개인및가족플랜 공개 개인및가족 EnhancedCare PPO 보험플랜 Health Net Life Insurance Company(Health Net) 을통해이용가능 혜택을받으시려면 www.myhealthnetca.com 을방문하셔서오늘신청하십시오!
보장설명과 예외및제한사항 플랜들은 California 카운티의한정지역에서만이용가능 1 Health Net 개인및가족건강보험플랜주요의료비용보장. 귀하의보험증서를주의깊게읽어보십시오. 본보장의개요는귀하의 Health Net EnhancedCare PPO 보험 ( 보험증서 ) 의중요한특징에대한간략한설명을제공합니다. 이것은보험계약서가아니며실제보험증서의조항들이우선합니다. 보험증서자체는귀하및 Health Net Life Insurance Company 양측모두의권리및의무에대해자세히설명합니다. 따라서귀하께서귀하의보험증서를주의깊게읽어보는것은매우중요합니다! 1Health Net Life Insurance Company EnhancedCare PPO 플랜은 EnhancedCare PPO 서비스제공자네트워크를이용합니다. IFP EnhancedCare PPO 는 Los Angeles, Orange, Sacramento, San Diego 와 Yolo 카운티및 Placer, Riverside 와 San Bernardino 일부카운티에있는 Health Net 을통해이용가능합니다.
Platinum 90 EnhancedCare PPO 혜택설명 무제한평생최대한도. 네트워크외혜택에는별도의기재가없는한공제액이적용됩니다. 피보험자 ( 들 ) 의책임 네트워크내 1,2 네트워크외 1,3 플랜최대한도 달력연도공제액 4 없음 독신 $5,000 / 가족 $10,000 최대본인부담금 5 독신 $3,350 / 가족 $6,700 독신 $25,000 / 가족 $50,000 전문분야서비스 진료소방문 $15 50% Teladoc 상담원격의료서비스 6 $0 혜택이보장되지 전문의상담 $30 50% 기타의료인진료소방문 ( 의료적으로필요한침술포함 ) $15 혜택이보장되지 예방치료서비스 7 $0 혜택이보장되지 X- 레이및진단영상 / 실험실시술 $30 / $15 50% 영상 (CT/PET 스캔, MRI) 10% 50% 재활및훈련요법 $15 혜택이보장되지 병원서비스 병원시설입원서비스 ( 출산포함 ) 10% 50% 외래수술 ( 병원또는외래수술센터비용만해당 ) 10% 50% 전문요양시설 10% 50% 응급치료서비스응급실 ( 입원하는경우코페이먼트면제 ) 시설 $150 / 의사 $0 $150 시설 / 의사 $0 긴급치료 $15 50% 구급차서비스 ( 지상및항공 ) $150 $150 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 8 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 ( 입원환자 ) 10% 50% 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 ( 외래환자 ) 진료소방문 : $0 진료소방문외기타 : 10% 최대 $15 50% 가정건강관리서비스 ( 방문 100회 / 년 ) 10% 혜택이보장되지 기타서비스 내구성의료장비 10% 혜택이보장되지 호스피스서비스 $0 50% ( 계속 ) 1
Platinum 90 EnhancedCare PPO ( 계속 ) 혜택설명 피보험자 ( 들 ) 의책임 처방약보장처방약 9 ( 참여약국을통해받은최대 30일분량 ) 1군 ( 대부분의제네릭의약품및저가의선호유명상표약 ) $5 혜택이보장되지 2군 ( 비-선호제네릭의약품및선호유명상표약 ) $15 혜택이보장되지 3군 ( 비-선호유명상표약만해당 ) $25 혜택이보장되지 4 군 ( 특별약품 ) 30 일분량처방전당 10% 최대 $250 혜택이보장되지 소아치과 10,11 진단및예방서비스 $0 혜택이보장되지 소아안과 10,12 정기안과검사 $0 혜택이보장되지 안경 연도당 1벌 $0 혜택이보장되지 이것은혜택요약본입니다. 모든서비스, 제한사항또는예외사항을포함하지. 보장의조건에대한사항을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 1 특정 서비스는 Health Net으로부터사전인증이필요합니다. 사전승인을받지않으면네트워크내서비스제공자의경우 $250, 네트워크외서비스제공자의경우 $500의추가비용이적용됩니다. 자세한사항은보험증서를참조하십시오. 2 피보험자들은 참여또는선호서비스제공자들이보장되는서비스제공에대해수용하기로합의한요율인협상된요율에따른공동보험료를지불합니다. 3 네트워크 외환급방법을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 4 네트워크 내부서비스제공자에게받은모든보장되는서비스및용품에대한달력연도공제액에적용되는금액은네트워크외부서비스제공자에대한달력연도공제액에적용되지. 5 네트워크 내서비스에대해지불된코페이먼트또는공동보험은네트워크외서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않으며네트워크외서비스에대해지불된공동보험은선호서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지. 응급실및구급차서비스를포함해네트워크외응급치료서비스에대한코페이먼트또는공동보험은선호서비스제공자의경우최대본인부담금에누적됩니다. 6 Health Net은의료, 정신적장애및약물의존질환에대해원격의료서비스를제공하기위해 Teladoc과계약을맺었습니다. Teladoc 서비스는귀하의의사를대체하기위함이아니라보조적인서비스입니다. Teladoc에서제공하지않는원격의료서비스는보장되지. 또한 Teladoc 상담서비스는전문의서비스및 DEA에서통제하는물질에대한처방약, 비-치료적인약품또는남용의우려가있어서위험할수있는기타특정약품은보장하지. 7 미국 예방의학특별위원회 (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A 및 B 등급권고, 질병예방통제센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 가채택한예방접종관행자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권고, 건강자원및서비스관리국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 이지원하는여성예방의료및검진에대한종합지침및유아, 어린이및청소년에대한 HRSA가지원하는종합가이드라인에기초한보장서비스. 일반적으로권고하는예방서비스에대해더많은정보가필요하신경우 www.healthcare.gov를방문하십시오. 예방적관리에따른비용분담이이러한서비스에적용될수있습니다. 8 행동 건강서비스를제공하는행동건강관리서비스회사의계열사인 MHN 서비스에의해혜택이제공됩니다. 9 Essential Rx 약품목록은이플랜에서보장하는처방약목록입니다. 일부약품은 Health Net의사전승인이필요합니다. Essential Rx 약품목록사본을받으시려면 Health Net 웹사이트를방문하십시오. 처방약에대한전체정보를알아보시려면보험증서를참조하십시오. 플랜은대부분의여성처방피임약을 $0의비용분담으로보장합니다. 일부약품에대한보장은제네릭의약품및유명상표약약품군시스템을따르지않을수도있습니다. 보장, 비용분담및약품군정보를알아보시려면보험증서, Health Net Essential Rx 약품목록을참조하십시오. 보험증서는법적구속력이있는문서입니다. 이책자의정보가보험증서의정보와다를경우보험증서가우선합니다. 우편주문을통해조제하는 1군, 2군및 3군처방약은 ( 최대 90일분량까지 ) 세배수준의코페이먼트가필요합니다. 특정약품에관한자세한정보를알아보시려면 www.myhealthnetca.com을방문하십시오. 10 소아 치과및안과서비스는해당피보험자가 19살이되는달의마지막날까지포함됩니다. 비용분담은비-진단및예방소아치과혜택에대해적용됩니다. 11 소아 치과는 Health Net Life Insurance Company에서인수하며 Dental Benefit Administrative Services에서시행합니다. Dental Benefit Administrative Services는 Health Net Life Insurance Company와제휴되어있지. 소아치과혜택에대한상세한사항은보험증서를참조하십시오. 12 소아 안과서비스혜택은 Health Net Life Insurance Company에서인수하며 EyeMed Vision Care, LLC에서혜택을제공합니다. EyeMed Vision Care, LLC는 Health Net Life Insurance Company와제휴되어있지. 2
Gold 80 EnhancedCare PPO 혜택설명 무제한평생최대한도. 네트워크외혜택에는별도의기재가없는한공제액이적용됩니다. 피보험자 ( 들 ) 의책임 네트워크내 1,2 네트워크외 1,3 플랜최대한도 달력연도공제액 없음 독신 $5,000 / 가족 $10,000 최대본인부담금 4 독신 $7,200 / 가족 $14,400 독신 $25,000 / 가족 $50,000 전문분야서비스 진료소방문 $30 50% Teladoc 상담원격의료서비스 5 $0 혜택이보장되지 전문의상담 $55 50% 기타의료인진료소방문 ( 의료적으로필요한침술포함 ) $30 혜택이보장되지 예방치료서비스 6 $0 혜택이보장되지 X- 레이및진단영상 / 실험실시술 $55 / $35 50% 영상 (CT/PET 스캔, MRI) 20% 50% 재활및훈련요법 $30 혜택이보장되지 병원서비스 병원시설입원서비스 ( 출산포함 ) 20% 50% 외래수술 ( 병원또는외래수술센터비용만해당 ) 20% 50% 전문요양시설 20% 50% 응급치료서비스응급실 ( 입원하는경우코페이먼트면제 ) $325 시설 / $0 의사 $325 시설 / $0 의사 긴급치료 $30 50% 구급차서비스 ( 지상및항공 ) $250 $250 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 7 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 ( 입원환자 ) 20% 50% 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 ( 외래환자 ) 진료소방문 : $0 진료소방문외기타 : 20% 최대 $30 50% 가정건강관리서비스 ( 방문 100회 / 년 ) 20% 혜택이보장되지 기타서비스 내구성의료장비 20% 혜택이보장되지 호스피스서비스 $0 50% ( 계속 ) 3
