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경훈 점
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1 110 Hye-Suk Kim, et al. Molecular Genetic Characteristics of MSA Isolates OIGINAL ATICLE Korean J Clin Lab Sci. 2018;50(2): pissn eissn Molecular Genetic Characteristics of Methicillin-esistant Staphylococcus aureus Isolated from Patients and Environment of General Hospital Intensive Care Unit in a Chungnam Province, Korea Hye-Suk Kim 1,, Sung-Bae Park 2,, Sang-Ha Kim 3, Sunghyun Kim 2, Sung-Hee Hyun 4, Young-Kwon Kim 5 1 Department of Laboratory Medicine, Hongsung Medical Center, Hongseong, Korea 2 Department of Clinical Laboratory Science, College of Health Sciences, Catholic University of Pusan, Busan, Korea 3 Department of Laboratory Medicine, Konyang University Hospital, Daejeon, Korea 4 Department of Biomedical Laboratory Science, School of Medicine, Eulji University, Daejeon, Korea 5 Department of Biomedical Laboratory Science, College of Medical Sciences, Konyang University, Daejeon, Korea 충남지역종합병원중환자실환경과환자로부터분리한메티실린내성황색포도알균 (MSA) 의분자유전학적특성 김혜숙 1,, 박성배 2,, 김상하 3, 김성현 2, 현성희 4, 김영권 5 1 홍성의료원진단검사의학과, 2 부산가톨릭대학교보건과학대학임상병리학과, 3 건양대학교병원진단검사의학과, 4 을지대학교의과대학임상병리학과, 5 건양대학교의과학대학임상병리학과 In the present study, me complex typing and SCCmec typing were performed to analyze the molecular genetic characteristics of 20 methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MSA) strains isolated from clinical specimens and 4 strains isolated from the ICU environments of secondary medical institutions in a Chungnam province, Korea, from June to July of Among a total of 20 MSA strains isolated from clinical specimens, 8 cases (40%) were SCCmec type II, one case (5%) was SCCmec type IVa, and 11 cases (55%) were not-typeable in SCCmec type analysis. Among 4 MSA isolates from the ICU environment, one strain did not have the meca gene and 3 strains were typed as SCCmec types II, III, and IVa, respectively. Data from the present study showed that the origin of MSA isolated from the clinical specimens was different from those from the ICU environment in most cases but the origin was concordant in one case. In this case, MSA might be transmitted by healthcare workers to the ICU environment. Further study with a large number of cases and other hospital infection-related microorganisms will be needed. This continuous follow-up study might provide useful information on infection control in medical institutions. Key words: ICU, mec complex type, Molecular genetic characteristics, MSA, SCCmec type The first two authors contribute the same to this paper. Corresponding author: Young-Kwon Kim Department of Biomedical Laboratory Science, College of Medical Sciences, Konyang University, 158 Gwanjeodong-ro, Seo-gu, Daejeon 35365, Korea Tel: Fax: ykkim3245@konyang.ac.kr Co-Corresponding author: Sung-Hee Hyun Department of Biomedical Laboratory Science, School of Medicine, Eulji University, 77 Gyeryong-ro, 771 beon-gil, Jung-gu, Daejeon 34824, Korea Tel: Fax: hyunsh@eulji.ac.kr This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Copyright 2018 The Korean Society for Clinical Laboratory Science. All rights reserved. eceived: February 20, 2018 evised 1 st : April 18, 2018 evised 2 nd : May 10, 2018 evised 3 rd : May 17, 2018 Accepted: May 22, 2018

