규칙단어 (t = , p <.001), 비단어 (t = , p<.001) 의수행력이유의하게낮았으며, 불규칙단어에비해비단어 (t = , p<.001) 수행력이유의하게낮았다. 실어증없는환자군과정상군은규칙단어, 불규칙단어, 비단어간유의한차이가없었다 (p>.05). 세집단간쓰기과제정반응점수비교집단및단어조건별정반응점수에대한기술통계량은 Table 3과같다. 혼합설계분산분석결과, 집단에따른주효과 (F(2,36) =16.953, p<.001) 와단어조건에따른주효과 (F(2,72) = , p<.001) 가나타났으며, 또한집단과단어조건간에상호작용이있는것으로나타났다 (F(4,72) =3.695, p=.009). 상호작용효과에대한분석으로서 Bonferroni 검정을적용하여대응별비교분석 (pairwise comparison with Bonferroni correction) 을실시한결과, 규칙단어에서실어증환자군은실어증없는환자군 (p<.001), 정상군 (p<.001) 보다수행력이유의하게낮았으며, 불규칙단어에서도실어증없는환자군 (p =.030), 정상군 (p =.006) 보다수행력이유의하게낮았고, 비단어에서도실어증없는환자군 (p=.001), 정상군 (p<.001) 보다수행력이유의하게낮았다. 실어증없는환자군은정상군에비해규칙단어 (p>.05) 와불규칙단어 (p>.05) 에서는유의한차이가없었으나비단어에서정상군 (p =.007) 보다수행력이유의하게낮았다. 단어조건의주효과가나타나단어조건간비교한결과, 비단어에비해규칙단어 (F(1,36) = , p<.001) 의평균점수가높았으나, 비단어에비해불규칙단어 (F(1,36) =.093, p=.762) 는유의한차이가나타나지않았다. 집단내단어조건간차이를살펴본결과, 실어증환자군은규칙단어에비해불규칙단어 (t = , p=.014), 비단어 (t = , p<.001) 의수행력이유의하게낮았으며, 불규칙단어와비단어간유의한차이는나타나지않았다 (t = -.846, p>.05). 실어증없는환자군은규칙단어에비해불규칙단어 (t = , p=.001), 비단어 (t = , p<.001) 의수행력이유의하게낮았으며, 불규칙단어와비단어간차이는없었다 (t = , p =.752). 정상군은규칙단어 (t = , p<.001) 나비단어 (t = , p=.012) 에비해불규칙단어의수행력이유의하게낮았다

7 실어증유무에따른뇌경색환자의읽기와쓰기특성 연은주외 집단내오류유형별비율 집단내오류유형을살펴보기위해오류분석을진행하였으며, 규칙단어, 불규칙단어, 비단어로나눠서각단어조건에따른차이 를확인하였다. 읽기오류유형특성 각집단별오류유형을살펴보기위해규칙단어, 불규칙단어, 비 단어로나눠서오류분석을진행하였다. 환자들이주로보이는쓰 기장애유형을분석하기위해오류유형에대한질적분석을실시 하였다. 먼저, 실어증환자군, 실어증없는환자군, 정상군이규칙단 어, 불규칙단어, 비단어에서나타낸오류유형을살펴보면다음과 같다 (Table 4). 오류유형별로살펴보면규칙단어에서실어증환자 군은음운형태오류가 63.64% 로가장높았으며, 실어증없는환자 군또한음운형태오류가높게나타났다. 불규칙단어에서는실어증 환자군은음운형태오류가 57.14% 로가장높았으며, 그다음으로 분류불가 26.53% 로높게나타났다. 실어증없는환자군은음운형 태오류가 64.29% 로가장높았으며, 그다음으로규칙화 35.71% 로 높게나타났다. 정상군또한음운형태오류 (56.25%), 규칙화 (43.75%) 순으로나타났다. 비단어에서는실어증환자군은음운형태오류가 Table 4. The number of errors according to reading error types Error type Regular word Aphasia+ (N= 13) Aphasia- (N= 11) NC (N= 15) Phonologically implausible error 7 (63.64) 1 (100) 0 (0) Nonclassifiable (neologism) 4 (36.36) 0 (0) 0 (0) DK 0 (0) 0 (0) 0 (0) NR 0 (0) 0 (0) 0 (0) SUM Irregular word Phonologically implausible error 28 (57.14) 9 (64.29) 9 (56.25) Regularization 5 (10.20) 5 (35.71) 7 (43.75) Nonclassifiable (neologism) 13 (26.53) 0 (0) 0 (0) DK 3 (6.12) 0 (0) 0 (0) NR 0 (0) 0 (0) 0 (0) SUM Nonword Phonologically implausible error 47 (52.22) 26 (96.30) 26 (96.30) Lexicalization 19 (21.11) 1 (3.70) 0 (0) Nonclassifiable (neologism) 17 (18.89) 0 (0) 1 (3.70) DK 7 (7.78) 0 (0) 0 (0) NR 0 (0) 0 (0) 0 (0) SUM Values are presented as number (%). Aphasia+ = aphasic patient; Aphasia- = non-aphasic patient; NC = normal control; DK= don t know; NR= no response % 로높게나타났으며, 그다음으로어휘화 (21.11%) 가높게나 타났다. 실어증없는환자군, 정상군또한음운형태오류가 96.30% 로가장높게나타났다. 쓰기오류유형특성 각집단별오류유형을살펴보기위해규칙단어, 불규칙단어, 비 단어로나눠서오류분석을진행하였다. 먼저, 실어증환자군, 실어 증없는환자군, 정상군이규칙단어, 불규칙단어, 비단어에서나타 낸오류유형을살펴보면다음과같다 (Table 5). 