종설접수번호 :09-029(2 차 -0710) 서울대학교의과대학신경과학교실, 분당서울대학교병원신경과 Dizziness in the Elderly Ji-Soo Kim, MD, PhD Department of Neurology, Seoul National University College of Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea Vertigo is a common complaint in the elderly since disease-related vestibular dysfunction may be superimposed on the normal aging process. Accordingly, the manifestation or response to treatments of vestibular disorders may differ in the elderly. The incidences of benign paroxysmal positional vertigo, vestibular neuritis, and Meniere s disease in the elderly are similar to those in other age groups, whereas vascular vertigo, degenerative disorders, multisensory dizziness, and medication-related dizziness/vertigo are more common in the elderly. Consideration of normal aging physiology and associated medical conditions is mandatory when evaluating and treating elderly patients with dizziness/vertigo. J Korean Neurol Assoc 33(1):1-7, 2015 Key Words: Dizziness, Vertigo, Benign paroxysmal positional vertigo 서 론 뇌는시각계 (visual system), 체성감각계 (somatosensory system) 와전정신경계 (vestibular system) 를통해서들어온정보를통합하고분석하여우리몸의균형을유지한다. 1 이들정보를통합하고분석하는역할은주로뇌간의전정신경핵과소뇌가담당하며이들정보는다시근골격계와안구운동계로전달되어자세유지에필요한동작과안구운동이반사적으로유발된다. 2 따라서정보를받아들이는감각신경계나중추신경계의통합기능에이상이생기면어지럼과함께자세불안이발생한다. 특히전정신경계는평형유지에서가장중요한역할을담당하기때문에전정신경계의질환은심한어지럼과자세불안을초래한다. 어지럼은전체인구 10명중한명이겪고있을정도로흔한 Received November 27, 2013 Revised September 15, 2014 Accepted September 15, 2014 Address for correspondence: Ji-Soo Kim, MD, PhD Department of Neurology, Seoul National University Bundang Hospital, Seoul National University College of Medicine, 173-82 Gumi-ro, Bundang-gu, Seongnam 463-707, Korea Tel: +82-31-787-7463 Fax: +82-31-719-6828 E-mail: jisookim@snu.ac.kr 증상이지만, 양상이나원인질환이매우다양하여진단이나치료가어려운증상중의하나이다. 어지럼 / 현훈 (dizziness/vertigo) 은 65세이상인구의 30% 에서발생하며, 75세이상인구에서는가장흔한증상이다. 3,4 또한현훈은노령인구에서낙상의가장흔한원인이다. 5 노인에서어지럼 / 현훈의유병률이증가하는것은노화과정에동반된평형관련신체기능의감퇴와전정신경계의특정질환들이복합적으로관계하기때문으로생각된다. 6 또한동반된내과질환들이나이로인한약제들도어지럼발생에크게관여한다. 노화와관련된전정신경계의변화로는세포소실, 시냅스의형태변화, 전기생리학적변화등을들수있다. 7 그러나노인이어지럼을호소한다고해서단순히노화과정의일부로치부해서는안된다. 노인에서는병력이뚜렷하지않고, 여러종류의원인에의한다양한양상의어지럼 / 현훈이혼재되어있을수있기때문에오히려더자세한병력청취와면밀한진찰이필요할때가많다. 일반적으로노인에서어지럼의특징은 1) 비전형적증상, 2) 다양한원인에의한다양한양상의혼재, 3) 더디거나불완전한회복, 4) 내과적질환이나약제가흔한원인으로요약될수있다. 6 J Korean Neurol Assoc Volume 33 No. 1, 2015 1
