2019 혜택개요 SCAN Prime(HMO) Orange 카운티 2019 년 1 월 1 일 - 2019 년 12 월 31 일 SCAN Prime(HMO) 은 Medicare 와계약을맺은 HMO 플랜입니다. SCAN Health Plan 가입은계약갱신때마다다시심사되고결정됩니다. 명시된혜택정보는당사에서보장하는모든서비스를포함하고있지않으며모든제한사항과제외사항을포함하고있지않습니다. 당사가보장하는서비스의전체목록을받으시려면본문서에기재된전화번호로가입자서비스부에전화하시거나웹사이트 www.scanhealthplan.com 에접속하셔서 보장증명서 (Evidence of Coverage) 를요청해주십시오. Y0057_SCAN_10894_2018F_M_KO R592 08/18 19C-SMB901KO
혜택요약서 2019 년 1 월 1 일 2019 년 12 월 31 일 보험료및혜택 SCAN PRIME 알아야할사항 월플랜보험료 가입자납부액 $26 가입자는 Medicare 파트 B 보험료를계속납부해야합니다. 공제액 이플랜은공제액이없습니다. 최대본인부담액 ( 여기에는처방약은포함되지않습니다 ) 연간 $1,500 한해동안 Medicare 보장의료서비스에대해가입자가자기부담금및공동보험으로납부하는최대금액. 입원환자병원진료보장 저희플랜은입원환자병원입원일수에대해서는무제한보장합니다. 사전승인규칙이적용됩니다. 외래환자병원진료서비스 외래수술센터 외래환자병원진료에대해서는사전승인이필요합니다. 외래환자병원비 의사방문 일차진료 전문의방문에대해서는사전승인이필요합니다. 전문의 예방진료 계약연도동안 Medicare가승인한추가의예방진료가보장됩니다. 사전승인규칙이적용됩니다. 응급진료 방문당 $90의자기부담금납부 즉시병원에입원할경우응급실자기부담금은면제됩니다. 전세계지역에서받은응급진료가보장됩니다. 긴급진료 전세계지역에서받은긴급 진료가보장됩니다.
보험료및혜택 SCAN PRIME 알아야할사항 진단서비스 / 검사실검사 / 영상 검사실서비스 진단검사및시술 외래환자엑스레이 치료방사선학 방문당 $50의자기부담금납부 진단, 검사실및영상서비스에대해서는사전승인이필요합니다. 진단방사선학 ( 예 : MRI, CT) 청력서비스 Medicare 에서보장하는진단청력및균형검사 Medicare 외보장 ( 정기 ) 청력검사 Medicare 외보장 ( 정기 ) 보청기 치과서비스 Medicare 에서보장하는치과서비스 Medicare 외보장 ( 정기 ) 구강검사 Medicare 외보장 ( 정기 ) 치아클리닝 Medicare 외보장 ( 정기 ) 치아엑스레이 연간 1 회방문에대한 기본보청기에대해개당가입자자기부담금 $699 또는고급보청기에대해개당자기부담금 $999 를납부 매년최대 2 개의보청기까지보장 방문당 $13 의자기부담금납부 방문당자기부담금 $15 납부 (6 개월마다 1 회 ) 방문당자기부담금 $15 납부 (6 개월마다 1 회 ) Medicare 에서보장하는진단청력및균형검사에대해서는사전승인이필요합니다. 정기청력검사와보청기를받으시려면 SCAN 과계약한서비스제공자를이용하셔야합니다. Medicare 에서보장하는치과서비스에대해서는사전승인이필요합니다. 정기적인치과서비스는사전승인이필요하지않습니다. 정기적인치과서비스를받으시려면 SCAN 과계약한치과로가셔야합니다.