2 Korean J Clin Lab Sci. Vol. 50, No. 2, June 서론의료관련감염 (Healthcare-associated infection, HAI) 은입원당시감염이존재하지않을뿐만아니라잠복감염또한없는상태에서입원 3일후에발생한감염으로입원, 외래진료및의료와관련된모든감염을의미한다 [1, 2]. 2011년대한의료관련감염관리학회의보고에따르면입원환자의 HAI 발생률이약 5 10% 정도로추정되고있으며, 이에질병관리본부에서는 2011년부터 HAI에서가장문제가되는메티실린내성황색포도알균 (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MSA), 반코마이신내성장알균 (Vancomycin-resistant Enterococcus, VE), 반코마이신내성황색포도알균 (Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus, VSA), 다제내성녹농균 (Multidrugresistant Psedomonas aerusinosa, MPA), 다제내성아시네토박터바우마니균 (Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii, MAB), 카바페넴내성장내세균속 (Carbapenemresistant Enterobacteriaceae, CE) 등 6종의의료관련감염체를지정하여관리하고있으며, 2017년에의료관련감염병관리지침에는반코마이신내성황색포도알균 (VSA) 감염증과카바페넴내성장내세균속균종 (CE) 감염증이감염병의예방및관리에관한법률제 2조 1항및 2항에제2급감염병에삽입되어전파가능성을고려하여발생또는유행시 24시간이내에신고하여야하고, 격리가필요한감염병으로개정되어있는상황이다 [1, 3]. 병원감염을감소시키기위한선행전략으로는손위생, 격리, 의료관련감염감시, 요로감염및폐렴, 수술부위감염및혈관카테터관련균혈증, 직원감염관리, 소독과멸균의지침등이주요활동내용이었다 [4]. 하지만, 병원내환경에는수많은종류의미생물이존재하고있고, 기회감염균에노출될가능성이높으며, 감염시심각한문제가발생할가능성이있다 [5, 6]. 또한의료종사자의손, 인공호흡기, 서킷, 산소측정기, 마스크, 침대난간, 약물자동주입기등에서도다제내성균이발생하고있는것으로보고되고있으며 [7], 환자침대, 사물함뿐만아니라의료종사자의출입카드, 청진기, 전화기등이병원소가되기도한다 [3, 4]. 또한일반병실보다중환자실의환자에서분리되는병원감염관련균주의내성률이높은것으로보고되었으며 [8, 9], 일반적으로 S. aureus는지역사회에서의보균율이낮은것으로알려져있다. 1961년영국에서처음보고된 MSA는병원감염의가장중요한원인균으로인식되고있다 [10]. 노령인구의증가, 면역저하자의증가, 항생제내성균의증가와의료기술의발전으로인한침습적시술의증가등주요원인으로인해항 생제내성균의발생과전파가용이해져병원감염에이환될가능성이높고, 입원환자의경우재원일수증가로인한의료비상승과사망률증가가동반될수있다 [11]. MSA는주로의료관련 MSA (Healthcare-associated MSA, HA-MSA) 로사람의피부감염, 균혈증, 폐렴등다양한감염증의원인이되는주요세균으로원내감염의가장대표적인원인균이다 [12]. 지역사회관련 MSA (Community-associated MSA, CA-MSA) 와는유전형의차이가있는것으로보고되었다 [13, 14]. 미국 CDC의정의에따르면, 외래환자또는입원 48시간이내환자의검체에서 MSA가분리되는경우와 MSA 분리에대한과거력이없는경우, 그리고과거 1년동안입원이나장기요양시설에입원, 투석, 수술을하지않은환자에서 MSA가분리된경우 CA-MSA 라고정의하고있다 [15]. 국내의료기관에서의 MSA 분리율은 60 70% 로, 중소병원에서 MSA 감염률이약 40% 이상을차지하고있고, 3차병원에서는약 60 70% 가항생제에대한내성을지니고있음이보고된바있다 [16]. 따라서, 본연구에서는중환자실환경중노출이빈번한출입문번호키, 세면대, 수액조절펌프, 업무용컴퓨터키보드, 유선전화기버튼을대상으로세균배양을실시하여분리된세균의분리빈도및항생제감수성시험결과를분석하고, 중환자실환경과환자의임상검체로부터분리된 MSA 균주간의분자유전학적특성을비교분석하기위해 Staphylococcal cassette chromosome (SCC) mec typing과 mec complex typing을시행하였고, 본연구결과를 MSA에의한의료기관내 HAI에관한감염관리를위한기초자료로활용하고자하였다. 재료및방법 1. 재료 2017 년 6 월부터 7 월까지국내의충남지역소재 2 차의료기 Table 1. Number of collected specimens from the ICU environments in a general hospital Sample collection sites No. of specimens (%) Health care zone Door Number Keypad 4 (8) Hand washing sink 6 (12) Keyboard 6 (12) Telephone 6 (12) HCWs hand (ICU)* 8 (16) Patient zone Infusion pump 12 (24) Control Non-HCWs hand 8 (16) Total 50 (100) *HCW, healthcare worker.