본론 1. 노인어지럼의병력청취와진찰 1) 병력청취환자들은몇가지다른증상들을모두 어지럽다 라고표현하기때문에, 환자가어지럽다고하는증상이실제로무엇을의미하는것인지알아내는것이문진에서가장중요하다. 8 특히노인에서는증상의표현이모호하고서로다른양상의어지럼들이동시에존재하는경우도많이병력청취에더시간을할애해야한다. 9 가장흔한것은 단순어지럼 으로우리가흔히 어찔하다 고표현하는증상이다. 앉았다일어나거나갑자기움직일때잠깐씩발생하며심할때는졸도할것같은느낌이들때도있다. 환자들은흔히빈혈이원인이라고생각하나, 실제로빈혈에의한경우는드물다. 피곤하거나몸의상태가좋지않은상태에서우리몸의감각들을통합하는기능이일시적으로저하되어오는경우가대부분이다. 드물게는자율신경계의장애에의해머리로가는혈류가순간적으로감소하거나심리적요인에의해발생할수도있다. 특히노인에서는감각기능도떨어져있을뿐아니라이를통합하는대뇌기능도저하되어있으므로이러한종류의어지럼을느끼는경우가흔하다. 대개는일시적인현상이나, 이러한증상이자꾸반복될때는전반적인신체상태에대한점검이필요하다. 또다른증상으로는 실조 (ataxia) 를들수있다. 누워있거나앉아있을때는특별히증상이없으나걸을때중심을못잡고비틀거리는현상으로마치술취했을때와같은모습이며, 말하는것도어둔해지고손의움직임도부자연스러워, 물건을잡으려할때겨냥이잘되지않는증상이동반될수있다. 어지럼없이이러한증상이나타나면소뇌의이상을의심하여야하고, 걸음걸이만불편할때는다리로부터의감각이상이원인이될수있으므로신경전도검사, 전정기능검사및뇌촬영등을통해원인질환을밝혀내어야한다. 현훈 (vertigo) 이란자신이나주위가빙글빙글도는것과같이느끼는심한어지럼으로속이메슥거리고토하는증상과함께자세불안을동반한다. 현훈은대개머리의움직임에의해악화되며, 특정동작에의해유발되기도한다. 현훈은전정신경계의장애에의해발생한다. 말초전정기관은귀안쪽 ( 내이 ) 에위치하며, 머리의회전과중력방향으로의이동을감지한다. 내이의전정기관에서받아들인머리의움직임에대한정보는전정신경을통해뇌간의전정신경핵으로전달된후전정척수반사 (vestibulospinal reflex) 와전정안반사 (vestibulo-ocular reflex) 를통해자세및시선유지에관여하므로전정신경계의장애에의한현훈에 서는자세불안과안진이동반될수있다. 또한노인에서는동반된질환이나약물복용에대한자세한병력이필요하다. 특히심혈관계통이나당뇨, 부정맥, 전립선질환등에대한확인과해당질환에대한투약력을확인하여야한다. 경우에따라서는본인이정확히알지못하는경우도있으므로주위가족의도움을얻거나처방전등을직접확인하는것이중요하다. 6 2) 진찰노인어지럼에서의진찰이다른연령대와근본적으로다른것은아니나, 단순히전정신경계에대한평가뿐만아니라심혈관계, 감각계에대한종합적인평가가더요구된다는차이점이있다. 특히간헐적어지럼환자에서는부정맥을포함한심혈관계계통의이상, 기립어지럼환자에서는기립저혈압에대한평가, 만성어지럼환자에서는시력, 체성감각을포함한감각계의평가가중요하다. 6 어지럼환자의진찰에서중요한것은전정계의불균형을나타내는징후가관찰되는지를살피는것이다. 10 급성현훈환자에서는임상검사를통해쉽게전정계의불균형여부를알아낼수있다. 만성어지럼에서는다양한수기를통해전정계의이상여부를찾아내어야한다. 특히환자에서어지럼이유발되는특정상황이존재할때는이러한상황을재현하여현훈의발생하는지를관찰하여야한다. 또한어지럼의진찰을통해원인이말초전정계 ( 말초성 ) 의질환인지아니면뇌신경계 ( 중추성 ) 의병변인지감별하는것이중요하다. 말초현훈 은내이에위치한전정기관 ( 세반고리관, 난형낭, 구형낭 ) 이나전정신경의병변에의해현훈이유발되는경우로어지럼은아주심하더라도심각한질환이원인인경우는드물다. 반면 중추현훈 은조기에발견하여치료하지않으면치명적인결과를초래할수있기때문이다. (1) 안진안진을검사할때는우선안진의방향, 정도, 주시방향에따른변화를면밀하게관찰하여야한다. 10 한쪽의말초병변 ( 내이또는전정신경병변 ) 에서는양안이서서히병변쪽으로치우치며 ( 서상 ), 이를보상하려는신속운동 ( 속상 ) 은병변의반대편을향한다. 일측말초병변에서는병변의반대편을향하는회선 -수평안진 (torsional-horizontal nystagmus) 이관찰된다. 중추안진은다양하게나타날수있다. 순수한수직방향의안진이나회선안진은중추병변을시사한다. 또한안진의방향이불규칙하거나, 시선에따라안진의방향이바뀌는주시안진 (gaze-evoked nystagmus) 도중추안진이다. 일반적으로안진은안진의방향쪽을 2 대한신경과학회지제 33 권제 1 호, 2015