Gold 80 EnhancedCare PPO ( 계속 ) 혜택설명 피보험자 ( 들 ) 의책임 처방약보장처방약 8 ( 참여약국을통해받은최대 30일분량 ) 1군 ( 대부분의제네릭의약품및저가의선호유명상표약 ) $15 혜택이보장되지 2군 ( 비-선호제네릭의약품및선호유명상표약 ) $55 혜택이보장되지 3군 ( 비-선호유명상표약만해당 ) $75 혜택이보장되지 4 군 ( 특별약품 ) 30 일분량처방전당 20% 최대 $250 혜택이보장되지 소아치과 9,10 진단및예방서비스 $0 혜택이보장되지 소아안과 9,11 정기안과검사 $0 혜택이보장되지 안경 연도당 1벌 $0 혜택이보장되지 이것은혜택요약본입니다. 모든서비스, 제한사항또는예외사항을포함하지. 보장의조건에대한사항을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 1 특정 서비스는 Health Net으로부터사전인증이필요합니다. 사전승인을받지않으면네트워크내서비스제공자의경우 $250, 네트워크외서비스제공자의경우 $500의추가비용이적용됩니다. 자세한사항은보험증서를참조하십시오. 2 피보험자들은 참여또는선호서비스제공자들이보장되는서비스제공에대해수용하기로합의한요율인협상된요율에따른공동보험료를지불합니다. 3 네트워크 외환급방법을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 4 네트워크 내서비스에대해지불된코페이먼트또는공동보험은네트워크외서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않으며네트워크외서비스에대해지불된공동보험은선호서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지. 응급실및구급차서비스를포함해네트워크외응급치료서비스에대한코페이먼트또는공동보험은선호서비스제공자의경우최대본인부담금에누적됩니다. 5 Health Net은의료, 정신적장애및약물의존질환에대해원격의료서비스를제공하기위해 Teladoc과계약을맺었습니다. Teladoc 서비스는귀하의의사를대체하기위함이아니라보조적인서비스입니다. Teladoc에서제공하지않는원격의료서비스는보장되지. 또한 Teladoc 상담서비스는전문의서비스및 DEA에서통제하는물질에대한처방약, 비-치료적인약품또는남용의우려가있어서위험할수있는기타특정약품은보장하지. 6 미국 예방의학특별위원회 (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A 및 B 등급권고, 질병예방통제센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 가채택한예방접종관행자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권고, 건강자원및서비스관리국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 이지원하는여성예방의료및검진에대한종합지침및유아, 어린이및청소년에대한 HRSA가지원하는종합가이드라인에기초한보장서비스. 일반적으로권고하는예방서비스에대해더많은정보가필요하신경우 www.healthcare.gov를방문하십시오. 예방적관리에따른비용분담이이러한서비스에적용될수있습니다. 7 행동 건강서비스를제공하는행동건강관리서비스회사의계열사인 MHN 서비스에의해혜택이제공됩니다. 8 Essential Rx 약품목록은이플랜에서보장하는처방약목록입니다. 일부약품은 Health Net의사전승인이필요합니다. Essential Rx 약품목록사본을받으시려면 Health Net 웹사이트를방문하십시오. 처방약에대한전체정보를알아보시려면보험증서를참조하십시오. 플랜은대부분의여성처방피임약을 $0의비용분담으로보장합니다. 일부약품에대한보장은제네릭의약품및유명상표약약품군시스템을따르지않을수도있습니다. 보장, 비용분담및약품군정보를알아보시려면보험증서, Health Net Essential Rx 약품목록을참조하십시오. 보험증서는법적구속력이있는문서입니다. 이책자의정보가보험증서의정보와다를경우보험증서가우선합니다. 우편주문을통해조제하는 1군, 2군및 3군처방약은 ( 최대 90일분량까지 ) 세배수준의코페이먼트가필요합니다. 특정약품에관한자세한정보를알아보시려면 www.myhealthnetca.com을방문하십시오. 9 소아 치과및안과서비스는해당피보험자가 19살이되는달의마지막날까지포함됩니다. 비용분담은비-진단및예방소아치과혜택에대해적용됩니다. 10 소아 치과는 Health Net Life Insurance Company에서인수하며 Dental Benefit Administrative Services에서시행합니다. Dental Benefit Administrative Services는 Health Net Life Insurance Company와제휴되어있지. 소아치과혜택에대한상세한사항은보험증서를참조하십시오. 11 소아 안과서비스혜택은 Health Net Life Insurance Company에서인수하며 EyeMed Vision Care, LLC에서혜택을제공합니다. EyeMed Vision Care, LLC는 Health Net Life Insurance Company와제휴되어있지. 4
Gold Value EnhancedCare PPO 혜택설명 무제한평생최대한도. 혜택에는별도의기재가없는한공제액이적용됩니다. 피보험자 ( 들 ) 의책임 네트워크내 1,2 네트워크외 1,3 플랜최대한도달력연도공제액 4 독신 $1,000 / 가족 $2,000 최대본인부담금 5 독신 $6,000 / 가족 $12,000 독신 $5,000 / 가족 $10,000 독신 $25,000 / 가족 $50,000 전문분야서비스 진료소방문 $20 50% Teladoc 상담원격의료서비스 6 $0 혜택이보장되지 전문의상담 $50 50% 기타의료인진료소방문 ( 의료적으로필요한침술포함 ) $20 혜택이보장되지 예방치료서비스 7 $0 혜택이보장되지 X- 레이및진단영상 / 실험실시술 $ 55 / $35 50% 영상 (CT/PET 스캔, MRI) 20% 50% 재활및훈련요법 $20 혜택이보장되지 병원서비스 병원시설입원서비스 ( 출산포함 ) 20% 50% 외래수술 ( 병원또는외래수술센터비용만해당 ) 20% 50% 전문요양시설 20% 50% 응급치료서비스응급실 ( 입원하는경우코페이먼트면제 ) 시설 $325 ( 공제액적용 ) / $0 의사 시설 $325 ( 공제액적용 ) / $0 의사 긴급치료 $20 50% 구급차서비스 ( 지상및항공 ) $250 $250 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 8 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 ( 입원환자 ) 20% 50% 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 ( 외래환자 ) 진료소방문 : $20 진료소방문외기타 : 20% 최대 $20 50% 가정건강관리서비스 ( 방문 100회 / 년 ) 20% 혜택이보장되지 기타서비스 내구성의료장비 20% 혜택이보장되지 호스피스서비스 $0 50% ( 계속 ) 5
Gold Value EnhancedCare PPO ( 계속 ) 혜택설명 처방약보장처방약달력연도공제액 ( 피보험자당 ) 피보험자 ( 들 ) 의책임 독신 $500 / 가족 $1,000 처방약 9 ( 참여약국을통해받은최대 30 일분량 ) 1 군 ( 대부분의제네릭의약품및저가의선호유명상표약 ) $10 (Rx 공제액면제 ) 혜택이보장되지 혜택이보장되지 2군 ( 비-선호제네릭의약품및선호유명상표약 ) $50 (Rx 공제이후 ) 혜택이보장되지 3군 ( 비-선호유명상표약만해당 ) $85 (Rx 공제이후 ) 혜택이보장되지 4 군 ( 특별약품 ) 30 일분량처방전당 20% 최대 $250 (Rx 공제액이후 ) 혜택이보장되지 소아치과 10,11 진단및예방서비스 $0 혜택이보장되지 소아안과 10,12 정기안과검사 $0 혜택이보장되지 안경연간 1 벌 $0 혜택이보장되지 이것은혜택요약본입니다. 모든서비스, 제한사항또는예외사항을포함하지. 보장의조건에대한사항을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 1 특정 서비스는 Health Net으로부터사전인증이필요합니다. 사전승인을받지않으면네트워크내서비스제공자의경우 $250, 네트워크외서비스제공자의경우 $500의추가비용이적용됩니다. 자세한사항은보험증서를참조하십시오. 2 피보험자들은 참여또는선호서비스제공자들이보장되는서비스제공에대해수용하기로합의한요율인협상된요율에따른공동보험료를지불합니다. 3 네트워크 외환급방법을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 4 네트워크 내부서비스제공자에게받은모든보장되는서비스및용품에대한달력연도공제액에적용되는금액은네트워크외부서비스제공자에대한달력연도공제액에적용되지. 5 네트워크 내서비스에대해지불된코페이먼트또는공동보험은네트워크외서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않으며네트워크외서비스에대해지불된공동보험은선호서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지. 응급실및구급차서비스를포함해네트워크외응급치료서비스에대한코페이먼트또는공동보험은선호서비스제공자의경우최대본인부담금에누적됩니다. 6 Health Net은의료, 정신적장애및약물의존질환에대해원격의료서비스를제공하기위해 Teladoc과계약을맺었습니다. Teladoc 서비스는귀하의의사를대체하기위함이아니라보조적인서비스입니다. Teladoc에서제공하지않는원격의료서비스는보장되지. 또한 Teladoc 상담서비스는전문의서비스및 DEA에서통제하는물질에대한처방약, 비-치료적인약품또는남용의우려가있어서위험할수있는기타특정약품은보장하지. 7 미국 예방의학특별위원회 (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A 및 B 등급권고, 질병예방통제센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 가채택한예방접종관행자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권고, 건강자원및서비스관리국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 이지원하는여성예방의료및검진에대한종합지침및유아, 어린이및청소년에대한 HRSA가지원하는종합가이드라인에기초한보장서비스. 일반적으로권고하는예방서비스에대해더많은정보가필요하신경우 www.healthcare.gov를방문하십시오. 예방적관리에따른비용분담이이러한서비스에적용될수있습니다. 8 행동 건강서비스를제공하는행동건강관리서비스회사의계열사인 MHN 서비스에의해혜택이제공됩니다. 9 Essential Rx 약품목록은이플랜에서보장하는처방약목록입니다. 일부약품은 Health Net의사전승인이필요합니다. Essential Rx 약품목록사본을받으시려면 Health Net 웹사이트를방문하십시오. 처방약에대한전체정보를알아보시려면보험증서를참조하십시오. 플랜은대부분의여성처방피임약을 $0의비용분담으로보장합니다. 일부약품에대한보장은제네릭의약품및유명상표약약품군시스템을따르지않을수도있습니다. 보장, 비용분담및약품군정보를알아보시려면보험증서, Health Net Essential Rx 약품목록을참조하십시오. 보험증서는법적구속력이있는문서입니다. 이책자의정보가보험증서의정보와다를경우보험증서가우선합니다. 우편주문을통해조제하는 1군, 2군및 3군처방약은 ( 최대 90일분량까지 ) 세배수준의코페이먼트가필요합니다. 특정약품에관한자세한정보를알아보시려면 www.myhealthnetca.com을방문하십시오. 10 소아 치과및안과서비스는해당피보험자가 19살이되는달의마지막날까지포함됩니다. 비용분담은비-진단및예방소아치과혜택에대해적용됩니다. 11 소아 치과는 Health Net Life Insurance Company에서인수하며 Dental Benefit Administrative Services에서혜택을제공합니다. Dental Benefit Administrative Services는 Health Net Life Insurance Company와제휴되어있지. 소아치과혜택에대한상세한사항은보험증서를참조하십시오. 12 소아 안과서비스혜택은 Health Net Life Insurance Company에서인수하며 EyeMed Vision Care, LLC에서혜택을제공합니다. EyeMed Vision Care, LLC는 Health Net Life Insurance Company와제휴되어있지. 6