3 112 Hye-Suk Kim, et al. Molecular Genetic Characteristics of MSA Isolates 관내중환자실근무자 8명과대조군으로환자비접점부서근무자 8명의손과, 중환자실내의료영역과환자영역의환경 ( 출입문번호키, 세면대, 수액조절펌프, 업무용컴퓨터키보드, 유선전화기버튼 ) 으로부터분리된 MSA 4주와임상검체로부터분리된 MSA 20주, 총 24주의 MSA를대상으로분자유전학적특성을분석하였다 (Table 1). 2. 분리된세균의동정환경검체에서분리된세균중 Gram 염색을시행하여 Gram 양성세균및 Gram음성세균을분리하였고, VITEK II compact (biomérieux, Inc., NC, USA) 자동화동정시스템으로동정하였다. 3. 항균제감수성시험혈액우무배지 (blood agar plate, BAP) 에서유의한집락을 0.45% 식염수에부유시켜 McFarland No 되게탁도를맞춘후 VITEK II 장비를이용하여항균제감수성시험을시행하였다. 항균제감수성시험시행후감수성판정은 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 표준값을적용하였다. 결과의정확도를위해 S. aureus 표준균주 (ATCC 29213) 를사용하여주 1회임상검체와동일한방법으로감수성검사를실시하여 CLSI 기준허용범위에적절한지확인하였다. 항균제감수성시험에사용된항균제는 enzylpenicillin, erythromycin, fusidic acid, linezolid, oxacillin, ciprofloxacin, clindamycin, mupirocin, nitrofurantoin, rifampicin, gentamicin, habekacin, quinupristin/dalfopristin, teicoplanin, telithromycin, tetracycline, tigecycline, trimethoprim-sulfamethoxazole, vancomycin을포함해총 19 종이다. 4. MSA 균주로부터 genomic DNA의분리 BAP에서배양된세균 1 2 집락을백금이로취한후 5% Chelex 100 esin (Bio-ad, Hercules, CA, USA)/TBE solution 500 L에혼탁시킨후 100 C에서 10분간끓인후 6,032 g로 2분간원심분리한상층액을새 tube에옮겨분석시까지보관하였고, 추출한 genomic DNA (gdna) 는 Nanodrop 2,000 (Thermo Fisher Scientific, MC, USA) 을이용해그농도와순도를측정하였다. 5. meca 유전자검출및 multiplex PC을이용한 SCCmec과 mec complex typing meca 유전자검출및 SCCmec, mec complex typing을수행하기위해 Prime Taq PC Premix (GeNet Bio, Daejon, Korea) 10 L, Forward 와 everse primer의농도를각각 10 pmole/ L, 추출한 gdna를주형 DNA로 1 L, 멸균증류수 7 L를첨가하여총 20 L의혼합액을만들어 multiplex PC Table 2. Specific oligonucleotide primer sets used for subtyping of SCCmec types in methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates Target region Nucleotide sequences (5'-3') Amplicon size (bp) eference SCCmec type I F GCT TTA AAG AGT GTC GTT ACA GG 613 Zhang et al, 2005 [17] GTT CTC TCA TAG TAT GAC GTC C SCCmec type II F CGT TGA AGA TGA TGA AGC G 398 CGA AAT CAA TGG TTA ATG GAC C SCCmec type III F CCA TAT TGT GTA CGA TGC G 280 CCT TAG TTG TCG TAA CAG ATC G SCCmec type IVa F GCC TTA TTC GAA GAA ACC G 776 CTA CTC TTC TGA AAA GCG TCG SCCmec type IVb F TCT GGA ATT ACT TCA GCT GC 493 AAA CAA TAT TGC TCT CCC TC SCCmec type IVc F ACA ATA TTT GTA TTA TCG GAG AGC 200 TTG GTA TGA GGT ATT GCT GG SCCmec type IVd F CTC AAA ATA CGG ACC CCA ATA CA 881 TGC TCC AGT AAT TGC TAA AG SCCmec type V F GAA CAT TGT TAC TTA AAT GAG CG 325 TGA AAG TTG TAC CCT TGA CAC C meca F GTG AAG ATA TAC CAA GTG ATT 147 ATG CGC TAT AGA TTG AAA GGA T mec complex group A F CCC TTT TTA TAC AAT CTC GTT 146 ATA TCA TCT GCA GAA TGG G mec complex group B F TAT TTT TGG GTT TCA CTC GG 1,305 CTC CAC GTT AAT TCC ATT AAT ACC