쳐다볼때정도가증가하며, 시선이반대방향을향할때는감소하는경향을보인다 (Alexander법칙). 말초안진에서는주시방향에의해안진의강도가변할수는있으나방향이역전되지는않는다. 말초전정기능장애에서는원활추종운동 (smooth pursuit) 이정상이므로시선고정 (fixation) 에의해안진이억제되는경향을보인다. 시선고정을제거하고안진의양상을좀더정확히관찰하기위해검안경 (ophthalmoscope) 이나 Frenzel안경을사용할수있다. Frenzel안경은 20-30 디옵터볼록렌즈를장착한특수안경으로환자의시선고정을막는역할을한다. 또한볼록렌즈가눈의움직임을확대시켜보여주므로안진의관찰이용이하다. 말초및중추안진의일반적인감별점은표에서와같다 (Table 1). 이외에도잠재되어있는전정기능의불균형을유발하기위해두진 (head shaking), 과호흡 (hyperventilation), 체위변환 (positioning) 등다양한방법이이용될수있다. 10 (2) 두부충동검사두부충동검사 (head impulse test) 는다음과같다. 환자를마주보고앉은상태에서환자의머리를양손으로잡고고개를한쪽으로 10-20도정도돌린다. 환자에게검사자의코를쳐다보게한다음환자의머리를빠르게중앙으로돌리며눈의움직임을관찰한다. 전정기능이정상이면환자의눈은움직이지않은채로검사자의코를계속해서응시하지만, 한쪽전정기능에이상이있을때는그쪽으로머리를돌릴때눈이머리의회전과같은방향으로움직이므로, 다시검사자의코를보기위해신속안구운동이발생하는것을관찰할수있다. 11 급성말초질환에서는대개두부충동검사가양성으로나타나며, 중추병변에서는대부분정상이다. 따라서안진을보이는급성어지럼환자에서두부충동검사가음성이면뇌병변을우선의심하여야한다. 10,12 (3) 자세불안말초전정기관의질환에서는아무리어지럼이심하더라도환자는앉은자세나서있는자세를유지할수있다. 이는시각이나체성감각계를통한정보만으로도뇌가어느정도균형을유지할수있기때문이다. 따라서앉거나서있지못할정도의심한자세불안을보이는경우는중추병변을의심하여야한다. 10 2. 노인어지럼의감별진단과치료어지럼의원인질환을감별하기위해서는환자가보이는어지럼의양상을크게다음의 4가지로구분하여생각하는것이편리하다. 13 1) 급성자발현훈급성자발현훈 (acute spontaneous vertigo) 은갑자기발생하여가만히있어도어지럼이지속되는경우이다. 대표적으로뇌혈관질환이나내이의염증성질환이이에해당되며, 감별진단에는환자가보이는안진의양상과자세불안의정도, 그리고두부충동검사의양성여부가가장중요하다. 10,14 (1) 뇌졸중전정안반사와전정척수반사를통하여신체의균형유지에관여하는구조물이뇌간과소뇌부위에집중되어있으므로, 이부위로의혈액공급에장애가생기면어지럼이발생한다. 일반적으로어지럼은척추기저동맥부위허혈 (vertebrobasilar insufficiency) 에서가장흔히관찰되는증상으로, 환자의 2/3 정도가경험하는것으로알려져있다. 뇌간부위에발생하는뇌졸중은다른부위의뇌졸중에비해치명적인경우가흔하며, 후유증도심각하므로, 증상초기에적절히치료하는것이중요하다. 15 진단에는고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연, 과음, 심장질환과같은뇌졸중의위험인자가있는지여부와, 뇌간이나소뇌를공급하는척추기저동맥계의병변에서흔히관찰되는반신또는사지마비, 감각장애, 시야장애, 복시, 안면마비, 구음장애, 삼킴곤란, 실조등의동반증상유무가중요하다. 어지럼이다른신경학적증상들과동반된경우는쉽게뇌졸중으로진단할수있다. 그러나어지럼이단독으로발생하는경우는자세한병력및신경과적진찰을통하여어지럼이뇌간부위로가는혈류의장애에의한것인지를감별해주어야한다. 특히내이동맥 (labyrinthine artery) 만이선택적으로침범되거나하부소뇌부위의경색은다른증상없이어지럼과자세불안만을발생시킬수있으므로주의하여야한다. 급성자발현훈환자에서중추병변이의심되어뇌촬영이필요한경우는표에서와같다 (Table 2). 16-18 Table 1. Characteristics of central and peripheral nystagmus Central a Peripheral Direction Pure vertical or torsional Mixed torsional-horizontal Gaze Direction changing Unidirectional Fixation No effect Suppression a Central nystagmus may show various features and mimic the nystagmus of peripheral type. Table 2. Indication for brain imaging in patients with dizziness 1. Presence of other neurological symptoms and signs 2. Severe imbalance 3. Unprecedented headache 4. Central type of nystagmus 5. Negative head impulse test 6. No improvement within 1-2 days J Korean Neurol Assoc Volume 33 No. 1, 2015 3
