Impingement Syndrome( 충돌증후군 ) 1. Definition( 정의 ) - 견봉 (acromion), 오구견봉인대 (coracoacromial ligament), 견봉쇄골관절 (AC joint), 오구돌기 (coracoid process) 와점액낭 (bursa), 이두근건 (biceps tendon), 회전근개 (rotator cuff) 가충돌시에어깨통증이유발된다. 이들구성물중하나또는모두에염증이있을때충돌증후군이생길수있다. 충돌증후군이있는경우, 회전근개파열이초래될수있음에유의하여야한다. 2. Anatomy( 해부 ) 1) 구성 - 뼈 (bone) : 견갑골 (scapula), 상완골 (humerus), 쇄골 (clavicle) 로구성된다. - 근육 (muscle) : rotator cuff (supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis) - 각근육의건. - Rotator cuff( 회전근개 ) 는상완골과견갑골을연결시켜팔을들어올리고 (raise) 회전시킨다 (rotate).
2) 운동기전 - 손을들어올릴때, 회전근개는견갑골의 socket(glenoid) 에상완골 (humerus) 을단단하게유지한다. 견관절의천정 (roof) 을형성하는견갑골의부위는 acromion이다. acromion과회전근개사이에는활액낭 (bursa) 가있다. - Subacromial bursa는 acromial arch 아래를통과할때 cushion역할과잘미끄러지게 (lubricate) 하는 fluid-filled sack이다. 운동시조직 (tissue) 간에충돌없이미끄러지게한다. - 회전근개중주로극상근이상완의외전시 humeral head를하방으로활주시켜서 head와 acromion의충돌을방지시킨다. 3. Causes( 원인 ) - 어깨위로팔을사용하는일상적인일에서, impingement가모든사람에서어느정도로일어난다. 1) Raising the arm (continuous overhead activity) bursitis, tendinitis 1 견관절이어떤방향으로움직이든지, 회전근개와이와관련된활액낭은 acromial arch 아래에서쪼여지게된다 (squeeze). 2 반복적인마찰은건 (tendon) 을닳아지게하고 (wear down the tendon) 활액낭에염증 (inflammation) 을야기하며때때로회전근개를손상을입힌다 (tear). 3 과도한닳아짐과찢어짐 (excessive wear and tear), 부적적할조건, 운동전부적절한준비운동등은활액낭에염증 (bursitis) 이나회전근개나그건 (tendon) 에서염증 (tendonitis) 을야기할수있다. 4 석회화 (calcification) 는만성염증의결과로서회전근개의건 (rotator cuff tendons) 이나활액낭 (bursa) 에서형성될수있다. 5 Impingement syndrome이라는용어는회전근개건염또는견봉하활액낭염을묘사하기위해사용되어진다. 2) 견쇄관절의퇴행성관절염 - 과사용과노화의해서나타나고 subacromial space가좁아져서 impingement 악화시킨다. 3) 견봉형태의비정상 - 견봉의비정상적인경우 subacromial space에영향을끼친다. 1 1형 : 돌출부가편평한경우 (flat) 2 2형 : 돌출부가완만한휘어짐이있는경우 (curved) 3 3형 : 분명한휘어짐이있는경우 (hooked) 4) 근육 ( 회선근개, 전거근등 ) 의약화와 inability 4. Symptoms( 증상 ) 1) 공통적인증상 1 초기에팔을몸의바깥쪽이나앞쪽으로들어올릴때견관절의 generalized aching를느낄수있다. 2 대부분의환자는통증때문에잠자는데어려움이있다.
3 충돌증후군의확실한 sign은뒤주머니에팔을가져갈때 sharp pain이있다. 4 진행됨에따라불편감 (discomfort) 이증가하고관절이뻣뻣해진다. 2) 임상적소견 1 점진적으로발생하는전방및외측의어깨통증이특징이며, 야간통증이있고병변부위가닿는자세로자기힘들다. 2 증상이수개월이상이된경우에는어깨의꼭대기와뒤에근육의위축이보일수있다. 3 어깨외측과전방부위의국소통증은흔하지는않다. 하지만환자가팔을 60-100도로들어올릴때마찰음 (crepitation) 이나 and/or 통증이흔하다 (painful arc of motion). 또이런각도의운동시어깨의부딪히는느낌을갖는다. 5. Diagnosis ( 진단 ) - Impingement와 bursitis의진단은 history와 physical examination에의하여이루어진다. - 진단은활동과직업을유의해야한다. 1) 검사종류 1 X-ray - plain radiographs of the shoulder : 대개정상소견을보인다. - special angled view : 불편함을초래할수있는견봉밑의골극을보는데유용하다. 정상적으로는 8mm정도되는상완골두 (humeral head) 와견봉하면 (undersurface of acromion) 간의간격이좁아지게되면완전한회전근개의파열을시사한다. 2 Arthrogram ( 관절조영술 ) - 견관절내로조영제를주사하고 X-ray 를찍는다. 조영제가견관절밖으로세어나간다면, 세어나간부위의회전근개에서의 tear( 찢어짐 ) 을암시한다. 3 Injection - 국소마취제 ( 예 :novacaine) 를활액낭으로주사한후통증이즉시사라지면이것은통증이견관절로부터유래된것이다. - 목에서눌린신경으로부터의통증은견관절에주사함으로써통증이제거되지않는다.