보험료및혜택 SCAN PRIME 알아야할사항 안과서비스 눈질환의진단 / 치료를위한 Medicare 보장안과검사 백내장수술후 Medicare 에서보장하는안경 Medicare 외보장 ( 정기 ) 안과검사 Medicare 외보장 ( 정기 ) 안경또는콘택트렌즈 Medicare 외보장 ( 정기 ) 안과보장제한사항 정신건강서비스 입원환자방문 외래환자개인 / 그룹치료를위한방문 연간 1 회방문에대한 2 년마다한벌에대해자기부담금 $30 납부 2 년마다안경테와콘택트렌즈에대해최대 $175 가보장됩니다. 제 1 일 - 제 90 일에대해하루 Medicare 에서보장하는안과검사와백내장수술후의안경에대해서는사전승인이필요합니다. 정기적인안과서비스는사전승인이필요하지않습니다. 정기적인안과서비스를받으시려면 SCAN 과계약한안과로가셔야합니다. 입원환자정신건강입원에대해서는사전승인이필요합니다. 혜택기간마다최대 90 일동안보장됩니다.* 외래환자정신건강서비스에대해서는사전승인이필요합니다. 외래환자개인 / 그룹의정신과의사치료방문 전문간호시설 1-20 일에대해하루 21-100 일에대해자기부담금하루당 $50 납부 전문간호시설서비스에대해서는사전승인이필요합니다. 혜택기간마다최대 100 일동안보장됩니다.* 사전입원이필요하지않습니다. * 혜택기간은병원이나 SNF 를방문한날에시작됩니다. 혜택기간은 60 일연속으로입원환자병원서비스또는 SNF 서비스를받지않을때종료됩니다.
보험료및혜택 SCAN PRIME 알아야할사항 물리치료 외래환자물리치료서비스에 대해서는사전승인이 필요합니다. 구급차 교통편 (Medicare 외보장 정기 ) Medicare 파트 B 약 편도이동마다자기부담금 $100 납부 연간 24 회의편도이동까지 매회편도이동에대해 75 마일의한도가적용됩니다. 화학요법과기타파트 B 약에대해가입자는총비용의 20% 를납부 정기적인교통편서비스에대해서는사전승인이필요합니다. 정기적인교통편서비스를이용하시려면 SCAN 과계약한서비스제공자를이용하셔야합니다. 일부약에는사전승인규칙이적용됩니다.
외래환자처방약 가입자는다음을납부 : SCAN PRIME 우선적소매약국 30 일치비용분담 표준소매약국 30 일치비용분담 우선적소매약국 90 일치비용분담 표준소매약국 90 일치비용분담 우편주문약국 90 일치비용분담 초기보장단계 1 단계 ( 우선적복제약 ) 가입자납부액 $5 가입자납부액 $10 2 단계 ( 복제약 ) 가입자납부액 $5 가입자납부액 $12 가입자납부액 $10 가입자납부액 $24 3 단계 ( 우선적브랜드약 ) 가입자납부액 $42 가입자납부액 $47 가입자납부액 $116 가입자납부액 $131 가입자납부액 $116 4 단계 ( 비우선적약 ) 가입자납부액 $95 가입자납부액 $100 가입자납부액 $275 가입자납부액 $290 가입자납부액 $275 5 단계 ( 특수단계 ) 가입자납부액 33% 가입자납부액 33% 해당사항없음 해당사항없음 해당사항없음 보장공백단계 재해성보장단계 연간약비용 ( 플랜이지불한금액과가입자가지불한금액포함 ) 이 $3,820 에도달한후시작됩니다. 가입자는 1 단계및 2 단계약에대한최초보장단계에서와같은자기부담금을부담합니다. 다른단계에속한약의경우가입자는브랜드약에대해계약가격의 25%( 및조제비의일부 ) 를지불하고복제약에대해비용의 37% 를지불합니다. 연간본인부담비용이 $5,100에도달한후에가입자는 비용의 5% 또는 복제약에대해 $3.40의자기부담금 ( 복제약으로취급받는약포함 ) 과다른모든약에대해 $8.50의자기부담금중에서큰금액을부담합니다. 당사의네트워크약국중일부는우선적비용분담을적용합니다. 이러한약국을이용할경우, 특정약비용이저렴할수있습니다. 비용분담은가입자가선택하는약국및파트 D 혜택의다른단계가시작될때변경될수있습니다. 자세한정보는본문서에기재된전화번호로가입자서비스부에문의하시거나온라인에서보장증명서를참조하시기바랍니다. 네트워크약국에서약을받으실수도있지만네트워크약국에내는것보다더많은금액을낼수도있습니다. 가입자의비용분담액은선택하는약국에따라 ( 가령, 우선적소매약국, 표준소매약국, 우편주문약국, 장기치료 (LTC) 또는재택주입등 ), 그리고 30 일치또는 90 일치를수령하는지에따라달라질수있습니다. 약국별자기부담금에대한자세한정보는본문서에기재된전화번호로 SCAN 가입자서비스부에문의하시거나온라인에서보장증명서를참조하시기바랍니다.
