대한소아치과학회지 35(4) 2008 수평매복된상악중절치의교정적견인 : 증례보고 김미니 김영재 김정욱 장기택 김종철 한세현 이상훈 서울대학교치과대학소아치과학교실및치의학연구소 국문초록 본증례는수평변위매복과치근만곡을가진상악중절치를폐쇄노출법을이용한교정적견인을시행하여영구전치의

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준유 온
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1 수평매복된상악중절치의교정적견인 : 증례보고 김미니 김영재 김정욱 장기택 김종철 한세현 이상훈 서울대학교치과대학소아치과학교실및치의학연구소 국문초록 본증례는수평변위매복과치근만곡을가진상악중절치를폐쇄노출법을이용한교정적견인을시행하여영구전치의기능과심미성을회복하였다. 상악영구전치가수평으로매복된경우, 가급적조기에발견하는것이중요하며, 촉진, 시진, 방사선사진등을이용한적절한치료계획의수립이필요하다. 상악영구전치의매복이조기에적절히치료되지못하면정중선의변위, 인접치의이동에의한맹출공간의감소, 치조골높이의차이뿐만아니라, 이로인한심미적인문제를야기하여소아심리발달에해로운영향을줄수있기때문이다. 매복치의치료는매복치의형태, 위치, 상태에따라다양하나, 주기적관찰방법, 상부연조직과경조직을단순히제거하여맹출을유도하는방법, 외과적노출후매복치를교정적으로견인하는방법, 치아이식술, 발치등을시행할수있다. 이중이번증례에서시행한매복치의교정적견인은매복치의치축이정상맹출로와일치되지않으며, 주기적인관찰후더이상의맹출이기대되지않을때시행하는가장일반적으로적용되는방법으로매복의심도, 치아의발육단계, 만곡의부위와정도, 수술방법과견인방향등을고려하여치료의예후를향상시킬수있다. 주요어 : 수평매복치, 교정적견인, 만곡치, 상악중절치 Ⅰ. 서론약 6세경대부분의어린이들은치열의전방부에서극적인변화가일어난다. 즉, 유전치의탈락과영구전치의출현이일어나는것이다. 하악영구중절치맹출후하악영구측절치와상악영구중절치가비슷한시기인 6.7~7세경에맹출하게된다. 정상적인상황에서상악측절치는마지막으로맹출하는절치이며이웃한영구중절치맹출 1년전후에대부분맹출함으로써전방부치열을완성하게된다. 상악영구중절치에앞서상악영구측절치가먼저맹출하는것같이맹출순서가비정상적인경우, 매복을의심할수있으며육안검사와치조골에대한촉진, 방사선학적검사가필요하다 1). 상악영구전치의매복률은 0.1~0.5% 로매복원인으로치배의위치이상, 맹출경로의이상, 치낭및치주인대의결함등이있다. 즉, 치배의위치가정상맹출경로와전혀다른방향으로전위되어있는경우매복이흔히발생하며, 맹출공간의부 족, 치아맹출경로상부에치밀골, 과잉치, 치아종, 반흔조직, 비부착점막, 거대세포섬유종증, 치성종양또는치성낭종등과같은장애물이존재할때흔히치아매복을야기한다. 또한, 외상, 수술, 선천성질환과유전적, 내분비대사장애, 특정증후군또는다른원인들로인하여발생한치낭, 치주인대의결함에의해서도맹출장애가발생할수있다 1). 이는조기에적절히치료되지못하면정중선의변위, 인접치아의경사로인한공간상실, 치조골높이의차이뿐만아니라, 이로인한심미적인문제를야기하여소아심리발달에해로운영향을줄수있다 2). 매복치의치료는치근발육, 맹출방향, 매복의심도와위치, 인접구조물과의관계에따라주기적인관찰, 맹출로상의장애물의제거, 외과적인노출, 교정적인견인, 치아이식, 발거등이있으며그중에서도매복의깊이가심부에위치한경우, 외과적인노출만으로맹출로의유지가불가능할때, 치아의맹출방향이정상에서심하게벗어난경우, 주기적인관찰후더이상의맹출이기대되지않을때교정적견인을시행할수있 교신저자 : 이상훈서울시종로구연건동 / 서울대학교치과대학소아치과학교실 / / kmn64@hanmail.net 원고접수일 : 2008 년 6 월 02 일 / 원고최종수정일 : 2008 년 9 월 18 일 / 원고채택일 : 2008 년 9 월 26 일 757