4 Korean J Clin Lab Sci. Vol. 50, No. 2, June 을실시하였다. 본연구에사용한 primer 의염기서열은기존연구자료를바탕으로시행하였다 [17]. 6. DNA 전기영동을통한 Multiplex PC 증폭산물의확인및분석 0.5% TBE buffer 30 ml에 agarose 0.45 g 혼합후, DNA 염색을위해 SYB (Invitrogen, Carlsbad, CA, USA) 3 L을첨가하여 agarose gel을만들었다. 완료된 PC 산물을 1.5% agarose/tbe gel의각 well에분주하여 100 V, 20 min 전기영동시행후 100 bp DNA ladder marker (Thermo Scientific, Waltham, MA, USA) 와비교하여결과를확인하였다 (Table 2). 각각의개별적인 PC 증폭반응은 SCCmec 유형과 mec complex 유형의특이적인 loci에대해각각의증폭산물의크기에상응하는별개의밴드를생성하였다. 1) 중환자실환경에서세균의분리빈도중환자실환경의의료영역중출입문번호키, 세면대, 업무용키보드, 유선전화기등 4개영역에서 33주 (47.8%), 의료진의손에서는 11주 (16.0%), 환자영역인수액조절펌프에서는 15 주 (21.7%), 비의료진병원종사자의손에서는 10주 (14.5%) 의 세균이분리됨을확인하였다 (Table 3). 2) 중환자실환경에서그람양성알균과 MSA의분리빈도의료영역중출입문번호키, 유선전화기, 수액조절펌프에서각각 MSA가 1주씩분리되었으며, 비의료진병원종사자의손에서는 methicillin susceptible S. aureus (MSSA) 1주가분리되었다. 중환자실환경에서분리배양된세균중그람양성알균은총 34주가분리되었으며, 이중 S. aureus는 4건 (11.8%) 이분리되었고, 출입문번호키와유선전화기, 수액조절펌프에서각각 MSA가 1주씩분리되었다 (Table 4). 3) meca 유전자검출률및 SCCmec, mec complex subtype의분포율세균배양을기초로중환자실환경에서분리된 S. aureus 4주와환자로부터분리된 MSA 20주의임상분리균주를대상으로 meca 유전자의보유여부를확인하기위해 meca PC 분석을실시한결과, 중환자실환경에서분리되었던 4건의 S. aureus 중 3건 (75.0%) 이 meca 유전자를보유하고있는것으로확인되어 MSA임이확인되었고, 환자에서분리된 MSA 20주는모두 meca 유전자를보유하고있음을확인하였다. Multiplex Table 3. Bacterial isolates from environmental surfaces of intensive care unit in a general hospital Microorganisms HC Zone* HCW Hand Non HCW Hand Patient zone Total (%) Staphylococcus spp. 8 (24.2) 8 (72.7) 7 (70.0) 8 (53.3) 31 (45.0) Enterococcus spp. 0 (0) 0 (0) 0 (0) 3 (20.0) 3 (4.3) Bacillus spp. 5 (15.2) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 5 (7.2) Gram positive rod 15 (45.5) 3 (27.3) 3 (30.0) 3 (20.0) 24 (35.0) Pantoea spp. 1 (3.0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1.4) Acinetobacter baumannii 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1(6.7) 1 (1.4) Pseudomonas spp. 3 (9.1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 3 (4.3) Acinetobacter spp. 1 (3.0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1.4) Total 