오류유형별로살펴 보면규칙단어에서실어증환자군은음운형태오류가 81.08% 로가 장높았으며, 그다음으로분류불가 (18.92%) 가높게나타났다. 실어 증없는환자군은음운형태오류가 68.75% 로높게나타났다. 정상 군또한음운형태오류가 84.62% 로가장높게나타났다. 불규칙단 어에서는실어증환자군은음운형태오류가 45.45% 로가장높았으 며, 그다음으로소리나는대로쓴오류가 28.79% 로높게나타났 다. 실어증없는환자군은소리나는대로쓴오류가 51.67% 로가장 높았으며, 그다음으로음운형태오류 35.00% 로높게나타났다. 정 Table 5. The number of errors according to writing error types Error type Regular word Aphasia+ (N= 13) Aphasia- (N= 11) NC (N= 15) Phonologically plausible error 30 (81.08) 11 (68.75) 11 (84.62) Phonologically implausible error 7 (18.92) 5 (31.25) 2 (15.38) Nonclassifiable (neologism) 0 (0) 0 (0) 0 (0) DK 0 (0) 0 (0) 0 (0) NR 0 (0) 0 (0) 0 (0) SUM Irregular word Phonologically plausible error 19 (28.79) 31 (51.67) 44 (63.77) Phonologically implausible error 30 (45.45) 21 (35.00) 21 (30.43) Nonclassifiable (neologism) 14 (21.21) 8 (13.33) 4 (5.80) DK 3 (4.55) 0 (0) 0 (0) NR 0 (0) 0 (0) 0 (0) SUM Nonword Phonologically plausible error 1 (1.14) 0 (0) 0 (0) Phonologically implausible error 46 (52.27) 45 (63.38) 29 (78.38) Lexicalization 15 (17.05) 22 (30.99) 4 (10.81) Nonclassifiable (neologism) 14 (15.91) 4 (5.63) 2 (5.41) DK 1 (1.14) 0 (0) 2 (5.41) NR 11 (12.50) 0 (0) 0 (0) SUM Values are presented as number (%). Aphasia+ = aphasic patient; Aphasia- = non-aphasic patient; NC = normal control; DK= don t know; NR= no response

8 Eun Ju Yeon, et al. Reading and Writing Characteristics of Cerebral Infarction Patients 상군또한소리나는대로쓴오류가 63.77% 로가장높았다. 비단어에서는실어증환자군은음운형태오류가 52.27% 로높게나타났으며, 그다음으로어휘화 (17.05%) 가높게나타났다. 실어증없는환자군 63.38% 로음운형태오류가가장높게나타났으며, 정상군또한 78.38% 로음운형태오류가가장높게나타났다. 논의및결론실어증유무에따라뇌경색집단을나눈후에세집단 ( 실어증환자군, 실어증없는환자군, 정상군 ) 간읽기와쓰기수행력을비교한결과, 실어증환자군이실어증없는환자군, 정상군에비해두과제모두에서전반적으로수행력이낮았다. 이러한결과는발병후좌반구언어중추의손상으로실어증을보이면서 (Hanlon, Lux, & Dromerick, 1999) 동시에전반적인문어능력에어려움을겪는다는선행연구와일치한다 (Nadeau et al., 2000; Patterson & Marcel, 1977; Rosenbeck, LaPointe, & Wertz, 1989; Ha et al., 2013). 구어능력은생각을단어나문장으로나타내타인과의사소통을하기위해사용하는언어행위이며 (Jung, 1993), 문어능력은글을읽고쓰는기술 (Moon, 2001) 로서구어능력과문어능력은메시지를전달하는수단에따라구별되지만두처리과정의의미, 음운, 어휘, 철자지식단계는서로밀접한관련이있다 (Ha et al., 2013; Heo, Kwag & Lee, 2011; Piras & Marangolo, 2004) 는측면으로본연구결과를해석할수있다. 단어조건에따른집단간수행력을비교한결과, 실어증있는환자군은실어증없는환자군, 정상군에비하여읽기에서는불규칙단어와비단어에서, 쓰기에서는규칙단어, 불규칙단어, 비단어에서수행력이낮았다. 먼저, 실어증환자군에서읽기와쓰기모두불규칙단어의수행력이저하되었음을보여주는결과는실어증환자를대상으로한선행연구 (Cho, 2005) 에서규칙단어보다불규칙단어에서더수행력이낮게나타난결과와일치한다. 규칙단어와불규칙단어는이미알고있는친숙한단어일경우어휘경로를통해처리가이루어진다. 이때규칙단어읽기, 쓰기는불규칙단어읽기, 쓰기에비하여 1:1로자소-음소의대응이이루어지므로 (Yi, 1993b) 어휘-의미표상을형성할시많은부담을주지않은반면, 음운변동이포함된불규칙단어의경우그처리부담이가중되면서 (Cho & Nam, 2002) 규칙단어에비해억제, 주의집중등인지적으로처리해야되는과정이더많이요구될가능성이있다 (Hwang et al., 2017; Yoon & Lee, 2014). 그러므로실어증환자는언어중추의손상과인지기능의손상 (Helm-Estabrooks, 2002; Marinelli, Spaccavento, Craca, Marangolo, & Angelelli, 2017) 으로인해처리부담이가중 되면서불규칙단어조건에서더욱어려움을겪는것으로생각해볼수있겠다. 비단어의경우에도읽기와쓰기과제모두에서실어증환자군이실어증없는환자군, 정상군보다수행력이저하되었으며, 특히 3가지단어조건 ( 규칙단어, 불규칙단어, 비단어 ) 중비단어의수행력이가장저하되었다. 