급성뇌졸중이의심될경우즉시뇌촬영과뇌혈관촬영을하여환자의상태를정확히파악하고필요에따라혈전용해제, 항응고제, 항혈소판제제를투여하며, 필요한경우혈관중재술을하여야한다. (2) 전정신경염내이 ( 속귀 ) 나전정신경의염증에의해발생하는것으로추정된다. 19 현훈은대개수분에서수시간에걸쳐심해지며, 일부환자에서는증상이발생하기수일에서수주전에감기등을앓은병력을확인할수있다. 회선- 수평안진은병변반대편을향하며, 두부충동검사가양성이다. 자세불안은있더라도상대적으로경미하여, 환자는앉아있거나서있을수있다. 현훈은수일에서수주에걸쳐호전되나, 현훈이사라진뒤에도걸을때어찔어찔하며중심을잡기힘든느낌은수주에서수개월동안지속될수있다. 급성기에는전정억제제와진토제 (antiemetics) 등을사용하여증상을경감시킨다. 전정억제제는환자의상태가안정되는대로최대한빨리중단하여야하며, 조기에일상활동에복귀하여적응시킨다. 일반적으로고령에서는회복이더디고불완전한경우가많다. 2) 반복자발현훈어지럼이반복적으로발생하는경우로어지럼의지속시간이나동반증상이진단에중요한역할을한다. 이질환군은확진방법이없기때문에병력이진단에가장중요하다. (1) 척추기저동맥허혈뇌간과소뇌를공급하는척추동맥이나기저동맥의혈액순환에이상이생기면반복적인어지럼이발생할수있다. 뇌혈관부전에의한일시적인증상은대개수분정도지속되므로, 고령의환자나뇌졸중의위험인자가있는환자에서수분간지속되는어지럼이반복적으로발생하면뇌허혈의가능성을우선적으로고려하여야한다. 14 일반적으로말초병변에서는어지럼이 1분이내로끝나거나, 수십분이상지속되는경우가대부분이다. 뇌졸중에서와동일하게치료한다. (2) 메니에르병귀충만감 (aural fullness) 과함께이명 (tinnitus), 청력감소, 두통및현훈이반복적으로나타나는질병이다. 13 증상은갑자기발생하여수십분에서수일동안지속된다. 현훈과함께오심 / 구토등의증상이동반된다. 발작이시작되면귀에무엇이차있는듯한느낌이생기고, 이어귀가잘안들리면서소리가나고현훈이발생하는것이일반적인순서이다. 위의증상들은질병 초기부터같이발생하기도하지만, 처음에는청력소실이나어지럼만있다가나중에청력소실과어지럼이동반되기도한다. 메니에르병은발작적인현훈과함께이명, 청력소실이동반될때진단한다. 정확한원인은알지못하나내림프 (endolymph) 의순환이상이가장중요한기전으로알려져있다. 발작예방에는저염식과함께이뇨제등을사용하며, 경우에따라귀속에스테로이드나아미노글라이코시드 (aminoglycoside) 계통의항생제를투여하여전정신경을파괴하기도한다. 3) 체위현훈체위현훈 (positional vertigo) 은자세변화에의해유발되는발작적현훈을특징으로한다. 대부분의체위현훈은내이의반고리관 (semicircular canal) 에서기원하는양성돌발체위현훈 (benign paroxysmal positional vertigo) 이나아주드물게중추신경계의병변에의해체위현훈이발생할수있다. 20,21 체위현훈의진단에서가장중요한것은체위변화에의해유발되는안진의양상을관찰하는것이다. 일반적으로환자들은체위변화에의해잠깐씩발생하는현훈이반복될경우에도현훈이수시간또는수일간지속되는것으로표현할때가많고, 또한발작사이에존재하는오심이나구토, 비특이적어지럼을체위현훈과구별하지않고모두어지럽다고표현하는경우가대부분이다. 따라서모든어지럼환자에서체위검사를해야한다. (1) 양성돌발체위현훈양성돌발체위현훈은타원낭 (utricle) 의평형반 (macula) 에위치한이석 (otolith) 이변성되면서부스러기 (otolithic debris) 들이반고리관으로들어가거나, 팽대마루 (cupula) 에달라붙어발생한다. 20,21 양성돌발체위현훈은임상에서간단한술기에의해진단이가능할뿐만아니라, 이석정복술 (canalith repositioning maneuver) 을시행하면바로치료할수있는질환이다.20,21 양성돌발체위현훈은증상이어느반고리관에서발생하느냐에따라전 / 후 / 수평반고리관성으로분류할수있다. 일반적으로후반고리관양성돌발체위현훈이가장흔하다. 20-22 1 후반고리관양성돌발체위현훈누울때나누웠다가일어날때, 자다가옆으로돌아누울때, 고개를숙이거나쳐들때발작적으로발생하는현훈이특징이다. 20-22 보통첫증상은아침에일어나거나자는도중에발생한다. 양성돌발두위현훈은여자에서 2-3배정도흔하고, 50대이후에주로발생한다. 20-22 대부분의경우특별한원인을찾을수없으나, 드물게상기도감염, 두부외상, 전정신경염, 중이염또는이과적수술등이선행하며, 편두통이나메니에르병등에서동반될수있으므로이들질환에대한병력조사가이루어져야한 4 대한신경과학회지제 33 권제 1 호, 2015
