인턴수련교육및진료지침서 113 1-3. 순환기내과 1. 수련목표 (1) 협심증및급성심근경색증, 부정맥, 심부전증, 심장판막질환, 고혈압, 심낭질환, 대동맥질환등주요심장질환에대하여진단과치료에관한임상경험을습득한다. (2) 심전도, 심초음파검사, 운동부하심전도와심근관류스캔, 관동맥조영술및경피적관동맥성형술, 홀터검사및 head-up tilt test 등심장질환의진단에이용되는기본검사를이해한다. (3) 심전도기록, 심폐소생술, 대퇴동맥의지혈등심장내과영역의술기를습득한다. 순환기내과 2. 기본술기 (1) 심전도기록 - 공통술기참조 (2) 심폐소생술 - 공통술기참조 (3) 대퇴동맥지혈중재시술후대퇴동맥에삽입된 sheath를제거하게되는데이때혈종이생기지않도록조심스럽게 30분이상압박해야한다. 지혈하는요령은천자부위 1 cm 상방에서압박하거나또는천자부위에거즈를대고위로향해민다. 이때하지의순환 (color, warmth & pedal pulse) 은유지되어야하므로심한압박은금기이다. 기립성저혈압과혈관미주신경성반응 (vasovagal reaction) 이생기면수액과 atropine을정주한다. 3. 중요질환의이해및처치 (1) 불안정성협심증 1) 정의
114 인턴수련교육및진료지침서 1 최근 1개월내에시작된흉통으로서일상생활에서도흉통을느끼는경우또는 2 안정시에도흉통이발생하는경우또는 3 최근에흉통의강도, 지속시간, 빈도등이급격히악화되는양상의흉통 2) 치료 1 아스피린, 베타차단제의약물투여 2 Heparin 또는 low molecular weight heparin 의투여 3 안정시흉통이있는경우정맥내 nitrate 투여 4 가능한중환자실에서경과관찰 5 고위험군의경우 glycoprotein IIb/IIIa 억제제투여나조기 percutaneous coronary intervention 시행 3) 흔히사용하는약물들 1 Heparin D5W 500 ml + Heparin 24,000 IU initial 5000 IU IV bolus maintaining with 800-1000 IU/hr IV (aptt 45-60 sec 로유지 ) 2 Dalteparin (Fragmin) 120 IU/kg SC q 12 hr ( 최대 10,000 IU q 12 hr) 3 IV nitrate D5W 500 ml + NTG 50 mg 4 Isoket maintaining with 2-7 mg/hr IV up to 10 mg/hr 5 Abciximab (Reopro) initial 0.25 mg/kg IV bolus maintaining with 0.125 μg/kg/min IV for 12 hr maximum 10 μg/min 6 Tirofiban 0.4 μg/kg/min IV for 30 min, then 0.1 μg/kg/min IV
인턴수련교육및진료지침서 115 (2) 급성심근경색증 1) 진단 1 30분이상지속되는흉통 2 심전도의변화 3 심근효소수치의상승중 2가지이상있을경우 2) 치료 1 ST 분절의상승을동반한경우 (STEMI) 이면서증상발생 12시간이내인경우에는일차적관동맥성형술이나혈전용해술을고려 2 ST 분절의상승을동반하지않은급성심근경색증 (NSTEMI) 의경우 heparin 및 glycoprotein IIb/IIIa 억제제투여를고려 3 심장계중환자실에서관찰 4 아스피린, 베타차단제의투여 5 안지오텐신전환효소억제제의투여 6 부정맥에대한적절한치료 7 향후관동맥조영술및재관류 (revascularization) 시술을결정 3) 흔히사용하는약물 1 t PA 15 mg IV bolus 0.75 mg/kg IV for 30 min ( 최대 50 mg) then 0.5 mg/kg IV for 60 min ( 최대 35 mg) (3) 심부전증 1) 심부전을악화또는유발시키는원인 1 혈류요구증가빈혈, 발열, 과다한염분섭취, 신부전, 갑상선기능항진증, 동정맥단락 (arteriovenous shunt), 호흡부전, 임신, 비만, 감염, 정신적스트레스, 수액과부하 2 부정맥 3 폐색전증 4 Thiamine 결핍 5 잘조절되지않는고혈압
116 인턴수련교육및진료지침서 6 부적절한치료 7 약물베타차단제, 부정맥치료제, 스테로이드, 비스테로이드소염제등 2) 심부전의진단 1 모든환자 a) 간단한병력, 호흡기및운동성증상, 심장질환의병력 b) 이학적검사, 심혈관계및폐에대한중점검사 C) 실험실검사 a. 초기혈액검사 : CBC, electrolytes, BUN, creatinine, 간기능검사 b. PA 및측면흉부 X-ray 검사 c. 12 lead ECG ( 기저질환의증거조사 ) 2 일부선택환자 ( 초기실험실결과및특정기저심장질환의임상적의심에근거 ) a) 심초음파 ( 심장판막질환, 심근병증, 울혈성심부전 ) b) 혈액배양 ( 세균심내막염 ) c) 운동검사 ( 관상동맥질환 ) d) 폐스캔 ( 폐색전증 ) e) 심장카테터검사 ( 판막질환, 선천성심장질환 ) f) 관상동맥조영술 ( 관상동맥질환 ) 3) 울혈성심부전의치료 1 악화혹은유발요인을제거한다. 2 원인질환에대한치료 3 울혈성심부전상태에대한교정 a) 심장펌프기능의개선 a. 교감신경흥분제 (dopamine, dobutamine) b. 기타강심제 (amrinone) c. 심박조율기 (pacemaker) d. 디지털리스
인턴수련교육및진료지침서 117 b) 심장에대한부하감소 a. 신체적및정신적안정 b. 비만증의치료 c. 혈관확장제의투여 d. 순환보조장치의이용 (intraaortic balloon pump, left ventricular assist device) c) 과다한수분및염분축적의조절 a. 저염식 b. 이뇨제 c. 기계적제거 ( 투석, 흉막천자, 복수천자, 사혈 ) d) 교감신경및신경내분비적교정 a. 베타차단제 b. 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신 II 길항제 c. Spironolactone 4) 흔히사용하는약물들 1 Dobutamine beginning with 1-2 μg/kg/min up to 10 μg/kg/min 2 Dopamine 1-4 μg/kg/min (low dose, vasodilation) 4-20 μg/kg/min (high dose, vasoconstriction, BP elevation) 3 Levophed D5W 500 ml (mix with D5W only) + Levophed 8 mg beginning with 2 μg/min IV (4) 부정맥 1) 흔히사용하는약물들 1 Amiodarone (mix with D5W only) initial 150 mg IV over 10 min maintaining with 1 mg/min IV for 6 hr then, 0.5 mg/min IV for 18 hr
118 인턴수련교육및진료지침서 2 Lidocaine initial 1.0-1.5 mg/kg IV 0.5-0.75 mg/kg IV q 5-10 min (up to total 3 mg/kg) maintaining with 1-4 mg/min 3 Calcium gluconate (10%) 5-20 ml IV (2-4 ml/min) 4 MgSO 4 (10%) 1-2 g IV over 1-2 min