이는실어증환자군에서단어 ( 규칙단어, 불규칙단어 ) 보다비단어읽기의수행력이낮았던선행연구 (Cho & Pyun, 2015; Kim, 2017) 결과와일치한다. 비단어는처음보는단어이면서낯선단어이므로내부철자집에의미가저장되어있지않아음운자극을철자로 1:1로변환하는과정 (Kim & Pae, 2011) 즉, 음운경로를통해서처리가이루어져야한다. 정상성인의경우에는읽기와쓰기시단어의의미와철자정보등모든정보처리단계들이정상기능을하므로 (Cho & Pyun, 2015) 비단어를내부철자집내의의미와연결할수없을때는자소-음소변환 (grapheme-tophoneme conversion) 과정을통해서어려움없이읽거나쓸수있다. 그러나음소를자소로변환하는음운경로 (phonological route) 에손상이있다면 (Henry et al., 2007) 비단어의읽기와쓰기가어려워질수있다. 이를뇌신경학적위치와관련지어보면, 영어권의환자연구들에서음운실독및실서증 (phonological agraphia) 이자주보고되는뇌손상영역은실비안열주변 (perisylvian) 영역이었다 (Langmore & Canter, 1983; Roeltgen & Heilman, 1984; Shallice, 1981). 선행연구 (Cho & Pyun, 2015) 의음운실독증환자들은모두실비안열주변영역의손상을포함하고있었다. 이에본연구의실어증환자 13명의뇌영상판독자료를확인한결과공통적으로좌측실비안열과그내측에위치한뇌섬 (insula), 방사관 (corona radiate) 및기저핵 (basal ganglia) 에병소가있는것이확인되었으며, 선행연구 (Cho & Pyun, 2015) 의실어증환자들의 AQ가 52.3이었던것과비교하여본연구의실어증환자의 AQ는 70.88로상대적으로높았음에도불구하고비단어의수행력이저하된결과는음운경로의처리과정과관련된병소의영향이반영된것으로해석할수있겠다. 보다흥미로운점은 AQ 평균이 96.25점이었던실어증이없는환자군이비단어쓰기에서정상군에비해수행력저하를보인것이다. 먼저인지처리모델 (cognitive processing model) 에기반하여살펴보자면이러한결과는구어와문어의처리과정이독립적이며각각의어휘집 (lexicon) 이존재한다는가설을뒷받침한다 (Chapey, 2008). 선행연구 (Ha et al., 2013) 에서는뇌손상환자를대상으로그림을보고구두로설명하는과제와쓰기로설명하는과제간의수행력을비교하여구어와문어의처리과정이독립적으로이루어지는가를살펴보았다. 그리고구어와문어수행력간에유의한차이가나타난결과를통해구어와문어간의수행력의차이는서로공유되는부분이있으나두처리과정이동일하지않을가능성 (Chen, 636

9 실어증유무에따른뇌경색환자의읽기와쓰기특성 연은주외 Cai, & Gong, 2004; Sakurai, Asami, & Mannen, 2010) 을주장하였으며, 철자독립성가설 (orthographic autonomy hypothesis) 을지지하였다. 일반적으로언어에서음운을처리하는능력은문어의자소와구어의음소처리에모두관여할수있다. 그러나음소와음소간의변환이아닌음소와자소간의변환단계에서손상이있다면구어능력과는별개로문어능력이선택적으로저하될수있을것이다. 여기서추가적으로논의할것은, 문어능력내에서도읽기과제에서는정상군과차이가없었으나쓰기과제에서만정상군에비하여저하된수행력을보인것이다. 이러한결과를보다광범위한논지에서해석하자면다음과같다. 인지처리모델 (cognitive processing model) 에기반하면, 읽기와쓰기에서각경로의역할은유사하지만쓰기의경우자소-완충기 (graphemic buffer) 를거쳐이서단계 (allographic), 그다음계획및프로그래밍이이루어지고마지막단계는손을이용하여최종적으로글자를만들어내는운동집행을한다. 즉쓰기가수행되는과정은읽기에비해글자를구성하는개개의획을산출하며, 다양한획들을조합하는등더복잡한단계의인지언어처리과정이요구된다 (Lee & Yang, 2011; Park, 2013). 이러한처리과정은집행기능에속하며여러정보를일시적으로저장하고처리하는작업기억과도연관되어있다 (Baddeley, Logie, Bressi, Sala, & Spinnler, 1986). 자소-완충기 (graphemic buffer) 즉, 중추단계를통해형성된단어가말초처리단계로가기직전에임시적으로저장되는단계에서손상이나타나면쓰기-운동단계를통해글자가산출되는동안임시로저장되었던단어의자소표상이사라져자소치환, 생략, 대치등의오류가발생하기도한다 (Kim, 2012). 또한쓰기는듣기, 말하기, 읽기기술을기반으로가장마지막단계에습득되는기술이다 (Johnson & Myklebust, 1967). 따라서읽기에비하여더복잡하고고차원적인처리과정이수반되는쓰기에서뇌손상으로인한변화가민감하게반영된것으로볼수있다. 반면에본결과에대한해석을문어처리과정내의범주로국한해본다면, 읽기와쓰기는크게이해와표현으로그활동이나뉘며독립적으로수행될때는각각의고유한과정을밟으면서활동의결과에도달하게된다 (Park, 2007). 즉, 읽기에서시각적자소가청각적음소로변환되는과정과쓰기에서청각적음소가시각적자소로변환되는과정이서로구분되어있기때문에청각적음소가시각적자소로변환되는단계의선택적손상으로인해읽기가아닌쓰기과제의수행만이저하되었을가능성이있겠다. 마지막으로는쓰기과제의모든조건중에서특히비단어조건에서만수행력이저하되었다는점에주목할필요가있다. 본연구에포함된실어증없는환자 11명의뇌영상자료를확인해본결과, 모두병소의일부가실비안열주변에포함되어있었다. 실비안열주변 영역은음운처리에관련이있는것으로알려져있으므로 (Cho & Pyun, 2015; Fiez & Petersen, 1998) 위의근거들을종합해볼때, 뇌손상이문어의음운정보처리와관련이있는음운경로에영향을주게되고이러한영향이읽기에비하여인지적부담이가중되는쓰기, 특히비단어쓰기에서두드러지게반영되는것으로생각해볼수있다. 