다. 질병의재발은 20-30% 정도에서관찰된다. 23 후반고리관양성돌발체위현훈은 Dix-Hallpike 술기에의해유발되는현훈및특징적인안진의양상으로진단할수있다. 현훈및안진은수초의잠복기를두고발생하며, 대개 1분이내에사라진다. 안진은회선- 상방안진이다. 현훈과안진이사라진후에환자를일으켜앉히면, 안진의방향이역전되는현상을관찰할수있다. 또한반복해서검사를시행하면안진의정도가감소하는피로현상이나타난다. 한쪽에서검사가끝난뒤에는침대의반대편에서동일한요령으로검사한다. 20,21 후반고리관양성돌발체위현훈은 Dix-Hallpike 술기에이은단계적체위변환으로간단히치료될수있다. 대표적인방법으로는 Epley법이있다. 이석정복술은후반고리관양성돌발체위현훈환자의약 90% 에서효과를보이는것으로알려져있다. 20-22 2 수평반고리관양성돌발체위현훈후반고리관에서와같이자세변화에의해유발되는발작적현훈을특징으로하나, 현훈을유발하는동작과안진의양상에차이를보인다. 수평반고리관양성돌발체위현훈은주로옆으로돌아누울때나, 누워서고개를옆으로돌릴때현훈이발생한다. 환자를바로눕힌상태에서환자의고개를좌우로돌리면현훈과함께수평방향의안진과현훈이유발된다. 수평반고리관양성돌발체위현훈은안진의방향에따라크게두가지로분류된다. 향지성안진 (geotropic nystagmus) 에서는고개를옆으로돌릴때, 지면을향하는안진이후반고리관에서와마찬가지로수초의잠복기를두고나타나서 1분이내로사라진다. 일반적으로향지성에서는병변쪽으로고개를돌릴때안진과현훈이더강하게유발된다. 향지성수평반고리관양성돌발체위현훈은변성된이석의부스러기가수평반고리관으로들어가내림프액사이를떠다녀발생하는것으로생각된다. 24 이와달리원지성안진 (apogeotropic nystagmus) 에서는고개를옆으로돌릴때하늘을향하는수평안진이관찰된다. 원지성에서는안진이잠복기없이발생하며, 고개를돌리고있는동안에는지속되는특징을보인다. 원지성에서는이석의부스러기가수평반고리관의팽대마루에달라붙어발생하는것으로설명한다. 수평반고리관양성돌발체위현훈에서는양측으로고개를돌릴때안진의방향이바뀌므로중추체위현훈과의감별에유의하여야한다. 25 수평반고리관양성돌발체위현훈의치료도후반고리관에서와마찬가지로환자의자세를단계적으로변화시켜관내의이석부스러기들을타원낭으로이동시켜제거하는방법을이용한다. 향지성에서는흔히바베큐회전과 Gufoni법을사용하며, 원지성에서는두진법 (head shaking), Gufoni법등을사용할수있다. 20,21,26,27 (2) 중추체위현훈중력방향으로의자세변화에관한정보는내이의이석기관 (otolithic organ) 에의해감지된다. 이들정보를처리하는데관여하는전정신경핵이나소뇌의소절 (nodulus) 과목젖 (uvula) 에병변이생기면체위현훈이발생할수있다. 28 중추체위현훈 (central positional vertigo) 은주로제4뇌실주위의병변에서관찰된다. 원인질환에는다발경화증, 소뇌위축, 소뇌종양, Chiari 기형등이있으나, 체위현훈만이단독으로발생하는경우는매우드물다. 원인질환에맞추어치료한다. (3) 기립어지럼앉거나누운상태에서빠르게일어설때순간적으로어찔한느낌과함께눈앞이아득해지고식은땀이나며박동수가빨라지는느낌이수초에서수분정도지속되는현상으로심한경우의식을잃고쓰러질수도있다. 기립어지럼 (orthostatic dizziness) 은 기립저혈압 (orthostatic hypotension) 에의해발생되는경우가많고, 노인에서는특히부정맥, 허혈심질환, 심장판막질환, 당뇨등이있는경우에흔하게나타난다. 29 자율신경계이상으로의식을잃고쓰러지는실신이나타나거나, 식사후에저혈압으로인한어지럼을호소하기도한다. 또한복용하는약물이혈압을떨어뜨려어지럼을일으킬수있는데, 혈압강하제를포함한심혈관계통약물과전립선질환치료제가대표적이다.29 4) 만성어지럼과자세불안어질어질하고움직일때중심을잘잡지못하는증상이만성적으로지속되는경우이다. 다른질환군에비해증상이나징후가뚜렷하지않을때가많으며, 노인자세불안 (presbyastasis), 양측전정병증 (bilateral vestibulopathy), 다감각어지럼 (multisensory dizziness), 신경계퇴행질환, 심인성어지럼 (psychogenic dizziness) 등매우다양한군이여기에속한다. 감별진단을위해서는다른질환군에비해보다전문적인진찰과검사가필요하다. (1) 노인자세불안걷는것은한살에배우기시작해 7세가되면완성이되고, 60세가지나면서보행기능이떨어진다고알려져있다. 나이가들면자세와걸음걸이가점차변화되어머리를앞으로숙이고걷거나등이굽어지게되어시선이멀리향하지못하고바로앞에있는땅을주로보고걷게된다. 이런경우머리의위치가변화되면서내이에서머리위치에대한정보에혼란이발생하고, 머리가움직일때이를감지하는데도이상이생긴다. 또한아래를보고걸으면시야가좁아져균형유지에중요한시각정보에혼란이오므로어지럽고중심을잘잡지못해자주넘어지 J Korean Neurol Assoc Volume 33 No. 1, 2015 5
