https://doi.org/10.14368/jdras.2018.34.4.324 ISSN 2384-4353 eissn 2384-4272 ase Report Neutral zone approach and external impression for rehabilitation of severely atrophic maxillary and mandibular ridges: a case report Yujin Jo, hang-woo Ko, Sang-Won Park, Kwi-Dug Yun, han Park, Hyun-Pil Lim* Department of Prosthodontics, School of Dentistry, honnam National University, Gwangju, Republic of Korea In order to produce a stable denture for severe alveolar bone loss area, it is not only important that.0a suitable occlusion is established but also to consider compatibility with the surrounding muscle to form a suitable polished surfaces. Neutral zone is defined as a potential area where the neuromuscular system of the tongue, cheeks and lips is balanced can be determined through the neutral zone impression technique. nd if artificial teeth are aligned within the neutral zone and the polished surface follows the anatomical form of the dynamic muscle, higher stability and retention of the denture may be obtained through coordination with the surrounding muscle tissue. This case is being reported since the concept of the neutral zone was applied to a patient with severely atrophic residual alveolar ridge and the result was clinically satisfactory in both function and aesthetics. (J Dent Rehabil ppl Sci 2018;34(4):324-30) Key words: complete denture; neutral zone; external impression 서론 총의치는말을하거나저작, 연하시구강안팎의혀와입술, 볼, 구강저등의복잡한요소들의상호작용에영향을받기때문에적절한위치의치아배열및의치의변연과외형을형성하는것이중요하다. 의치는인상면, 교합면, 연마면으로구성되어있으며, 치조골의흡수가심한환자의경우인상면보다는연마면이차지하는비율이더높기때문에그중요성이커지게된다. 1 연마면형태가주변근육조직과의조화를잘반영하게된다면근육의움직임자체를의치안정요소로이용할수있다. 중립대 (neutral zone) 는구강안에서밖으로향하는혀의압력과밖에서안으로향하는볼과입술의압력이평형을이루는잠재적인영역으로정의되며, 중립대인상기법을이용하여제작한가철성의치는인공치아를중립대내에 배열할수있게하며, 연마면형태가동적인근육의해부학적형태를따르도록하여의치의안정과유지및심미성을향상시킬수있다. 2 본증례는협소한상, 하악궁과심한하악치조제흡수를동반한완전무치악환자에서중립대개념을적용하여총의치를제작하여높은안정과유지, 만족스러운심미성을얻고자하였다. 증례보고 환자는 78세의여성으로오래전에제작한기존의의치가잘맞지않고잇몸이아프다는주소로내원하였다. 의과적병력으로는고혈압으로약복용중이었으며, 약 12년전대장암수술기왕력이있었다. 임상검사및방사선사진을통한구강내소견으로는심한치조제흡수를 *orrespondence to: Hyun-Pil Lim ssociate Professor, Department of Prosthodontics, School of Dentistry, honnam National University, 33 Yongbong-ro, uk-gu, Gwangju, 61186, Republic of Korea Tel: +82-62-530-5638, Fax: +82-62-530-5639, E-mail: mcnihil@chonnam.ac.kr Received: ugust 6, 2018/Last Revision: ugust 30, 2018/ccepted: September 5, 2018 opyright 2018 The Korean cademy of Stomatognathic Function and Occlusion. cc It is identical to reative ommons Non-ommercial License. 324