그러나 MRI 판독결과로환자집단을피질병소유형과피질하병소유형으로대략적으로분류하였을때, 실어증없는집단은실어증집단에비하여피질하구조에병변이있는경우가상대적으로높았다. 피질하구조는피질구조에비하여인지처리과정에덜관여하는것으로알려져있으나피질하병소가복잡한과제의인지처리과정에영향을준다는보고 (Benke, Delazer, Bartha, & Auer 2003; Nadeau & Crosson, 1997; Radanovic & Scaff, 2003) 가있다. 추후병소관련분석을통하여피질하구조의정확한병변위치를확인하고실비안열주변영역과의신경연결의정도나위치관계를파악할수있다면실어증없는집단의비단어쓰기수행력이저하된보다명확한근거를확인하는데도움을줄수있겠다. 추가적으로집단내단어조건에따른수행력을비교한결과, 읽기과제에서실어증없는환자군과정상군은세단어조건 ( 규칙단어와불규칙단어, 비단어 ) 간에유의한차이를보이지않는동일한수행양상을보였다. 읽기과제에서실어증없는환자군이정상군과유사한수행양상을보인것과다르게쓰기과제에서는실어증없는환자군이실어증환자군과유사하게불규칙단어와비단어수행력이저하되는양상을보였다. 이렇게과제에따라실어증없는환자군이정상군과실어증환자군과각각유사한수행양상을보인이유로는앞서언급하였던쓰기가읽기보다인지적으로처리해야하는과정이더많이요구되어언어장애유무와상관없이뇌손상자체만으로영향을받았기때문으로설명할수있다. 또한이와유사한맥락에서정상군내의단어조건에따른결과를설명해보고자한다. 정상군은읽기에서세단어조건 ( 규칙단어, 불규칙단어, 비단어 ) 간유의한차이가나타나지않았으나쓰기에서는규칙단어와비단어에비해불규칙단어의수행력이유의하게낮았다. 이는정상성인집단에서인지처리과정의속도와정확성에영향을받아불규칙단어쓰기의수행력이상대적으로저하됨을보고한선행연구 (Yoon & Lee, 2014) 와유사한결과이다. 한글은대체로자소와음소사이에 1:1 대응을원칙으로하지만단어내음절의위치에따라음운변동이적용되면서글자와다르게발음되는불규칙조건이존재한다. 따라서수행을위해서는낱자에대한지식뿐만아니라음절과단어수준의음운변동에대한지식이요구되며 (Kim, 2009), 그지식에기초한음운변동의적용여부에따라여러개의표상후보 ( 예 : 피붙이 ->/ 피부치 /,/ 피부지 /,/ 피붙지 /,/ 피붙치 / 등 ) 중올바른 637

10 Eun Ju Yeon, et al. Reading and Writing Characteristics of Cerebral Infarction Patients 표상을선택하기위한최종결정단계를거치게된다 (Cho & Nam, 2002). 따라서정상인의경우이과정에서읽기보다인지적처리과정의복잡한쓰기에서그어려움이반영된것으로해석할수있다. 읽기과제중오류유형별로살펴보면, 실어증환자군은규칙단어에서음운형태오류가 63.64% 로높게나타났다. 불규칙단어에서는음운형태오류가 57.14% 로가장높았으며, 그다음으로분류불가 26.53% 로높게나타났다. 비단어에서는음운형태오류가 52.22% 로높게나타났으며, 그다음으로어휘화 (21.11%) 가높았다. 이는철자어휘집과의미시스템, 음운어휘집을거치는어휘-의미체계의손상으로제시된단어와음운적으로유사한단어로읽은것으로판단된다. 불규칙단어는자소와음소가대응되지않아서음운변동을적용해야하는복잡한인지처리과정에해당되어처리부담이더크기때문에이를어휘경로로읽어도오반응을보이기쉽고, 음운경로로읽기를시도하여도오반응을보이게될가능성이있다. 그러므로실어증환자는음운변동을적용하려고시도는하였지만이를잘못적용 ( 예 : 피붙이 / 피부치 /->/ 피부지 /) 한것으로보인다. 비단어의경우에는비단어를처음보는낯선단어로인식하고비록오류를보일지라도음소를자소로변환하는과정을거치는전략을택하지만실어증환자군은자소와음소 1:1로변환하는과정을시도하였으나그과정에서손상이더욱심하게나타나부족한음운경로를보완하기위한전략으로서어휘경로를사용하여시각적형태가유사한의미가있는단어를선택하는어휘화를보였을가능성이있겠다. 실어증없는환자군은읽기과제중불규칙단어에서는음운형태오류가 64.29% 로가장높았으며, 그다음으로규칙화가 35.71% 로높게나타났다. 불규칙단어는앞서언급한것과같이규칙단어에비해복잡한인지처리과정에속하므로좌반구뇌손상이있는실어증없는환자군은이를규칙화 ( 예 : 헐값 [ 헐깝 ]->/ 헐갑 /) 한것으로보인다. 비단어에서는음운형태오류가 96.30% 로가장높게나타났다. 이는비단어를낯선단어임을인식하고자소-음소변환경로인음운경로를통해처리를하려고하였지만그과정에서손상이나타나단어의음운조작을필요로하는음운처리에서어려움을겪고음운대치, 음운삭제등음운적오류를보인것으로판단된다. 정상군또한불규칙단어에서음운형태오류 (56.25%), 규칙화 (43.75%) 순으로나타났다. 이는불규칙단어가규칙단어에비해억제, 주의집중과같은인지적처리단계가더많이요구되므로어려움을보인것으로판단된다. 쓰기과제중오류유형별로살펴보면규칙단어에서실어증환자군은음운형태오류가 81.08% 로가장높았으며, 그다음으로분류불가 (18.92%) 가나타났다. 음운형태오류다음으로분류불가가많이나타났는데, 이는실어증환자군이청각적소리이미지와철자 정보를연결하는능력이저하되어 (Baik, 2004) 신조어를포함한분류불가오류가나타난것으로생각해볼수있다. 불규칙단어에서는음운형태오류가 45.45% 로가장높았으며, 그다음으로소리나는대로쓴오류가 28.79% 로높게나타났다. 비단어에서는음운형태오류가 52.27% 로높게나타났으며, 그다음으로어휘화 (17.05%) 가높았다. 이는앞서언급한것과같이일종의보완전략으로어휘경로를통해쓰기를시도하여제시된자극어와비슷한단어를 ( 예 : 줍 ->/ 죽 /) 산출한것으로보인다. 특히, 실어증환자군은읽기보다쓰기에서 DK, NR 오류가많이나타났다. 이는환자중오른손잡이이지만마비로인해왼손으로쓰는경우와단어쓰기를아예시도하지않았거나쓰려고시도를했음에도불구하고 모르겠다 라고쓰기를포기하는모습을보여이러한결과로인해읽기보다쓰기에서더욱어려움이나타난것으로판단된다. 