는현상이나타난다. 실제로 60세이상노인의 15% 에서자세불안과보행장애가있고, 넘어질위험도높아진다. 30 또한노년기에는시각, 체성감각, 전정감각등과같은감각기능뿐만아니라이들정보를통합하고분석하는뇌의기능들도떨어지기때문에균형을잡는데이상이생길수있다. 실제로나이가들면서전정계와체성감각계의세포숫자뿐만아니라, 균형을담당하는뇌세포수도감소하는것으로알려져있다. 이런변화는 60대이후에뚜렷해지므로의원인으로작용한다. 7 더구나나이가들수록우리몸은균형을유지하기위하여시각정보에점점더의존하게되는데, 노인에서는백내장과녹내장, 망막병증등다양한원인들로인한시력감소가흔해중심잡는기능이더욱떨어지게된다. 그러나노인에서는다양한질환이어지럼을유발하고, 여러가지원인이복합적으로작용하는경우도많기때문에노인에서어지럼을접할때에는신체기능의이상뿐만아니라인지기능을포함한정신상태, 동반질환과복용하고있는약등을모두고려해야한다. 6 (2) 양측전정병증전정기관의기능이양쪽에서모두떨어지는질환이다. 31 양측전정병증에서는전정계의불균형에의한증상 ( 현훈, 구토 ) 이나타나는대신어지럼, 진동시 (oscillopsia), 자세불안이주증상이다. 이러한증상들이가만히있을때는없으나, 걷거나움직일때발생하는것이특징이다. 32 특히자세불안은어두운곳이나눈을감은상태에서, 또바닥이고르지못할때더심해지는데, 이러한상태에서는자세유지에관여하는시각이나체성감각도같이교란되기때문이다. 많은환자에서다양한원인의소뇌기능장애와말초신경병증이동반되기때문에자세한진찰이필요하다. 31 양측전정병증은다양한원인에의해발생하며, 20-50% 의환자에서는뚜렷한원인을찾을수없다. 가장흔한원인은이독성약물로, 대표적인것이아미노글리코시드계열의항생제이다. 31 따라서신장기능장애가있거나고령의환자에서는이독성약물의사용에주의하여야한다. 치료가능한원인질환이없는경우는전정재활이유일한치료법이다. 환자는어두운곳이나캄캄한곳에서활동하는것은피하는것이좋고, 집안에서는밤에도불을완전히끄지않아시각정보를높이도록한다. (3) 다감각어지럼우리몸의중심을잡기위해서는여러감각정보가뇌로전달되어야하고, 뇌에서는이들정보를통합하고분석하여다시몸과눈으로명령이전달되는과정이필요하다. 다감각어지럼이란감각기관의손상으로자세유지에관여하는시각, 체성감 각, 전정감각이뇌로전달되지않거나잘못된정보가전달되어어지럼과자세불안이생기는경우를말한다. 33 다감각어지럼은당뇨가있는경우특히잘발생하지만, 10% 정도는당뇨가없어도노인연령층에서발생할수있다. 하지만, 아무이유없이발생하는경우는매우드물고, 말초신경병증과같은기저질환이있는경우가대부분이어서이에대한검사가필요하다. 당뇨와같은기저질환을잘관리하는것이가장중요하고, 시력과같이회복가능한감각이있으면적극적으로교정한다. 뇌신경계에작용해진정효과를나타내는약은가능한복용을중단하고, 전정기능을회복하고감각정보를강화시키기위해전정재활운동을시행한다. 양측전정병증에서처럼집에서는밤에미등을켜두어시각정보의활용도를높여야하고, 부딪치면다칠수있는물건들은치우며, 벽에는잡고다닐수있는봉을설치하는등생활환경개선도고려한다. (4) 신경퇴행질환대뇌, 기저핵, 뇌간, 소뇌를침범하는다양한신경퇴행성질환에서어지럼이동반될수있다. 호소하는증상들은침범부위에따라다양하며, 이러한증상을종합하여진단하는경우가대부분이다. 진찰에서는중추신경계질환에동반하여말초전정기능에도이상이있는지를판단하는것이중요하다. 결론 노년기의어지럼은매우흔하지만근본적인진단과치료가쉽지않다. 환자의진료에서가장중요한것은어지럼이생리적노화의결과인지병적현상인지를구별하는것이고, 병적현상으로판단될경우원인질환에대한감별이필요하다. 감별진단에서가장중요한것은어지럼이말초전정기관의병변에의한것인지아니면중추신경계의장애에의한것인지를가리는일이다. 이를위해서는우선현훈이자발성인지또는체위성인지결정하여야한다. 진찰에서는자발안진의양상과동반증상에대한면밀한평가와함께체위변화를통해유발되는안진의양상이병변부위결정에가장중요하다. 중추자발현훈에서는정밀진단을통해뇌졸중여부및뇌혈류상태를평가하여야하며, 이에기초한적절한치료를통해뇌가영구히손상되거나손상이진행되는것을막아야한다. 말초현훈의가장흔한원인질환인양성돌발체위현훈은이석정복술을통해임상에서간단하게치료될수있다. 말초자발현훈에서전정억제제나안정제는발병당시단기간만사용하며, 환자상태가안정되는대로일상활동으로복귀시키는것이회복기간을단축시키는길이다. 어지럼이노화자체의문제거나원인질환의근본 6 대한신경과학회지제 33 권제 1 호, 2015
