노인고혈압환자에서혈압이잘조절되지않을때에어떻게할것인가? 윤영원 연세대학교의과대학영동세브란스병원심장내과학교실 서 론 연령이증가함에따라서고혈압의유병률이높아지는데고령자의고혈압은원인및병태생리에따라청, 중년기의고혈압과는다른특징을나타내며또한진단및합병증, 환자의순응도 (compliance) 와삶의질 (quality of life) 에대한주의등그관리상특별한배려가필요하다. 고령자에게도고혈압은심장병, 뇌졸중등모든순환기질환에공통으로가장중요한위험인자이다. 최근에고령의고혈압환자를대상으로여러장기적인임상연구에서강압제치료에의한심혈관계질환발병예방의유효성이밝혀지고있다. 90년대초까지는심혈관계합병증예방을위해서이완기혈압조절의중요성이주로강조되었지만 90년대중반이후이완기혈압보다수축기혈압과맥압의증가가심혈관계합병증발생에더중요한역할을한다는논문들이발표된이래최근에는수축기혈압의조절에더역점을두게되었다. 1) 최근에발표된고혈압치료효과에대한논문은주로고령의고립성수축기고혈압 (isolated systolic hypertension) 환자들이대상이되고있다. 이글에서국내외의장기임상연구의결과를살펴보고노인고혈압에서의치료와유의사항에대해서논하고자한다. 고령자의고혈압치료의필요성 고령자에게도고혈압이뇌졸중, 허혈성심질환, 심부전, 말초혈관질환등의심혈관질환의최대위험인자의하나임이여러역학연구에나타나있다. 고령자의고혈압을대상으로한대규모임상연구에서는이뇨제나지속성 Ca 길항제 ( 이하로 Ca 길항제 ) 에의한고혈압치료의유용성이밝혀졌으며, 앤지오텐신 I 변환효소 (ACE) 저해제도이들강압제와동등, 또는그이상의유용성을나타내고있다. 고령자에서는수축기고혈압의빈도가증가해수축기고혈압및확장기고혈압모두치료의유효성이나타나고있다. 2) 게다가고령자고혈압에서는맥압 (pulse pressure, 수축기혈압과확장기혈압의차이 ) 의증대도위험인자인것이보고되고있어맥압도고려할필요가있다. 80 84세이상의고령자고혈압에서는반드시치료해야하는효과가분명하진않지만, 임상연구에서 80세이상의소그룹성적을집계한보고에서는뇌졸중과심부전의억제가관찰 - 271 -
되고있어 3) 고령자에게는개별치료가특히필요하다고할수있다. 고령자의고혈압진단에있어서의유의사항 1. 고령자의고혈압기준고령자에게도고혈압기준은일반성인과같이수축기혈압 140 mmhg 이상또는확장기혈압 90 mmhg 이상이다. 2. 진단에대한주의사항고령자고혈압의진단에는상세한병력청취와함께청진시의오류, 가성고혈압, 혈압의동요성등고령자고혈압에특징적인소견에유의해야한다. 또한흡연, 고콜레스테롤혈증, 당뇨병, 조기발병한심혈관질환의가족력등의위험인자, 표적장기장애로서심장 ( 좌심실비대, 허혈성심질환의기왕력, 심부전 ), 뇌 ( 뇌혈관장애, 일과성뇌허혈발작 ), 신장 ( 단백뇨, 신장애, 신부전 ), 혈관 ( 동맥경화증, 대동맥박리, 폐색성동맥질환 ), 안저 ( 고혈압성망막증 ) 에대해서도평가한다. 일본고혈압학회의고혈압치료가이드라인에서는고혈압의정도와함께, 이들위험인자, 표적장기장애의유무에따른위험도판정을제시하고있다. 고령자의고혈압예에서는고령인것 ( 남성 60세이상, 여성 65세이상 ) 자체도위험인자가되기때문에저위험군 (2개월이내에혈압측정, 6개월후에 140/90 mmhg 이상이면강압제치료개시 ) 은있을수없으며, 중등도위험군 (1 개월이내에혈압측정, 3개월후에 140/90 mmhg 이상이면강압제치료개시 ) 또는고위험군 (1 2주간이내에혈압측정, 기본적으로강압제치료개시, 경우에따라서는전문의에소개 ) 으로분류된다. 3. 고령자의이차성고혈압고혈압의진단에있어서이차성고혈압의감별은필수적이며특히치료에대한반응이적절치않는환자에게서특히고려해야한다. 고령자에게는일반적으로내분비성고혈압 ( 원발성알도스테론증이나 Cushing 증후군등 ) 의빈도는적으며, 갈색세포종 (pheochromocytoma) 은때때로관찰되지만, 특징적인임상소견, 혈중, 뇨중카테콜아민치의이상, 각종영상학적진단법으로진단할수있다. 한편고령자에서는신실질성고혈압과동맥경화성신혈관성고혈압이비교적많아아래와같은경우에는이러한질환을염두에두고각각정밀조사가필요하다. 1) 신실질성고혈압이의심되는경우중등도이상의신장기능장애 2) 신혈관성고혈압이의심되는경우 55세이후에진단된고혈압에서확장기혈압이 105 mmhg 이상인경우종래강압제로조절되고있던고혈압이치료곤란하게되었을경우저칼륨혈증을동반하는경우복부의혈관잡음이들리는경우 - 272 -
