1 후천성심장질환은크게판막에병변이있는경우와심장에혈액을공급하는혈관즉관상동맥의협착에의한허혈성심질환과심장근육지체에병이발생하는심근증으로나눌수있다. 2 1
심장판막질환 심장에는피가거꾸로흘러가는것을막아주는문이있으며, 그문짝을판막이라한다. 심장판막에는좌심실과대동맥사이에있는대동맥판막, 좌심방과좌심실사이에있는승모판막, 우심실과폐동맥사이에있는폐동맥판막, 우심방과우심실사이에있는삼첨판막등 4개의판막이있다. 3 심장판막증이란심장판막에염증이생기는 경우에판막이손상되어피의흐름이막히거나 피가거꾸로흘러갈수있는질환이다. 우리나라성인에많은판막질환은승모판막 과대동맥판막질환이다. 승모판막이좁아진경우를승모판막협착증, 잘닫혀지지않은경우를승모판막폐쇄부전증이라하고, 대동맥판막이좁아진경우를대동맥판막협착증, 잘닫혀지지않은경우를대동맥판막폐쇄부전증이라한다. 4 2
판막질환의원인판막질환의원인은크게셋으로나눌수있다. 첫째, 류마티스성판막질환으로어릴때감염후생기는류마티스열에의해심장판막의손상이서서히나타나발생하는질병이다. 대표적인질병이승모판막의협착증이며특히여성에서많다. 둘째, 노인층에서많이나타나는퇴행성판막질환으로판막에지속적인압력이가해져서승모판막의인대가늘어나거나파열되어폐쇄부전이되고, 대동맥판막이석회화되어협착증을일으키는것이특징이다. 5 셋째, 선천성판막질환으로성인에서가장흔한것이이엽성대동맥판으로어릴때는정상적인기능을하다가 40-60대이후판막이석회화되어굳어져서협착증이되는것이일반적이며, 일부에서는 20-40대의젊은연령에서대동맥판폐쇄부전으로나타나기도한다. 그이외에도유전적질환과감염그리고불분명한이유로대동맥근부가늘어나서생기는대동맥판폐쇄부전과심내막염에의한급성판막손상이있다. 6 3
판막질환의종류 1. 승모판막협착증 (Mitral(valvular stenosis) 승모판막에협착이있으면좌심방에서좌심실로혈액이흐르기어려워져좌심방의압력을증가시키고, 이러한상태가지속되면좌심방의크기가증가한다. 결과적으로이러한높은좌심방압은폐로액체가고이게되어폐부종을유발시키게된다. 좌심방이커지는것은맥박이불규칙하게되는, 부정맥원인이되기도하며, 심장이효율적으로혈액을내보내는데에방해가된다. 또한심방크기의증가와부정맥에의해서혈전이형성되기도하며, 혈전이떨어져나가뇌혈관을막으면뇌경색 ( 중풍 ) 과같은합병증을발생시킬수있다. 거의대부분원인이학령기에류마티스열을앓고이것이판막에손상을주어나타나는데, 보통증상은 10~15년이지나서시작된다. 후천성판막질환중가장흔히나타나며, 여성에서많다. 증상으로는폐부종으로인하여기침, 호흡곤란, 각혈을하게되고, 누우면호흡곤란이더심해지기도하며, 피로, 기운없음, 어지러운증상을호소하기도한다. 7 2. 승모판막폐쇄부전 승모판막협착증보다더많이발생하는승모판막질환이다. 폐쇄부전이란열렸다가닫힐때완전히닫히지못하여, 심장에서좌심실로흐른혈액이좌심실수축시에대동맥으로가야할혈액의일부가좌심방으로되돌아가는것이다. 따라서전신으로가야할혈액이부족하게되며, 좌심실이수축시마다이러한부적절한활동을계속하게되는상태를말한다. 원인으로는류마티스열에의한합병증이많고, 그외에승모판에있는유두근, 건삭, 승모판막윤등, 승모판막의구조에이상이있는경우에나타날수있다. 그러므로관상동맥질환이나말기심부전에서도자주동반된다. 증상으로는피로, 전신쇠약, 심계항진, 운동시호흡곤란, 더진행되면안정시에도호흡곤란이있다. 8 4