적치료가불가능한경우는환자를이해시키고, 전정재활이나환경개선등을통해환자에게도움이될수있는방안을모색하여야한다. REFERENCES 1. Brandt T. Vertigo. 2nd ed. New York: Springer, 1999;1-21. 2. Leigh RJ, Zee DS. The neurology of eye movements. 4th ed. New York: Oxford University Press, 2006;3-19. 3. Colledge NR, Wilson JA, Macintyre CC, MacLennan WJ. The prevalence and characteristics of dizziness in an elderly community. Age Ageing 1994;23:117-120. 4. Sloane P, Blazer D, George LK. Dizziness in a community elderly population. J Am Geriatr Soc 1989;37:101-108. 5. Ekvall Hansson E, Magnusson M. Vestibular asymmetry predicts falls among elderly patients with multi- sensory dizziness. BMC Geriatr 2013;13:77. 6. Furman JM, Raz Y, Whitney SL. Geriatric vestibulopathy assessment and management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2010;18: 386-391. 7. Sloane PD, Baloh RW, Honrubia V. The vestibular system in the elderly: clinical implications. Am J Otolaryngol 1989;10:422-429. 8. Drachman DA, Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology 1972;22:323-334. 9. Sloane PD. Evaluation and management of dizziness in the older patient. Clin Geriatr Med 1996;12:785-801. 10. Huh YE, Kim JS. Bedside evaluation of dizzy patients. J Clin Neurol 2013;9:203-213. 11. Halmagyi GM, Curthoys IS. A clinical sign of canal paresis. Arch Neurol 1988;45:737-739. 12. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009;40:3504-3510. 13. Baloh RW, Kerber KA. Clinical neurophysiology of the vestibular system. 4th ed. New York:Oxford, 2011;127-147. 14. Hotson JR, Baloh RW. Acute vestibular syndrome. N Engl J Med 1998;339:680-685. 15. Choi KD, Lee H, Kim JS. Vertigo in brainstem and cerebellar strokes. Curr Opin Neurol 2013;26:90-95. 16. Lee H, Kim JS, Chung EJ, Yi HA, Chung IS, Lee SR, et al. Infarction in the territory of anterior inferior cerebellar artery: spectrum of audiovestibular loss. Stroke 2009;40:3745-3751. 17. Lee H, Sohn SI, Cho YW, Lee SR, Ahn BH, Park BR, et al. Cerebellar infarction presenting isolated vertigo: frequency and vascular topographical patterns. Neurology 2006;67:1178-1183. 18. Kim JS, Lee H. Inner ear dysfunction due to vertebrobasilar ischemic stroke. Semin Neurol 2009;29:534-540. 