추가혜택 보험료및혜택 SCAN PRIME 알아야할사항 의료장비 / 용품 내구성의료장비 ( 예 : 휠체어, 산소 ) 보철 ( 예 : 치아교정기, 인공의수 ) 가입자는총비용의 0% - 20% 를납부 가입자는총비용의 0% - 20% 를납부 보장이되는내구성의료장비, 보철기기및일부당뇨용품에대해서는사전승인이필요합니다. 당뇨용품 SCAN 은특정제조회사의혈당측정기, 검사지및조절솔루션과같은당뇨용품을보장합니다. 세모날도보장이되고모든제조회사의제품을이용할수있습니다. 비아그라 (Viagra) ( 실데나필 (Sidenafil) 정제 25 mg, 50 mg 및 100 mg) 2 단계로서보장됨이처방약은분량제한이 30 일당정제 4 개입니다. 처방약가입자분담에대해자세한정보를알아보시려면본자료의외래환자처방약섹션을참조해주십시오. 이약을처방받을때납부하는금액은귀하의본인부담액비용에포함되지않게됩니다. 처방약비용납부를위해추가지원을받고계신경우, 이약은추가지원대상에서제외됩니다.
SCAN Prime 은의사, 병원, 약국및기타서비스제공자의네트워크를보유하고있습니다. 당사의네트워크에참여하지않는서비스제공자를이용하는경우, 플랜은이런서비스에대해비용을지불하지않을수도있습니다. SCAN 소개 가입대상자는? 자격 : - Medicare 파트 A 와파트 B 둘다가입되어있음 - 플랜서비스지역에거주 ( 캘리포니아주 Orange 카운티 ) - 미국시민권자또는합법적인미국거주자 - 의학적으로말기신장질환 (ESRD) 이있는것으로확정되지않음 전화번호 ( 가입자 ) 전화번호 ( 비가입자 ) TTY 1-800-559-3500 1-877-870-4867 이번호로전화하시면면허가있는보험에이전트에게연결됩니다. 711 영업시간 10 월 1 일 -3 월 31 일 : 주 7 일오전 8 시부터오후 8 시까지 4 월 1 일 -9 월 30 일 : 월요일부터금요일까지오전 8 시부터오후 8 시까지휴일과영업시간외시간에수신된메시지는 1 영업일이내에답변을드립니다. 웹사이트 http://www.scanhealthplan.com Original Medicare 의보장내역과비용에관한자세한정보는최신 Medicare & You 안내서를확인해주십시오. 웹사이트 https://www.medicare.gov 에서보시거나 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227) 로주 7 일하루 24 시간언제든전화하여사본을요청하실수도있습니다. TTY 이용자는 1-877-486-2048 번으로전화해주십시오. 이정보는혜택에대한완전한설명이아닙니다. 자세한정보는 1-800-559-3500(TTY: 711) 번으로문의해주십시오. 당사의네트워크안에서다른서비스제공자도이용할수있습니다. 가입자는 Medicare 파트 B 보험료를계속납부해야합니다. 처방집, 약국네트워크및 / 또는서비스제공자네트워크는언제든지변경될수있습니다. 필요한경우알림을받으시게됩니다. 가입자가받는추가지원의수준에따라보험료, 자기부담금, 공동보험및공제액이달라질수있습니다. 더자세한내용은플랜으로연락하십시오. 저희네트워크우편주문배달프로그램을통해댁에서처방약을받으실수있습니다. 일반적으로우편주문약국이주문을받으면 14 일이내에처방약을받으실수있습니다. 이기간안에처방약을받지못한경우, SCAN Health Plan 의가입자서비스부에 1-800-559-3500 로, 10 월 1 일부터 3 월 31 일까지는주 7 일오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하시기바랍니다. 4 월 1 일부터 9 월 30 일까지영업시간은월요일부터금요일까지오전 8 시부터오후 8 시까지입니다 ( 휴일과영업시간외시간에수신된메시지는 1 영업일이내에답변을드립니다 ). TTY: 711