Silver 70 Off Exchange( 일반보험 ) EnhancedCare PPO 혜택설명 무제한평생최대한도. 혜택에는별도의기재가없는한공제액이적용됩니다. 피보험자 ( 들 ) 의책임 네트워크내 1,2 네트워크외 1,3 플랜최대달력연도공제액 4 독신 $2,500 / 가족 $5,000 최대본인부담금 ( 달력연도공제액포함 ) 5 독신 $7,550 / 가족 $15,100 독신 $5,000 / 가족 $10,000 독신 $25,000 / 가족 $50,000 전문분야서비스 진료소방문 $40 50% Teladoc 상담원격의료서비스 6 $0 혜택이보장되지 전문의상담 $80 50% 기타의료인진료소방문 ( 의료적으로필요한침술포함 ) $40 혜택이보장되지 예방치료서비스 7 $0 혜택이보장되지 X- 레이및진단영상 / 실험실시술 $75 / $35 50% 영상 (CT/PET 스캔, MRI) $300 50% 재활및훈련요법 $40 혜택이보장되지 병원서비스병원시설입원서비스 ( 출산포함 ) 20% 시설 / 20% 의사 8 50% 외래수술 ( 병원또는외래수술센터비용만해당 ) 20% 50% 전문요양시설 20% 50% 응급치료서비스응급실 ( 입원하는경우코페이먼트면제 ) $350 시설 / $0 의사 $350 시설 / $0 의사 긴급치료 $40 50% 구급차서비스 ( 지상및항공 ) $255 $255 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 9 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 ( 입원환자 ) 20% 시설 / 20% 의사 8 50% 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 ( 외래환자 ) 진료소방문 : $0 진료소방문외기타 : $0 진료소방문 : 50% 진료소방문외기타 : 50% 가정건강관리서비스 ( 방문 100회 / 년 ) $45 혜택이보장되지 기타서비스 내구성의료장비 20% 혜택이보장되지 호스피스서비스 $0 50% ( 계속 ) 7
Silver 70 Off Exchange( 일반보험 ) EnhancedCare PPO( 계속 ) 혜택설명 처방약보장처방약달력연도공제액 ( 피보험자당 ) $200 독신 / $400 가족 피보험자 ( 들 ) 의책임 혜택이보장되지 처방약 10 ( 참여약국을통해받은최대 30일분량 ) 1군 ( 대부분의제네릭의약품및저가의선호유명상표약 ) $15 (Rx 공제이후 ) 혜택이보장되지 2군 ( 비-선호제네릭의약품및선호유명상표약 ) $55 (Rx 공제이후 ) 혜택이보장되지 3군 ( 비-선호유명상표약만해당 ) $80 (Rx 공제이후 ) 혜택이보장되지 4 군 ( 특별약품 ) 30 일분량처방전당 20% 최대 $250 (Rx 공제액이후 ) 혜택이보장되지 소아치과 11,12 진단및예방서비스 $0 혜택이보장되지 소아안과 11,13 정기안과검사 $0 혜택이보장되지 안경연간 1 벌 $0 혜택이보장되지 이것은혜택요약본입니다. 모든서비스, 제한사항또는예외사항을포함하지. 보장의조건에대한사항을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 1 특정서비스는 Health Net으로부터사전인증이필요합니다. 사전승인을받지않으면네트워크내서비스제공자의경우 $250, 네트워크외서비스제공자의경우 $500의추가비용이적용됩니다. 자세한사항은보험증서를참조하십시오. 2 피보험자들은참여또는선호서비스제공자들이보장되는서비스제공에대해수용하기로합의한요율인협상된요율에따른공동보험료를지불합니다. 3 네트워크외환급방법을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 4 네트워크 내부서비스제공자에게받은모든보장되는서비스및용품에대한달력연도공제액에적용되는금액은네트워크외부서비스제공자에대한달력연도공제액에적용되지. 또한, 네트워크외부서비스제공자에게받은모든보장되는서비스및용품에대한달력연도공제액에적용되는금액은네트워크내부서비스제공자에대한달력연도공제액에적용되지. 5 네트워크내서비스에대해지불된코페이먼트또는공동보험은네트워크외서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않으며네트워크외서비스에대해지불된공동보험은선호서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지. 응급실및구급차서비스를포함해네트워크외응급치료서비스에대한코페이먼트또는공동보험은선호서비스제공자의경우최대본인부담금에누적됩니다. 6 Health Net은의료, 정신적장애및약물의존질환에대해원격의료서비스를제공하기위해 Teladoc과계약을맺었습니다. Teladoc 서비스는귀하의의사를대체하기위함이아니라보조적인서비스입니다. Teladoc에서제공하지않는원격의료서비스는보장되지. 또한 Teladoc 상담서비스는전문의서비스및 DEA에서통제하는물질에대한처방약, 비치료적인약품또는남용의우려가있어서위험할수있는기타특정약품은보장하지. 7 미국예방의학특별위원회 (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A 및 B 등급권고, 질병예방통제센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 가채택한예방접종관행자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권고, 건강자원및서비스관리국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 이지원하는여성예방의료및검진에대한종합지침및유아, 어린이및청소년에대한 HRSA가지원하는종합가이드라인에기초한보장서비스. 일반적으로권고하는예방서비스에대해더많은정보가필요하신경우 www.healthcare.gov를방문하십시오. 예방적관리에따른비용분담이이러한서비스에적용될수있습니다. 8 병원이입원전문서비스에대해입원시설요금과별도로청구하지않는경우공제액이적용됩니다. 9 행동 건강서비스를제공하는행동건강관리서비스회사의계열사인 MHN 서비스에의해혜택이제공됩니다. 10 Essential Rx 약품목록은이플랜에서보장하는처방약목록입니다. 일부약품은 Health Net의사전승인이필요합니다. Essential Rx 약품목록사본을받으시려면 Health Net 웹사이트를방문하십시오. 처방약에대한전체정보를알아보시려면보험증서를참조하십시오. 플랜은대부분의여성처방피임약을 $0의비용분담으로보장합니다. 일부약품에대한보장은제네릭의약품및유명상표약약품군시스템을따르지않을수도있습니다. 보장, 비용분담및약품군정보를알아보시려면보험증서, Health Net Essential Rx 약품목록을참조하십시오. 보험증서는법적구속력이있는문서입니다. 이책자의정보가보험증서의정보와다를경우보험증서가우선합니다. 우편주문을통해조제하는 1군, 2군및 3군처방약은 ( 최대 90일분량까지 ) 세배수준의코페이먼트가필요합니다. 특정약품에관한자세한정보를알아보시려면 www.myhealthnetca.com을방문하십시오. 11 소아 치과및안과서비스는해당피보험자가 19살이되는달의마지막날까지포함됩니다. 비용분담은비-진단및예방소아치과혜택에대해적용됩니다. 12 소아 치과는 Health Net Life Insurance Company에서인수하며 Dental Benefit Administrative Services에서혜택을제공합니다. Dental Benefit Administrative Services는 Health Net Life Insurance Company와제휴되어있지. 소아치과혜택에대한상세한사항은보험증서를참조하십시오. 13 소아 안과서비스혜택은 Health Net Life Insurance Company에서인수하며 EyeMed Vision Care, LLC에서혜택을제공합니다. EyeMed Vision Care, LLC는 Health Net Life Insurance Company와제휴되어있지. 8
Silver Value EnhancedCare PPO 혜택설명 무제한평생최대한도. 혜택에는별도의기재가없는한공제액이적용됩니다. 피보험자 ( 들 ) 의책임 네트워크내 1,2 네트워크외 1,3 플랜최대달력연도공제액 4 독신 $4,500 / 가족 $9,000 최대본인부담금 ( 달력연도공제액포함 ) 5 독신 $7,000 / 가족 $14,000 독신 $9,000 / 가족 $18,000 독신 $25,000 / 가족 $50,000 전문분야서비스 진료소방문 $45 50% Teladoc 상담원격의료서비스 6 $0 혜택이보장되지 전문의상담 $60 50% 기타의료인진료소방문 ( 의료적으로필요한침술포함 ) $45 혜택이보장되지 예방치료서비스 7 $0 혜택이보장되지 X- 레이및진단영상 / 실험실시술 $70 / $35 50% 영상 (CT/PET 스캔, MRI) $300 50% 재활및훈련요법 $45 혜택이보장되지 병원서비스 병원시설입원서비스 ( 출산포함 ) 30% 50% 외래수술 ( 병원또는외래수술센터비용만해당 ) 30% 50% 전문요양시설 30% 50% 응급치료서비스응급실 ( 입원하는경우코페이먼트면제 ) $350 시설 ( 공제액적용 ) / $0 의사 $350 시설 ( 공제액적용 ) / $0 의사 긴급치료 $45 50% 구급차서비스 ( 지상및항공 ) $250 $250 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 8 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 ( 입원환자 ) 30% 50% 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 ( 외래환자 ) 진료소방문 : $45 진료소방문외기타 : $0 진료소방문 : 50% 진료소방문외기타 : 50% 가정건강관리서비스 ( 방문 100회 / 년 ) 30% 혜택이보장되지 기타서비스 내구성의료장비 30% 혜택이보장되지 호스피스서비스 $0 50% ( 계속 ) 9