2 J Korean Acad Pediatr Dent 35(4) 2008 다 3). 본증례는상악중절치의맹출지연을주소로내원한환아들로방사선사진상수평매복과치근만곡을발견하였으며, 외과적노출과교정적견인을통하여본래위치로유도하여맹출시킴으로서기능적, 심미적으로비교적양호한결과를얻었기에보고하는바이다. Ⅱ. 증례보고증례 1 8세 4개월여아로 앞니가거꾸로있다 는주소로내원하였다. 특이한의학적병력은없었으며, 특별한외상병력은없었다. 임상검사및방사선검사소견상상악우측중절치는맹출상태이나상악좌측중절치는치근의만곡양상과함께치관의순측수평매복을관찰할수있었다 (Fig. 1). 전신마취하에상악좌측중절치치관의설측에 button을부착하였고, 가철성견인장치를이용하여견인을시행하였다. 견인약 5개월후, 구강내로 button과치관이노출되었으며 (Fig. 2), button을치관의순측으로재부착하였다. 견인 8개월후, 치아의배열을위해상악전치부에고정식교정장치를부착하였다 (Fig. 3, 4). 고정식장치부착 10개월후장치를제거하였고, 치관설측부에고정식보정장치를이용하여유지하고있다 (Fig. 5). 증례 2 8세 11개월여아로 앞니가나지않는다 를주소로내원하였다. 특이한의학적병력은없었으며, 특별한외상병력은없었다. 임상검사상맹출하지않은상악좌측중절치와상악좌우측측절치의왜소치, 인접치의경사로인한상악좌측중절치의맹출공간소실을관찰할수있었다. 방사선검사소견으로상악좌측중절치치근의만곡양상과함께치관의순측수평매복을관찰할수있었다 (Fig. 6). 치료는가철성교정장치를이용한맹출공간확보후, 폐쇄맹출법을이용하여교정적견인을시행하기로하였다. 4개월간의가철성교정장치사용후 (Fig. 7), 상악좌측중절치치관의설측에 button을부착하고결찰강선을노출시킨후봉합하고 1주일후발사하였다. 그후, 가철성교정장치를이용하여견인을시행하였으며견인약 5개월후, 구강내로 button과치관이노출되었다. Button을순측으로재부착한후지속적으로견인하였으며 (Fig. 8), 견인 9개월후고정식교정장치를부착하여현재치아배열중이다 (Fig. 9). 증례 3 7세 6개월여아로 영구치뿌리가없다 를주소로내원하였다. 환자는특이한의학병력은없었으며, 보호자가기억하는 외상병력은없었다. 임상검사와방사선검사상상악우측유중절치의만기잔존및치근단병소, 상악우측중절치의수평매복을관찰할수있었다. 또한 3차원단층촬영을통하여치근형성이아직초기단계임을확인하였다 (Fig. 10). 당일만기잔존한상악우측유중절치를발거하였으며, 약 1 달후매복된상악우측중절치치관의순측에결찰강선을연결한 button을부착하였다. 치료초기치아의견인을위하여 Nance 공간유지장치의구개부위에 hook을단형태의고정식장치를이용하여견인하였다 (Fig. 11). 견인 3개월후, 환아가외상으로순측점막에치아의순면에부착한 button과치면의일부가노출되었으나다시연조직으로치유되었다 (Fig. 12). 견인 5개월후, 치아의일부가맹출되면서좀더수직방향으로의견인을위해장치를구개면에 hook 을가진 Hawley type의가철성장치로변경하였다. Button의위치를변경해주며견인하였고 (Fig. 13), 견인 10개월후견인을위한장치를제거하였다. 그후주기적인점검중이며 (Fig. 14) 상악좌우측측절치의맹출후고정식교정장치를이용한치아배열및그외공간부족, 양측하악측절치의선천결손에관한치료가계획되어있다. Ⅲ. 총괄및고찰매복치란병리학적의미에서일정한맹출시기가지나도치관이맹출하지않고구강점막또는악골내에묻혀있는치아를의미하지만, 임상적으로는정상적인맹출시기이전일지라도치아의형태, 위치, 방향, 맹출공간등을고려할때정상적인맹출시기에이르러도맹출하지않을것으로예상하는치아를포함한다 1). 만곡은치관과치근의장축관계에있어서의변이, 혹은구부러짐을말하며 4), 여성에게서약 6배많이나타난다 5). White와 Pharoah 6) 는치근이장축에서근원심측으로구부러져있는경우측방치근만곡, 치근첨이순설측으로구부러져치주인대강이방사선투과성 halo를보이는경우를순설측치근만곡으로진단하였다. 측방치근만곡의경우자발적맹출을기대해볼수있는반면, 순설측치근만곡은매복가능성이높다 7). 수평적으로매복된상악중절치의경우에는치근의두개방향성장으로인한순측치근만곡이흔하며 8,9), 자발적인맹출이어렵다고판단될수있다. 그러한경우외과적처치를동반한교정적인견인을고려하거나, 발치후보철적처치, 발치후재이식등을고려해볼수있다 10). 그러므로수평으로매복된상악중절치를가진환자를진단시에는외과적술식이치료의필수적인부분임을기억하여환자의출혈경향, 복용중인약물, 전신질환등의의과적병력을주의깊게기록하여야한다. 여러치료법중외과적처치를동반한교정적인견인은가장일반적으로적용되는방법으로치료시기는올바른공간관계에서정상적인치근발육이계속될수있도록가능한조기에시 758