실어증없는환자군은불규칙단어에서소리나는대로쓴오류가 51.67% 로가장높았으며, 그다음으로음운형태오류 35.00% 로높게나타났다. 정상군또한소리나는대로쓴오류가 63.77% 로가장높았다. 특히, 쓰기과제중불규칙단어에서오류빈도가높게나타났는데, 이는앞서얘기한것과같이이는자소와음소 1:1 대응되지않는불규칙단어에음운변동을적용하면서동시에작업기억등복잡한인지기능이요구되는쓰기과정이필요하기때문에처리부담을느끼고소리나는대로쓰는오류 ( 예. 닿다 ->/ 다타 /, 괜찮다 ->/ 괜찬타 /) 를가장많이보인것으로판단된다. 그러나이러한오류비율들은통계검정을거치지않고단순히수치를제시한것이므로결과를해석하는데주의가필요하겠다. 본연구는한글의단어조건과인지처리모델에근거하여실어증유무에따른읽기와쓰기능력및오류양상을살펴볼수있는기초자료를제공하는연구로서뇌경색환자의경우언어중추의손상과더불어어휘경로, 음운경로의손상이읽기와쓰기수행에영향을주는것을확인하였다. 또한실어증환자군은읽기에비해쓰기에서더욱어려움을보였으며, 실어증없는환자도정상성인보다비단어쓰기의수행이저하됨을확인하였다. 이는쓰기가다양한인지기능이복합적으로관여하는고도의인지과정이기때문에뇌의특정부위에손상이있다면실어증동반여부와관계없이쓰기능력에변화가올수있음을시사한다. 좌반구뇌손상환자는우측상하지의운동장애를보일수있고검사시간의제약등으로인하여언어평가시쓰기영역을포함하지않는경우가있다. 따라서이러한결과는임상에서뇌손상이나실어증으로인한문어능력의감퇴나민감한변화를확인하고자할때, 읽기뿐만아니라쓰기능력또한면밀히확인해야하는근거를제시하였다는점에서연구의임상적의의가있다

11 실어증유무에따른뇌경색환자의읽기와쓰기특성 연은주외 연구의제한점은다음과같다. 본연구에서는환자의 MRI 판독결과를토대로읽기와쓰기의경로에손상이있다고예상하였지만, 이러한손상이실제로한글읽기및쓰기와직접적인관련이있는지확인하기위하여후속연구에서는뇌영상의특정관련영역분석 (regions of interest) 이시행될필요가있겠다. 또한환자군의특정실독증 / 실서증유형의비율이유사하지않아이러한하위유형에따른수행력과오류유형을비교해보지않았다. 추후다수의환자를대상으로손상영역과수행력에따른실독및실서증의하위유형을분류하고각유형별오류양상을확인할수있다면한국어실독 / 실서증의특성을정립할수있겠다. REFERENCES Baddeley, A., Logie, R., Bressi, S., Sala, S. D., & Spinnler, H. (1986). Dementia and working memory. The Quarterly Journal of Experimental Psychology Section A, 38, Baik, Y. (2004). Reading aloud of Chinese-derivative words and pure Korean words in aphasia with dyslexia (Master s thesis). Yonsei University, Seoul, Krea. Benke, T., Delazer, M., Bartha, L., & Auer, A. (2003). Basal ganglia lesions and the theory of fronto-subcortical loops: neuropsychological findings in two patients with left caudate lesions. Neurocase, 9, Chapey, R. (2008). Language intervention strategies in aphasia and related neurogenic communication disorders. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. Chen, H., Cai, X., & Gong, T. (2004). Agraphia without aphasia due to left cerebral hemispheric stroke in dextrals. Journal of Brain and Nervous Diseases, 12, 002. Cho, H. Y. (2000). A study on Korean vocabulary education. Seoul: Pagijong. Cho, H., & Nam, K. (2002). Regularity effect shown in aphasic patients. Korean Journal of Communication & Disorders, 7, Cho, H., & Pyun, S. B. (2015). Characteristics of acquired phonological dyslexia in Korean. Communication Sciences & Disorders, 20, Cho, K. (2005). A case study on the acquired Hangul dyslexia and dysgraphics. Seoul National University Journal of Humanities, 22, Cho, K., Jung, J., & Nam, K. (2002). Lexical processing in acquired Hangul dyslexia. Korean Journal of Communication Disorders, 7, Choi, S. (2017). The phonological activation in Korean word and non-word recognition: evidence from event-related potential (Master s thesis). Ewah Womans University, Seoul, Korea. Christensen, K. J., Multhaup, K. S., Nordstrom, S., & Voss, K. (1991). A cognitive battery for dementia: development and measurement characteristics. Psychological Assessment: A Journal of Consulting and Clinical Psychology, 3, Ellis, A. W., & Young, A. W. (1988). Human cognitive neuropsychology. