Korean Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 5 No. 8 August 2010 경계성투명세포섬유선종 1 예 서울대학교의과대학산부인과학교실 1, 병리학교실 2 김수아 1 정희정 1 신미선 1 김은나 1 김효진 2 박노현 1 A case of borderline clear cell fibroadenoma Su Ah Kim, M.D. 1, Hee Jung Jung, M.D. 1, Mi Sun Shin, M.D. 1, Eun na Kim, M.D. 1, Hyo Jin Kim, M.D. 2, Noh Hyun Park, M.D., Ph.D. 1 Departments of 1 Obstetrics and Gynecology, 2 Pathology, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Clear cell tumor of borderline malignancy has been reported to account for 5 to 8% of all clear cell neoplasms, and <1% of borderline malignancies of the ovary. Borderline clear cell fibroadenoma with or without microinvasion mostly occurs in women with middle age, and the presenting symptoms associated with this tumor are non specific. The clinico pathologic features of borderline clear cell fibroadenoma are not well known because of its rarity. Furthermore, there is no consensus for treating the disease. Thus, we report a case of borderline clear cell fibroadenoma presenting as ovarian fibroadenoma with a review of literature. Key Words: Borderline malignancy, Clear cell tumor, Fibroadenoma 난소의투명세포종양 (clear cell tumor of ovary) 은상피성난소종양중 5~10% 에해당하며, 악성의경우항암화학요법에반응이낮고, 재발이빈번하여예후가불량한것으로알려져있다. 지역별로차이를보여미국에서는그발생빈도가 5% 미만인데비해, 일본에서는 20% 까지발생이보고된바있다. 1,2 세계보건기구 (World Health Organization) 는투명세포종양 (clear cell tumor) 을양성 (benign), 경계성 (borderline), 악성 (malignant) 으로구분하였다. 그러나투명세포종양의대부분은투명세포암이며, 양성및경계성투명세포종양은매우드물어제한적인수의증례만보고되었고, 4 따라서이들의임상적특성, 진단및치료에대해서는현재까지알려진바가거의없는실정이다. 접수일 :2010. 5. 10. 채택일 :2010. 6. 15. 교신저자 : 박노현 E-mail:pnhkhr@snu.ac.kr 본저자들은동결절편검사상난소섬유선종 (fibroadenoma) 으로오인한경계성투명세포섬유선종 1예를경험하였기에간단한문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 안 O 화, 48세산과력 : -0-2- 가족력 : 특이소견없었다. 사회력 : 특이소견없었다. 과거력 : 2005 년 9월에좌측유방의침윤성유관암 (infiltrating ductal carcinoma) 으로유방절제술시행하였다. 보조적항암요법 (adjuvant chemotherapy) 으로 doxorubicincyclophosphamide 항암요법 4주기, paclitaxel 항암요법 4주기시행후방사선요법 (radiotherapy) 을 2006 년 6월까지시행하였다. 월경력 : 14세초경이있었고, 월경주기는규칙적이었으 - 77 -
대한산부회지제 5 권제 8 호, 2010 며생리통은없었다. 44세유방암으로항암화학요법을시행받은후무월경상태였다. 주소및현병력 : 상기환자는 1개월전부터우하복부종괴촉지되어산부인과외래를방문하였다. 진찰소견 : 환자의활력징후는정상이었고복부에압통소견외에이학적검사상특이소견은없었다. 복부진찰소견상임신 5개월정도크기의복부종괴가촉지되었다. 검사소견 : 말초혈액검사, 소변검사, 간기능검사, 흉부 X- 선검사는정상이었으며종양표지자검사에서 CA 125 는 19.5 (0~7) U/mL, CA19-9 는 8.1 (0~7) U/mL로정상범위였다. 질식초음파검사및복부초음파검사에서 1 8 cm 크기의다중격 (multi-septated) 낭성종양이관찰되었고, 좌우측의구분은어려웠다 (Fig. 1A). 컴퓨터단층촬영 (CT), 자기공명영상 (MRI) 에서는다중격의비균질종양이우측난소에서관찰되었고, 자궁근층보다저신호강도로섬유선종으로의심되는부분도관찰되었다 (Fig. 2B). 수술소견 : 2010 년 1월 12일전신마취하에복부정중선절개로개복술을시행하였다. 복강내에복수는없었으며우측난소에 1 cm 크기의고형성의종양이관찰되었고자궁내막반점이나유착은발견되지않았다. 먼저우측부속기절제술을시행하여동결조직절편검사를시행한바섬 유선종으로확인되었고좌측부속기절제술을추가로시행한후수술을종료하였다. 병리소견 : 육안적으로우측난소는 12 9 cm 크기였고피막의파열은관찰되지않았으며난소의절단면에서는다낭성변화를보이고있었으며, 일부에서노란색의고형성증식부위가관찰되었다 (Fig. 2A). 