3 Fig. 1. Initial intraoral frontal photograph(a), lateral projection radiograph(b), panoramic radiograph(c), periapical radiograph(d) Fig. 2. Periapical view of 5months later. Fig. 3. Intraoral photo of 8months later. Fig months later. Intraoral photograph(a), Periapical view(b) Fig. 5 Intraoral photograph of 18months later. 759

4 J Korean Acad Pediatr Dent 35(4) 2008 Fig. 6. Initial intraoral frontal photograph(a), lateral projection radiograph(b), panoramic radiograph(c), periapical radiograph(d). Fig. 7. 4months later. Intraoral photograph(a), Periapical radiograph(b) Fig. 8. 9months after traction. Intraoral photograph(a), Periapical radiograph(b) 760

5 Fig months after traction. Intraoral photograph(a), Periapical radiograph(b) Fig. 10. Initial intraoral photograph(a,b), panoramic radiograph(c), periapical radiograph(d), computer tomographic view(e,f). Fig. 11. Orthodontic traction using Nance appliance with hook. Fig months later. Intraoral photograph(a), Periapical radiograph(b) 761

J Korean Acad Pediatr Dent 35(4) 2008 Fig. 13. 6months later. Intraoral photograph(a), Periapical radiograph(b) Fig. 14. 16months later.

McNamara등 11) 은치성상피는 Hertwig 상피근초의활성을통해치근발육에있어필수적인역할을하므로충분히조기에교정치료를시도하여상피근초가방향을다시잡을수있게하여야한다고하였다.

만곡이둔각일수록, 만곡위치가치근첨에가까울수록, 치아의위치가치조골내에서교합면에근접하게위치할수록, 치근성장이미완성일수록교정적견인에서더좋은성공을이룰수있다 12-14). 치근만곡이일어난치아는치근첨의순측위치때문에적절 한배열이필요하다.

6 J Korean Acad Pediatr Dent 35(4) 2008 Fig months later. Intraoral photograph(a), Periapical radiograph(b) Fig months later. Intraoral photograph(a,b), Panoramic radiograph(c), Periapical radiograph(d) 작하는것이좋다 8,9,11). McNamara등 11) 은치성상피는 Hertwig 상피근초의활성을통해치근발육에있어필수적인역할을하므로충분히조기에교정치료를시도하여상피근초가방향을다시잡을수있게하여야한다고하였다. 증례 3의경우 3차원전산화단층촬영을통하여수평매복된상악중절치의치근형성이초기단계임을확인할수있었으며, 비교적조기에치료를시작함으로써추후정기관찰시비록약간의측방치근만곡은일어났으나, 순측방향으로치근만곡은일어나지않았다. 이치료법의성공은치근만곡의정도와만곡위치, 치아매복의위치, 치근형성도에달려있다. 만곡이둔각일수록, 만곡위치가치근첨에가까울수록, 치아의위치가치조골내에서교합면에근접하게위치할수록, 치근성장이미완성일수록교정적견인에서더좋은성공을이룰수있다 12-14). 치근만곡이일어난치아는치근첨의순측위치때문에적절 한배열이필요하다. 치근만곡이둔각인경우에는순측치은열구에치근첨의촉진없이배열될수있으나만약, 만곡이예각인경우에는그렇지않을확률이높다. 이러한경우치근단절제술을동반한근관치료가제안되었으나 13,14), 이번증례들에서는순측치은열구에서치근첨이촉진되는소견도없었으며, 아직근관의석회화나치근변색등의소견도보이지않았다. 또한, 외과적노출과교정적견인의수술방법과견인방향도예후에큰영향을미치게된다 15). 외과적노출자체만으로도상피부착을생성시키는치성퇴축상피의제거가일어나서치은퇴축을일으키며 15), 외과적치아노출과정에서골삭제량이많을수록교정완료후더많은골소실과치아의손상기회를제공할수있으므로수술시에골삭제량을되도록감소시켜야할것이다 12). 현재많이사용되는수술방법으로는근단변위판막술 (apically positioned flap) 과폐쇄맹출법 (closed eruption technique) 이다. 이중, 근단변위판막술은점막성골막, 치조 762