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Ellis, A. W., & Young, A. W. (1993). Human cognitive neuropsychology: a textbook with readings. London: Psychology Press. Fayol, M., Zorman, M., & Lt, B. (2009). Associations and dissociations in reading and spelling French: unexpectedly poor and good spellers. In Teaching and learning writing (pp ). London: British Psychological Society. Fiez, J. A., & Petersen, S. E. (1998). Neuroimaging studies of word reading. Proceedings of the National Academy of Sciences, 95, Gathercole, S. E., Willis, C. S., Baddeley, A. D., & Emslie, H. (1994). The children s test of nonword repetition: a test of phonological working memory. Memory, 2, Ha, J. W., Pyun, S. B., Hwang, Y. M., Yi, H., & Sim, H. S. (2013). A comparative study of spoken and written sentence production in adults with fluent aphasia. Phonetics and Speech Sciences, 5, Hanlon, R. E., Lux, W. E., & Dromerick, A. W. (1999). Global aphasia without hemiparesis: language profiles and lesion distribution. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 66, Helm-Estabrooks, N. (2002). Cognition and aphasia: a discussion and a study. Journal of Communication Disorders, 35, Henry, M. L., Beeson, P. M., Stark, A. J., & Rapcsak, S. Z. (2007). The role of left perisylvian cortical regions in spelling. Brain and Language, 100, Heo, H., Kwag, K. M., & Lee, Y. (2011). The relationship among the reading and writing abilities and oral language skills of school-aged low-achievers in language learning. Korean Journal of Communication & Disorders, 16, Hwang, J. E., Kim, H., Cho, S. R., & Yoon, J. H. (2017). Word lexicality-and regularity-dependent alexia in Alzheimer s disease. Communication Sciences & Disorders, 22, Johnson, D. J., & Myklebust, H. R. (1967). Learning disabilities: educational principles and practices. New York, NY: Grune & Stratton. Jung, D. Y. (1993). The definitions and types of learning disabilities. Journal of Emotional & Behavioral Disorders, 9, 1-9. Kang, Y., Na, D. L., & Hahn, S. (1997). A validity study on the Korean Mini- Mental State Examination (K-MMSE) in dementia patients. Journal of the Korean Neurological Association, 15,

