Korean J Fam Pract. Vol. 8, No. 1 Suppl 2018 당뇨 이준형 인제대학교일산백병원가정의학과 1. 한국인당뇨병의특징 우리나라의당뇨병환자는빠르게증가하고있다. 당뇨병은인슐린의분비에장애가있거나신체각부위에서작용하는데문제가있어결과적으로혈당을높이는대사질환으로다음, 다뇨, 체중감소와같은증상과케톤산혈증이나고삼투압성혼수와같은급성합병증을나타낼수있으며, 신장, 신경, 망막, 혈관에만성적인합병증을일으키는질환이다. 당뇨병유병률의증가는당뇨합병증발생의증가로이어지며, 개인의사망률을높일뿐만아니라사회경제적으로도큰부담이되고있다. 2013~2014년에진행된 Korea National Health and Nutritional Examination Survey (KNHANES) 에따르면우리나라제2형당뇨병의유병률은 30세이상성인의 13.7% 이며, 공복혈당장애의유병률은 24.8% 에이른다. 이는급격한경제성장과서구화된생활양식으로인한비만인구의증가, 청소년비만으로인한젊은당뇨병환자의증가, 노인인구의증가로인한 65세이상노인당뇨병의증가가원인으로생각된다. 한국인의당뇨병특징을살펴보면서양인과달리당뇨병전단계에서인슐린의보상적분비가없어인슐린분비능저하가특징적이며, 최근비만인구의증가로과거에비해인슐린저항성도급격히악화되고있다. 2. 당뇨병관리의기본원칙 당뇨병은조기에진단하여빠르게관리를시작하는것이 Korean Journal of Family Practice Copylights c2018 by The Korean Academy of Family Medicine 무엇보다중요하다. 당뇨병위험요소인나이, 복부비만, 가족력, 그밖에음주, 흡연, 고혈압등관련인자를평가하여당뇨병고위험군의경우정기적인혈당검사를권고한다. 당뇨병이진단되면환자의특성을파악하는것이중요하다. 최근에는고전적인인슐린분비가많이떨어져서생기는당뇨병외비만과복부비만을동반한비만형당뇨병이증가하는양상을보이고있다. 대사증후군이나고인슐린혈증, 인슐린저항성 (HOMA-IR 2.5 이상 ), 인슐린분비능 (HOMA-beta, c-peptide, insulinogenic index) 등을평가하여환자의당뇨병특성을파악하고당뇨병관리를시작한다. 환자의당뇨병이비만과관련되었을경우식이요법과운동요법을통한체중관리가반드시필요하다. 당뇨병관리의목표는혈당, 혈압, 지질을모두조절하는것으로한다. 당뇨병이환시고혈압과이상지질혈증의동반이많고동반할경우심혈관질환의위험이증가되어, 심혈관질환예방을효과적으로하려면반드시혈압과지질로인한위험요소를관리하여야한다. 지금까지진행된대규모연구에따르면혈당조절은미세혈관합병증, 특히신부전예방효과가뚜렷하고, 혈압과지질관리는심혈관질환예방효과가명확하게나타나고있다. 혈당조절은정상혈당에가깝게조절하는것이좋지만합병증예방을위해목표는당화혈색소 6.5% 미만으로조절하는것이좋고, 초기당뇨병이면서동반된합병증이없고, 저혈당발생위험이낮은경우는당화혈색소목표를더낮출수있다. 고령과동반질환과합병증이있는경우나복용약제가많아서약물간상호작용의위험이큰경우저혈당발생위험을고려하여혈당조절목표를개별화할수있다. 제1형 S52 Vol. 8, No. 1 Suppl 2018
당뇨병환자의경우혈당조절목표를 7.0% 미만으로한다. 당뇨병에대한이해와혈당측정기사용등에관한지속적인교육상담이필수적이다. 식사와운동요법의필요성에대해서지속적으로교육하고강조해야하며, 저혈당의증상과대처방법에대한교육도필수적이다. 인슐린사용자의경우자가혈당측정방법을확인하고자가혈당측정의중요성을주지시키고저혈당의위험을강조해야한다. 올바르게인슐린을사용하고있는지에대한확인도필요하다. 정기적인합병증검사를시행하고, 금연, 절주의중요성을강조해야한다. 3. 당뇨병의진단 당뇨병선별검사는 40세이상성인이나위험인자가있는 30세이상성인에게서매년시행하고, 임신성당뇨병은제2 형당뇨병발생의고위험군이므로출산 6-12주후 75 g 경구당부하검사를시행해야하며, 정상일경우이후매 3년마다검사를시행할것을고려한다. 