왼쪽난소는외견상특이소견관찰되지않았다. 현미경적소견 : 전반적으로단순샘들 (simple glands) 이관찰되었으며일부에서는낭성변화를보이고있었다. 또한주변에방추형세포 (spindle-shaped cell) 가기질을이루고있었다 (Fig. 2B). 샘들은맑거나호산성의세포질로이루어지는세포 (cells with abundant clear or eosinophilic cytoplasm) 혹은징세포 (hobnail cell) 로이루어져있었으며일부에서비정형세포 (atypical cell) 가관찰되었다. 슬라이드재검토결과 1 mm 정도의간질미세침윤이발견되었고, 추가적인면역조직학적검사는진단용으로큰의미가없어시행하지않았다. 복강세척에서보인비정형세포는비침습적인복강내이식세포로판독하였다. 2차수술및경과 : 최종병리조직검사보고에서우측난소의경계성투명세포섬유선종으로 1 mm의미세침윤 (microinvasion) 을동반하고있었으며, 복강세척검사에서비정형세포가발견되어 2010 년 1월 29일병기설정을위한 A Fig. 1. (A) Trans-abdominal ultrasonogram showed over 12 cm sized multi-septated solid cyst in pelvic cavity. (B) Magnetic resonance imaging showed 12 cm sized, well-marginated, multi-septated, huge mass including solid portion. B - 78 -
김수아 외 5인. 경계성 투명세포섬유선종 1예 A B Fig. 2. (A) The cut surface of ovarian cystic mass was solid and variable sized cysts in appearance and had minute cysts embedded in a firm stroma. (B) Clear cell adenofibroma of borderline malignancy showing widely spaced to focally crowded glands in abundant stromal component (H&E stain, 100). 전자궁절제술 (total hystectomy), 골반 및 대동맥주위 세포성으로 정의하였다. 투명세포섬유선종의 조직학적 특 림프절 생검 (pelvic and para-aortic lymph node sampling), 징을 보면, 간질 부분 (stromal component)은 섬유질과 대망절제술 (infra-colic omentectomy), 충수돌기절제술 방추형 세포 (spindle cell)로 이루어져 있으며 종양이 한 (appendectomy)을 시행하였다. 두 층의 상피세포로 이루어진 샘 (gland)들로만 구성되고 수술 후 환자 상태는 양호하였고, 간질의 미세침윤 소견 비정형세포가 관찰되지 않으면 양성 투명세포섬유선종, 기질 및 투명 세포 형태의 위험인자가 있어 수술 후 보조 치료로 의 침윤은 없으나 저등급 악성도 (low-grade malignancy) 2 paclitaxel 175 mg/m 과 carboplatin AUC 5.0 (Carvert 의 세포로 샘 또는 작은 고형체를 이루고 있는 것을 경계 formula)의 복합항암화학요법을 2010년 2월 8일 시작하 성으로, 기질의 침윤이나 상피세포에 고도의 비정형세포를 여 4주기를 시행하였다. 추적관찰 중인 유방암도 재발의 포함하는 경우를 악성으로 분류한다. 난소의 투명세포종양은 드물고, 그 중 5~8%가 경계성 증거는 없는 상태이다. 투명세포종양에 해당하며, 경계성 투명세포종양은 경계성 고 난소종양의 1% 미만으로 드문 질환이다. 상피성 난소종양 찰 환자의 대부분은 모호하고 비특이적인 증상을 보인다.6,7 난소의 투명세포섬유선종은 1957년에 Schiller 등5에 의 미세침윤이 있는 경계성 투명섬유선종에서 질출혈을 보이 해 parvilocular cytoma 라고 처음 명명된 이래 1984년 는 경우가 있는데, 이는 자궁내막증식증과 연관되어 나타 6 Roth 등 이 17개의 증례, 1985년 Bell과 Scully 가 18개의 나는 경우이고, 대부분은 복부 종괴 촉진, 복부 팽만이 주 여러 개의 증례들을 모아 조직학적으로 분류하고 임상적 증상이다. 특성을 정리하였다. 그 이후 세계 보건 기구에서 197년에 계성의 경우는 60대 중반이 평균 연령이 대부분으로 보고 난소의 종양을 상피세포의 종류에 따라 장액성 (serous), 되었는데, 이것으로 볼 때 투명세포섬유종이 양성에서 경 내막성 (endometrioid), 점액성 (mucinous), 투명세포성 계성, 그리고 미세침윤성 (microinvasion)으로 진행하는 및 혼합성 (mixed)으로 분류하였는데, 그 중 징세포 또는 것은 아닌가에 대한 가설을 제기해 볼 수 있을 것이다. 이 맑고 풍부한 세포질, 호산성 세포질을 포함하는 것을 투명 가설을 뒷받침하는 보고로 몇몇 연구에서 투명세포암과 양,6,7-79 - 호발 연령대는 양성의 경우는 45대 중반, 경