3. 대동맥판막협착증 대동맥판막협착은혈액이좌심실에서대동맥으로흐를때판막의입구가좁아져장애를주는것으로, 좌심실에서대동맥으로충분한양의혈액을내보내지못하며, 따라서좌심실의압력이증가하고, 압력에의한부담으로심근비대가나타난다 9 원인으로는선천적으로 3개인판막엽이 2개로되어있어, 혈액을내보낼때물리적손상으로빨리노쇠함으로써칼슘등의성분이빨리침착하여되는경우도있고, 노인성퇴화의한가지현상으로판막석회화에의한경우도있으며, 이는최근우리나라에서그빈도가증가하고있다. 대동맥판막협착으로인해나타나는증상은운동시호흡곤란, 심부전, 가슴통증, 실신이 다. 진단을받기까지특별한증상없이생활할수있으며, 일단증상이나타나면반드시 수술을해야한다. 만약이러한증상이있는데도수술을받지않으면, 갑자기사망할 가능성도있다 10 5
4. 대동맥판막폐쇄부전증 대동맥판막폐쇄부전은대동맥판막이닫혀있어야할때완전히닫혀있지않은상태를말한다. 따라서좌심실에서대동맥으로흐른혈액이역류되어다시좌심실로되돌아와좌심실내혈액이증가하여심실부담의증가로나타나는병이다. 류마티스성인경우에승모판막질환과같이나타나는경우가많으며, 대동맥판막윤이늘어남으로써 2차적으로판막이손상되어나타나는경우도있으며, 유전적질환인말판증후군과같은경우에나타날수있다. 이로인한증상은증가된부담으로인한심부전의증상으로피로, 기운없음, 운동시또는밤 에호흡곤란, 부종, 운동시두근거림, 식은땀, 흉통등이나타날수있으며, 혈압측정시이완 기혈압이매우낮게나타날수있다. 11 5. 삼첨판막협착증 삼첨판막협착증은매우드문질환이며원인은류마티스성승모판막질환과같이오는경우가대부분이다. 우심방에서우심실로혈액이흐를때삼첨판막의입구가좁아져흐름에장애를주게되어혈액의정체되고, 우심방이확장되어우심방압력이상승하고이로인해목부위정맥혈관이확장되며, 간비대, 복수 ( 배에물이차는것 ), 전신허약감, 우상복부불편감이나타날수있다 12 6
6. 삼천판막패쇄부전증 우심방에서우심실로흐른혈액이판막이완전히닫혀있지않아서역류하는것이다. 이것은좌심실과좌심방에이상이먼저나타난후, 폐동맥압력이올라가고 2차적으로우심실이부담되어확장될때삼첨판을싸고있는삼첨판윤이같이확장됨으로써오는경우가가장많다. 간비대, 울렁거림, 구토등의증상이나타나며, 피로가쉽게느껴지고, 팔, 다리의부종이 자주동반된다. 삼첨판막질환은일차적으로삼첨판막의질병이있기보다는좌심장즉, 승모판막, 대동맥 판막에병으로인해이차적으로발생하는경우가많다. 13 7. 폐동맥판협착증 혈액이우심실에서폐동맥으로흐를때폐동맥의입구가좁아져, 충분한양의혈액이폐로가지못하게되어교환이원활히이루어지지않을수있다. 심각한정도의협착에의해우심실부전이나타날수있으며, 이로인데, 운동시호흡곤란, 팔, 다리부종, 간비대증상과심하면청색증이나타나기도한다 8. 폐동맥맥판퍠쇄부전증 폐동맥판막이완전히닫히지않아서나타나는것으로, 폐동맥으로흐른혈액이우심실로되돌아온다. 우심부전을일으킬정도로심하지않으면증상은나타나지않는다. 우심부전이동반되면, 피로, 전신허약감, 호흡곤란, 식욕부진, 구토, 울렁거림등의증상이나타난다. 폐동맥판막의질환은보통선천적심질환과관련있으며, 폐동맥판막폐쇄부전은폐동맥고혈압과관련되기도한다. 14 7
판막질환진단 경식도초음파는심초음파의한방법으로식도를통해서관을넣고시행한다. 심장과가장가까운위치에서심장상태를파악할수있으므로좀더정밀한판막질환을판단하기위해실시한다. 시술전금식이필요하며, 검사후음식을삼킬때불편함이있을수있다 15 16 8