정상혈당기준은최소 8시간이상음식을섭취하지않은상태에서공복혈장혈당 100 mg/dl 미만이거나 75 g 경구포도당부하 2시간후혈장혈당 140 mg/dl 미만인경우이다. 당뇨병의고위험군인공복혈당장애는공복혈장혈당이 100-125 mg/dl 일때, 75 g 경구포도당부하 2시간후혈장혈당이 140-199 mg/dl인경우내당능장애로분류한다. 당화혈색소가 5.7~6.4% 인경우고위험군으로분류하여추적관찰과생활습관교정을권고하도록한다. 당뇨병의진단기준은당화혈색소가 6.5% 이상, 8시간이상공복혈장혈당이 126 mg/dl 이상, 75 g 경구포도당부하검사후 2시간혈장혈당이 200 mg/dl 이상, 당뇨병의전형적인증상 ( 다뇨, 다음, 설명되지않는체중감소 ) 이있으면서임의혈장혈당이 200 mg/dl 이상일때진단할수있다. 4. 당뇨병경구약제 현재우리나라에서사용가능한경구약제는 7가지종류가있다. 최근에는여러연구에서혈당조절뿐만아니라심혈관계위험을줄이는좋은결과가발표되고있는디펩티딜펩티다아제-4 억제제 (dipeptidyl peptidase [DPP]-4 inhibitor) 와나트륨-포도당공동수송체-2 억제제 (sodium-glucose cotransporter [SGLT]-2 inhibitor) 의사용이빠른속도로늘고있다. 제2형당뇨병이진단되면즉시체중조절을포함한생활습관조절을시작하고, 당화혈색소목표는 6.5% 미만으로한다. 생활습관조절로목표에도달하지못한경우즉시혈당강하제를시작하고, 첫진단시당화혈색소가 7.5% 미만인경우생활습관조절과함께메트포르민단독요법을시작한다. 메트포르민의금기증이나부작용이있을경우환자상태에따라다른계열약제로단독요법을사용할수있다. 초기당화혈색소가 7.5% 이상이거나단독요법으로 3개월이내목표에도달하지못한경우, 2제병합요법을고려한다. 첫치료로시작한메트포르민에두번째약제를병합하는것이일반적이지만, 환자상태에따라다른기전을가진약제의병합도사용할수있다. 2제병합요법으로도 3개월이내목표에도달하지못한경우 3제병합요법을시행한다. 약제를병합할때는혈당강하효능, 저혈당위험, 체중증가, 심혈관질환발생을고려하여선택한다. 1) 메트포르민메트포르민은간에서포도당신합성 (gluconeogenesis) 을억제하고, 말초조직에서포도당섭취를증가시킨다. AMP-의존단백질키나아제 (AMP-dependent protein kinase) 를활성화시키는것이중요한기전이라생각되고있다. 간에서의포도당신합성억제가주된작용이므로공복혈당을떨어뜨리는데더효과적이며, 인슐린농도도낮춘다. 당화혈색소감소효과는 1.0~1.5% 이며혈당강하효과이외에중성지방을 10~30%, LDL콜레스테롤은 5~10% 낮춘다. 인슐린분비를촉진하지않으므로저혈당이발생하지않고, 체중증가도없다는장점이있다. 당뇨병치료제로쓰인기간이길어안전성이입증되었고, 심혈관보호효과도기대할수있어거의모든지침에서당뇨병치료의 1차약제로권고하고있다. 부작용으로는식욕감소, 구역, 구토, 복통, 복부팽만감, 설사, 변비등이있으나적은용량에시작하여서서히증량하면발생을줄일수있고, 계속사용하면증상이줄어드는것으로알려져있다. 심각한부작용으로매우드물게젖산산증이발생할수있다. 중증간장애나 egfr 45 ml/min/1.73 m2 미만인신장애의경우주의하여사용하고, egfr 30 ml/min/1.73m2 미만, 다른산증이동반된경우, 심한울혈심부전, 심한저산소혈증이있는경우는메트포르민사용금기에해당하며, CT 정맥조영제를사용하는검사전이나중등도이상의수술을받는경우 48시간이상메트포르민의사용을중단한다. Korean J Fam Pract. S53
