NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence) 의 Pathway - 만성신장질환 (CKD)- 만성신장질환 (CKD) pathway 는 2011 년개발하였고, 2013 년업데이트시행함 이 Pathway 는성인만성신장질환 (CKD) 의일차 이차간호에서의관리와조기식별에대해다루고있다. 또한만성신장질환의사정, 관리, 이식및투석등의신대체요법에대한가이드라인의내용을포함하고있다. 만성신장질환은흔하지만, 사람들에게잘인식되지않으며, 다른질환과종종동반한다. ( 예를들어, 심혈관질환과당뇨가동반되는경우가많다 ) 만성신장질환이진행하게되면, 사망위험성은높아진다. 만성신장질환의진행을예방하거나지연시키고, 심혈관계질환의위험성과합병증의발생을예방하기위한치료의근거들이있다. 그러나만성신장질환자중특정증상이없는경우종종진단을받지못하거나, 병이진행되고나서늦게진단되는경우가있다. 신장질환의악화환자중평균 30% 의환자가신장내과로의의뢰가늦게되는것으로나타났으며, 이는사망률과이환율증가원인이된다. ( 가능한경우 ) 조기에진단하고, 신부전으로의진행이되지않도록예방하는것을전략목표로한다. 이 Pathway 는이러한문제를해결하기위해노력한다.
당뇨가없는사람에서위험요소식별및테스트 조기식별다음의위험요인를가지고있는경우만성신장질환 (CKD) 검사를시행해야한다. ( 당뇨제외 ) 고혈압 심혈관질환 구조적인신장및요로질환, 신장결석또는전립선비대 다장기질환과잠재적인신장질환의발현예를들어, 전신성홍반성루푸스질환 만성신장질환 5단계의가족력또는유전적인신장질환 혈뇨또는단백뇨의기회검출위험요인으로나이, 성별, 인종을사용하지않도록한다. 신독성약물, 예를들면칼시뉴린저해제와리튬과같은약물을복용시 GFR( 사구체여과율, glomerular filtration rate) 을모니터링한다. 장기적으로비스테로이드성소염진통제 (NSAID, Non-steroid Anti-inflammatory Drugs) 를복용하는경우는일년에적어도한번은 GFR을체크해야한다. 1-1) 단백뇨검사 3) 만성신장질환 (CKD) 검사추천에서단백뇨검사참조 1-2) 신장기능검사
3) 만성신장질환 (CKD) 검사추천에서신장기능검사참조 소변과혈액결과를바탕으로처치당뇨없는만성신장질환환자 혈액결과 (ml/min/1.73m 2 ) egfr 60 egfr 30-59 egfr<30 CKD 위험 CKD 위험 14 일이내 14 일이내 요인없음 요인있음 반복검사확인 반복검사확인 소변검사 결과 (ml/mmol) ACR<30, PCR<50 이른아침혈뇨샘플에서의없음 ACR 30-69 또는 PCR 50-99 확인혈뇨있음 ACR 70 또는 PCR 100 추가조치 1년이내전문가에게 CKD관리에없음재검사의뢰고려대한 :pathway를더많은통해 CKD관리에대한정보는전문가에게더많은정보는 pathway 의뢰 pathway참조참조정보확인전문가에게의뢰고려 :pathway를통해전문가에게의뢰정보확인 2) 당뇨가있는사람에서위험요소식별및테스트 NICE 당뇨 pathway 를참고하도록한다. 2-1) 당뇨가있는사람은매년마다 egfr 과 ACR 을포함해서사정한다. 3) 소변과혈액검사를바탕으로처치 ( 당뇨가있는사람 ) 당뇨있는만성신장질환환자
혈액결과 (ml/min/1.73m 2 ) egfr 60 egfr 30-59 egfr 30 소변검사 결과 (ml/mmol) ACR 2.5( 남자 ) 또는 ACR 3.5( 여자 ) ACR>2.5( 남자 ) 또는 ACR>3.5( 여자 ) 비당뇨성신장질환에 egfr을대한 pathway에서매년측정관리법에대한정보확인 ACE inhibitor제공 ( 또는만약가능한경우 ARB) 혈압치료를하도록한다. 목표는수축기혈압 : 120-129mmHg 이완기혈압 : <80mmHg ( 혈압과항고혈압제에대한 pathway을 전문가에게의뢰고려 :pathway를통해전문가에게의뢰에대한정보확인 통해혈압조절에대한더많은정보를확 인하도록한다 ) 3) 만성신장질환 (CKD) 검사추천 신장기능검사 egfr의측정 egfr( 사구체여과속도추정 :estimated glomerular filtration rate) 의결과가좋을수록혈청내크레아티닌결과가좋다. egfr 검사를시행하기 12시간전에는육류섭취하지않도록주의한다. 