33 (47.8) 11 (16.0) 10 (14.5) 15 (21.7) 69 (100) *Health-care zone, Health-care worker, Non Health-care worker. Table 4. Gram positive cocci and MSA from environmental surfaces of intensive care unit in a general hospital Hospital environment (surfaces) SAU EFM SPE Other CNS Total (%) Door number keypad 1 (50.0) 0 (0) 1 (50.0) 0 (0) 2 (5.9) Hand washing sink 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Keyboard 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (100) 2 (5.9) Telephone 1 (33.3) 0 (0) 0 (0) 2 (66.7) 3 (8.8) Hcws hand 0 (0) 0 (0) 5 (62.5) 3 (37.5) 8 (23.5) Non-Hcws hand 1 (14.3) 0 (0) 5 (71.4) 1 (14.3) 7 (20.6) Infusion pump 1 (9.1) 3 (18.2) 1 (9.1) 7 (63.6) 12 (35.3) Total (%) 4 (11.8) 3 (8.8) 12 (35.3) 15 (44.1) 34 (100) Abbreviations: MSA, Methicillin-resistant Staphylococcus aureus; SAU, Staphylococcus aureus; EFM, Enterococcus faecium; CNS, Coagulase negative Staphylococcus; SPE, Staphylococcus epidermidis.

5 114 Hye-Suk Kim, et al. Molecular Genetic Characteristics of MSA Isolates PC 분석을통해 SCCmec typing을수행한결과환자로부터분리된 MSA 총 20주중 8주 (40.0%) 가 SCCmec type II, 1주 (5.0%) 가 SCCmec type II & IVa, 나머지 11주 (55.0%) 는모두 Not typeable 로분석되었으며, 중환자실환경에서분리된총 3 주의 MSA 중 SCCmec type II가 1주 (33.3%), SCCmec type III가 1주 (33.3%), SCCmec type IVa가 1주 (33.3%) 로각각확인되었다 (Table 5). 추가적으로 Multiplex PC 분석을통해 mec complex typing을수행한결과환자로부터분리된 MSA 총 20주중 8주 (40.0%) 가 mec complex type A, 1주 (5.0%) 가 mec complex type B, 나머지 11주 (55.0%) 는모두 not typeable로분석되었으며, 중환자실환경에서분리된총 3 주의 MSA 중 mec complex type A가 1주 (33.3%), mec complex type B 가 1주 (33.3%), not typeable이 1주 (33.3%) 로각각확인되었다 (Figures 1-3). 고찰 S. aureus는피부감염, 균혈증, 식중독, 폐렴등여러감염증을일으키는주요병원체이며, 병원내감염의주요원인균으로빈번하게분리되고있다 [18]. 균혈증이발생한경우치명율이 50% 이상으로높게나타나는것으로알려져있고, 전이성감염등합병증을동반하는것으로알려져있다 [18]. MSA에의한병원감염의주요감염원으로는의료종사자, 오염된의료기구, 인공호흡기, 서킷, 침대난간, 약물자동주입기등이있으며, MSA 뿐만아니라다른종류의다제내성균에의해서도병원감염이발생하는것으로보고되었다 [7, 8]. ampling 등 [8] 의연구에따르면사물함, 의자, TV, 전화기등의가구나전자기기, 바닥, 의료장비, 침대, 문손잡이, 인공호흡기, 방열기, 간호사호출버튼등에서도 MSA가존재하는것으로나타났다. 특히겨울철주로사용하는방열기에서 36.4% 로 MSA의존재가가장높게나타났고, 의료장비에서 13.2%, 사물함등가구에서 11.3%, 문손잡이에서 10.7% 가 MSA 가분리되는것으로보고되었다. 하지만, 본연구에서는출입문번호키에서 MSA의분리율이 50.0%, 전화기 33.3%, 약물자동주입기에서 9.1% 로나타나선행연구와는차이가있지만의료진이주로사용하는약물자동주입기등의료장비에서 MSA 보고는의미있는것으로볼수있다 (Table 1). 