2) 설폰요소제가장오래된혈당강하제로 1세대와 2세대설폰요소제가있으며, 1세대약물은심한저혈당과약물상호작용등의부작용으로현재사용하지않고있다. 설폰요소제는췌장베타세포에서인슐린분비를자극하여혈당강하작용을나타낸다. 당화혈색소감소효과는 1~2% 정도이다. 설폰요소제는기전상췌장베타세포의고갈을일으킬수있어최근사용량이줄고있으나, 효과적으로혈당을조절할수있는주요경구약제중하나이다. 설폰요소제는혈중포도당농도에무관하게인슐린분비를촉진하므로저혈당이발생할수있어일정한식사량과운동량을유지하는것이중요하며, 고령환자또는영양불량등의위험요소가있는경우사용량을최소량부터시작하고, 저혈당발생에대해모니터링이필요하다. 3) 메글리티니드메글리티니드계약물들은비설폰요소제인슐린분비촉진제로서인슐린분비의제1기반응을증가시켜, 식후혈당의급격한상승을억제한다. 나테글리니드 (nateglinide) 는설폰요소제수용체에결합하나, 레파글리니드 (repaglinide) 와미티글리니드 (mitiglinide) 는이수용체와는다른부위에작용하여 ATP-의존성칼륨통로를폐쇄한다. 이후는설폰요소제의작용과같으나설폰요소제에비해약효가빨리나타나고, 작용시간이짧아주로식후혈당을조절하기위한목적으로사용한다. 당화혈색소감소효과는 0.5~1.5% 정도이다. 약제별로체중증가및저혈당의위험성이달라선별적인약제선택이중요하다. 4) 티아졸리딘디온인슐린저항성을감소시켜인슐린민감제 (insulin sensitizer) 라고도불리는티아졸리딘디온계열약물은 peroxisome proliferator-activated receptor-γ (PPAR-γ) 수용체를자극하여지방조직과간및골격근에서인슐린저항성을개선한다. 티아졸리딘디온은지질대사에도관여하여, 중성지방을감소시키고 HDL 콜레스테롤을증가시킨다. 췌장베타세포에대한보호효과도보고되고있다. 인슐린분비를직접촉진하지않으므로저혈당은거의없고, 혈당조절의지속성이뛰어나다. 당화혈색소감소효과는 0.5~1.4% 정도이다심근경색을증가시키는연구결과로로지글리타존 (rosiglitazone) 은우리나라에서는사용할수없고, 현재피오글리타존 (pioglitazone) 과로베글리타존 (lobeglitazone) 만국 내에서사용할수있다. 피오글리타존은방광암발생증가에대한초기연구결과가있었으나이후연구에서방광암위험을증가시키지않는다고보고되었다. 하지만 FDA 에서는아직방광암의병력이있는경우주의해서사용하고, 약물사용중배뇨관련증상이나혈뇨등이있으면즉시정밀검사를할것을권고하고있다. 5) 알파글루코시다아제억제제소장에서이당류분해효소를억제하여장에서탄수화물흡수를지연시켜서식후고혈당을감소시킨다. 현재국내에는아카보스 (acarbose) 와보글리보즈 (Voglibose) 가사용되고있다. 당화혈색소감소효과는 0.5~1% 정도이며, 공복혈당보다는식후혈당감소효과가우월하다. 소장에서탄수화물의흡수가불완전함에따라대장에서탄수화물의추가적인분해로인하여지방산, 이산화탄소및수소가스가발생되고이에따라설사혹은복부팽만감등의소화기계부작용이약 30% 정도에서보고된다. 단독사용시는저혈당의위험성이없으나, 다른경구혈당강하제와병용시저혈당이발생할수있다. 알파글루코시다아제억제제를복용하면서저혈당이발생할경우다당류섭취로는저혈당회복이늦어질수있으므로저혈당발생시반드시단순당을섭취하도록교육하여야한다. 6) DPP-4 억제제경구로음식물을섭취하면소장에서인크레틴을분비하여인슐린분비를증가시키고, 글루카곤농도는감소시켜포도당항상성을유지한다. 체내에는정상적으로 glucose-dependent insulinotropic polypeptide(gip) 와 glucagon like peptide-1 (GLP-1) 의두가지인크레틴호르몬이존재하지만, 분비 1~2분만에 dipeptidyl peptidase-iv (DPP-IV) 에의하여빠른속도로비활성화된다. DPP-IV 억제제는이러한인크레틴에대한분해효소의작용을억제하여인크레틴에의한인슐린의분비증가효과를극대화함으로써, 식후고혈당을효과적으로조절하는약제이다. 이미여러개의 DPP-4 억제제가개발되어사용되고있으며, 최근에도계속개발되고있다. 당화혈색소감소효과는 0.5~1.0% 정도이며, 다른약제와의병용요법에도비슷한효과가보고되었다. 약제간의당화혈색소강화효과는큰차이는없지만, 지속시간과제거경로등에따라차이가있어합병증의여부와다른약물복용을고려한약제선택이필요하다. 기존의경구혈당강하제에비하여저혈당및체중증가의위험성이낮다는장점이있으 S54 Vol. 8, No. 1 Suppl 2018