Neutral zone approach and external impression for rehabilitation of severely atrophic maxillary and mandibular ridges: a case report 동반한 협소한 형태의 상,하악궁과 장기간의 무치악 상 비가역성하이드로콜로이드인상재(avex Impres- 태로 인해 발달된 혀를 볼 수 있었다(Fig. 1, 2). 안모관찰 sional, VEX, Haarlem, Netherland)로 인상 채득하 시에는 기존 의치의 교합평면이 동공간선과 일치하지 않 여 진단 모형 제작하였으며 진단 모형 상에서 개인 트 아 우측경사를 보이는 비대칭이 있는 상태였다. 또한 기 레이를 제작하였다. 그 후 모델링 콤파운드(Modeling 존 사용 중인 의치는 전반적으로 길이가 짧고 유지력이 ompound, Kerr orp.)로 변연을 형성한 후 폴리설파 부족한 상태였기 때문에 새롭게 상, 하악 총의치를 제작 이드(Perlmastic, Kerr orp., Orange, US)를 이용하여 하기로 하였다. 특히 하악의 경우 잔존치조제가 많이 흡 상, 하악의 기능 인상을 채득하고 최종 모형을 제작하였 수되어 근 부착이 치조정과 가까워 의치의 유지와 안정 다. 최종 모형 상에서 금속상 위에 아크릴릭 레진으로 기 을 얻기 어려운 상태였기 때문에 의치의 안정을 증대시키 록상을 제작한 후 통상적인 왁스 교합제를 이용하여 악 기 위해 중립대 인상 기법을 이용하여 협, 설측 근육의 압 간 관계를 채득한 후 조금 더 재현성 있고 정확한 중심위 력이 균형이 이루는 위치에 치아를 배열하고, 근육의 움 채득을 위해 다시 한번 더 고딕아치 묘기법을 이용한 악 직임을 반영하는 연마면을 형성하기로 결정하였다. 간 관계를 채득을 시행하였다. 첫 번째 악간 관계 채득 시 얻어진 상,하악 교합제에 gothic arch tracer (gothic arch, Kuwoteck, Gwangju, Korea)를 설치한 후 구강 내에 장 착했다. 그리고는 손가락으로 압력을 가하여 기록상의 유지, 안정성 및 동통의 유무를 검사하고, 환자에게 좌, 우측 측방운동 및 전방운동을 시행하도록 하여 중심위 를 채득하였다(Fig. 3). 그리고 중립대를 찾기 위해 또 다 른 아크릴릭 레진 기록상을 제작하고 1.0 mm wire로 콤 파운드를 유지하기 위한 골격을 형성하여 그 위에 적절 한 온도로 연화시킨 모델링 콤파운드를 소량씩 쌓아주면 Fig. 1. Initial panoramic radiograph. 서 구강 내에서 compound rim을 형성하였다(Fig. 4). 연 Fig. 2. Initial intraoral photographs. () Frontal view, () Occlusal view of maxilla, () Occlusal view of mandible. Fig. 3. Intermaxillary relation record. (, ) entric relation record using Gothic arch tracing, () Mounting of master casts. J Dent Rehabil ppl Sci 2018;34(4):324-30 325
Jo Y, Ko W, Park SW, Yun KD, Park, Lim HP Fig. 4. Lower acrylic resin base with compound rim (, ). D Fig. 5. rtificial tooth arrangement according to the silicone putty index. Fig. 6. External impression. () Maxillary occlusal view, () Mandibular occlusal view, () Right lateral view, (D) Left lateral view. 화된 compound rim을 구내에 적용 시 경화될 때까지 환 위해 외부인상(external impression)을 시행하였다. 상, 자에게 혀를 내밀거나 입술을 핥는 동작, 연하, 이(E) 와 하악 납의치의 치은 부위 왁스를 제거 하고, 부가중합형 오(O) 발음 등의 기능 운동을 여러 차례 반복 시행하도 실리콘 인상재(Virtual Heavy ody, Ivoclar Vivadent, 록 함으로써 볼과 입술, 혀의 근육 운동을 반영한 중립대 Liechtenstein)를 협,설 그리고 좌, 우측으로 나누어 부 를 인기하였다. 분적으로 적용 후 구내 시적하여 경화 시간 동안 환자가 부가중합형 실리콘 인상재(Extrude XP putty, Kerr 기능운동을 하도록 하여 각각의 연마면을 채득하였다 orp., Orange, US)를 이용하여 중립대를 반영하는 (Fig. 6). 의치 온성 후, 기공실 재부착 및 교합 조정 시행 compound rim의 형태를 복제하여 index를 제작하였 하였고, 이를 연마하여 의치를 완성하였다(Fig. 7). 환자 고, 이 index를 왁스 교합제에 적용하여 중립대에 치아 에게 최종 의치를 시적하여 의치상의 적합과 심미성, 교 가 배열되도록 하였다(Fig. 5). 해부학적 치아(Endura, 합관계를 확인하였고, 진료실 재부착 시행 후, 의치를 장 Shofu Inc., Kyoto, Japan)를 이용하여 양측성 균형 교합 착 하였다. 최종의치 제작 후, 기존 임시 의치와 비교 하 양식으로 교합을 형성하였고, 완성된 납의치는 시적하 기 위해 Geomagic ontrol X (Geomagic ontrol 여 안모 및 수직고경, 교합을 평가한 후, 연마면 형성을 X version 2017.0.1, rtec3d, Luxembourg) 프로그램 326 J Dent Rehabil ppl Sci 2018;34(4):324-30