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판막질환의학적치료 1. 약물치료 판막질환의약물치료의목적은판막손상으로인한심장부담을줄여주고, 증상을호전시키기위한것이다. 질환의정도에따라초기에는약물치료만으로도문제가없으나, 질환이많이진행되었을때는적절한시기에시술이나수술이필요하다. 19 2. 내과적중재술승모판막협착증의경우좌심방에혈전이없고, 석회화등으로인한판막손상이적을때수술이아닌시술로협착부위를넓혀줄수있다. 이를경피적승모판막성형술이라고한다. 20 10
3. 수술치료 판막수술은흉골을절개하여시행하며체외순환기계라는특수장치의도움이필요하다. 이기기는심장수술동안심장과폐의역할을한다. 심장판막수술은크게자신의판막을보존하는판막성형수술과인공판막으로대체하는판막치환수술로나눌수있으며, 질병에따라서수술방법선택에차이가있을수있다. 침습이라는말은생체에상처를입히는것모두를의미한다. 대부분의수술은인체를절개해즉상처를내어악화된부분을치료하므로 침습 이라고할수있다. 현재많이실시되고있는일반적인심장판막증수술은흉골을세로로절개해양쪽으로개복하는정중흉골절개라는방법으로실시한다. 이방법은수술후목부위에서명치까지약 20cm의상처가남는다. 이에비하여흉골을일부분만절개하거나흉골은전혀절개하지않고측흉부의유방아래부분을약 7~10cm 정도자게절개하는침습성이낮은수술인경우를 최소침습적심장수술 이라고한다. 21 대동맥판막질환은가슴의중심을작게절개해수술을실시한다. 또한승모판막과삼첨판막질환, 심장중격결손, 좌방점액종등의수술은우측개흉으로실시하는데, 특히여성인경우유방아래가장자리의늑간을절개하므로수술후상처가보이는것을거리는환자가받아들이기쉬운방법이다. 이최소침습적심장수술은미용상이점뿐아니라흉골울크게절개하지않기때문에수술후출혈이적고종격염이라는합병증이잘발생하지않는다는장점이있다. 또한자동차의운전과무거운물건을드는일상생활에도빠르게복귀할수있는것외에비교적격렬한운동 ( 골프나테니스포함 ) 도이른시기에가능하다. 22 11
수술후상처관리 흉골절개후가슴에생긴피부의상처는보통 7일정도면아물게된다. 그러나흉골은 6주 ~8주가되어야붙으며완전히아물려면 3개월은필요하다. 따라서최소 6주동안은뼈가붙지않으므로부딪히거나무거운것 (5Kg) 은들지않도록한다. 퇴원시에는보통피부상처만아문상태이다. 집에서는상처소독은하지않아도된다. 다만실밥을뽑을때까지는옷을갈아입을때상처를관찰해서염증증상이있는지확인한다. 염증증상은상처부위의붉은발적, 진물, 상처부위가부어오르거나단단한느낌이들면서화끈거리는느낌이들수도있다. 이러한증상이나타나면임의로소독약을사서치료하거나상처에바르는연고를사서바르지않도록하며가까운병원에가서염증유무에대해서확인하도록한다. 23 통증관리 가슴중앙에상처가있다고해서가슴에만통증이있다고생각하는것은잘못이다. 보통수술을위해서가슴중앙의흉골을절개하고심장을볼수있도록넓게벌리기때문에수술후에는어깨, 가슴앞쪽, 옆구리, 상박 ( 어깨에서부터팔이연결되는부분 ), 등이모두아플수있다. 처음며칠간은가슴상처부위가집중적으로아프지만시간이점차지나면어깨, 목뒤를비롯하여여기저기몸살이난것처럼또는두드려맞은것처럼아프고심하게아픈것은아니지만불편함이지속되기도한다. 이러한증상은신체상태가좋고편안하게느끼다가도다시나타나기도하는반복적인양상을나타낼수도있다. 보통개인차가있으나 1~2개월지나면편안해지는느낌을가진다. 아프다고가만히있거나운동을하지않으면불편함을더느낄수있으며, 어깨결림이있으면파스나더운물찜질이도움이되고, 맨손체조를자주해주는것이좋다. 24 12