며, 최근개별약물들의심혈관계위험성감소와신장기능에대한안정성등이발표되면서사용량이더욱증가하고있다. 7) SGLT2 억제제신장은세가지의각기다른방식으로혈액속포도당농도를일정하게유지하는데기여하는데, 포도당을생합성하여혈액속으로내보내고 (gluconeogenesis), 혈액속포도당을신장에서에너지로이용 (glucose utilization) 하며, 사구체에서여과된포도당을재흡수 (glucose reabsorption) 하는것이다. 신장에서여과된포도당의 90% 는근위세뇨관의 SGLT2를통해재흡수되고나머지 10% 는 SGLT1으로재흡수한다. SGLT2 억제제는이러한근위세뇨관의 SGLT2를억제하여포도당의재흡수를막아소변으로배출되게함으로써혈당을낮춘다. 이러한기전은다른혈당강하제와무관하게작용하며포도당을표적으로작용해베타세포기능과인슐린저항에도독립적으로긍정적인효과를보인다. 저혈당발생의위험을증가시키지않고, 체중감소와혈압강하효과가있다. 당화혈색소감소효과는 0.5~1.0% 정도이다. 최근발표되는연구에서심혈관계사망과입원율등을감소시키고, 신장기능을보호하는것으로보고되어몇몇가이드라인에서메트포르민과병용시 1차약제로추천되는등향후사용량이늘어날것으로기대되고있다. 부작용으로는비뇨기계의감염과체액감소로인한탈수등이있으나정도가심하지않고, 최근연구에서초기연구에비해적은부작용을보고하고있다. 5. 당뇨병주사약제 1) 인슐린 인슐린치료는당뇨병의유형에상관없이혈당조절을위해사용될수있다. 1형당뇨병은췌장베타세포의파괴와이에따른인슐린결핍을특징으로하며, 인슐린피하주사또는인슐린펌프를치료로사용한다. 2형당뇨병은경구약물요법에실패하거나, 대사이상을동반하고고혈당이심할경우인슐린을사용하게된다. 인슐린에는여러가지종류가있으며작용시간에따라초초속효성, 속효성, 중간형, 혼합형, 지속형등으로분류하며, 환자의상태에따라기저인슐린요법, 1일 2-3회의혼합형인슐린요법, 식전인슐린또는다요소인슐린요법 (multiple-component insulin regimen) 을시행할수있다. 2형당뇨병의경우새로진단된 2형당뇨병환자의당화혈 색소가 9.0% 를초과하면서고혈당에의한증상또는대사적이상이동반된경우, 경구혈당강하제와병합또는단독으로인슐린치료를시작한다. 기저인슐린치료로당화혈색소가목표에도달하지못할경우속효성인슐린이나 GLP-1RA 를기저인슐린에추가하거나, 혼합형인슐린으로변경하여강화인슐린요법으로전환한다. 또한충분한경구혈당강하제치료에도불구하고혈당조절목표에도달하지못한제2형당뇨병환자에서도인슐린을사용할수있는데, 경구혈당강하제와병합또는단독으로기저인슐린을시작하고, 더적극적인혈당조절을위해서는속효성인슐린을식사시추가하게된다. 환자상태에따라기저인슐린에 GLP-1RA 를추가하거나기저인슐린을혼합형인슐린으로전환하여강화요법을시행한다. 2) GLP-1 유사체글루카곤양펩티드-1 (glucagon-like peptide 1, GLP-1) 은경구로섭취한음식이소화흡수될때위장관상피의 L 세포에서분비되는인크레틴호르몬으로서, 포도당자극에의한인슐린분비를촉진하고글루카곤분비를억제한다. 췌장베타세포에서포도당농도에의존적으로인슐린분비를증가시키며중추신경계에작용하여식욕억제및체중감소에대한효과가있고위배출시간을지연시켜식후혈당의과도한상승을막고포만감을지속시킨다. 체내에서생성되는 GLP-1은 dipeptidyl peptidase-4(dpp-4) 에의해수분이내에빠르게분해되어활성을잃게되어 GLP-1과같은역할을하면서도이러한요인들에의해제거되지않도록 GLP-1 수용체작용제 (GLP-1 receptor agonist, GLP-1RA) 를만들어당뇨병치료제고사용하게되었다. GLP-1 우사체는여러연구에서우수한혈당강하효과와체중감소등의장점을보고하였으며, 인슐린치료환자에게추가투여시식후혈당을감소시켜기저인슐린의약점을보완하고, 저혈당과체중증가에대한부담을줄일수있는장점이있다. 최근연구에서심혈관질환발생위험도를감소시키는결과를보고하여당뇨병치료제로서의중요성을더하고있다. GLP-1 유사체는작용시간에따라서단시간작용제와장시간작용제로나눌수있는데, 단시간작용제로는 exenatide 와 lixisenatide가있고, 위배출지연작용이뚜렷하여식혈당상승을방지하는데효과가있으며이경우오히려식후인슐린분비는감소한다. 장기간작용제인 liraglutide, exenatide onceweekly, albiglutide, dulaglutide는단시간작용제에비해공복및야간혈당조절효과가우수하며당화혈색소 Korean J Fam Pract. S55