윤영원 : 노인고혈압환자에서혈압이잘조절되지않을때에어떻게할것인가? 고령자고혈압의치료법과유의점 1. 초기치료전략 (Figure 1) 고령자고혈압의치료전검사및위험요소에대한고려및이차적인원인의배제그리고표적장기기증의손상여부등을확인한후각단계별로치료를시작하게된다. 수축기혈압이 140 159 mmhg인 Stage 1 인경우에우선적으로체중조절과운동, 염분섭취제한, 알코올섭취제한을통한초기접근을시도하고이후에조절을실패한경우 Thiazide계열의이뇨제나 ACE 저해제, 앤지오텐신 II(AII) 수용체길항제, Ca길항제나혼합치료를고려할수있다. >160 mmhg 이상의 Stage 2인경우에는약물치료를초기에시작하며약제의혼합치료와생활습관개선을병합하도록하고있다. 2. 강압목표일본의경우강압목표는아래에나타내듯이고령자일수록수축기혈압의상한을조금높게설정하여, 보다신중한강압을강조하고있다. 60대 70대 80세이상수축기혈압 140 mmhg 미만 150 mmhg 미만 160 mmhg 미만확장기혈압 90 mmhg 미만 90 mmhg 미만 90 mmhg 미만 Figure 1. Management of isolated systolic hypertension in the Elderly. 4) - 273 -
다만환자가잘견딜수있고, 주요장기의순환장애를일으키지않는다면, 어느연령대에서도수축기혈압 140 mmhg 미만, 확장기혈압 90 mmhg 미만의강압이예후개선의가능성을높일수있다. 또한확장기혈압 55 mmhg 이하의과도한강압은피한다. 5) 일본고혈압학회에서고령자일수록수축기강압목표혈압의상한선을조금높게설정한이유는 1 일본의정상집단이노화로인해수축기혈압이 80대에서남, 녀모두평균 140 mmhg로상승한점, 2 고령자고혈압을대상으로실시된여러장기임상연구의치료대상이모두수축기혈압 160 mmhg 이상이며, 강압목표도수축기압 160 mmhg 미만또는기저혈압에서 20 mmhg 이상의강압으로되어있어, 대개의실제치료대상혈압치가 170 180 mmhg으로, 도달목표혈압치가 150 mmhg 전후가되어있는점, 3 실제임상에서과도한혈압강하에의해뇌경색이발생하는경우도있으며, 어지러움이나현기증등을자주경험하며, 실제로 EWPHE, SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) 연구, 6) PATE-Hypertension, 7) Nagoya Study 등고령자고혈압을대상으로한대규모장기임상연구에서이른바 J커브현상이관찰되어심혈관사고발생의하한선이 140 mmhg 대에있는점등을들수있다. 한편, 고령자고혈압만을대상으로한연구는아니지만, 고령자가다수포함된 PROGRESS 연구 ( 평균연령 64세 ) 8) 및 ALLHAT 연구 9) ( 평균연령 67세 ) 에서강압달성치는 133 mmhg 및 132 mmhg으로 140 mmhg을밑돌고있고, 심혈관사고발생률이한층더저하되고있어, 고령자에게도가능한예에서수축기혈압 130 mmhg 대의강압은예후개선이기대된다. 하지만양쪽연구모두일반고혈압예를대상으로한것으로현저한편향이있고, PROGRESS 연구에서는 7,121예의등록예중 1.016예 (14%) 가초기강압효과에견딜수없었으며, 또 ALLHAT 연구에서는등록예의 90.2% 가초기평균혈압치 145/83 mmhg의이미치료한고혈압예로, 미치료고혈압예 10% 의연구이었던것에주의를기울일필요가있다. 3. 