운동관리 심장질환에가장좋은운동은유산소운동이다. 즉, 걷기, 달리기, 자전거타기, 등산등이며, 운동의정도와강도는질병의상태에따라달라진다. 운동은하루에 20~30분씩, 1주에 3~4회정도가적당하며, 준비운동과마무리운동을반드시한다. 만약, 운동시간을늘이거나좀더힘든운동을하였을때는 2주정도를지속하고, 무리가되지않을때강도와시간을증가시킬수있다. 25 심근병증 (Cardiomyopathy) 심근 ( 병 ) 증이란고혈압이나선천성인판막질환, 관상동맥질환, 심낭염등에의해생기는 2차적인심근의이상을제외한, 심장의근육자체에일차적으로생기는질환으로, 원인질환의판별이불가능한경우가많아, 임상적양상에따라확장성심근증, 비후성심근증, 제한성심근증등 3가지로분류한다. 26 13
확장성심근증은심실의확장과수축능력의장애가발생하여펌프기능이감소되고심부 전과부정맥등을유발하는질환이다. 비후성심근증은심장의비후를일으키는잘알려진원인들, 즉고혈압, 판막질환등의뚜 렷한원인없이심근에비후를보이는경우이다. 제한적심근증은심실의확장기기능장애를일으키는질환으로심실벽이매우단단하고 심실의혈류유입의장애가특징이다. 27 원인대부분은원인미상인경우이다. 드물게확실한원인이있는경우가있는데 [ 확장성심근증의가역적인원인 ] 알콜 임신 셀레늄 (selenium, 우리몸에필수적인미량원소무기질 ) 결핍증 저인산염 저칼슘혈증 조절되지않는만성빈맥등이있다. 28 14
증상 [ 확장성심근증의임상양상 ] 좌심혹은우심부전의증상 : 운동성호흡곤란, 피로감, 기좌호흡 ( 누워있을때나타나는호흡곤란 ), 발작성야간호흡곤란, 말단부종, 심계항진 ( 심장이뛰는것이느껴져불쾌한기분이드는증상 ) 일부환자에서는좌심실확장이있어도수개월또는수년후에야증상이나타난다. [ 비후성심근증의임상양상 ] 가장흔한증상은운동시호흡곤란. 피로감, 흉통, 현기증, 실신, 급사 [ 제한성심근증의임상증상 ] 운동부전이주증상이다 ( 심박수증가가심실의충만을증가시킬수없기때문이다.) 피로감, 호흡곤란, 중심정맥압의상승으로인한사지의함몰부종, 복수, 간비대 ( 압통동반 ), 복수, 전신부종 29 진단 [ 확장성심근증의진단 ] 흉부 X-선 : 좌심실확대, 폐정맥고혈압, 간질성혹은폐포부종소견. 심전도 : 동성빈맥 ( 심장이같은조율로 1분동안에 100~150회로잦게뛰는상태 ), 심방세동 ( 부정맥의일종으로서심방이수축이소실되어심실이전혀규칙성이없는불규칙한수축을보이는증상 ), 심실성부정맥, 좌심방비대소견, 심실내전도장애. 심초음파 : 좌심실확대및수축기능장애 ( 좌심실구혈률 ( 심장박출률 ; 심장에서들어온피를뿜어내는비율 ) 의감소 ) 심도자검사 : 허혈성심장질환을배제하기위해서주로시행 30 15