의감소효과도일반적으로더크다. 부작용으로오심, 구토, 설사등위장관부작용이흔하며이로인해순응도가떨어질수있는것으로알려져투여시교육이필요하며, 현재급여기준이까다로운단점도있다. 하지만우수한혈당강하효과와체중감소등의잇점이있으면서저혈당의빈도가적은큰장점으로경구약제와인슐린과병용하여유용하게사용할것을여러가이드라인에서강조하고있다. 6. 당뇨병환자의고혈압관리 있거나심혈관질환고위험군인경우에는 LDL 콜레스테롤을 70 mg/dl 미만으로조절할것을고려하고, non-hdl 콜레스테롤과 Apo B도치료목표로사용할수있다. 이상지질혈증의일차치료약제로는스타틴을사용하고, 스타틴만으로저밀도지단백콜레스테롤이목표치에도달하지못한경우에제티미브추가를고려한다. 스타틴을사용할수없는경우에는에제티미브를고려한다. 저밀도지단백콜레스테롤이목표치에도달하였으나중성지방이높거나고밀도지단백콜레스테롤이낮은경우다른기전의지질강하제 ( 피브린산, 오메가3 지방산 ) 병용투여를고려할수있다. 당뇨병환자에서고혈압은 50% 까지동반된다고보고되고있으며, 고혈압은심혈관계주요위험인자로당뇨병환자의고혈압을조절하는경우심혈관질환발생을줄이고사망률을낮출수있다고알려져있다. 당뇨병환자의고혈압관리의목표는심혈관질환의이환율감소와당뇨병성신증의예방및진행을억제하는것이다. 환자는병원방문시마다혈압을측정하고, 목표혈압은 140/85 mmhg 미만으로유지한다. 고혈압이동반된당뇨병환자에게나트륨섭취의감소, 음주의최소화및운동량증가등지속적인생활습관개선이필요하다. 혈압을조절하기위한일차약제로는안지오텐신전환효소억제제 (ACEi) 또는안지오텐신Ⅱ수용체차단제 (ARB) 를사용하고, 목표혈압에도달하지않는경우다른기전약물을병용하되, 이차약제로는칼슘통로차단제를이뇨제보다우선으로추천한다. 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신Ⅱ수용체차단제, 또는이뇨제사용시혈청크레아티닌, 칼륨수치모니터링을고려하여야한다. 7. 당뇨병환자의이상지질혈증관리 제2형당뇨병환자의약 80% 에서이상지질혈증이동반되며이러한이상지질혈증이심혈관질환위험을증가시킨다. 당뇨병환자의이상지질혈증의치료목표는심한고중성지방혈증으로인한췌장염의위험이있는경우를제외하고는 LDL 콜레스테롤의저하를목표로한다. 당뇨병환자에서혈청지질검사 ( 총콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, LDL콜레스테롤 ) 는당뇨병진단시및매년 1회이상시행한다. LDL 콜레스테롤을 100 mg/dl 미만으로유지하고, 중성지방은 150 mg/dl 미만, 고밀도콜레스테롤을남자에서는 40 mg/dl, 여자에서는 50 mg/dl를초과하게조절한다. 심혈관질환이 8. 당뇨병과합병증 1) 당뇨병성신증 당뇨병성신증은당뇨병의주요미세혈관합병증으로국내 30세이상당뇨병환자에서의유병률은약 30% 이며말기신부전증의가장흔한원인질환이다. 당뇨병성신증이동반되는경우심혈관계질환의위험이매우증가하게되며알부민뇨와신장기능저하모두독립적으로사망률을증가시키는인자이다. 제2형당뇨병환자는진단시와매년당뇨병성신증에대한선별검사를고려하여야하며선별검사는알부민뇨 ( 소변알부민 / 크레아티닌비 ) 와혈청크레아티닌을측정하여계산한사구체여과율 (egfr) 을사용한다. 3개월이상알부민뇨가 30 mg/g 이상이거나사구체여과율이 60 ml/min/1.73 m2 미만인경우당뇨병성신증으로진단하고당뇨병성신증의진행을막기위한혈압조절과약물치료를추가한다. 