Silver Value EnhancedCare PPO ( 계속 ) 혜택설명 10 피보험자 ( 들 ) 의책임 처방약보장처방약달력연도공제액 ( 피보험자당 ) $500 독신 / $1,000 가족처방약 9 ( 참여약국을통해받은최대 30일분량 ) 1군 ( 대부분의제네릭의약품및저가의선호유명상표약 ) $15 (Rx 공제액면제 ) 혜택이보장되지 혜택이보장되지 2군 ( 비-선호제네릭의약품및선호유명상표약 ) $55 (Rx 공제이후 ) 혜택이보장되지 3군 ( 비-선호유명상표약만해당 ) $85 (Rx 공제이후 ) 혜택이보장되지 4 군 ( 특별약품 ) 30 일분량처방전당 30% 최대 $250 (Rx 공제액이후 ) 혜택이보장되지 소아치과 10,11 진단및예방서비스 $0 혜택이보장되지 소아안과 10,12 정기안과검사 $0 혜택이보장되지 안경연간 1 벌 $0 혜택이보장되지 이것은혜택요약본입니다. 모든서비스, 제한사항또는예외사항을포함하지. 보장의조건에대한사항을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 1 특정 서비스는 Health Net으로부터사전인증이필요합니다. 사전승인을받지않으면네트워크내서비스제공자의경우 $250, 네트워크외서비스제공자의경우 $500의추가비용이적용됩니다. 자세한사항은보험증서를참조하십시오. 2 피보험자들은 참여또는선호서비스제공자들이보장되는서비스제공에대해수용하기로합의한요율인협상된요율에따른공동보험료를지불합니다. 3 네트워크 외환급방법을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 4 네트워크 내부서비스제공자에게받은모든보장되는서비스및용품에대한달력연도공제액에적용되는금액은네트워크외부서비스제공자에대한달력연도공제액에적용되지. 5 네트워크 내서비스에대해지불된코페이먼트또는공동보험은네트워크외서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않으며네트워크외서비스에대해지불된공동보험은선호서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지. 응급실및구급차서비스를포함해네트워크외응급치료서비스에대한코페이먼트또는공동보험은선호서비스제공자의경우최대본인부담금에누적됩니다. 6 Health Net은의료, 정신적장애및약물의존질환에대해원격의료서비스를제공하기위해 Teladoc과계약을맺었습니다. Teladoc 서비스는귀하의의사를대체하기위함이아니라보조적인서비스입니다. Teladoc에서제공하지않는원격의료서비스는보장되지. 또한 Teladoc 상담서비스는전문의서비스및 DEA에서통제하는물질에대한처방약, 비-치료적인약품또는남용의우려가있어서위험할수있는기타특정약품은보장하지. 7 미국 예방의학특별위원회 (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A 및 B 등급권고, 질병예방통제센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 가채택한예방접종관행자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권고, 건강자원및서비스관리국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 이지원하는여성예방의료및검진에대한종합지침및유아, 어린이및청소년에대한 HRSA가지원하는종합가이드라인에기초한보장서비스. 일반적으로권고하는예방서비스에대해더많은정보가필요하신경우 www.healthcare.gov를방문하십시오. 예방적관리에따른비용분담이이러한서비스에적용될수있습니다. 8 행동 건강서비스를제공하는행동건강관리서비스회사의계열사인 MHN 서비스에의해혜택이제공됩니다. 9 Essential Rx 약품목록은이플랜에서보장하는처방약목록입니다. 일부약품은 Health Net의사전승인이필요합니다. Essential Rx 약품목록사본을받으시려면 Health Net 웹사이트를방문하십시오. 처방약에대한전체정보를알아보시려면보험증서를참조하십시오. 플랜은대부분의여성처방피임약을 $0의비용분담으로보장합니다. 일부약품에대한보장은제네릭의약품및유명상표약약품군시스템을따르지않을수도있습니다. 보장, 비용분담및약품군정보를알아보시려면보험증서, Health Net Essential Rx 약품목록을참조하십시오. 보험증서는법적구속력이있는문서입니다. 이책자의정보가보험증서의정보와다를경우보험증서가우선합니다. 우편주문을통해조제하는 1군, 2군및 3군처방약은 ( 최대 90일분량까지 ) 세배수준의코페이먼트가필요합니다. 특정약품에관한자세한정보를알아보시려면 www.myhealthnetca.com을방문하십시오. 10 소아 치과및안과서비스는해당피보험자가 19살이되는달의마지막날까지포함됩니다. 비용분담은비-진단및예방소아치과혜택에대해적용됩니다. 11 소아 치과는 Health Net Life Insurance Company에서인수하며 Dental Benefit Administrative Services에서혜택을제공합니다. Dental Benefit Administrative Services는 Health Net Life Insurance Company와제휴되어있지. 소아치과혜택에대한상세한사항은보험증서를참조하십시오. 12 소아 안과서비스혜택은 Health Net Life Insurance Company에서인수하며 EyeMed Vision Care, LLC에서혜택을제공합니다. EyeMed Vision Care, LLC는 Health Net Life Insurance Company와제휴되어있지.
Bronze 60 EnhancedCare PPO 혜택설명 무제한평생최대한도. 혜택에는별도의기재가없는한공제액이적용됩니다. 피보험자 ( 들 ) 의책임 네트워크내 1,2 네트워크외 1,3 플랜최대달력연도공제액 4 독신 $6,300 / 가족 $12,600 최대본인부담금 ( 달력연도공제액포함 ) 5 독신 $7,550 / 가족 $15,100 전문분야서비스진료소방문 1-3 회방문 : $75 / 4 회이상방문 : $75 ( 공제액적용 ) 6 독신 $12,600 / 가족 $25,200 독신 $25,000 / 가족 $50,000 50% Teladoc 상담원격의료서비스 7 $0 혜택이보장되지 전문의상담 1-3 회방문 : $105 / 4 회이상방문 : $105 ( 공제액적용 ) 6 기타의료인진료소방문 ( 의료적으로필요한침술포함 ) 1-3 회방문 : $75 / 4 회이상방문 : $75 ( 공제액적용 ) 6 50% 혜택이보장되지 예방치료서비스 8 $0 혜택이보장되지 X- 레이및진단영상 / 실험실시술 100% 9 / $40 50% / 50% 영상 (CT/PET 스캔, MRI) 100% 9 50% 재활및훈련요법 $75 혜택이보장되지 병원서비스 병원시설입원서비스 ( 출산포함 ) 100% 9 50% 외래수술 ( 병원또는외래수술센터비용만해당 ) 100% 9 50% 전문요양시설 100% 9 50% 응급서비스응급실 ( 입원시코페이먼트면제 ) 100% 9 시설 / $0 의사 100% 9 시설 / $0 의사 긴급치료 1-3 회방문 : $75 / 4 회이상방문 : $75 ( 공제액적용 ) 6 구급차서비스 ( 지상및항공 ) 100% 9 100% 9 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 10 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 ( 입원환자 ) 100% 9 50% 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 ( 외래환자 ) 진료소방문 : $0 진료소방문외기타 : 100% 최대 $75 50% 진료소방문 : 50% 진료소방문외기타 : 50% 가정건강관리서비스 ( 방문 100회 / 년 ) 100% 9 혜택이보장되지 ( 계속 ) 11
Bronze 60 EnhancedCare PPO ( 계속 ) 혜택설명 피보험자 ( 들 ) 의책임 기타서비스 내구성의료장비 100% 9 혜택이보장되지 호스피스서비스 $0 50% 처방약보장처방약달력연도공제액 ( 피보험자당 ) 독신 $500 / 가족 $1,000 처방약 11 ( 참여약국을통해받은최대 30 일분량 ) 1 군 ( 대부분의제네릭의약품및저가의선호유명상표약 ) 2 군 ( 비 - 선호제네릭의약품및선호유명상표약 ) 3 군 ( 비 - 선호유명상표약만해당 ) 4 군 ( 특별약품 ) 30 일분량처방전당 100% 최대 $500 (Rx 공제액이후 ) 12 혜택이보장되지 혜택이보장되지 소아치과 13,14 진단및예방서비스 $0 혜택이보장되지 소아안과 13,15 정기안과검사 $0 혜택이보장되지 안경연간 1 벌 $0 혜택이보장되지 이것은혜택요약본입니다. 모든서비스, 제한사항또는예외사항을포함하지. 보장의조건에대한사항을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 1 특정 서비스는 Health Net으로부터사전인증이필요합니다. 사전승인을받지않으면네트워크내서비스제공자의경우 $250, 네트워크외서비스제공자의경우 $500의추가비용이적용됩니다. 자세한사항은보험증서를참조하십시오. 2피보험자들은참여또는선호서비스제공자들이보장되는서비스제공에대해수용하기로합의한요율인협상된요율에따른공동보험료를지불합니다. 3네트워크외환급방법을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 4네트워크내부서비스제공자에게받은모든보장되는서비스및용품에대한달력연도공제액에적용되는금액은네트워크외부서비스제공자에대한달력연도공제액에적용되지. 또한, 네트워크외부서비스제공자에게받은모든보장되는서비스및용품에대한달력연도공제액에적용되는금액은네트워크내부서비스제공자에대한달력연도공제액에적용되지. 5 네트워크내서비스에대해지불된코페이먼트또는공동보험은네트워크외서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않으며네트워크외서비스에대해지불된공동보험은선호서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지. 응급실및구급차서비스를포함해네트워크외응급치료서비스에대한코페이먼트또는공동보험은선호서비스제공자의경우최대본인부담금에누적됩니다. 61 3회방문 (1차관리진료소방문, 전문의진료소방문, 긴급치료및침술을포함기타의료인 [ 의사제공자가아닌 ] 진료소방문통합 ): 달력연도공제액은면제됩니다. 4회방문 무제한 : 달력연도공제액이적용됩니다. 7 Health Net은의료, 정신적장애및약물의존질환에대해원격의료서비스를제공하기위해 Teladoc과계약을맺었습니다. Teladoc 서비스는귀하의의사를대체하기위함이아니라보조적인서비스입니다. Teladoc에서제공하지않는원격의료서비스는보장되지. 또한 Teladoc 상담서비스는전문의서비스및 DEA에서통제하는물질에대한처방약, 비-치료적인약품또는남용의우려가있어서위험할수있는기타특정약품은보장하지. 8 미국예방의학특별위원회 (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A 및 B 등급권고, 질병예방통제센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 가채택한예방접종관행자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권고, 건강자원및서비스관리국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 이지원하는여성예방의료및검진에대한종합지침및유아, 어린이및청소년에대한 HRSA가지원하는종합가이드라인에기초한보장서비스. 일반적으로권고하는예방서비스에대해더많은정보가필요하신경우 www.healthcare.gov를방문하십시오. 예방적관리에따른비용분담이이러한서비스에적용될수있습니다. 9 의료공제액에도달한이후가입자는최대본인부담금한도에도달할때까지적격한비용의 100% 를지불할책임이있습니다. 네트워크내혜택의경우자격이되는비용은협상된요율입니다. 네트워크외응급실및응급의료수송의경우적격한비용은허용된비용이며네트워크내공제액이적용되고네트워크내최대본인부담금에합산됩니다. 10 행동건강서비스를제공하는행동건강관리서비스회사의계열사인 MHN 서비스에의해혜택이제공됩니다. 12