중환자실의경우면역이저하되어있는환자들이많기때문에병원감염에이환될가능성이높으며, 국내 3차의료기관에나타나는 HA-MSA 는다양한유전형이혼재되어있고, SCCmec type II형이 45% 로가장흔하지만다른 Table 5. Typing of Staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec) and me complex from patients and environmental surfaces of intensive care unit in a general hospital Strain MSA mec Complex Types SCCmec types meca(147bp) Group A Group B I II III IVa IVb IVc IVd V Genotypes MSA Group A, II MSA Not typeable MSA Group A, II MSA Not typeable MSA Not typeable MSA Group A, II MSA Not typeable MSA Group B, II IVa MSA Group A, II MSA Group A, II MSA Group A, II MSA Not typeable MSA Group A, II MSA Not typeable MSA Not typeable MSA Not typeable MSA Not typeable MSA Group A, II MSA Not typeable MSA Not typeable MSA-E III MSA-E Group B, IVa MSA-E IVc MSA-E Group A, IVc

Korean J Clin Lab Sci. Vol. 50, No. 2, June 2018 115 아형이 혼재되어 존재하는 것으로 보고된 바 있다[19]. 대부분 teicoplanin에 대한 내성률이 13.

2% CA-MSA의 내성률은 IV형 또는 V형의 균주가 우세한 것으로 알려져 있다[20]. S. 22.4% 였으며, gentamicin에 대한 HA-MSA의 내성률은 aureus 감염이 의심되는 임상에서는 CA-MSA 뿐만 아니라 46.2% CA-MSA의 내성률은 20.

일반적으로 CA-MSA의 경우 어린이, 군인, 재소자, 혈관 정도 분리되는 것으로 보고되고 있으며, 항균제 감수성 시험 결 내 약물 남용(Intravenous drug abuse, IVDA) 등에서 빈번히 과 oxacillin 이외 erythromycin에 대한 내성률은 83.

6 Korean J Clin Lab Sci. Vol. 50, No. 2, June 아형이 혼재되어 존재하는 것으로 보고된 바 있다[19]. 대부분 teicoplanin에 대한 내성률이 13.8%로 CA-MSA와 HA-MSA 의 HA- MSA는 SCCmec typing 분석 결과 SCCmec type II형 의 내성률이 6%내외로 비슷하게 나타났으나 clindamycin에 또는 III형이 우세하고, CA-MSA 감염의 경우 SCCmec type 대한 HA-MSA의 내성률은 46.2% CA-MSA의 내성률은 IV형 또는 V형의 균주가 우세한 것으로 알려져 있다[20]. S. 22.4% 였으며, gentamicin에 대한 HA-MSA의 내성률은 aureus 감염이 의심되는 임상에서는 CA-MSA 뿐만 아니라 46.2% CA-MSA의 내성률은 20.7%로 HA-MSA에서의 내성 CA- MSSA 감염증을 구별하고 중증으로 이환되기 이전에 적절 률이 2배 이상의 내성으로 보고되었다[22]. 또한 국내의 선행연 한 항균제를 선택하여 적용하는 것이 환자에게 매우 중요하다 구 결과에 따르면 CA-MSA가 병실이나 중환자실에서 약 25% [20]. 일반적으로 CA-MSA의 경우 어린이, 군인, 재소자, 혈관 정도 분리되는 것으로 보고되고 있으며, 항균제 감수성 시험 결 내 약물 남용(Intravenous drug abuse, IVDA) 등에서 빈번히 과 oxacillin 이외 erythromycin에 대한 내성률은 83.6%, 발생하며 SCCmec type IV형이 주로 나타나며, -lactam 계열 ciprofloxacin에 대한 내성률은 53.4%, trimethoprim/ 의 항균제에 내성을 가지고 있는 것으로 알려져 있다. 반면, sulfamethoxazole에 대한 내성률은 4.1%, rifampin에 대한 내 HA-MSA는 장기 요양시설이나, 당뇨 또는 투석환자 등에서 성률은 10.9% 인 것으로 보고되었다[21]. 