7 골과대부분의치낭을제거하여치관을노출시킬뿐아니라, 판막을재위치시켜봉합하지않고 2차적인치유를기대하므로 16), 폐쇄맹출법에비해부착치은의형태와외형, 치은부위의반흔, 재발율, 치관길이등의심미적인측면에서좋지않은결과를보인다. 그러므로근단변위판막술보다는주로폐쇄맹출법이추천된다 9,16,17). 폐쇄맹출법의또하나의장점은판막을재위치로다시봉합함으로써생긴장력으로치아에하방력을제공하여외과수술직후부터맹출성이동이시작될수있게하여준다 14). 그러나, 이장력은처음몇주동안작용하므로초기에너무강한힘이가해지지않도록주의해야한다. 치아를전하방으로견인하는것은치아가치은의너무상방에서맹출할수있게하므로추천되지않는다. 이를피하기위해서는치아를우선구개측으로견인한후, 치조정과치은연으로가능한가까이맹출하게하여야한다 15). 그러므로증례 3의경우에서는 Nance 공간유지장치의구개부위에 hook을단형태의고정식장치를이용하여견인하여되도록구개측으로견인하였다. 치근흡수와생활력상실을방지하기위한교정적견인력은매복치가정상맹출방향을하고있는경우대략 50 gm의견인력이필요하며, 치축의회전이필요한경우에는 gm 의비교적큰견인력이필요하다 18). 본증례들에서는치근흡수, 치수석회화등의합병증을방지하고자 50 gm의약하지만지속적힘을가해치아맹출을유도하였다. 본증례는매복된상악영구전치를교정적견인을통해서비교적양호한배열을이루었다. 치근의발육은정상적이었으며, 치수생활력과심미적으로납득할만한결과를보였으나향후장기적인예후관찰이필요하다. Ⅳ. 요약수평으로매복된상악중절치를가진환아의치료를통해다음과같은결과를얻을수있었다. 1. 상악중절치가수평으로매복된경우, 문제를가급적조기에발견하는것이중요하며, 촉진, 시진, 방사선사진등을이용한적절한치료계획의수립이필요하다. 2. 매복된치아의외과적노출과교정적견인시에는매복의심도, 치아의발육단계, 만곡의부위와정도, 수술방법과견인방향등을고려하여치료의예후를향상시킬수있다. 3. 본증례는폐쇄맹출법을이용한교정적견인을이용하여치아의맹출을유도하였으며영구전치의기능과심미성을회복할수있었다. 참고문헌 1. 대한소아치과학회 : 소아 청소년치과학, 제4판, ( 주 ) 신흥인터내셔날, 서울, , 김종식, 김은정, 김현정등 : 매복된상악중절치의교정적 견인을이용한치험례. 대한소아치과학회지, 32:26-32, 강근영, 양규호, 최남기등 : 변위매복된상악중절치의맹출유도. 대한소아치과학회지, 32: , Kuvvetli SS, Seymen F, Gencay K : Management of an unerupted dilacerated maxillary central incisor: a case report. Dental Traumatology, 23: , Hamasha AA, Al-Khateeb T, Darwazeh A : Prevalence of dilaceration in Jordanian adults. Int Endod J, 35: , White S, Pharoah M : Oral Radiology Principles and Interpretation. 5th edn. Mosby, St. Louis, MI, USA, , Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L : Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. 4th edn. Blackwell Munksgaard, Blackwell Publishing Company, , Tsai TP : Surgical repositioning of an impacted dilacerated incisor in mixed dentition. J Am Dent Assoc, 133:61-66, Filippi A, Pohl Y, Tekin U : Transplantation of displaced and dilacerated anterior teeth. Endod Dent Traumatol, 14:93-98, Kuroe K, Tomonari H, Soejima K : Surgical repositioning of a developing maxillary permanent central incisor in a horizontal position : spontaneous eruption and root formation. Eur J Orthod, 28: , McNamara T, Woolfe SN, McNamara CM : Orthodontic management of a dilacerated maxillary central incisor with an unusual sequela. J Clin Orthod, 32: , Lin YT : Treatment of an impacted dilacerated maxillary central incisor. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 115: , Uematsu S, Uematsu T, Furusawa K, et al. : Orthodontic treatment of an impacted dilacerated maxillary central incisor combined with surgical exposure and apicoectomy. Angle Orthod, 74: , Chew MT, Ong MM : Orthodontic-surgical management of an impacted dilacerated maxillary central incisor: a clinical case report. Pediatr Dent, 26: , Kajiyama K, Kai H : Esthetic management of an unerupted maxillary central incisor with a closed eruption technique. Am J Orthod Dentofacial 763