11 Essential Rx 약품목록은이플랜에서보장하는처방약목록입니다. 일부약품은 Health Net 의사전승인이필요합니다. Essential Rx 약품목록사본을받으시려면 Health Net 웹사이트를방문하십시오. 처방약에대한전체정보를알아보시려면보험증서를참조하십시오. 플랜은대부분의여성처방피임약을 $0 의비용분담으로보장합니다. 일부약품에대한보장은제네릭의약품및유명상표약약품군시스템을따르지않을수도있습니다. 보장, 비용분담및약품군정보를알아보시려면보험증서, Health Net Essential Rx 약품목록을참조하십시오. 보험증서는법적구속력이있는문서입니다. 이책자의정보가보험증서의정보와다를경우보험증서가우선합니다. 우편주문을통해조제하는 1 군, 2 군및 3 군처방약은 ( 최대 90 일분량까지 ) 세배수준의코페이먼트가필요합니다. 특정약품에관한자세한정보를알아보시려면 www.myhealthnetca.com 을방문하십시오. 12 약국공제액에도달한이후가입자는최대본인부담금한도에도달할때까지최대 30 일분량의각처방전에대해최대 $500 까지 1, 2, 3 및 4 군의모든약품비용의 100% 를지불할책임이있습니다. 13 소아치과및안과서비스는해당피보험자가 19 살이되는달의마지막날까지포함됩니다. 비용분담은비 - 진단및예방소아치과혜택에대해적용됩니다. 14 소아치과는 Health Net Life Insurance Company 에서인수하며 Dental Benefit Administrative Services 에서혜택을제공합니다. Dental Benefit Administrative Services 는 Health Net Life Insurance Company 와제휴되어있지. 소아치과혜택에대한상세한사항은보험증서를참조하십시오. 15 소아안과서비스혜택은 Health Net Life Insurance Company 에서인수하며 EyeMed Vision Care, LLC 에서혜택을제공합니다. EyeMed Vision Care, LLC 는 Health Net Life Insurance Company 와제휴되어있지. 13
Bronze 60 HDHP EnhancedCare PPO 혜택설명 무제한평생최대한도. 혜택에는별도의기재가없는한공제액이적용됩니다. 피보험자 ( 들 ) 의책임 네트워크내 1,2 네트워크외 1,3 플랜최대달력연도공제액 4 독신 $6,000 / 가족 $12,000 최대본인부담금 ( 달력연도공제액포함 ) 5 독신 $6,650 / 가족 $13,300 독신 $12,000 / 가족 $24,000 독신 $25,000 / 가족 $50,000 전문분야서비스 진료소방문 40% 50% Teladoc 상담원격의료서비스 6 0% 혜택이보장되지 전문의상담 40% 50% 기타의료인진료소방문 ( 의료적으로필요한침술포함 ) 40% 혜택이보장되지 예방치료서비스 7 $0 혜택이보장되지 X- 레이및진단영상 / 실험실시술 40% 50% 영상 (CT/PET 스캔, MRI) 40% 50% 재활및훈련요법 40% 혜택이보장되지 병원서비스 병원시설입원서비스 ( 출산포함 ) 40% 50% 외래수술 ( 병원또는외래수술센터비용만해당 ) 40% 50% 전문요양시설 40% 50% 응급서비스 응급실 ( 입원시코페이먼트면제 ) 40% 시설 / 0% 의사 40% 시설 / 0% 의사 긴급치료 40% 50% 구급차서비스 ( 지상및항공 ) 40% 40% 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 8 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 ( 입원환자 ) 40% 50% 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 ( 외래환자 ) 진료소방문 : $40 진료소방문외기타 : 40% 진료소방문 : 50% 진료소방문외기타 : 50% 가정건강관리서비스 ( 방문 100회 / 년 ) 40% 혜택이보장되지 기타서비스 내구성의료장비 40% 혜택이보장되지 호스피스서비스 0% 50% 처방약보장 처방약달력연도공제액 ( 피보험자당 ) 의료공제액에통합 혜택이보장되지 14
Bronze 60 HDHP EnhancedCare PPO ( 계속 ) 혜택설명 처방약 9 ( 참여약국을통해받은최대 30 일분량 ) 1 군 ( 대부분의제네릭의약품및저가의선호유명상표약 ) 2 군 ( 비 - 선호제네릭의약품및선호유명상표약 ) 3 군 ( 비 - 선호유명상표약만해당 ) 4 군 ( 특별약품 ) 피보험자 ( 들 ) 의책임 30 일분량처방전당 40% 최대 $500 (Rx 공제액이후 ) 10 혜택이보장되지 소아치과 11,12 진단및예방서비스 $0 혜택이보장되지 소아안과 11,13 정기안과검사 $0 혜택이보장되지 안경연간 1 벌 $0 혜택이보장되지 이것은혜택요약본입니다. 모든서비스, 제한사항또는예외사항을포함하지. 보장의조건에대한사항을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 1 특정 서비스는 Health Net으로부터사전인증이필요합니다. 사전승인을받지않으면네트워크내서비스제공자의경우 $250, 네트워크외서비스제공자의경우 $500의추가비용이적용됩니다. 자세한사항은보험증서를참조하십시오. 2피보험자들은참여또는선호서비스제공자들이보장되는서비스제공에대해수용하기로합의한요율인협상된요율에따른공동보험료를지불합니다. 3네트워크외환급방법을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 4네트워크내부서비스제공자에게받은모든보장되는서비스및용품에대한달력연도공제액에적용되는금액은네트워크외부서비스제공자에대한달력연도공제액에적용되지. 또한, 네트워크외부서비스제공자에게받은모든보장되는서비스및용품에대한달력연도공제액에적용되는금액은네트워크내부서비스제공자에대한달력연도공제액에적용되지. 5네트워크내서비스에대해지불된코페이먼트또는공동보험은네트워크외서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않으며네트워크외서비스에대해지불된공동보험은선호서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지. 응급실및구급차서비스를포함해네트워크외응급치료서비스에대한코페이먼트또는공동보험은선호서비스제공자의경우최대본인부담금에누적됩니다. 6Health Net은의료, 정신적장애및약물의존질환에대해원격의료서비스를제공하기위해 Teladoc과계약을맺었습니다. Teladoc 서비스는귀하의의사를대체하기위함이아니라보조적인서비스입니다. Teladoc에서제공하지않는원격의료서비스는보장되지. 또한 Teladoc 상담서비스는전문의서비스및 DEA에서통제하는물질에대한처방약, 비-치료적인약품또는남용의우려가있어서위험할수있는기타특정약품은보장하지. 7 미국예방의학특별위원회 (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A 및 B 등급권고, 질병예방통제센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 가채택한예방접종관행자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권고, 건강자원및서비스관리국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 이지원하는여성예방의료및검진에대한종합지침및유아, 어린이및청소년에대한 HRSA가지원하는종합가이드라인에기초한보장서비스. 일반적으로권고하는예방서비스에대해더많은정보가필요하신경우 www.healthcare.gov를방문하십시오. 예방적관리에따른비용분담이이러한서비스에적용될수있습니다. 8 행동건강서비스를제공하는행동건강관리서비스회사의계열사인 MHN 서비스에의해혜택이제공됩니다. 9Essential Rx 약품목록은이플랜에서보장하는처방약목록입니다. 일부약품은 Health Net의사전승인이필요합니다. Essential Rx 약품목록사본을받으시려면 Health Net 웹사이트를방문하십시오. 처방약에대한전체정보를알아보시려면보험증서를참조하십시오. 플랜은대부분의여성처방피임약을 $0의비용분담으로보장합니다. 일부약품에대한보장은제네릭의약품및유명상표약약품군시스템을따르지않을수도있습니다. 보장, 비용분담및약품군정보를알아보시려면보험증서, Health Net Essential Rx 약품목록을참조하십시오. 보험증서는법적구속력이있는문서입니다. 이책자의정보가보험증서의정보와다를경우보험증서가우선합니다. 우편주문을통해조제하는 1군, 2군및 3군처방약은 ( 최대 90일분량까지 ) 세배수준의코페이먼트가필요합니다. 특정약품에관한자세한정보를알아보시려면 www.myhealthnetca.com을방문하십시오. 10약국공제액에도달한이후가입자는최대본인부담금한도에도달할때까지최대 30일분량의각처방전에대해최대 $500까지 1, 2, 3 및 4군의모든약품비용의 100% 를지불할책임이있습니다. 11소아치과및안과서비스는해당피보험자가 19살이되는달의마지막날까지포함됩니다. 비용분담은비-진단및예방소아치과혜택에대해적용됩니다. 12소아치과는 Health Net Life Insurance Company에서인수하며 Dental Benefit Administrative Services에서혜택을제공합니다. Dental Benefit Administrative Services는 Health Net Life Insurance Company와제휴되어있지. 소아치과혜택에대한상세한사항은보험증서를참조하십시오. 13 소아안과서비스혜택은 Health Net Life Insurance Company 에서인수하며 EyeMed Vision Care, LLC 에서혜택을제공합니다. EyeMed Vision Care, LLC 는 Health Net Life Insurance Company 와제휴되어있지. 15