[ 비후성심근증의진단 ] 심전도 : 대부분환자에서심전도이상 1 ST-T절의이상 : 가장흔한심전도이상 2 심첨부비후성심근증에서는깊은 T파의역전 3 상심실성빈맥, 심방세동 4 비지속성심실성부정맥 ; 환자의약 1/4에서급사와관련 단순흉부촬영 : 좌심실또는좌심방비대로인한심장비대소견 심초음파 1 좌심실비대소견 : 비대칭적심실중격비후 (Asymmetrical septal hypertrophy) 2 승모판전엽이수축기중에심실중격쪽으로끌려가는모습 심도자검사 : 두가지전형적인혈역동학적특징 1 좌심실유순도의감소로인한좌심실확장기말압력의상승 2 좌심실체부와대동맥판막하부위사이에서보이는수축기압력차 31 [ 제한성심근증의진단 ] 심전도 : 저전압, 비특이성 ST-T파변화 단순흉부촬영 : 심낭의석회화가없다. 심비대소견이없지만폐울혈의소견이보인다. 심내막생검 : 정확한원인질환을알기위하여필요하고, 특히심장근육에아밀로이드라는물질이침착하여발생하는경우에확진을위하여필요하다. 심초음파검사 : 좌심실벽두께는정상혹은약간두꺼워져있다. 좌심실의크기는정상이나양측심방이확장, 좌심실의수축기능은정상혹은약간감소 전산화단층촬영 (CT) 및자기공명영상 (MRI) 심도자검사 : 좌우심실의확장기말압의증가, 고랑과평지 (dip and plateau) 양상의심실압력곡선 방사성핵종심실조영촬영 32 16
경과및합병증 심부전증의원인질환에따라서는그원인을치료해줌으로써증상이좋아지는것은물론완치가가능한경우도있다. 또한임신과관련하여발생하는심부전증이나급성심근염에서나타나는심부전증은초기에증상이심하더라도시간이지나면서일부환자에서는완전히정상으로회복되는경우도있다. 그러나일반적으로심부전증은원인이불명확한경우가많으며, 원인을찾았다하더라도이미비가역적으로심근에손상이발생하여정상화되기어려운경우가대부분이다. 심부전증환자들의수명을예측하는것은매우어려운일이나좌심실의기능, 운동능력, 교감신경계의활성화정도와부정맥유무등을고려하여예후를추정해볼수있다. 그러나중증심부전증이라할지라도그예후가매우다양하여좌심실박출계수만으로는예측이어렵다. 즉좌심실박출계수가 20% 라할지라도별다른증상없이 10여년을사는사람에서부터, 병원에입원하여강심제를투여받아야하며수개월내에사망하는사람에이르기까지다양하다. 33 치료 [ 확장성심근증의치료 ] 과도한육체적운동삼가 염분제한 이뇨제 베타차단제혹은안지오텐신전환효소억제제 디지탈리스 : 심근의수축을강화하고심장박동수를감소시키는약물. 항응고제 : 심실내벽재성혈전, 심방세동, 좌심실구혈률이 20% 미만, 전신색전증의병력이있는경우 항부정맥제 : 부정맥으로인한증상이있거나중독한부정맥이있는경우 심장이식수술 34 17
[ 비후성심근증의치료 ] 증상이있으면이완기혈액충만을향상시키고심근허혈을줄이며돌연사를방지하기위한치료를한다. 베타차단제와칼슘차단제가증상에대해가장흔히사용된다. 이두가지약제의주작용은심박동수의감소로이완기를연장하여혈액충만을향상시키는것이다. 부가적으로심근수축을감소시키는작용으로심근산소소비를직접감소시켜허혈을줄이고유출로압력차이를줄인다. 내과적치료 1 베타차단제 : 협심증, 졸도증세의호전 2 칼슘길항제 : 심실의경직및증가된확장기압의감소 3 항부정맥제 4 DDD타입의심박동기시술 외과적치료 : 좌심실유출로의폐쇄가존재하는경우비후된중격에대한근절개 / 근절제수술법 35 [ 제한성심근병증의치료 ] 제한성심근병증에서수축능력이비교적보존되기때문에일부환자들은초기에는특별한증상이없을수있다. 지속적인충만압의상승은비가역적인폐고혈압을야기하게되며, 울혈증상이진행되면이는치료에반응하지않는흉막삼출, 복수등으로발현하기도한다. 이뇨제등의보존적치료를하나질병의진행을막을수없는경우가많고, 심장이식을하는것이유일한도움이되기도한다 36 18