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14 Eun Ju Yeon, et al. Reading and Writing Characteristics of Cerebral Infarction Patients Appendix 1. 환자정보 실어증환자군 대상자성별연령 ( 세 ) 교육년수 ( 년 ) 병소부위 AQ 실어증유형 1 남 61 9 Lt. MCA infarction 78.8 Anomic 2 남 Lt. MCA infarction 84.9 Anomic 3 여 86 9 Lt. CR infarction 70.4 Anomic 4 남 71 6 Multiple infarction (Lt. MCA, PCA) 79.1 Transcorical sensory 5 남 80 9 Lt. MCA territory infarction 45.2 Wernicke 6 여 86 6 Lt. MCA infarction 48.2 Broca 7 남 79 6 Lt. BG & CR infarction 87.5 Anomic 8 남 81 6 Lt. MCA infarction 63.8 Transcorical motor 9 남 61 6 Lt. MCA infarction 55.5 Wernicke 10 남 Lt. CR infarction 91.0 Anomic 11 남 62 6 Lt. IC infarction 89.8 Anomic 12 남 Lt. MCA & Cbll infarction 93.1 Anomic 13 여 74 9 Lt. MCA infarction 34.2 Wernicke 실어증없는환자군 대상자성별연령 ( 세 ) 교육년수 ( 년 ) 병소부위 AQ 실어증유형 1 남 Lt. BG & CR infarction 남 Lt. BG & CR infarction 남 66 6 Multiple infarction (Lt. ACA, MCA) 남 Lt. BG & CR infarction 남 Lt. ACA infarction 여 64 9 Lt. CR infarction 남 Lt. BG infarction 여 77 6 Lt. PCA infarction 남 Lt. CR infarction 남 Lt. thalamus & Cbll infarction 남 58 9 Lt. ACA territory infarction AQ=Aphasia Quotient of PK-WAB-R (Kim & Na, 2012); Lt=left; MCA=middle cerebral artery; ACA=anterior cerebral artery; PCA=posterior cerebral artery; BG=basal ganglia; CR=corona radiata; IC=internal capsule; Cbll=cerebellum

15 실어증유무에따른뇌경색환자의읽기와쓰기특성 연은주외 Appendix 2. 읽기, 쓰기과제 ( 규칙단어, 불규칙단어, 비단어 ) 목록 읽기과제 (60개) 규칙단어 (20개) 불규칙단어 (20개) 비단어 (20개) 이불 각하 ( 가카 ) [ 격음화 ] 도누 감자 압력 ( 암녁 ) [ 비음화 ] 건머 도깨비 미닫이 ( 미다지 ) [ 구개음화 ] 송티 공책 특성 ( 특썽 ) [ 경음화 ] 다무내 호수 권력 ( 궐력 ) [ 유음화 ] 포닌 전통 넣다 ( 너타 ) [ 격음화 ] 본달 시청자 철자 ( 철짜 ) [ 경음화 ] 컨비 내용 낙하산 ( 나카산 ) [ 격음화 ] 호둑 향기 헐값 ( 헐깝 )[ 자음군단순화, 경음화 ] 정각체 등산 식사 ( 식싸 ) ( 경음화 ) 누합 방석 국민 ( 궁민 ) [ 비음화 ] 탕뚜 타자기 피붙이 ( 피부치 ) [ 구개음화 ] 교진 소원 복합 ( 보캅 ) [ 격음화 ] 살라메 편지 전략 ( 절략 ) [ 유음화 ] 징덥 마음 목화 ( 모콰 ) [ 격음화 ] 을바 나비 독립 ( 동닙 ) [ 비음화 ] 펀자 추석 갈대 ( 갈때 ) [ 경음화 ] 만더 지갑 훈련 ( 훌련 ) [ 유음화 ] 놈제문 발명 쌓다 ( 싸타 ) [ 격음화 ] 황드 기상청 칡뿌리 ( 칙뿌리 ) 자음군단순화 ] 뻐말 쓰기과제 (45개) 규칙단어 (15개) 불규칙단어 (15개) 비단어 (15개) 귤 능력 ( 능녁 )[ 비음화 ] 밤누 비누 덫 ( 덛 )[ 평폐쇄음화 ] 콴 송편 삼천리 ( 삼철리 ) [ 유음화 ] 탁치가 꿩 입장 ( 입짱 ) [ 경음화 ] 우홉 타조 국회 ( 구쾨 ) [ 격음화 ] 피국 가지 솥 ( 솓 ) [ 평폐쇄음화 ] 눈별민 창문 잡곡 ( 잡꼭 ) [ 경음화 ] 줍 용 닿다 ( 다타 ) [ 격음화 ] 콘나 다리미 괜찮다 ( 괜찬타 ) [ 자음군단순화, 격음화 ] 머더지 뺨 무릎 ( 무릅 )[ 평패쇄음화 ] 석초 저고리 칡 ( 칙 ) ( 자음군단순화 ) 톰 노력 목련 ( 몽년 ) [ 비음화 ] 누할 야구 쇠붙이 ( 쇠부치 ) [ 구개음화 ] 곡참 하늘 닭발 ( 닥빨 ) [ 자음군단순화, 경음화 ] 웍 주사위 몫 ( 목 ) [ 자음군단순화 ] 창니 643

16 Eun Ju Yeon, et al. Reading and Writing Characteristics of Cerebral Infarction Patients Appendix 3. 읽기오류유형분석기준 단어유형정의목표단어 -> 오류예시 규칙단어 음운형태오류 (Phonologically implausible error) 피험자의반응이맞춤법에서벗어날뿐만아니라목표단어의 발음과도다르게읽은경우 발명 ->/ 병명 / 지갑 ->/ 지감 / 분류불가 ( 신조어포함 ) 분류할수없는기타의경우 ( 알아들을수없는경우포함 ) 지갑->/ 감자 / 기상청->/ 사람 / DK 모르겠다 대답할경우 - NR 무반응 - 불규칙단어 음운형태오류 (Phonologically implausible error) 피험자의반응이맞춤법에서벗어날뿐만아니라목표단어의 발음과도다르게읽은경우 식사 [ 식싸 ]->/ 석사 / 철자 [ 철짜 ]->/ 철새 / 규칙화 ( 글자그대로읽는오류 ) 음운변동을적용하지않고제시된글자를그대로읽는경우 철자 [ 철짜 ]->/ 철자 / 헐값 [ 헐깝 ]->/ 헐갑 / 분류불가 ( 신조어포함 ) 분류할수없는기타의경우 ( 알아들을수없는경우포함 ) 낙하산 [ 나카산 ]->/ 라사안 / 권력 [ 궐력 ]->/ 권눅 / DK 모르겠다 대답할경우 - NR 무반응 - 비단어 음운형태오류 (Phonologically implausible error) 피험자의반응이맞춤법에서벗어날뿐만아니라목표단어의 발음과도다르게읽은경우 탕뚜 ->/ 탕두 / 을바 ->/ 을빠 / 어휘화 비단어를단어로읽은경우 호둑->/ 호두 / 컨비->/ 커피 / 분류불가 분류할수없는기타의경우 ( 알아들을수없는경우포함 ) 징덥->/ 징마 / 송티->/ 송터니 / DK 모르겠다 대답할경우 - NR 무반응 - Hwang, Kim, Cho, & Yoon (2017), Platel et al. (1993), Kim (2002), Sung (2010) 에서인용, 연구자부분수정