19. Jeong SH, Kim HJ, Kim JS. Vestibular neuritis. Semin Neurol 2013;33:185-194. 20. Lee SH, Kim JS. Benign paroxysmal positional vertigo. J Clin Neurol 2010;6:51-63. 21. Kim JS, Zee DS. Clinical practice. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med 2014;370:1138-1147. 22. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, Furman JM, Baloh RW, Tusa RJ et al. Practice parameter: therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008;70:2067-2074. 23. Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benign positional vertigo: clinical and oculographic features in 240 cases. Neurology 1987;37:371-378. 24. Baloh RW, Jacobson K, Honrubia V. Horizontal semicircular canal variant of benign positional vertigo. Neurology 1993;43:2542-2549. 25. Baloh RW, Yue Q, Jacobson KM, Honrubia V. Persistent direction-changing positional nystagmus: another variant of benign positional nystagmus? Neurology 1995;45:1297-1301. 26. Oh SY, Kim JS, Jeong SH, Oh YM, Choi KD, Kim BK, et al. Treatment of apogeotropic benign positional vertigo: comparison of therapeutic head-shaking and modified Semont maneuver. J Neurol 2009;256:1 330-1336. 27. Kim JS, Oh SY, Lee SH, Kang JH, Kim DU, Jeong SH, et al. Randomized clinical trial for geotropic horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Neurology 2012;79:700-707. 28. Nam J, Kim S, Huh Y, Kim JS. Ageotropic central positional nystagmus in nodular infarction. Neurology 2009;73:1163. 29. Grubb BP, Kosinski DJ, Kanjwal Y. Orthostatic hypotension: causes, classification, and treatment. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:892-901. 30. Belal A Jr, Glorig A. Dysequilibrium of ageing (presbyastasis). J Laryngol Otol 1986;100:1037-1041. 31. Zingler VC, Cnyrim C, Jahn K, Weintz E, Fernbacher J, Frenzel C, et al. Causative factors and epidemiology of bilateral vestibulopathy in 255 patients. Ann Neurol 2007;61:524 532. 32. Kim S, Oh YM, Koo JW, Kim JS. Bilateral vestibulopathy: clinical characteristics and diagnostic criteria. Otol Neurotol 2011;32:812-817. 33. Brandt T, Daroff RB. The multisensory physiological and pathological vertigo syndromes. Ann Neurol 1980;7:195-203. J Korean Neurol Assoc Volume 33 No. 1, 2015 7