당뇨병성신증환자는일차고혈압약제로안지오텐신전환효소억제제또는안지오텐신Ⅱ수용체차단제를사용하며, 혈청크레아티닌과칼륨모니터링을시행한다. 당뇨병성신증진행평가와치료반응평가를위해알부민뇨를모니터링하고, 염분섭취를 2g/ 일로제한한다. 2) 당뇨병성망막병증당뇨병성망막병증은실명을가져올수있는질환이며, 제 2형당뇨병의경우진단시당뇨병성망박병증이진행되고있을가능성이있기때문에안저검사를시행하여당뇨병성망막병증을확인하여야하고, 이후매년안저검사를시행한다. 당뇨병성망막병증의발생과진행을억제하기위해혈당및혈압을최적으로조절하여야한다. S56 Vol. 8, No. 1 Suppl 2018
3) 당뇨병성신경병증당뇨병성신경병증은다양한임상증상으로나타나는매우복합적인질환으로원위부또는근위부의작은신경이나큰신경의단일신경병증으로형태로나타날수있고, 체신경이나자율신경등을침범하여증상이나타나기도한다. 가장흔한형태는말초신경병증으로불리는원위부대칭성다발신경병증 (distal symmetric polyneuropathy) 이다. 이는만성적이고, 긴심경섬유를먼저침범하여증상이유발되며, 감각및운동신경등침범된신경에따라감각이상또는근력이상등이초래된다. 당뇨병말초신경병증환자에서족부궤양의평생위험도는 15~25% 로알려져있다. 모든제2형당뇨병환자는당뇨병진단당시당뇨병성말초신경병증에대한선별검사를, 그이후에는최소한일년에한번씩선별검사를시행하며, 당뇨병성말초신경병증이진단되면족부절단의위험도를감소시키기위하여감각이저하된발에대한특별한발관리를고려하여야한다. 당뇨병성신경병증의치료는통증이동반된말초신경병증의증상을경감하고, 진행을완화하기위해비약물적치료및약물적치료를병행한다. 철저한혈당조절이당뇨병성신경병증의증상을완화시킬수있으며, 진행을막을수있다. 당뇨병성신경병증의증상을경감시키고, 환자의삶의질을 향상시키기위해다양한범주의약물치료를시행할수있으며, Gabapentin과 pregablin 등의항경련제와삼환게항우울제, SNRI 등이사용될수있다. References 1. 대한당뇨병학회. 2015 당뇨병진료지침. 2015 2. 대한의학회. 일차의료용근거기반당뇨병권고요약본. 2018 3. Amir Qaseem, Linda L Humphrey, Donna E Sweet, Melissa Starkey, Paul Shekelle. Oral pharmacologic treatment of type 2 diabetes mellitus: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine. 156(3): 218-249 4. Kang YM, Kim YJ, Park JY, Lee WJ, Jung CH. Mortality and causes of death in a national sample of type 2 diabetic patients in Korea from 2002 to 2013. Cardiovasc Diabetol. 15(1):131-140 5. Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association. Diabetes Care 37 (S1), 81-90 6. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2017. Diabetes Care. 40(S 1):1-135. 7. HJ Yoo. Pharmacotherapy for Postprandial Hyperglycemia in Type 2 Diabetes. J Korean Diabetes. 13(1):39-43. 8. Silvio E. Inzucchi. et. al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach. Diabetes Care. 35(6): 1364-1379. Korean J Fam Pract. S57