임상검체에서 분리된 발생할 수 있으며 SCCmec type I, II, III형이 주로 나타나며, 다 MSA 균주의 mec complex typing 결과 mec complex 제내성(Multidrug resistance, MD)을 가지고 있는 것으로 알 group A는 8건(40%), mec complex group B는 1건(5%), not 려져 있다[20]. Ameer 등[21]의 해외 연구에서는 CA-MSA와 typeable은 11건(55%)으로 나타났다(Figures 1-3). mec HA-MSA의 유병률 조사 결과 CA-MSA는 28.9%, HA- complex group A형 8건(40%)은 모두 SCCmec type II형, MSA는 71.1%로 나타났고 항균제 내성률 조사 결과 HA- mec complex group B형 1(5%)건은 SCCmec type II & IVa MSA의 경우 erythromycin에 대한 내성률이 62.9%, cipro- 형, mec complex typing에서 not typeable로 나온 11건 floxacin에 대한 내성률이 54.5%, tetracycline에 대한 내성률 (55%)은 모두 SCCmec typing에서도 not typeable의 결과를 이 21.7%, teicoplanin에 대한 내성률이 16.1%, CA-MSA의 나타냈다. 중환자실의 환경에서 분리된 MSA를 mec 경우 erythromycin에 대한 내성률이 56.9%, ciprofloxacin에 complex typing한 결과 mec complex group A, group B, not 대한 내성률이 48.3%, tetracycline에 대한 내성률이 15.5%, typeable이 각각 1건(33.3%)으로 나타났다(Table 5). 임상검 체에서는 주로 SCCmec type II형과 II형 & IVa형, not typeable로 분석되었으며, 중환자실 환경검체에서는 SCCmec Type II형, III, IVa형을 확인할 수 있었고, 나머지 1주는 Methicillin에 감수성을 보이는 MSSA로 분석되었다. 임상검체 와 중환자실 환경검체에서 분리된 MSA의 SCCmec typing 분 석 결과 임상검체 대부분이 not typeable로 가장 우세하게 나타 났고, 다음으로 SCCmec type II형이 우세한 것으로 확인 되었 으며, 이는 HA-MSA에서 SCCmec type II형이 가장 우세하다 Figure 1. Multiplex PC assay identifies mec complex and subtypes simultaneously detects the methicillin resistance (mec complex group A). 는 기존의 연구결과와 유사한 결과를 보였으며, 중환자실 환경 Figure 2. Multiplex PC assay identifies mec complex and subtypes simultaneously detects the methicillin resistance (mec complex group B). Figure 3. Multiplex PC assay identifies SCCmec types and subtypes simultaneously detects the methicillin resistance (SCC mec subtypes).

7 116 Hye-Suk Kim, et al. Molecular Genetic Characteristics of MSA Isolates 검체는대부분이 SCCmec type II형, III형, IVa형으로나타나기존의연구결과와는약간상이한결과를나타냈다 [20]. 임상분리 MSA 중 1개균주와중환자실환경분리 MSA 중 2균주가 CA-MSA 로확인되었으며, 나머지 MSA 균주들은 HA-MSA 로확인되었다 (Table 4). 임상검체와중환자실환경검체에서분리된 MSA는 SCCmec typing 결과 origin이서로다른것으로나타나임상에서분리된 MSA가환경으로부터이환되지않았다는것을알수있었으나의료기관환경에서의 SCCmec type II형이 1건 (33.3%) 나타난것은의료종사자의손, 가운등을매개체로하여환경내의 MSA가환자에게전파되었을가능성이있는것으로사료된다 (Table 5). Du XF 등 [23] 은 Multiple-locus variable number of tandem repeat fingerprinting(mlvf), spa typing, multilocus sequence typing (MLST)/SCCmec and pulse field gel electrophoresis (PFGE) 를이용한 SCCmec typing을추적조사하여상세한결과를조사하여발표한바있으나, 이런연구는고가의장비가필요하고분석시간이오래소요되고, 분석과정이복잡하기때문에분리균주수가적은중ㆍ소규모의병원에서는실험이불가능한상황이다. 본연구에서는국내의지방의료기관에서의중환자실감염관리수준을 MSA의 mec유전자의타입을분석하는정도로보고하고있지만, 이러한점만으로도병원감염과관련된감염원을추적하는데도움이될것으로생각되며, 이후추가적인연구를통해좀더많은수의병원감염관련균주를대상으로추적조사를한다면임상현장에더욱유용한정보를제공할수있을것으로사료된다. 