만약 egfr이 첫번째검사에서 egfr<60ml/min/1.73m 2 경우, 재검사를 2주이내시행한다. 소변알부민 / 단백질배출계산하고다른날이른아침의샘플비정상결과를확인한다. ( 이전결과가없는경우 ) egfr 60ml/min/1.73m 2 : GFR의추정은실제 GFR이증가함에따라덜정확해짐에따라주의하여해석한다. 만성신장질환이강력히의심이될경우소변알부민 / 단백질배출양을계산한다. 검사결과가단순히 egfr 60ml/min/1.73m 2 인경우 : 만약혈정크레아티닌 >20% 일경우, 유의적으로신장기능감소를고려한다. 당뇨가있는경우, 소변알부민 / 단백배출값을계산하고이른아침소변의첫
번째비정상값을확인한다. ( 이전결과가없는경우 ) egfr 은특정상황에서덜신뢰될수있다. ( 예를들면, 급성신부전, 임신, 부종상태, 근육소식장애들, 절단수술및영양실조상태 ) 그리고, 특정인종그룹에서는유효성이검증되지않았다.( 예를들어아시아인및중국인 ) 단백뇨검사 ( ACR( 요알부민농도의비, albumin-creatinine ratio) 또는 PCR( 요단백농도비, Protein-creatinine ratio) 검사 ) 단백뇨를감지하고식별하는데 PCR보다 ACR을선호하는데, ACR은 PCR보다미세수준단백뇨에대한민감도가더높기때문이다. 단백뇨의모니터링과정량화를위해, PCR은대안으로사용될수있다. ACR은당뇨를가지고있는사람들에게있어서권장되는방법이다. 특히저농도의알부민을측정하여 ACR결과로나타내므로, 미세단백뇨를측정하기위해시약스트립을사용할필요가없다. 만약초기 ACR값이 30mg/mmol ACR<70mg/mmol인경우, 이후다른날의아침샘플을확인한다. 만약초기 ACR이 >70mg/mmol이라면반복검사는필요하지않는다. 당뇨가없는사람들은 ACR이 30mg/mmol 일때, 임상적으로유의한단백뇨가존재하는지를고려해야한다. 당뇨가있는사람들은미세알부민뇨 ( 남자 AC R>2.5mg/mmol, 여자 ACR>3.5mg/mmol) 가임상적으로중요하다. ACR, PCR 요단백배출의대략적인상응값 ACR PCR 요단백배출량 (mg/mmol) (mg/mmol) (g/24h) 30 50 0.5 70 100 1 이대략적인상응값은가이드라인개발그룹에서협의한것을기초로만들어짐 혈뇨검사 1+ 이상의검사가있을경우추가로검사를시행한다. 양성반응을확인하기위한요검경사용은하지않도록한다. 보이지않는 혈뇨가지속적인경우 단백뇨가없고, 처치 2-3 번의시약스트립검사를통해
일시적인혈뇨의경우 단백뇨있거나없거나 단백뇨가없는경우 일시적인혈뇨를확인해당연령그룹에따른요로계의악성종양에대해조사혈뇨에대해매년반복적으로검사를시행하고, 혈뇨가지속되는기간만큼단백뇨 / 알부민뇨, GFR, 혈압모니터링을시행한다. 신장초음파검사 만성신장질환이면서다음의증상이있으면신장초음파를시행한다. 진행적인만성신장질환의경우 보이는또는보이지않는혈뇨가지속적인경우 요로폐색의증상이있는경우 다낭성신장질환의가족력이있고, 20세이상인경우 병기 (stage) 4,5단계의만성신장질환의경우 신장전문의로부터신장생검이고려되는경우 유전적인신장질환의가족력이있는사람들은검사를준비하기전에비정상적 인결과의의미에대해조언해줄필요가있다. 4) 만성신장질환의관리와전문가에게의뢰 정보와교육, 생활방식조언 - 정보와교육 양질의교육은만성신장질환의병기 (stage) 에따른컨디션과치료선택에대한적절