생활습관의개선고혈압은생활습관 (life style) 병중하나이다. 비약물요법으로의생활개선에대해무작위컨트롤시험이시행되어그유효성이확인되고있다. 생활습관의개선중에는식사요법으로서저염요법 (low salt diet), 운동요법, 체중관리가중요하다. 하지만고령자에서는생활습관이이미고정된경우가많기때문에, 과도한생활습관의변경은삶의질을떨어뜨릴수있어고령자에게는무리가없는정도로해야한다. 4. 강압제요법고령자의고혈압치료를할때, 약물요법의유용성에관해서는이미충분한증거가제공되어있다. 어떤강압제를사용할것인가에관해서는각국의차이및근거로발표되고있는대규모임상연구결과를어떻게평가하느냐에따라서가이드라인마다차이가난다. 고령자고혈압에대한뛰어난강압제로서의조건은, 1 혈압을유효하게하강시킨다. 2 심근수축력을높이며, 항허혈작용이있다, 3 기관지평활근, 말초동맥평활근및당, 지질대사에악영향을미치지않는다, 4 삶의질의향상이유지된다, 5 복약순응도의향상이가능한약제이다등의조건을충족해야한다. 일본의고령자고혈압치료가이드라인의강압제중에서는 Ca 길항제, ACE 저해제또는앤지오텐신 II (AII) 수용체길항제, 소량의이뇨제 ( 보통은 1/2정, 많아도 1정 ) 가일차선택제로서추천되고있다. 이뇨제는 EWPHE, SHEP 10), STOP-Hypertension 등종래에많은임상연구에서유용성이증명되어왔다. 일본에서도 NICS-EH에서 Ca 길항제의대조제로여기고있으며, 그유용성은분명하다. 보통 1/2정에서 1정의소량으로도효과적인것으로되어있다. Ca 길항제나 ACE 저해제의병용약제로서도기꺼이사용된다. Ca 길항제는 STONE 연구, Syst-Eur Syst-China, NICS-EH 등에서수축기고혈압을중심으로유효성이증명되고있다. 또 - 274 -
윤영원 : 노인고혈압환자에서혈압이잘조절되지않을때에어떻게할것인가? Syst-Eur의소그룹연구에서는 Ca 길항제 (nitrendipine) 에의해치매 ( 특히알츠하이머씨병 ) 의발생억제효과가시사되고있어주목받고있다. 금기질환이적고, 다른강압제와의병용범위도넓어자주사용되는강압제이다. ACE 저해제는고령자고혈압에대해서도강압효과가인정되고있으며, 울혈성심부전, 심근경색후의좌심실 remodeling 예방효과, 심비대개선효과등의심장보호효과가있으며, 신기능보호효과도증명되어있다. 또한고령자고혈압의치료에유리하고, 삶의질개선에도뛰어나므로, 고령자고혈압치료의일차약제가될수있다. PATE-Hypertension 8) 에서는노령자고혈압에서 ACE 저해제가 Ca 길항제와동등한유효성이관찰되고있다. 또한고령자에게있어서흡인성폐렴의예방효과도보고된바있다. AII 수용체길항제는 ACE 저해제와강압효과는동등하나부작용, 특히기침이거의없다. ACE 저해제가가지는장기보호작용을기대할수있으며, 고령자고혈압에서도강압효과가충분히관찰되고있어, 일차선택제가될수있는약제이다. 적응증이있는경우에는 β 차단제를사용할수있다. 고령자에서는노화와함께약물의흡수, 대사, 배설이지연되는점, 또한개인차가큰점등을고려하여강압제의증량을신중하게실시한다. 초기투여량은통상용량의절반용량으로시작하며, 4주이상의간격으로증량또는병용을실시하여, 2 3개월 ( 이상 ) 에걸쳐목표혈압에이르도록한다. 5. 각강압제의사용금기및사용상의주의점 Ca 길항제 : 울혈성심부전, 심장전도장애, 반사성빈맥 ACE 저해제 : ( 임신 ), 고칼륨혈증, 양측신혈관협착 AII 수용체길항제 : ( 임신 ), 고칼륨혈증, 양측신혈관협착이뇨제 : 통풍, 고요산혈증베타차단제 : 천식, 심장전도장애, 말초순환부전알파차단제 : 기립성저혈압 ( ): 노인에서는제외사항 이뇨제는내당능장애, 고요산혈증, 고지혈증등에대한영향을생각하면, 사용가능한환자는제한될수있으며, 내약성도 Ca 길항제에비해약간뒤떨어진다. Thiazide에의한통풍, 고요산혈증에는금기가된다. Ca 길항제중딜티아젬 (diltiazem) 은전도장애, 서맥성부정맥, 심부전등에주의한다. 