사전가입확인목록 가입을결정하시기전에저희가제공하는혜택과규칙을이해하시는것이중요합니다. 궁금하신점은고객서비스담당자에게 1-877-870-4867(TTY 사용자는 711) 으로 10 월 1 일부터 3 월 31 일까지의기간에는주 7 일오전 8 시 - 오후 8 시중에연락해주십시오. 4 월 1 일부터 9 월 30 일까지의기간에는월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시중에연락해주십시오. 휴일과영업시간외시간에수신된메시지는 1 영업일이내에답변을드립니다. 혜택에대한이해 o 보장증명서 (Evidence of Coverage, EOC) 에설명된혜택의전체내용을검토해주십시오. 특히귀하께서정기적으로의사의진료를받는서비스를면밀히검토해주십시오. www.scanhealthplan.com 을방문하시거나 1-877-870-4867 으로연락하시어 EOC 사본을보시거나요청하실수있습니다. o 진료제공자명부를확인하시어 ( 또는담당의사에관해문의하여 ) 현재귀하께서이용하시는의사가저희네트워크소속인지확인해주십시오. 담당의사가네트워크소속이아닌경우, 새로운의사를선택하시게됩니다. o 약국명부를검토하시어처방약을조제하시는약국이저희네트워크소속인지확인해주십시오. 해당약국이네트워크소속이아닌경우, 처방약조제를위해다른약국을선택하시게됩니다. 중요규칙에대한이해 o 귀하의월플랜보험료외에도귀하의 Medicare 파트 B 보험료를계속해서반드시납부하셔야합니다. 이보험료는보통은귀하의사회보장연금수표에서매월공제될것입니다. o 혜택, 보험료및 / 또는본인부담금 / 공동보험은 2020 년 1 월 1 일에변경될수있습니다. o 응급상황이나긴급진료를받아야할때를제외하고네트워크외의서비스제공자 ( 서비스제공자명부에수록되어있지않은의사 ) 가제공하는서비스는저희플랜에서보장되지않습니다. MA
SCAN Health Plan 은적용되는연방민권법을준수하며인종, 피부색, 출신국가, 나이, 장애여부또는성별에따라차별을하거나배제시키거나다르게대우하지않습니다. SCAN Health Plan 은장애를가진사람들이플랜과효과적으로의사소통을할수있도록무료지원과서비스를제공합니다. 제공되는서비스에는자격을갖춘수화통역사, 다른형식의서면정보 ( 대형인쇄본, 오디오, 이용이쉬운전자형식, 기타형식 ) 등이있습니다. SCAN Health Plan 은주사용언어가영어가아닌분들을위해자격있는통역사와다른언어로작성된문서등의무료언어서비스를제공합니다. 이러한서비스가필요하신경우, SCAN 가입자서비스부로연락해주십시오. SCAN Health Plan 이인종, 피부색, 출신국가, 연령, 장애또는성별을이유로이러한서비스를제공하지않거나다른방식으로차별했다고생각하시는경우, 다음연락처로직접방문하시거나전화로연락하시거나우편또는팩스를통해불만제기를하실수있습니다. SCAN Member Services Attention: Grievance and Appeals Department P.O. Box 22616, Long Beach, CA 90801-5616 1-800-559-3500(TTY: 711) 팩스 : 1-562-989-5181 또는당사의웹사이트내 File a Grievance ( 불만제기접수 ) 양식을이용하여의견을제시하실수있습니다. 주소 : https://www.scanhealthplan.com/contact-us/file-a-grievance 불만제기를하는데도움이필요하시면 SCAN 가입자서비스부에서도움을드릴수있습니다. 또한공민권민원을미국보건복지부 (Department of Health and Human Services), 인권사무소 (Office for Civil Rights) 로 https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf 에있는시민권사무국민원포털을통해전자방식으로제출하거나우편이나전화로제출하실수있습니다. 주소및연락처는다음과같습니다. U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019(TTY: 1-800-537-7697) 민원양식은 http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html 에있습니다. SCAN Health Plan 은 Medicare 와계약을맺은 HMO 플랜입니다. SCAN Health Plan 가입은계약갱신때마다다시심사되고결정됩니다.