대한산부회지제 5 권제 8 호, 2010 성및경계성투명세포섬유선종에대한유전학적접근즉, 대립유전자의 DNA 를얻어동일대립유전자에이형접합성의소실 (loss of heterozygosity) 이 74~95% 일치하는것을밝혀투명세포섬유선종이투명세포암의전단계일수있음이보고된바있으나 2,8 아직충분한증례와증거들은부족한상태이다. 투명세포섬유선종은대부분의경우일측성이고, 육안적으로절편을넣었을때 sponge-like appearance 로벌집모양의형태를띠며, 유두상의형태 (papillary pattern) 를보이는것은드문것으로보고되었으며, 6,7,9 주로소관낭포형 (tubule-cystic pattern) 의조직학적소견을보인다. 미세현미경적으로는맑거나호산성의세포질로이루어지는세포혹은징세포가보이는것이특징적이다. 양성과경계성은유사한구조를보이지만상피층의증식, 비정형세포가관찰되고, 4 미세침윤은간질을 < mm 침범하는경우에해당한다. 면역조직화학검사는양성과경계성을구분하는진단용으로는큰의미가없으므로본증례에서도병리과에슬라이드재판독을통해고배율에서세포분열수를확인하였다. 4 섬유선종과관련된질환으로는자궁내막증 (endometriosis) 이있으며양성, 경계성, 미세침윤성의투명세포섬유선종에서자궁내막증이동반되어있는경우가보고된바있다. 6 최근 122 예의투명세포암을병리학적으로분석하여낭종성 (cystic clear cell carcinoma), 선섬유성 (adenofibromatous clear cell carcinoma), 분류되지않은암 (indetermined clear cell carcinoma) 으로각그룹간의임상적특징이보고된바있는데, 낭종성은 91%, 선섬유종은 44% 정도로자궁내막증과관련이있다고보고되었고, 10 투명세포암의 25% 는자궁내막종에서기원하는것으로보고된바있다. 2,4 다른보고에서는자궁내막증을양성또는경계성섬유선종또는투명세포암의전구단계로보는증례가있다. 11 수술전에어떠한영상검사가투명세포섬유선종의진단에도움이되는지는현재까지밝혀진것은없지만, 일반적인난소종양의경우처럼골반초음파를일차적으로진단에사용하고도플러를사용함으로써진단의정확도를높일수는있다. 12 경계성난소종양의주된치료는외과적절제술이다. 수술중난소종양에대한동결절편검사는수술의범위와정도를정하는데중요한정보가되고대부분은수술중진 단에따라단계적으로수술적치료를하게된다. 1 동결절편검사에서경계성난소종양이나침윤성난소암으로확인되면병기설정수술을시행해야한다. 본증례에서는동결절편검사에서양성섬유선종으로보고되어양측부속기절제술만시행하였고, 최종검사에서미세침윤이있는경계성투명세포섬유선종, 복강세척액에서비정형세포가관찰되어병기설정수술을시행하였다. 경계성난소종양이한쪽난소에국한되어있고가임력을보존해야할환자에서는한쪽부속기절제술과철저한병기설정이병행되어야한다. 경계성난소종양의수술후항암화학요법이나방사선요법을시행하는것은아직논란이많은부분이며필요없다는주장이많으나최근에는진행된병기, 수술후잔류종양이나전이성종양, 기질에미세침윤이있을경우항암화학요법을시행하였다는보고가있었으며, 1,14 종류가점액성이거나투명세포일경우더욱불량한예후를보이는점에근거하여 1 본증례에서도 paclitaxel-carboplatin 복합항암화학요법을시행하였다. 경계성난소종양을오랜기간추적관찰한보고에의하면재발률이 10~0% 로보고된바있다. 15 예후에대한연구로는 1994 년 Roth 등 6 은저등급악성도의투명세포섬유선종 (clear cell adenofibromatous tumors of low malignant potential) 의경우수술후에재발의증거를보이지않았으나, 악성암세포가포함된저등급악성도 (low malignant potential with invasive carcinoma) 의투명세포섬유선종은 11명중 4명이암으로인하여사망하였고, 수술후에추가항암치료로 chlorambucil 을사용한한명은관찰기간 2년동안재발의증거는없었다고하였다. Bell 과 Scully 는미세침윤이있는경계성투명세포섬유선종 명에서자궁절제술및양측부속기절제술을시행하였고, 그중 2명이수술중종양의파열이있었는데, 한명은 chlorambucil 로치료하여재발의증거가없었고, 나머지한명은수술. 년후에재발하여방사선요법을시행하였음이보고된바있다. 경계성투명세포섬유선종은발생빈도가매우낮아생물학적형태에대하여거의알려진바가없고효과적인치료방법에대해서도일치된의견이없어보다효과적인치료지침을정립하기위해서는보다많은증례들의임상경과에대한분석이필요할것으로생각된다. - 740 -
김수아외 5 인. 경계성투명세포섬유선종 1 예 1. Ryu SY, Park SI, Nam BH, et al. Prognostic significance of histological grade in clear-cell carcinoma of the ovary: a retrospective study of Korean Gynecologic Oncology Group. Ann Oncol 2009; 20: 102-6. 2. Yamamoto S, Tsuda H, Takano M, Hase K, Tamai S, Matsubara O. Clear-cell adenofibroma can be a clonal precursor for clear-cell adenocarcinoma of the ovary: a possible alternative ovarian clear-cell carcinogenic pathway. J Pathol 2008; 216: 10-10.. Bell DA, Scully RE. Benign and borderline clear cell adenofibromas of the ovary. Cancer 1985; 56: 2922-1. 4. Pasaoglu O, Ciftci E, Tel N, Ozalp S, Acikalin MF. Benign clear cell adenofibroma of the ovary. A case report with literature review. Gynecol Obstet Invest 2007; 64: 6-9. 