8 J Korean Acad Pediatr Dent 35(4) 2008 Orthop, 118: , Becker A : Early treatment for impacted maxillary incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 121: , Vermette ME, Kokich VG, Kennedy DB : Uncovering labially impacted teeth: apically positioned flap and closed-eruption techniques. Angle Orthod, 65:23-32, Profitt WR : Contemporary Orthodontics. 2nd ed., Mosby, St. Louis, ,

9 Abstract ORTHODONTIC TRACTION OF HORIZONTALLY IMPACTED MAXILLARY INCISORS: CASE REPORTS Mi-Ni Kim, Young-Jae Kim, Jung-Wook Kim, Ki-Taek Jang, Chong-Chul Kim, Se-Hyun Hahn Department of Pediatric Dentistry, College of Dentistry and Dental Research Institute, Seoul National University Maxillary central incisor impactions occur infrequently. Their origins include various local causes, such as odontoma, supernumerary teeth, space loss, and disturbances in the eruption path, also trauma and apical follicular cysts. Impacted teeth can cause serious dental and aesthetic difficulties as well as psychological problems especially in anterior regions. Although the impaction of maxillary incisor occurs less frequently than that of the maxillary canine, it is of concern to parents during the early mixed dentition stage because of the uneruption of the tooth. Forced eruption of impacted teeth should be considered in young patients because this technique can lead to suitable results from a periodontal, occlusal, and esthetic perspective at an earlier stage better than with other treatment options. This report presents the surgical and orthodontic treatment of cases with horizontally impacted and dilacerated maxillary central incisors. For each patient, we used the closed eruption method, placed an attachment on the impacted tooth on surgery, and fully closed the flap. Traction was applied immediately. The impacted tooth erupts through the healed tissue in a manner resembling normal eruption. Key words : Horizontally impacted tooth, Orthodontic traction, Dilaceration, Maxillary central incisor 765

J Korean Acad Pediatr Dent 32(3) 2005 변위매복된상악중절치의맹출유도 강근영 양규호 최남기 김선미 전남대학교치과대학소아치과학교실및치의학연구소 국문초록 매복치아란어떤원인에의하여구강점막이나악골내에서치아의맹출이중지된상태를말하며, 악궁내의어떠한치아도

J Korean Acad Pediatr Dent 32(3) 2005 변위매복된상악중절치의맹출유도 강근영 양규호 최남기 김선미 전남대학교치과대학소아치과학교실및치의학연구소 국문초록 매복치아란어떤원인에의하여구강점막이나악골내에서치아의맹출이중지된상태를말하며, 악궁내의어떠한치아도 변위매복된상악중절치의맹출유도 강근영 양규호 최남기 김선미 전남대학교치과대학소아치과학교실및치의학연구소 국문초록 매복치아란어떤원인에의하여구강점막이나악골내에서치아의맹출이중지된상태를말하며, 악궁내의어떠한치아도매복될수있으나가장흔하게이환되는치아는상, 하악제 3대구치, 상악견치, 상, 하악제 2소구치, 상악중절치의순으로나타난다. 이중상악영구전치의매복률은 0.1-0.5%