일반적인 Ca 길항제의경우반사성빈맥에도주의가필요하다. ACE 저해제의대표적인부작용은기침이지만, 고령자에게는기침반사기능이일반적으로저하되어있어문제가되지않는경우도많다. ACE 저해제는혈청크레아티닌이 2 mg/dl 이상인경우에는사용하기어렵다. 또 AII 수용체길항제와함께고칼륨혈증, 양측성신동맥협착에대해서는금기가된다. 고령자에서는 β 수용체기능이저하하기때문에 β 차단제의부작용이증가되어, β 차단제가말초혈액순환을악화시키거나, 서맥이나방실차단등의부작용도일으키기쉬우며, 또노화에따르는심부전이나천식때문에사용하기힘든경우가많다. 또 α 차단제는기립성저혈압에의한낙상사고를유발시킬수있기때문에고령자에대한투여에는신중을필요로한다. 고령자는고혈압외에도합병질환을가진경우가많아강압제와다른질환의치료제사이에상호작용을일으킬기회가많다. 또노화에의한신기능저하는약물의과다축적으로인해부작용의발현, 상호작용의증가를유발하여새로운기능저하를일으키기쉽다. 일반적으로임상에서사용빈도가높고상호작용을일으키기쉬운것으로는비스테로이드성항염증제 (NSAID), H2수용체길항제, digitalis제제, 고지혈증치료제, 항부정맥제, macrolide계항균제, 항진균제등이있다. 약물대사효소의저해작용이있는 diltiazem에는 digoxin, triazolam, theophylline 등과병용시에혈중농도가상승하며, cisapride 와의병용으로 QT간격연장을 - 275 -
일으킬가능성이있다. ACE 저해제나 AII 수용체길항제는신장혈류감소시나신기능장애시에다른약물과심각한상호작용을일으킬위험성이있다. 유해한상호작용을피하기위해서는환자의정보에주의하여다른의사의투약내용을확인하고, 약물병용시의상호작용의가능성을고려하는것과동시에병용후, 주의깊은관찰이필요하다. 저항성고혈압의경우에대한대처 저항성고혈압은이뇨제를포함한적절한삼제병합요법을충실히받는데도불구하고목표혈압에도달하지못하는것으로정의된다. 저항성고혈압의유병률에대해일반적인고혈압환자를대상으로적절히시행된대규모연구는없다. 대부분의자료는대규모임상시험에포함된고위험군에대해실시한연구에서얻은것이다. 대상환자에따라저항성고혈압의유병률은다르다. 많은소규모연구를종합분석하면대략적인유병율을유추할수있는데, 일반적인진료에서는 5% 정도이다. 신장전문의가보는환자의경우에는저항성고혈압이 50% 혹은그이상일수있다. 11) 실제유병률이어찌하던저항성고혈압은환자를심한고혈압의위험에노출시킨다. 그러나환자를세밀하게평가하고적절한조치를취하면많은환자에서치료될수있다. 저항성고혈압은대부분심한표적장기손상을동반한다. 특히혈관벽의비후, 좌심실비후와신장손상이다. 이것들이다시고혈압치료에대한반응을감소시킬수있다. 특히진행성신장손상은고혈압을더욱심하게하는악순환을하게한다. 1. 가성저항 (Pseudoresistance) 1) 백의효과및고혈압 (White-coat aggravation or hypertension): 여러연구에서고혈압전문가에게의뢰된많은환자가수차례의가정혈압이나활동중혈압을측정하면가성저항이있는것으로밝혀졌다. 이런환자들은백의고혈압 (White-coat hypertension) 이라기보다는백의효과 (White-coat effect) 에의해혈압이상승하여고혈압이악화된환자이다. 평소혈압이조절되고있는많은수의환자에서백의효과에의해혈압이 140/90 mmhg 이상으로상승한다. 저항성고혈압의원인을찾기위한검사나약제의변경전에진료실혈압이아닌가정혈압이나활동중혈압을측정하는것이도움이된다. 2) 가성고혈압 (pseudohypertension): 가성고혈압은혈관이석회화나동맥경화에의해딱딱해져서혈압계의압박대에의해혈관이완전히눌러지지않아혈관내혈압은높지않은데혈압이높게재어지는경우를말한다. 일부노인에서주로관찰되는현상이다. 표적장기의손상이없는데도혈압이높게측정되거나저항성고혈압처럼보이는환자에서저혈압증세를보이는경우반드시의심하여보아야한다. 2. 