한정보를제공하는것이다. 정보에는병기에따른식별, 원인, 합병증, 진행의위험성에대한내용등이포함된다. 교육프로그램과정보를개발할때, 만성신장질환환자를포함시켜야한다. 그리고의료전문가들이정보와교육을제공할때, 질환에대한전문지식과가르치는기술이뛰어난지를확인해야한다. 또한정신과적측면에서상태를고려하고지지해줄수있어야한다. -생활방식조언 적절하게훈련된사람이단백질제한식이의위험과이점에대해논의해야한다. 그것은교육의맥락내에서이루어져야하며, 세부사항으로는식이의관리및평가등이있다. 식이조언은만성신장질환진행과관련하여칼륨, 인, 단백질, 칼로리, 염분섭취를충고하여야한다. 운동을권장하고, 적정체중을유지하도록하며, 금연을격려한다. NICE 는운동, 식이, 금연을도와주는가이드라인을제공하고있다. 가능한합병증 혈압조절수축기혈압을 140mmHg 밑으로조절하는것을목표로한다. ( 목표범위는 120-139mmHg) 이완기혈압은 90mmHg 아래를목표로한다. 만성신장질환이있으며당뇨가있는경우또는 ACR 70mg/mmol인경우는수축기혈압은 130mmHg 밑으로유지하는것을목표로한다. ( 목표범위는 120-129mmHg) 이완기혈압은 80mmHg아래로목표를정한다. 심혈관질환위험감소만성신장질환이아닌사람에게서도심혈관계질환의일차예방법은스타틴 (Statin) 을사용하는것이다. 심혈관계질환의이차예방은기준지질값과관계없이스타틴을제공하는것이다. 또한, 심혈관계질환의이차예방으로항혈소판제약을제공한다. 저용량의아스피린은사용되어질수있으나, 여러항혈소판제를복용하고있는신장질환환자들에게서는국소출혈의위험도를높일수있다. NICE는지질관리와스타틴의사용에대한가이드라인을제공하고있다.
뼈대사와골다공증병기 (stage) 가 4 또는 5의만성신장질환인경우, 혈청칼슘, 인그리고부갑상선호르몬의농도를측정해야한다. ( 그러나병기 1~3B은정기적인검사가필요하진않음 ) 검사주기는측정값과임상적인상황을고려하여결정한다. 비스포스포네이트 (Bisphosphonate) 제제는병기 1,2,3A 또는 3B의만성신장질환자에서골다공증의예방과치료의목적으로제공할수있다. 골다공증에관한더많은정보를얻기위해서는 NICE의골다공증 pathway를참고한다. 만성신장질환환자에게비타민 D를제공하는경우 : stage 1,2,3A 또는 3B의만성신장질환자에서콜레칼시페롤 (Cholecalciferol) 또는에르고칼시페롤 (Ergocalciferol) stage 4 또는 5의만성신장질환자에서알파칼시돌 (alfacalcidol, 1-hydroxycholecalciferol) 또는칼시페디올 (C alcifediol, 1,25-dihydroxycholecalciferol), 알파칼시돌과칼시페디올을투여하는중간에는혈청칼슘농도와인의수치를모니터링한다. 빈혈병기가 3B, 4, 5의만성신장질환사람들이빈혈검사를이전에시행하지않았다면, 헤모글로빈검사를통해빈혈여부를확인한다. (Hb<11.0g/dl, 만성신장질환의빈혈에대한 NICE임상가이드라인을참조한다 ). 헤모글로빈수치가적정수치가될때까지검사를시행한다. 이항목에대해추가의정보가필요한경우만성신장질환의빈혈관리대한 pathway를참고한다. 고인산혈증일상적인임상검토에서환자의혈청인수치를사정하고, 조치를취해야한다. 식이에서의인관리 인결합약물요법 식이요법과약물준수 인조절에영향을끼치는다른요인 ( 예 : 비타민D 또는투석 ) 신장전문영양사는건강전문가로부터필요한기술과역량지지를받으며, 개개인에게식이에서의인산관리에대한정보, 조언을제공해주어야한다. 식이관리교육은복잡한프로그램으로제공하기보다, 개인의학습요구
와환경에맞게제공되어야한다. 혈청인수치를조절하기위해, 영양부족이되지않을정도의필수단백질을섭취를유지하면서, 인이많이함유된식이를조절하는정보를제공해주어야한다 ( 특히, 단백질그램당높은인을함유하고있는음식들, 인산첨가물수준의높은인을함유한음식과음료에관한정보 ) 만약단백질수준을유지하기위해어린이와젊은사람들이영양보충제섭취가필요한경우, 인산수치가낮은보충제를제공한다. < 참고 > 신장질환의병기 (Stage) 분류 병기 GFR (Stage) (ml/min/1.73m 2 ) 기술 1 90 GFR의정상또는증가와신장손상있음 2 60-89 GFR의약간의감소와신장손상있음 3A 45-59 GFR의중증도의감소와 3B 30-44 신장손상이있어나없는경우 4 15-29 GFR의심한감소와신장손상이있어나없는경우 5 <15 신장부전