Minimum Coverage EnhancedCare PPO 혜택설명 무제한평생최대한도. 혜택에는별도의기재가없는한공제액이적용됩니다. 피보험자 ( 들 ) 의책임 플랜최대달력연도공제액 4 독신 $7,900 / 가족 $15,800 최대본인부담금 ( 달력연도공제액포함 ) 5 독신 $7,900 / 가족 $15,800 네트워크내 1,2 네트워크외 1,3 전문분야서비스진료소방문 1-3 회방문 : 0% / 4 회이상방문 : 0% ( 공제액적용 ) 6 Teladoc 상담원격의료서비스 7 1-3 회방문 : 0% / 4 회이상방문 : 0% ( 공제액적용 ) 6 전문의상담 0% 50% 기타의료인진료소방문 ( 의료적으로필요한침술포함 ) 1-3 회방문 : 0% / 4 회이상방문 : 0% ( 공제액적용 ) 6 독신 $15,800 / 가족 $31,600 독신 $25,000 / 가족 $50,000 50% 혜택이보장되지 혜택이보장되지 예방치료서비스 8 $0 혜택이보장되지 X- 레이및진단영상 / 실험실시술 0% 50% 재활및훈련요법 0% 혜택이보장되지 병원서비스 병원시설입원서비스 ( 출산포함 ) 0% 50% 외래수술 ( 병원또는외래수술센터비용만해당 ) 0% 50% 전문요양시설 0% 50% 응급서비스응급실 ( 입원시코페이먼트면제 ) 0% 시설 / $0 의사 긴급치료 1-3 회방문 : 0% / 4 회이상방문 : 0% ( 공제액적용 ) 6 구급차서비스 ( 지상및항공 ) 0% 0% 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 9 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 ( 입원환자 ) 0% 50% 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 ( 외래환자 ) 1-3회방문 : 0% / 4회이상방문 : 0% ( 공제액적용 ) 6 진료소방문외기타 : 0% 0% 시설 / 0% 의사 가정건강관리서비스 ( 방문 100회 / 년 ) 0% 혜택이보장되지 기타서비스 내구성의료장비 0% 혜택이보장되지 호스피스서비스 $0 50% 50% 50% ( 계속 ) 16
Minimum Coverage EnhancedCare PPO ( 계속 ) 혜택설명 처방약보장처방약달력연도공제액 ( 피보험자당 ) 의료공제적용처방약 10 ( 참여약국을통해받은최대 30일분량 ) 1군 ( 대부분의제네릭의약품및저가의선호유명상표약 ) 2군 ( 비-선호제네릭의약품및선호유명상표약 ) 3군 ( 비-선호유명상표약만해당 ) 4군 ( 특별약품 ) 피보험자 ( 들 ) 의책임 의료공제액에통합 혜택이보장되지 0% 혜택이보장되지 소아치과 11,12 진단및예방서비스 $0 혜택이보장되지 소아안과 11,13 정기안과검사 $0 혜택이보장되지 안경 연도당 1벌 0% 혜택이보장되지 이것은혜택요약본입니다. 모든서비스, 제한사항또는예외사항을포함하지. 보장의조건에대한사항을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 최소보장플랜은 30세미만의개인이이용하실수있습니다. 귀하가 30세이상이고최소필수보장을유지해야하는연방요구조건이면제되는경우본플랜에가입할자격이있을수도있습니다. 일단가입한후귀하는 Marketplace로부터의경제적어려움에따른면제를재신청하고본플랜을유지하기위해귀하의면제인증번호를포함한 Marketplace 통지를매년 1월 1일까지 Health Net으로다시제출해야합니다. 1 특정 서비스는 Health Net으로부터사전인증이필요합니다. 사전승인을받지않으면네트워크내서비스제공자의경우 $250, 네트워크외서비스제공자의경우 $500의추가비용이적용됩니다. 자세한사항은보험증서를참조하십시오. 2 피보험자들은 참여또는선호서비스제공자들이보장되는서비스제공에대해수용하기로합의한요율인협상된요율을지불합니다. 3 네트워크 외환급방법을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 4 네트워크 내부서비스제공자에게받은모든보장되는서비스및용품에대한달력연도공제액에적용되는금액은네트워크외부서비스제공자에대한달력연도공제액에적용되지. 또한, 네트워크외부서비스제공자에게받은모든보장되는서비스및용품에대한달력연도공제액에적용되는금액은네트워크내부서비스제공자에대한달력연도공제액에적용되지. 5 네트워크 내서비스에대해지불된코페이먼트또는공동보험은네트워크외서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않으며네트워크외서비스에대해지불된공동보험은선호서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지. 응급실및구급차서비스를포함해네트워크외응급치료서비스에대한코페이먼트또는공동보험은선호서비스제공자의경우최대본인부담금에누적됩니다. 6 1 3회방문 ( 비-예방적 1차관리진료소방문, 긴급치료및침술및외래정신건강 / 약물남용을포함기타의료인 [ 의사제공자가아닌 ] 진료소방문통합 ): 달력연도공제액은면제됩니다. 4회방문 무제한 : 달력연도공제액이적용됩니다. 7 Health Net은의료, 정신적장애및약물의존질환에대해원격의료서비스를제공하기위해 Teladoc과계약을맺었습니다. Teladoc 서비스는귀하의의사를대체하기위함이아니라보조적인서비스입니다. Teladoc에서제공하지않는원격의료서비스는보장되지. 또한 Teladoc 상담서비스는전문의서비스및 DEA에서통제하는물질에대한처방약, 비-치료적인약품또는남용의우려가있어서위험할수있는기타특정약품은보장하지. 8 미국 예방의학특별위원회 (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A 및 B 등급권고, 질병예방통제센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 가채택한예방접종관행자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권고, 건강자원및서비스관리국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 이지원하는여성예방의료및검진에대한종합지침및유아, 어린이및청소년에대한 HRSA가지원하는종합가이드라인에기초한보장서비스. 일반적으로권고하는예방서비스에대해더많은정보가필요하신경우 www.healthcare.gov를방문하십시오. 예방적관리에따른비용분담이이러한서비스에적용될수있습니다. 9 행동 건강서비스를제공하는행동건강관리서비스회사의계열사인 MHN 서비스에의해혜택이제공됩니다. 10 Essential Rx 약품목록은이플랜에서보장하는처방약목록입니다. 일부약품은 Health Net의사전승인이필요합니다. Essential Rx 약품목록사본을받으시려면 Health Net 웹사이트를방문하십시오. 처방약에대한전체정보를알아보시려면보험증서를참조하십시오. 플랜은대부분의여성처방피임약을 $0의비용분담으로보장합니다. 일부약품에대한보장은제네릭의약품및유명상표약약품군시스템을따르지않을수도있습니다. 보장, 비용분담및약품군정보를알아보시려면보험증서, Health Net Essential Rx 약품목록을참조하십시오. 보험증서는법적구속력이있는문서입니다. 이책자의정보가보험증서의정보와다를경우보험증서가우선합니다. 우편주문을통해조제하는 1군, 2군및 3군처방약은 ( 최대 90일분량까지 ) 세배수준의코페이먼트가필요합니다. 특정약품에관한자세한정보를알아보시려면 www.myhealthnetca.com을방문하십시오. 17
11 소아치과및안과서비스는해당피보험자가 19 살이되는달의마지막날까지포함됩니다. 비용분담은비 - 진단및예방소아치과혜택에대해적용됩니다. 12 소아 치과는 Health Net Life Insurance Company에서인수하며 Dental Benefit Administrative Services에서시행합니다. Dental Benefit Administrative Services는 Health Net Life Insurance Company와제휴되어있지. 소아치과혜택에대한상세한사항은보험증서를참조하십시오. 13 소아 안과서비스혜택은 Health Net Life Insurance Company에서인수하며 EyeMed Vision Care, LLC에서혜택을제공합니다. EyeMed Vision Care, LLC는 Health Net Life Insurance Company와제휴되어있지. 18
주요의료비보장 보장목록은혜택이보장되는사고또는질병의결과로발생하는주요병원, 의료및수술비용을피보험자에게제공하기위해마련되었습니다. 보험증서에명시된공제액, 코페이먼트조항또는기타제한이적용될수있는보철기기및일일병실및식사, 기타병원서비스, 수술서비스, 마취서비스, 입원의료서비스, 외래서비스에대해혜택이제공될수있습니다. 주요혜택및보장각플랜의보장되는서비스및용품에대해다음목록을참조하십시오. 또한플랜에가입한후귀하가받은보험증서를참조하십시오. 보험증서에서는귀하의건강보험플랜에포함되어있는혜택및보장에관한자세한정보를제공합니다. 주 : EnhancedCare PPO 보험플랜은응급및긴급관리를제외하고 California 주외의건강관리서비스를보장하지. 알러지혈청 알러지검사및치료 구급차서비스 - 지상구급차이송및구급항공기이송 외래수술센터 배리애트릭 ( 체중감소 ) 수술 ( 네트워크외보장안됨 ) 임신상태를위한관리 임상실험 당뇨관련합병증의예방또는치료를위한교정신발 당뇨치료기기 진단이미지 (X-레이포함 ) 및실험실시술 훈련치료 가족건강관리대리인서비스 호스피스관리 병원입원서비스 유기접안렌즈를교체하는의료적으로필요한삽입렌즈 의료적으로필요한재건수술 의료적으로필요한수술적삽입약품 정신건강관리및약물의존혜택 외래환자병원서비스 외래환자주입치료 장기, 조직및골수이식 환자교육 ( 당뇨교육포함 ) 보험증서에명시된소아치과및안과 페닐케톤뇨증 (PKU) 임신및출산서비스 예방치료서비스 전문분야서비스 보철물 방사선치료, 화학및신장투석치료 재활치료 ( 물리, 언어, 작업, 심장및폐치료포함 ) 내구성의료장비의임대또는구입 자가주사제약품 전문간호시설 남성및여성의불임 의료적으로필요한경우치과적상해의치료 19
생식기건강서비스 일부병원과기타서비스제공자는귀하의보험증서에의거해서보장되고귀하또는귀하의가족이필요로할수있는서비스들 ( 가족계획, 응급피임을포함한피임서비스, 산통및출산시난관봉합을포함한불임수술, 불임치료또는임신중절 ) 중한가지이상의서비스를제공하지. 가입하시기전에보다자세한정보를확인하십시오. 귀하를담당할의사, 의료그룹, 독립적의료서비스제공자연합또는클리닉등에전화하시거나 1-800-839-2172 번을이용해 Health Net 고객서비스센터로전화하셔서귀하가필요한건강관리서비스를받을수있는지확인하십시오. 비용분담보장에는공제액 ( 들 ), 공동보험및코페이먼트가적용됩니다. 전체적인세부사항은보험증서를참조하십시오. 인증 ( 서비스의사전승인 ) 일부서비스는사전인증을받아야합니다. 보험증서에서전체서비스목록을참조하십시오. 예외및제한사항다음은일반적으로보장되지않는서비스목록의일부입니다. 플랜의예외및제한사항에대한전체세부사항은보험증서를참조하십시오. 의료적으로필요하지않은서비스또는용품. 보험증서에명시된경우를제외한성형수술. 보험증서에명시된경우를제외하고 19세이상의성인을위한치과서비스. 악관절 (TMJ) 장애를위한치료및서비스 ( 의료적으로필요한수술적조치제외 ). 상악및하악뼈의위치이상또는비정상적인발달을교정하는목적의수술및이에관련된서비스. 단, 그러한시술이의료적으로필요한경우는제외. 페닐케톤뇨증 (PKU) 의합병증예방을위한건강기능식및특별식품을제외한음식, 식단또는영양보조제. 보험증서에명시된경우를제외하고안경을대체하기위한특별안과수술을포함해 19 세이상의성인을위한안과관리. 보험증서에특별히명시된경우를제외 하고 19 세이상의성인을위한검안서비스. 보험증서에명시된경우를제외하고 19 세이상의성인을위한안경류또는콘택트렌즈. 자발적불임수술의복원을위한서비스. 여성의임신을목적으로하는서비스또는용품은보장되지. 다음서비스및용품은가임력보존보장에서제외됩니다. 생식세포또는배아보관, 향후임신을위해냉동생식세포또는배아의사용, 착상전유전진단, 난자, 정자또는배아의기증, 대리모. 특정유전자검사. 실험적또는조사적서비스. 외국여행또는직업적목적으로성인또는아동을위한면역주사또는예방접종. 보호또는요양관리. 주로환경적변화, 물리치료또는만성통증의치료를위한병원입원과관련된입원실및식사비용. 합법적으로운영되는병원또는 Medicare 에서승인한전문간호시설이아니거나주로노인을위한시설, 양로원또는이와유사한기관으로, 자격이없는기관 ( 어떠한유형으로지정되었는지상관없이 ) 에서제공한모든서비스또는용품. 본예외는아동, 자폐또는전반적발달장애가있는경우의중증정신질환, 심한정서적동요상태에대해요구되는서비스에는적용되지. 20