17 실어증유무에따른뇌경색환자의읽기와쓰기특성 연은주외 Appendix 4. 쓰기오류유형분석기준 단어유형정의목표단어 -> 오류예시 규칙단어 소리나는대로쓴오류 (Phonologically plausible error) 음운형태오류 (Phonologically implausible error) 피험자가맞춤법에틀린오반응을보였지만해당단어의발음에따라글자쓴경우 피험자의반응이맞춤법에서벗어날뿐만아니라목표단어의발음과도다르게쓴경우 - 창문 ->/ 탕문 / 타조 ->/ 차조 / 분류불가 ( 신조어포함 ) 분류할수없는기타의경우 ( 글씨체를알아볼수없는경우포함 ) 귤->/ 그 / 뺨->/ 바 / DK 모르겠다 대답할경우 - NR 무반응 - 불규칙단어소리나는대로쓴오류 (Phonologically plausible error) 비단어 음운형태오류 (Phonologically implausible error) 피험자가맞춤법에틀린오반응을보였지만해당단어의발음에따라글자쓴경우 피험자의반응이맞춤법에서벗어날뿐만아니라목표단어의발음과도다르게쓴경우 입장 ->/ 입짱 / 닿다 ->/ 다타 / 능력 ->/ 누력 / 덧 ->/ 텃 / 분류불가 ( 신조어포함 ) 분류할수없는기타의경우 ( 글씨체를알아볼수없는경우포함 ) 닭발->/ 갑말 / 무릎->/ 뒤슬 / DK 모르겠다 대답할경우 - NR 무반응 - 소리나는대로쓴오류 (Phonologically plausible error) 음운형태오류 (Phonologically implausible error) 피험자가맞춤법에틀린오반응을보였지만해당단어의발음에따라글자쓴경우 피험자의반응이맞춤법에서벗어날뿐만아니라목표단어의발음과도다르게쓴경우 - 우홉 ->/ 우홈 / 피국 ->/ 피굽 / 어휘화 비단어를단어로쓴경우 줍->/ 죽 / 톰->/ 통 / 분류불가 분류할수없는기타의경우 ( 글씨체를알아볼수없는경우포함 ) 창니->/ 타이 / 밤누->/ 단느 / DK 모르겠다 대답할경우 - NR 무반응 - Platel et al. (1993), Kim (2002), Sung (2010) 에서인용, 연구자부분수정

18 Eun Ju Yeon, et al. Reading and Writing Characteristics of Cerebral Infarction Patients 국문초록 실어증유무에따른뇌경색환자의읽기와쓰기특성 연은주 1 김여진 2 나덕렬 3 윤지혜 4 1 한림대학교보건과학대학원언어병리학과, 2 한림대학교춘천성심병원신경과, 3 삼성서울병원신경과, 4 한림대학교언어청각학부 배경및목적 : 좌반구손상이있더라도언어관련영역이침범되지않으면실어증이동반되지않을수있고, 뇌손상으로인한인지능력의변화로실어증이없는상태에서도실독증과실서증이발생할가능성이있다. 본연구에서는좌반구뇌경색환자를대상으로실어증유무에따른읽기와쓰기수행력및오류양상을살펴보았다. 방법 : 좌반구뇌경색환자 24명 ( 실어증환자 13명, 실어증없는환자 11명 ), 정상성인 15명을대상으로 60개의단어읽기과제와 45개의단어쓰기과제를시행하였다. 결과 : 첫째, 실어증환자군이실어증없는환자군, 정상군보다읽기 ( 불규칙단어, 비단어 ) 와쓰기 ( 규칙단어, 불규칙단어, 비단어 ) 과제에서유의하게낮은수행력을보였다. 둘째, 실어증없는환자군은정상군보다쓰기 ( 비단어 ) 과제에서유의하게낮은수행력을보였다. 논의및결론 : 환자군은언어능력의손상으로인해문어능력인읽기와쓰기에서도어려움을겪는것으로판단된다. 특히, 실어증환자와더불어실어증없는뇌손상환자도정상성인에비해쓰기과제에서비단어수행력이낮게나타났다. 이는쓰기과제가읽기과제보다더복잡하고고차원적인처리과정이수반되며, 비단어의경우주로음운경로를통해처리가이루어지므로, 실어증여부와상관없이뇌손상이자소-음소간의변환과정에영향을주었을가능성을시사한다. 핵심어 : 뇌경색, 실어증, 실독증, 실서증본논문은 2017년정부 ( 산업통상자원부 ) 의재원으로한국산업기술평가관리원의지원을받아수행된연구임 (No ). 본논문은 2018년도한림대학교교비연구비 (No. HRF ) 에의하여연구되었음. 참고문헌 나덕렬 (2016). 임상가를위한인지신경학, 신경심리학. 남양주 : 뇌미인. 남기춘, 서광준, 최기선, 이경인, 김태훈, 이미영 (1997). 한글단어재인에서의단어길이효과. 한국심리학회지, 9, 백여정 (2004). 실독증환자들의한자어와고유어소리내어읽기비교. 연세대학교대학원석사학위논문. 윤영훈, 박선아, 박정호, 이태경, 석현, 성기범 (2009). 순수실서증으로발현한좌측피질하뇌경색. 대한신경과학회지, 27, 윤지혜, 이은옥 (2014). 정상노인의연령에따른철자산출특성. 말소리와음성과학, 6, 임은광, 성영희, 이영배, 박현미, 신동진, 박기형 (2008). 좌측마루-뒤통수엽뇌경색후에나타난한글과한자의해리현상. 대한신경과학회지, 26, 조경덕, 정재범, 남기춘 (2002). 후천성한글난독증의어휘처리양상 : 읽기, 명명, 쓰기장애에대한사례연구를중심으로. 언어청각장애연구, 7, 조혜숙, 남기춘 (2002). 실어증환자에서보이는단어규칙성효과. 언어청각장애연구, 7, 조혜숙, 편성범 (2015). 한국어후천성음운성실독증의특성. 언어청각장애연구, 20, 황자은, 김향희, 조성래, 윤지혜 (2017). 알츠하이머성치매의단어어휘성및규칙성에따른실독증. 언어청각장애연구, 22,