English: ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-559-3500. (TTY: 711). Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-559-3500. (TTY: 711). Chinese Traditional: 注意 : 如果您使用中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-800-559-3500 (TTY: 711) Chinese Simplified: 注意 : 如果您使用中文, 您可以免费获得语言援助服务, 请致电 1-800-559-3500 (TTY: 711) Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu quý vị nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho quý vị. Xin vui lòng gọi số 1-800-559-3500. (TTY: 711). Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-559-3500. (TTY: 711). Korean: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. 1-800-559-3500 번으로연락해주십시오. (TTY: 711). Armenian: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա Ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարե'ք 1-800-559-3500 հեռախոսահամարով: Հեռատիպի համարն է 711: Persian: توجه: اگر به زبان فارسی گفتگو می کنید تسهیالت زبایی بوورت راگگان برای شما فراهم می باشد. با شماره 1-800-559-3500 تماس بگیرگد..(TTY: 711) Russian: ВНИМАНИЕ! Если вы говорите по-русски, вы можете бесплатно получить услуги перевод;а. Звоните по телефону 1-800-559-3500 (TTY: 711). Japanese: 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます お問合せ先 1-800-559-3500. (TTY: 711). ملحوظة: إذا كنت تتحدث العربية فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك Arabic: بالمجان. اتصل برقم 1-800-559-3500. )الهاتف النصي: 711(. Punjabi: ਧ ਆਨ ਧ ਓ: ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ ਬ ਲ ਹ, ਤ ਭ ਸ਼ ਧਵ ਚ ਸਹ ਇਤ ਸ ਵ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਮ ਫਤ ਉਪਲਬ ਹ 1-800-559-3500 ਉ ਤ ਕ ਲ ਕਰ (TTY: 711) Mon-Khmer, Cambodian: ស មយកច ត តទ កដ ក ប ស នជ អ នកន យ យភ ស ខ ម រ បសវ ជ ន យខ នកភ ស បដ យម នគ ត ថ ល អ ចម នស រ បរ អ នក ស មទ រស ព ទប ប ម 1-800-559-3500 (TTY: 711) Hmong: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob (Ntawv Suav - Hmoob), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Hu rau 1-800-559-3500. (TTY: 711). Hindi: ध य न द : यदद आप द द ब लत त आपक ललए म फ त म भ ष स यत स व ए उपलब ध क ल कर 1-800-559-3500, (TTY: 711) Thai: โปรดทราบ: ถ าค ณพ ดภาษาไทย ค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร 1-800-559-3500 (TTY: 711) Lao: ໂປດຊາບ: ຖ າວ າ ທ ານເວ າພາສາ ລາວ, ການບ ລ ການຊ ວຍເ ຫ ອ ດ ານພາສາ, ໂດຍບ ເ ສ ຽ ຄ າ, ແ ມ ນ ມ ພ ອມໃຫ ທ ານ. ໂທຣ 1-800-559-3500 (TTY: 711).