병원 ( 또는기타입원시설 ) 의가장일반적인준특실병실료를초과하는비용. 불임서비스. 개인간병인. 개인의안락함을위한아이템. 보장된가입자의신체에맞춰제작되고보험증서에명시된경우를제외한교정기기. 보험증서에명시된경우를제외한교육서비스또는영양상담. 보청기. 보험증서에명시된경우를제외한비만관련서비스. 보장효력발생일이전에받은서비스. 보장종료일이후에받은서비스. 정부기관에서운영하지않는자선연구병원에서받은서비스를제외하고보험보장이없이보장된가입자에게비용없이제공된서비스. 의사자가 - 치료. 보장된가입자의가정에서살거나보장된가입자와혈연또는결혼으로맺어진사람에의해수행된서비스. 가정폭력또는의료적상태로인해발생한상해가아닌경우보장된가입자가중죄를저지름 ( 또는저지르려고시도함 ) 에따라발생된상태. 정부기금이이용가능할경우원자력의방출로발생된상태. 지역, 주또는연방정부기관에의해제공되거나비용이지불된모든서비스. 본제한사항은 Medi-Cal, Medicaid 또는 Medicare 에는적용되지. 대리모임신을위한서비스는대리모가 Health Net 피보험자인경우보장됩니다. 그러나대리임신에대한보상이있을경우플랜은해당의료비용에대한회수를위해그보상에대한선취특권이있을수있습니다. 응급관리를제외한외국에거주중받은서비스및용품. 응급관리에대한기준이충족되는경우를제외한가정에서의출산. 보장된가입자가보험보장이없는상태에서서비스제공자에게지불할법적의무가없는서비스에대한환급. Health Net Life 에서보장된비용을초과한다고결정한보장된의료서비스및치료에대해네트워크외서비스제공자에의해청구된금액. 의사의승인여부와상관없이다음아이템과관련된모든비용 : (A) 보장된개인의신체적또는의료적상태를수용할수있도록보장된개인의거주지개조 ( 예 : 엘리베이터설치 ) 및 (b) 공기정화기, 에어컨및제습기. 보험증서에기재된당뇨용품을제외한일부가정용일회용용품. 21
일부서비스는서비스를받기전에 Health Net 으로부터사전인증을필요로합니다. 사전인증이필요한서비스및시술에대한자세한사항은귀하의보험증서를참조하십시오. Health Net 은투석서비스또는출산관리에대해사전인증을요구하지. 그러나첫투석서비스또는첫출산전방문시 1-800-839-2172 번을이용해고객서비스센터로연락하십시오. 본보험증서의갱신 본보험에서이전에논의된종료조항에따라매월보험료를납부하고 Health Net Life 에서수락한경우보장은유효한상태로유지됩니다. 보험료 저희는귀하의보험료를수정또는변경할수있습니다. 저희가귀하의보험료를변경하는경우보험료변경의효력이발생하기최소 60 일전에귀하에게우편으로통지할것입니다. 보험료는귀하및귀하의배우자또는등록된동거인의연령변경에따라자동적으로조정됩니다. 보험료는귀하의거주지주소가변경되는경우조정될수있습니다. 보험료대비클레임비율 개인및가족 PPO 및 EPO 보험플랜에대한위험조정및재보험후 Health Net 의 2017 년경과보험료대비발생한클레임의비율은 113.3 퍼센트입니다. 22
비차별통지문 Health Net Life Insurance Company(Health Net) 는적용되는연방인권법을준수하고인종, 피부색, 출신국가, 조상, 종교, 결혼여부, 성별, 성정체성, 성적성향, 연령, 장애또는성별을근거로차별하거나제외하거나또는다르게대하지. Health Net은 장애가있으신분들이저희와원활한의사소통을하실수있도록적격의수화통역사및기타형식 ( 큰활자, 이용가능한전자형식및기타 ) 으로작성된정보등무료지원및서비스를제공합니다. 영어가주언어가아닌분들을위해적격의통역사및기타언어로작성된정보등무료언어서비스를제공합니다. 이러한서비스가필요하신경우 Health Net 고객서비스센터로연락하십시오. 개인및가족플랜 (IFP) 보장을받는사람 On Exchange/Covered California 1-888-926-4988 (TTY: 711) 개인및가족플랜 (IFP) 보장을받는사람 Off Exchange 1-800-839-2172 (TTY: 711) 개인및가족플랜 (IFP) 신청자 1-877-609-8711 (TTY: 711) Health Net 을통한그룹플랜 1-800-522-0088 (TTY: 711) Health Net 이이러한서비스를제공하지못했거나상기의요인중하나를근거로차별했다고생각하시는경우상기의번호를이용해 Health Net 의고객서비스센터 (Customer Contact Center) 로전화해불만사항을제기하는데도움이필요하다고말씀하십시오. Health Net 의고객서비스센터는귀하께서불만사항을제기하는데도움을드릴수있습니다. 또한우편, 팩스또는이메일로불만사항을제출하실수있습니다. Health Net Life Insurance Company Appeals & Grievances PO Box 10348 Van Nuys, CA 91410-0348 팩스 : 1-877-831-6019 이메일 : Member.Discrimination.Complaints@healthnet.com ( 보장을받는사람 ) 또는 Non-Member.Discrimination.Complaints@healthnet.com ( 신청자 ) 1-800-927-4357번을이용해캘리포니아보험부 (California Department of Insurance) 로전화하거나 https://www.insurance.ca.gov/01-consumers/101-help/index.cfm에서온라인으로불편사항을제기하실수있습니다. 인종, 피부색, 출신국가, 연령, 장애또는성별때문에차별을당했다고생각하시는경우 https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf에서 OCR 불편사항포털 (Complaint Portal) 을이용하거나다음주소또는전화번호를통해미보건후생부 (U.S. Department of Health and Human Services), 인권사무소 (Office for Civil Rights, OCR) 로인권불편사항을제기하실수있습니다. U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019 (TDD: 1-800 537 7697). 불편사항신고서는 http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html 에서이용하실수있습니다. Health Net Life Insurance Company 는 Health Net, Inc. 의자회사입니다. Health Net 은 Health Net, Inc. 의고유등록상표입니다. 모든사용권한은 Health Net, Inc. 에있습니다. FLY019215EP00 (5/18)
English No Cost Language Services. You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, if you have an ID card, please call the Customer Contact Center number. Employer group applicants please call Health Net s Commercial Contact Center at 1-800-522-0088 (TTY: 711). Individual & Family Plan (IFP) applicants please call 1-877-609-8711 (TTY: 711). Arabic خدمات لغوية مجانية. يمكننا أن نوفر لك مترجم فوري. ويمكننا أن نقرأ لك الوثائق بلغتك. للحصول على المساعدة يرجى االتصال برقم مركز خدمة العمالء المبين على بطاقتك. فيما يتعلق بمقدمي طلبات مجموعة صاحب العمل يرجى التواصل مع مركز االتصال التجاري في Health Net عبر الرقم: 1-800-522-0088 )711.)TTY: فيما يتعلق بمقدمي طلبات خطة األفراد والعائلة يرجى االتصال بالرقم.)TTY: 711( 1-877-609-8711 Armenian Անվճար լեզվական ծառայություններ: Դուք կարող եք բանավոր թարգմանիչ ստանալ: Փաստաթղթերը կարող են կարդալ ձեր լեզվով: Եթե ID քարտ ունեք, օգնության համար խնդրում ենք զանգահարել Հաճախորդների սպասարկման կենտրոնի հեռախոսահամարով: Գործատուի խմբի դիմորդներին խնդրում ենք զանգահարել Health Net-ի Կոմերցիոն սպասարկման կենտրոն 1-800-522-0088 հեռախոսահամարով (TTY 711): Individual & Family Plan (IFP) դիմորդներին խնդրում ենք զանգահարել 1-877-609-8711 հեռախոսահամարով (TTY 711): Chinese 免費語言服務 您可使用口譯員服務 您可請人將文件唸給您聽並請我們將某些文件翻譯成您的語言寄給您 如需協助且如果您有會員卡, 請撥打客戶聯絡中心電話號碼 雇主團保計畫的申請人請撥打 1-800-522-0088( 聽障專線 :711) 與 Health Net 私人保險聯絡中心聯絡 Individual & Family Plan (IFP) 的申請人請撥打 1-877-609-8711( 聽障專線 :711) Hindi ब न श ल क भ ष स व ए आप ए क द भ बषय प प त कर स कत ह आप दसत व ज क अपन भ ष म पढ व स कत ह मदद क ल ए, यदद आप क प स आईड क ड ड ह त क पय ग ह क स प क ड क द र क न र पर क कर लनय क स म दह क आव द क क पय ह ल थ न ट क कमलश डय स प क ड क द र क 1-800-522-0088 (TTY: 711) पर क कर वयबक गत और फ लम प न (आईएफप ) आव द क क पय 1-877-609-8711 (TTY: 711) पर क कर Hmong Tsis Muaj Tus Nqi Pab Txhais Lus. Koj tuaj yeem tau txais ib tus kws pab txhais lus. Koj tuaj yeem muaj ib tus neeg nyeem cov ntaub ntawv rau koj ua koj hom lus hais. Txhawm rau pab cuam, yog tias koj muaj daim npav ID, thov hu rau Neeg Qhua Lub Chaw Tiv Toj tus npawb. Tus tswv ntiav neeg ua haujlwm pab pawg sau ntawv thov ua haujlwm thov hu rau Health Net Qhov Chaw Tiv Toj Kev Lag Luam ntawm 1-800-522-0088 (TTY: 711). Tus Neeg thiab Tsev Neeg Qhov Kev Npaj (IFP) cov neeg thov ua haujlwm thov hu rau 1-877-609-8711 (TTY: 711). Japanese 無料の言語サービスを提供しております 通訳者もご利用いただけます 日本語で文書をお読みすることも可能です ヘルプについては ID カードをお持ちの場合は顧客連絡センターまでお電話ください 雇用主を通じた団体保険の申込者の方は Health Net の顧客連絡センター (1-800-522-0088 TTY: 711) までお電話ください 個人 家族向けプラン (IFP) の申込者の方は 1-877-609-8711 (TTY: 711) までお電話ください 24