용적과부하 (volume overload) 저항성고혈압의가장흔한원인은용적과부하이다. 대부분의사람들은과량의염분을섭취한다. 약 25% 정도의고혈압환자는어느정도의신장장애를가지고있으며, 그결과그들은염분배출능력이떨어져있다. 또한본태성고혈압발생의기저장애인비정상적인혈압-나트륨이뇨관계가있을경우혈압이조금떨어져도고혈압환자의신장은염분을축적한다. 부적절한이뇨제사용이저항성고혈압의흔한원인이다. 용적과부하는일단발견되면적절한이뇨제사용으로조절될수있다. 고혈압을치료하는이뇨제로작용시간이짧은 loop 이뇨제 ( 예를들어 furosemide) 를하루한번복용시키는경우를많이본다. 이런강력한이뇨제는신기능이떨어진경우필요할수있다. - 276 -
윤영원 : 노인고혈압환자에서혈압이잘조절되지않을때에어떻게할것인가? 그러나작용시간이 3 6시간으로짧아서만약하루한번만약을준다면그외의시간은염분을축적을막을수없다. 만약필요하다면하루에 2 3회를투약하여야한다. 더좋은해결책은작용시간이긴이뇨제를사용하는것이다. 신기능이좋은 (GFR>60) 에서는 thiazide계열의이뇨제를보통아침에한번처방하면된다. 신기능이저하된환자에서는작용시간이긴 torsemide를한번또는 2번주면작용시간이짧은 furosemide를여러번주는것보다나을수있다. 3. 약제관련원인들 1) 약제불순응 (Non-adherence): 고혈압치료를시작한환자중 1년후에는많은환자가치료에잘순응하지않는다. 약제를복용하지않거나구입하지않는것을보통환자의잘못으로여기고있다. 그러나약물종류와치료하는의사도환자가충분한복약을하지않은데책임이있을수있다. 약제의복용방법이복잡하거나, 부작용이있거나약제의가격이높을경우약제에대한순응도가낮아진다. 2) 부적절한처방 ( 불충분한용량혹은병용요법 ): 고혈압치료의 3대축중의하나인의사가충분한양의약제를처방하지않는것이많은환자에서혈압이제대로조절되지않는주요한원인중의하나이다. 3) 약물작용과상호작용 : 치료저항을유발하는약물상호작용을알기위해서는환자에게통증이있을경우어떤약을복용하는지, 건강보조식품섭취, 기타약물등의복용여부를물어보지않으면알기어려울수있다. 약물상호작용중에가장흔한것이아스피린과 COX-2 억제제를포함한비스테로이등성소염제 (NSAID) 들이 Ca 길항제를제외한이뇨제, 베타차단제, ACE 저해제, AII 수용체길항제등의약물의혈압강하효과를약화시키는것이다. 이런작용은주로혈관확장성 (vasodilatory) 및나트륨이뇨 (natriuretic), prostaglandin을억제하여용적과부하에기인한다. 그러므로진통제가필요한경우 acetaminophen을처방하는것이좋으며 NSAID를사용하여야할경우에는고혈압치료제의용량을올리는것으로그효과를극복할수있다. 4. 기타원인들 1) 흡연 : 담배한개비를피면혈압상승효과가약 30분지속되는데보통흡연자들은하루 20개비이상을피우는데이경우거의하루종일혈압상승효과가있게된다. 2) 비만 : Framingham 연구결과비만 (BMI>25 30 kg/m 2 ) 과치료저항은관계가있었다. 10% 체중증가시마다 6.5 mmhg의수축기혈압이상승한다. 대부분이복부비만이고이것은고혈압뿐만아니라인슐린저항성 (insulin resistance) 및이상지혈증 (dyslipidemia) 과관련이있다. 비만과자주동반되는인슐린저항성과수면무호흡증 (sleep apnea) 은고혈압과연관이있다. 모든비만환자에서는체중감소를권고하여야한다. 3) 과음 : 과음은혈압을올리고심혈관계위험을증가시킨다. 그러므로, 음주에대한문진을하고적정한수준의음주에대해조언하는것이필요하다 4) 불안 : 혈압을조절못하여심장발작이나뇌졸증발생에대한과도한염려같은불안은과호흡증후군이나공황을유발할수있고혈압을상당히증가시킬수있다. 5. 저항성고혈압환자의약물치료의적정화 (Figure 2) 12) 이뇨제를포함한 3가지이상의약제를사용중일경우우선염분섭취량을줄이면서신장기능에적합한이뇨제를증량하도록한다. Creatinine이 1.5 mg/dl 이하일경우에는 thiazide를, 이상일경우에는 loop이뇨제를사용하고이후에도저항성이지속될경우에는다른종류의혈관확장성약물과맥박조절의기능약물등을추가한다. 이후에도지속적으로혈압의조절이힘들경우에는고혈압전문의에게의뢰하여추가적인약물 - 277 -