중환자실의특성상일반병실보다중증환자가집중되어있어감염관리의중요성이증가하고있고, 병원감염및다제내성세균을포함한감염성질환자에대한적절한격리및방문객제한, 주변환경에대한철저한소독등병원내환경관리의요구도가높아지고있으나이와관련된국내에서의연구는미흡한실정이다. Lin 등 [24] 은 meta-analysis 을통해 non-hospital 환경오염시료에서 SCCmec typing을추적조사해보고한바있다. 본연구에서임상검체로부터분리된 MSA 중 SCCmec과 mec complex typing에서 not-typeable 의결과를나타낸균주들의경우추가적인분석을통해국내에특이적으로존재하는다른아형의균주인지에대한후속연구가필요할것으로사료된다. 중환자실로국한된환경검체의경우의료기관내감염관리가중요한부서를확대하여관리함으로써 MSA에의한병원감염을예방하고의료종사자에게이와관련된정보를제공함으로써의료기관내감염관리에있어서중요한역할을할것으로기대된다. 요약 본연구에서는 2017년 6월부터 7월까지국내충남소재 2차의료기관의임상검체에서분리된 20개균주와 ICU환경으로부터분리한 4개를포함해총 24개의 MSA 균주에대한분자유전학적특성을분석하기위해 SCCmec typing과 mec complex typing을수행하였다. 임상검체에서분리된 MSA 20균주의 SCCmec typing 분석결과 SCCmec type II가 8건, type IVa 가 1건, Not-typeable 이 11건으로나타났다. 의료기관중환자실환경에서분리된 MSA 중한균주는 meca 유전자를가지고있지않은것으로확인되었으며, 나머지세균주는 SCCmec type II, III, IVa 가각각한건으로나타났다. 임상검체와중환자실환경검체에서분리된 MSA는 SCCmec typing 결과그기원이서로다른것으로나타났으나, 의료기관환경에서분리된 1건의경우그기원이서로일치하여의료종사자의손, 가운등을매개체로하여환경내의 MSA가환자에게전파되었을가능성이있는것으로사료된다. 이후추가적인연구를통해좀더많은수의병원감염관련균주를대상으로추적조사를실시한다면임상현장에감염관리와관련한더욱유용한정보를제공할수있을것으로사료된다. Acknowledgements: None Conflict of interest: None EFEENCES 1. Kwak YG, Cho YK, Kim JY, Lee MS, Kim HY, Kim YK, et al. Korean Nosocomial Infections Surveillance System, intensive care unit module report: data summary from July 2009 through June Korean J Nosocomial Infect Control. 2011;16: CDC. CDC web sites on CDC/NHSN surveillance definitions for specific types of infections. [Internet]. Atlanta; CDC; 2014 [cited 2018 May 19]. Available from: nhsn/pdfs/pscmanual/17pscnosinfdef_current.pdf. 3. Diaz Granados CA, Zimmer SM, Mitchel K, Jernigan JA. Comparison of mortality associated with vancomycin-resistant and vancomycin-susceptible enterococcal bloodstream Infections: a Meta-analysis. Clinical Infect Dis. 2005;41: Kim YA, Lee HM, Lee KW. Contamination of the hospital environmental by pathogenic bacteria and infection control. Korean J Nosocomial Infect Control. 2015;20: CDC. CDC web sites on guidelines for environmental infection control in health-care facilities [Internet]. Atlanta; CDC; 2003 [cited 2018 May 19]. Available from: 6. Kim HJ, Lee JC, et al. The Korean society for microbiology textbook of medical microbiology. 4th ed. Killiney: Elsevier; 2005.

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