Khmer ស វ ភ ស ស យឥតគ តថ ល ស កអ នកអ ចទទ លប នអ នកបកប បផ ទ ល ម ត ស កអ នកអ ចស ដ ប សគអ នឯកស រឱ យ ស កអ នកជ ភ ស រប ស កអ នក ម ប ជ ន យ ប នសប ស កអ នកម នប ណ ណ ម គ ល ខល ន មស ទ រ ពទ ស ក ន សលខរប មជ ឈមណ ឌ លទ ន ក ទ នងអត ជន អ នក ក ព ក យ គស ម ងជ ករ មប លជ ប គគ ល ក មស ទ រ ពទ ស ក ន មជ ឈមណ ឌ លទ ន ក ទ នងរប Health Net ត មរយ សលខ 1-800-522-0088 (TTY: 711) អ នក ក ព ក យ គស ម ងជ លក ខណ ប គគ ល ន ង ករ ម គរ ស រ (IFP) មស ទ រ ពទ ស ក ន សលខ 1-877-609-8711 (TTY: 711) Korean 무료언어서비스입니다. 통역서비스를받으실수있습니다. 문서낭독서비스를받으실수있으며일부서비스는귀하가구사하는언어로제공됩니다. 도움이필요하시면 ID 카드에수록된번호로고객서비스센터에연락하십시오. 고용주그룹신청인의경우 Health Net 의상업고객서비스센터에 1-800-522-0088(TTY: 711) 번으로전화해주십시오. 개인및가족플랜 (IFP) 신청인의경우 1-877-609-8711(TTY: 711) 번으로전화해주십시오. Navajo Doo b33h 7l7n7g00 saad bee h1k1 ada iiyeed. Ata halne 7g77 da [a n1 h1d7d0ot 88[. Naaltsoos da t 11 sh7 shizaad k ehj7 shich9 y7dooltah n7n7zingo t 11 n1 1k0dooln77[.!k0t 4ego sh7k1 a doowo[ n7n7zingo Customer Contact Center hooly4h7j8 hod77lnih ninaaltsoos nanitingo bee n44ho dolzin7g77 hodoonihj8 bik11. Naaltsoos nehilts0osgo naanish b1 dahikah7g77 47 koj8 hod77lnih Health Net s Commercial Contact Center 1-800-522-0088 (TTY: 711). T 11 h0 d00 ha 1[ch7n7 (IFP) b1h7g77 47 koj8 hojilnih 1-877-609-8711 (TTY: 711). Persian (Farsi) خدمات زبان بدون هزينه. می توانيد يک مترجم شفاهی بگيريد. می توانيد درخواست کنيد اسناد به زبان شما برايتان خوانده شوند. برای دريافت کمک اگر کارت شناسايی داريد لطفا با شماره مرکز تماس مشتريان تماس بگيريد. متقاضيان گروه کارفرما لطفا با مرکز تماس تجاری Health Net به شماره 1-800-522-0088 )TTY:711( تماس بگيرند. متقاضيان طرح فردی و خانوادگی *)IFP( لطفا با شماره 1-877-609-8711 )TTY:711( تماس بگيريد. Panjabi (Punjabi) ਬ ਨ ਬ ਸ ਲ ਗਤ ਵ ਲ ਆ ਭ ਸ ਸ ਵ ਵ ਤ ਸ ਇ ਦ ਭ ਸ ਏ ਦ ਸ ਵ ਹ ਸਲ ਰ ਸ ਦ ਹ ਤ ਹ ਨ ਦਸਤ ਵ ਜ ਤ ਹ ਡ ਭ ਸ ਬਵ ਚ ਪੜ ਹ ਸ ਣ ਏ ਜ ਸ ਦ ਹਨ ਮਦਦ ਲਈ, ਜ ਤ ਹ ਡ ਲ ਇ ਆਈਡ ਰਡ ਹ, ਤ ਬ ਰਪ ਰ ਗ ਹ ਸ ਪਰ ਦਰ ਨ ਰ ਤ ਲ ਰ ਮ ਲ ਦ ਗਰ ਪ ਬ ਨ ਰ, ਬ ਰਪ ਰ ਹ ਲਥ ਨ ਟ ਦ ਵਪ ਰ ਸ ਪਰ ਦਰ ਨ 1-800-522-0088 (TTY: 711) ਤ ਲ ਰ ਬਵਅ ਤ ਗਤ ਅਤ ਪਬਰਵ ਰ ਯ ਜਨ (IFP) ਬ ਨ ਰ ਨ ਬ ਰਪ ਰ 1-877-609-8711 (TTY: 711) ਤ ਲ ਰ Russian Бесплатная помощь переводчиков. Вы можете получить помощь переводчика. Вам могут прочитать документы на Вашем родном языке. Если Вам нужна помощь и у Вас при себе есть карточка участника плана, звоните по телефону Центра помощи клиентам. Участники коллективных планов, предоставляемых работодателем: звоните в коммерческий центр помощи Health Net по телефону 1 800 522 0088 (TTY: 711). Участники планов для частных лиц и семей (IFP): звоните по телефону 1-877-609-8711 (TTY: 711). 25
Spanish Servicios de idiomas sin costo. Puede solicitar un intérprete, obtener el servicio de lectura de documentos y recibir algunos en su idioma. Para obtener ayuda, si tiene una tarjeta de identificación, llame al número del Centro de Comunicación con el Cliente. Los solicitantes del grupo del empleador deben llamar al Centro de Comunicación Comercial de Health Net, al 1 800 522 0088 (TTY: 711). Los solicitantes de planes individuales y familiares deben llamar al 1-877-609-8711 (TTY: 711). Tagalog Walang Bayad na Mga Serbisyo sa Wika. Makakakuha kayo ng interpreter. Makakakuha kayo ng mga dokumento na babasahin sa inyo sa inyong wika. Para sa tulong, kung mayroon kayong ID card, mangyaring tumawag sa numero ng Customer Contact Center. Para sa mga grupo ng mga aplikante ng tagapag-empleyo, mangyaring tumawag sa Commercial Contact Center ng Health Net sa 1-800-522-0088 (TTY: 711). Para sa mga aplikante ng Planong Pang-indibiduwal at Pampamilya (Individual & Family Plan, IFP), mangyaring tumawag sa 1-877-609-8711 (TTY: 711). Thai ไม ม ค าบร การด านภาษา ค ณสามารถใช ล ามได ค ณสามารถให อ านเอกสารให ฟ งเป นภาษาของค ณได หากต องการความช วย เหล อ และค ณม บ ตรประจ าต ว โปรดโทรหมายเลขศ นย ล กค าส มพ นธ ผ สม ครกล มนายจ าง โปรดโทรหาศ นย ล กค าส มพ นธ เช ง พาณ ชย ของ Health Net ท หมายเลข 1-800-522-0088 (โหมด TTY: 711) ผ สม ครแผนบ คคลและครอบคร ว (Individual & Family Plan: IFP) โปรดโทร 1-877-609-8711 (โหมด TTY: 711) Vietnamese Các Dịch Vụ Ngôn Ngữ Miễn Phí. Quý vị có thể có một phiên dịch viên. Quý vị có thể yêu cầu được đọc cho nghe tài liệu bằng ngôn ngữ của quý vị. Để được giúp đỡ, nếu quý vị có thẻ ID, vui lòng gọi đến số điện thoại của Trung Tâm Liên Lạc Khách Hàng. Những người nộp đơn xin bảo hiểm nhóm qua hãng sở vui lòng gọi Trung Tâm Liên Lạc Thương Mại của Health Net theo số 1 800 522 0088 (TTY: 711). Người nộp đơn thuộc Chương Trình Cá Nhân & Gia Đình (IFP), vui lòng gọi số 1 877 609 8711 (TTY: 711). CA Commercial On and Off-Exchange Member Notice of Language Assistance FLY017550EH00 (12/17) 26
Health Net Individual & Family Plans PO Box 1150 Rancho Cordova, CA 95741-1150 1-877-609-8711( 영어 ) 1-877-891-9050 ( 광둥어 ) 1-877-339-8596( 한국어 ) 1-877-891-9053( 북경어 ) 1-800-331-1777( 스페인어 ) 1-877-891-9051( 타갈로그어 ) 1-877-339-8621( 베트남어 ) 청각및언어장애인을위한지원 TTY 사용자는 711번이용. www.myhealthnetca.com Health Net IFP EnhancedCare PPO 보험플랜, 보장양식 #P35001 은 Health Net Life Insurance Company 에서인수합니다. Health Net Life Insurance Company 는 Health Net, Inc. 의자회사입니다. Health Net 은 Health Net, Inc. 의고유등록상표입니다. 모든사용권한은 Health Net, Inc. 에있습니다. BKT023106KO00 (1/19)