Figure 2. Optimization of drug therapy for resistant hypertension. 12) 치료와재검토를의뢰해야한다. 합병증이있는경우의강압제와치료상의주의 1. 뇌혈관장애뇌혈관장애를합병하는고령자의고혈압치료의목적은급성기에는병소의확대예방, 출혈의재발억제, 후유증을최소화하는것이며, 만성기에는뇌혈관장애의재발예방과함께심장, 신장등의타장기장애의발병및진행을억제하는것이다. 뇌혈관장애가있는환자의강압치료시에는이미심혈관계의동맥경화성병변이진행하고있는점, 뇌혈류자동조절기능의개선에는한계가있는점, 국소뇌혈류대사는결코국한성의순환장애가아닌점등을감안하여, 강압치료를할때뇌허혈의악화를가져오지않도록유의해야한다. 뇌혈관질환자의만성기에도강압목표혈압치는일반고령자보다높으므로, 임상증상에유의하면서서서히강압을한다. 강압제는뇌혈류나뇌대사에악영향을미치지않는약제나뇌혈류자동조절기능을개선시키는약제를선택한다. Ca 길항제나 ACE 저해제는적합한강압제이다. - 278 -
윤영원 : 노인고혈압환자에서혈압이잘조절되지않을때에어떻게할것인가? 2. 허혈성심질환고령자에서허혈성심질환이합병된고혈압의치료는혈압을 140/90 mmhg 미만으로조절하여야하나, 반면에 110/70 mmhg 이하로과도하게내리지않도록주의한다. J 커브현상에대한논쟁은여전히계속되고있지만, 고령자에서는이미고혈압성심비대가진행되고관상동맥의경화성협착이심한경우가많아서관동맥혈류예비능이저하되고있음이예측되므로, 적절한혈압수준을개개인의증례에따라판단하는것이필요하다. 강압제의선택은안정시에협심증이있는환자에게는 Ca 길항제가주가되지만, 노작성협심증이있으면 β 차단제도유효하다. 더욱이 ACE저해제는혈관보호작용을기대할수있다. 동맥경화성플라크의안정화를도모하는데있어서도 Ca 길항제나 ACE 저해제가선호된다. 이미심근경색이발병한환자에게는 β 차단제, ACE저해제의예후개선효과가보고되어있으며, Ca 길항제는허혈성사고의감소효과를기대할수있다. 3. 심부전고령자의고혈압성심부전에의한급성폐부종에서는혈압이매우분명하게상승하는경우가많다. 뇌혈류의자동조절기능이저하되고있기때문에, 내원당시혈압의 20% 이상을갑자기강압하기보다는 2 6시간후에 160/110 mmhg 정도가되도록차분한강압이바람직하다. 빠른혈압강하를도모하려면 Ca 길항제나질산염제제를정맥투여한다. 고령자의만성고혈압성심부전은수축기능의장애뿐만아니라이완기능의장애가관여하는정도가크다. 그경우에는심박수의조절과함께심방세동등의부정맥관리가유효하다. 이뇨제는울혈의제거에효과적이며, 수축기능장애에서는 ACE 저해제가 AII 수용체길항제와함께유효하다. 이때는심비대의퇴축등심근리모델링의개선을기대할수있다. β 차단제도심보호작용이있는것이밝혀져최근에널리사용되고있다. Dihydropyridine계 Ca 길항제의심부전에대한효과는적극적인개선이라고하기보다는, ACE 저해제등을이용해도고혈압이나협심증이지속되는경우, 혈압관리에이용하는정도가추천되고있다. 4. 당뇨병노화에따른고혈압, 당대사이상의빈도증가와인슐린감수성의저하로, 고령자고혈압에는 2형당뇨병이고빈도로합병된다. 고혈압에당뇨병이합병되면동맥경화성합병증의위험성이한층더증가하게되어고혈압관리도보다엄격하게해야한다. 치료의목표혈압은수축기혈압 140 mmhg 나확장기혈압 90 mmhg 미만으로하며, 마찬가지로긴급한약물치료를요하지않는경우에는우선일반요법을실시하고, 충분한강압을얻을수없는경우약물요법을병용한다. JNC VII에따르면당뇨나신장질환이동반되면강압목표를 130/80 mmhg으로보다낮게설정하고있으며, 13-15) 문제가되는다른합병증이없으면고령자에서도예외를둘필요는없다. 일차선택약제로는당, 지질대사에악영향을주지않는 ACE 저해제또는 AII 수용체길항제, Ca 길항제가바람직하다. 최근 AII 수용체길항제도당뇨병성신증의진행억제에유효하다고평가되고추천되고있다. 이러한약제로충분한강압효과를얻을수없는경우에는 2가지이상약제의병용또는이뇨제나 β 차단제를소량병용한다. 5. 신장애신장애가동반되는고혈압에는만성사구체신염, 당뇨병성신증, 신경화증이있다. 고령자에서는신동맥경화에의한신혈관성고혈압을나타내는경우가있으며, 특히양측성신동맥협착인경우에는신기능 - 279 -