2) 검사방법 1 Neer impingement sign : 그림과같이견갑골을고정시킨상태에서환자의팔을머리위로들어올릴때통증이있으면, 충돌징후를시사한다. 2 Hawkins impingement sign : 팔을전방으로 30도정도구부리고다시내회전을시킨다. - 이때통증이있으면대결절과오구견봉인대간의충돌을시사한다. 3 극상근건의약화를검사하기위해서양팔의근력을동시에측정해야한다. - 환자에게양팔을전방으로신전하도록한후에엄지손은땅바닥쪽으로향하게하고검사자는환자에게이자세를유지하도록하면서아래로민다. 그리고양쪽어깨의근력을비교한다. 4 어깨의근육위축은대개회전근개의파열을시사한다. 흔하지는않지만상견갑신경의포착이극상근와극하근위축의원인이되기도한다. 3) 감별진단 1 견봉쇄골관절염 ( 견봉쇄골관절의압통 ) 2 유착성관절낭염 (frozen shoulder : 동결견 ) : 심한운동소실 3 견관절 (glenohumeral) 관절염 : 운동시통증, X-ray 이상소견 ) 4 경추추간판탈출 ( 목의강직, 삼각근약화, 이두근건반사소실, 감각소실가능 ) 5 회전근개파열 (rotator cuff tear) 6 상견갑신경포착 (suprascular nerve entrapment) : 극상근및극하근의위축 6. 경과가좋지않을경우 - 부종 (edema) 과점액낭염 (bursitis) 으로부터완전한회전근개파열에이르기까지다양한합병증이일어날수있다.
- 점액낭염만있을경우는통증이유발된다. 7. Treatments( 치료 ) 1) 투약 : 원인이되는동작을피하고안정을하면서약 10-14일간 NSAID를복용한다. 2) 운동 : 어깨의후관절낭을스트레칭시키는운동을하루4번씩실행한다. - 만일이운동을해도좋아지지않으면견봉밑에스테로이드주사를고려한다. 3) Rest( 휴식 ): 견관절의적절한휴식을위해팔걸이 (sling) 를하고운동시에는팔걸이를제거한다. - 견관절이뻣뻣해지거나 (stiff) 동결견 (frozen shoulder) 를예방하는최우선책이다. 4) Ice : cold packs, ice bags, or ice massage - 아픈부위의혈관을수축시켜염증과통증을감소시킨다. 5) Medications - 우선 Anti-inflammatory medications (aspirin and ibuprofen) 를투약하고, 실패하면활액낭안으로 cortisone을주사한다. - cortisone은매우강한 anti-inflammatory medication이고활액낭과회전근개의건에서염증을감소시킬수있다. 6) Surgery 1 방법1 - bone spur의제거 2 방법2 - acromioclavicular(ac) joint에서의 degenerative(wear and tear) arthritis 인경우쇄골의약 1 inch를제거한후, scar tissue가쇄골과견봉의빈공간을채워 false joint를형성한다.(resection arthroplasty) 8. 치료로인한부작용 - NSAID로위장, 신장, 간장장애가올수있다. - 반복스테로이드주사시회전근개와이두근의장두건 (long head of biceps tendon) 이파열될수있다. 9. 의뢰혹은정밀검사가필요한경우 - 극상근과극하근의위축 (atrophy). - 회전근개파열을위한관절조영술소견에이상이있을때. 10. Physical Therapy : 운동과물리치료 - 회전근개의근육에서 strength를유지하는것이중요하다. 이근육들은견관절을안정화시키는것을돕는데, 근육을강화시키는것은실제로충돌 (impingement) 을감소시킨다. - 오랜기간충돌증후군을가진사람들은 overhead activity를감소시키기위해직업의변화를
고려해야한다. - Posterior capsular stretching program 과 rotator cuff strengthening program은강하고유연하게어깨를유지하는것을도우며, 충돌 (impingement) 를감소시킬것이다.