5. Schiller W, Rilke F, Degna AT. Parvilocular cystomas of the ovary; report of two cases. Obstet Gynecol 1957; 10: 28-. 6. Roth LM, Langley FA, Fox H, Wheeler JE, Czernobilsky B. Ovarian clear cell adenofibromatous tumors. Benign, of low malignant potential, and associated with invasive clear cell carcinoma. Cancer 1984; 5: 1156-6. 참고문헌 7. Kao GF, Norris HJ. Unusual cystadenofibromas: endometrioid, mucinous, and clear cell types. Obstet Gynecol 1979; 54: 729-6. 8. Yamamoto S, Tsuda H, Suzuki K, Takano M, Tamai S, Matsubara O. An allelotype analysis indicating the presence of two distinct ovarian clear-cell carcinogenic pathways: endometriosis-associated pathway vs. clear-cell adenofibroma-associated pathway. Virchows Arch 2009; 455: 261-70. 9. Randrianjafisamindrakotroka NS, Gasser B, Philippe E. The malignant potential of adenofibroma and cystadenofibroma of the ovary and mesovarium. 118 cases including 1 proliferative and 5 carcinomatous. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 199; 22: -8. 10. Veras E, Mao TL, Ayhan A, Ueda S, Lai H, Hayran M, et al. Cystic and adenofibromatous clear cell carcinomas of the ovary: distinctive tumors that differ in their pathogenesis and behavior: a clinicopathologic analysis of 122 cases. Am J Surg Pathol 2009; : 844-5. 11. Sugiyama T, Nishida T, Kataoka A, Okura N, Iwanaga S, Yakushiji M. A pregnant woman with clear cell adenocarcinoma of the ovary arising from endometriosis and with benign and borderline adenofibroma of the clear cell and endometrioid types. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 72: 47-50. 12. Marret H, Tranquart F, Sauget S, Lansac J. Sonographic diagnosis of ovarian tumors: pre-operative Doppler evaluation. J Radiol 200; 84: 1725-1. 1. Coumbos A, Sehouli J, Chekerov R, Schaedel D, Oskay-Oezcelik G, Lichtenegger W, et al. Clinical management of borderline tumours of the ovary: results of a multicentre survey of 2 clinics in Germany. Br J Cancer 2009; 100: 171-8. 14. Kokawa K, Mikami Y, Sakata H, Oki N, Tanakas T, Yamazaki M, et al. Clinical outcome and prognostic factors in borderline tumors of the ovary. Results from 17 years experience in the Kinki District of Japan (1990-2006). Eur J Gynaecol Oncol 2009; 0: 155-61. 15. Rettenmaier MA, Lopez K, Abaid LN, Brown JV rd, Micha JP, Goldstein BH. Borderline ovarian tumors and extended patient follow-up: an individual institution s experience. J Surg Oncol 2010; 101: 18-21. = 국문초록 = 난소의투명세포종양은드물고, 그중 5~8% 가난소의투명세포섬유선종에해당하며, 경계성투명세포종양은경계성난소종양의 <1% 로드문질환이다. 경계성투명세포섬유선종은중년의여성에게서호발하고, 대부분비특이적증상을호소한다. 경계성투명세포섬유선종은발생빈도가매우낮아생물학적형태에대하여거의알려진바가없고효과적인치료방법에대해서도일치된의견이없다. 본저자들은동결절편검사상난소섬유선종으로오인한경계성투명세포섬유선종 1예를경험하였기에간단한문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 경계성종양, 투명세포종양, 섬유선종, 난소 - 741 -