저하 ( 허혈성신증 ) 가일어난다. 만성신부전으로혈액투석을시작하는환자들중에는사구체신염이차지하는빈도는낮아지고, 당뇨병성신증및신경화증의빈도가배로증가해당뇨병성신증이그빈도에서 1위를차지하기에이르렀다. 고령자에서는혈청크레아티닌치가정상범위에있어도신기능이저하되어있을가능성이크기때문에크레아티닌청소율 (Creatinine clearance) 을측정하여사구체여과율 (GFR) 을평가한다. 갑작스런고혈압의발병, 치료에저항성인고혈압, 신장애의진행등이보여지는경우에는신혈관성고혈압을염두에두고진단해야한다. 강압목표는 140/90 mmhg 미만으로낮게설정되어있다. 강압제로치료할때에는 ACE 저해제나 AII 수용체길항제는혈청크레아티닌이 1.5 2.0 mg/dl 이하의신기능장애가경도인고령자의고혈압치료에이용되며, 강압이불충분한경우에는 Ca 길항제를병용한다. 전신혈압의저하와함께사구체내혈압도저하시키므로장기적인신장보호작용이기대된다. 그러나중등도이상 (2.0 mg/dl 이상 ) 의신기능장애에서는신중하게사용하며, 혈청크레아티닌과칼륨의변동을보면서투여한다. Ca 길항제는경도의이뇨작용도있어임상적으로는신기능장애의정도에상관없이넓게사용할수있는강압제로 ACE 저해제또는 AII 수용체길항제와병용한다. 6. 고지혈증고령자의고지혈증, 특히고LDL-콜레스테롤혈증은동맥경화의위험인자로, 고혈압과합병될경우동맥경화의위험도가급상승하기때문에, 양자의충분한조절이필요하다. 강압목표는가능한한 140/90 mmhg 미만으로한다. 고지혈증을합병한고혈압에강압제을투여할경우, 각종약제의지질대사에대한영향을고려해야한다. ACE 저해제, AII 수용체길항제, Ca 길항제는지질대사를일부개선시키거나또는그다지영향을주지않는다. α 차단제는지질대사를개선하지만 ALLHAT 연구에서이뇨제에비해심혈관질환의발병, 특히울혈성심부전의발생률이높았기때문에주의하여사용해야한다. 고지혈증이외에도고령자는여러질환을합병하고있는경우가많기때문에, 개개의환자의합병증을모두고려한다음강압제를선택해야한다. 고지혈증이관찰되었다면적극적으로고지혈증을치료하도록한다. 7. 혈관합병증말초혈관폐색성동맥경화증을합병한고혈압환자에대해서는강압제요법으로인해말초혈류순환을한층더악화시키는일이없도록개선을얻을수있는강압제을사용한다. 말초혈관확장작용을가진 Ca 길항제, ACE 저해제가적합하다. β 차단제는허혈을악화시킬위험성이있다. 강압목표는강압에의해말초허혈이증가하지않게주의하면서 150/90 mmhg 미만으로강압한다. 흉부또는복부의대동맥류를합병한고혈압환자에서는강압치료가대동맥류의진행이나파열을예방한다는확증은없으나, 혈압이 140/85 mmhg 미만이되도록조절한다. 대동맥류의직경이 4 6 cm 이상일경우나급격한증대를보이는경우에는외과적인치료의적응이된다. 결 론 많은노인고혈압환자에서 Isolated Systolic Hypertension이발견되며이로인한심혈관계위험도를증가시키는것이잘알려져있다. 노인의수축기고혈압을치료함으로써위험도를감소시킬수있으며치료목표는 SBP를 140 mmhg까지떨어뜨리는것으로하되과도하게이완기혈압이감소하는경우오히려위험도가 - 280 -
윤영원 : 노인고혈압환자에서혈압이잘조절되지않을때에어떻게할것인가? 증가할수있다는것을염두에두어야한다. 참고문헌 1. Izzo JL Jr, Levy D, Black HR. Clinical Advisory Statement. Importance of systolic blood pressure in older Americans. Hypertension 2000;35:1021-4. 2. Madhavan S, Ooi WL, Cohen H, Alderman MH. Relation of pulse pressure and blood pressure reduction to the incidence of myocardial infarction. Hypertension 1994;23:395-401. 3. Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP, Schron E, Ekbom T, Fagard R, et al. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials. INDANA Group. Lancet 1999;353:793-6. 4. Chobanian AV. Clinical practice. Isolated systolic hypertension in the elderly. N Engl J Med 2007;357:789-96. 5. Somes GW, Pahor M, Shorr RI, Cushman WC, Applegate WB. The role of diastolic blood pressure when treating isolated systolic hypertension. Arch Intern Med 1999;159:2004-9. 6. Perry HM Jr, Davis BR, Price TR, Applegate WB, Fields WS, Guralnik JM, et al. Effect of treating isolated systolic hypertension on the risk of developing various types and subtypes of stroke: the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 2000;284:465-71. 7. Ogihara T. Practitioner's Trial on the Efficacy of Antihypertensive Treatment in the Elderly Hypertension (The PATE- Hypertension Study) in Japan. Am J Hypertens 2000;13:461-7. 8. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358:1033-41. 9. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981-97. 10. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. JAMA 1991;265: 3255-64. 11. Kaplan NM. Resistant hypertension. J Hypertens 2005;23:1441-4. 12. Moser M, Setaro JF. Clinical practice. Resistant or difficult-to-control hypertension. N Engl J Med 2006;355:385-92. 13. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-72. 14. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998;351:1755-62. 15. Tight blood pressure control reduces risks of type 2 diabetes and is cost effective. BMJ 1998;317:B. - 281 -