Neutral zone approach and external impression for rehabilitation of severely atrophic maxillary and mandibular ridges: a case report Fig. 7. Polished surface of new denture. () Maxillary occlusal view, () Mandibular occlusal view, () Lateral view. Rt. side Lt. side Fig. 8. omparison of cross sectional view of new denture (solid line) and pre-existing denture (dotted line) at maxillary 1st molar mesioligual cusp area cross section area by Geomagic ontrol X (Geomagic ontrol X version 2017.0.1, rtec3d, Luxembourg). Fig. 9. () Pre-existing denture, () Definitive denture. D Fig. 10. Patient s profile. () Frontal profile of first visit, () Frontal profile after definitive denture delivery, () Lateral profile of first visit, (D) Lateral profile after definitive denture delivery. 을 통해 기존 의치와 새로 제작한 의치를 인상면 기준으 연마면을 가진 의치가 제작된 것을 볼 수 있었다(Fig. 9). 로 최대 중첩 후 상악 제 1대구치 근심 설측 교두를 기준 기존 의치 장착 시와 새로운 의치 장착 후 환자의 안모 으로 cross section하여 단면 분석 시행하였다(Fig. 8). 다 를 살펴보면 비대칭이 많이 해소되고 심미적으로 개선이 소 우측경사를 보이던 기존 의치에 비해 새로 제작한 의 이루어진 것을 알 수 있다(Fig. 10). 중립대 개념으로 제 치에서는 균형 잡힌 교합면을 볼 수 있었고, 볼과 입술 혀 작된 최종의치는 기능운동과 저작 시 향상된 유지 및 안 등의 근육 운동을 반영하여 좀 더 개선된 두께와 외형의 정성을 보였으며, 환자 역시 이에 만족감을 나타내었다. J Dent Rehabil ppl Sci 2018;34(4):324-30 327
Jo Y, Ko W, Park SW, Yun KD, Park, Lim HP 고찰 총의치에서치아배열의위치와변연의형태및윤곽은다른어떤요소보다도안정성에큰영향력을끼친다. Lammie 등에의하면 2년이상무치악상태가지속된환자에서는중립대의위치는다소설측으로이동되는경향이있다고언급한바있으며, 본증례에서중립대를반영하여제작한새로운의치의단면분석시에도새로운의치가기존의치에비해구치부치아들이다소설측으로배열된것을발견할수있었다. 3 이러한점들로미루어봤을때항상치조정에치아가배열되어야하는것은아니며환자개개인의근신경계가이루는평형상태를고려한치아배열이이루어져야한다. 그리고이것이바로중립대를통한접근법의목표이다. 중립대인상기법을통해중립대를고려하여의치를제작하게되면치아가정상적인근육의기능을방해하지않도록할수있으며, 더불어의치에대항하여가해지는근육의힘이의치의안정과유지에도움이될수있도록할수있다. 본증례에서는심한치조골소실을가진환자에서중립대접근법을통한총의치를제작함으로써향상된유지와안정을얻고자하였다. 또한중립대접근법과더불어대칭적인근육의움직임을좀더잘반영하기위해서는정확한중심위를찾아내는것이중요할것으로여겨져고딕아치묘기법으로악간관계를채득하였다. 고딕아치묘기법의경우왁스교합제를이용한직접적악간기록법보다중심위를인지하는술자의능력과기록매개체 (recording medium) 에의한영향력을최소한으로받기때문에정확성이향상될수있다. 그리고중립대를기록하기위한재료를선정함에있어서는 2가지의중요한고려사항이요구된다. 우선재료의수직적적층이수월해야하며, 근신경계의형태를충분하게인기해낼수있는조작시간이충분해야한다. 조직조정재, 왁스, 산화아연유지놀계인상재, 실리콘재료, 아크릴릭레진등을사용할수있으며각각의재료의장, 단점을파악하여적합한재료를선정하는것이중요하다. 모델링콤파운드의경우다루기가쉽고가격이싸다는장점이있고, 조직조정재의경우에는재료를혼합하여준비하기가쉽고기능시가동조직의형태를잘채득할수있을만큼충분한작업시간을갖는다는것이장점이다. 또한여러겹으로적층하여채득이가능하므로신경계손상이있는환자에서느리거나혹은정확하지않은반응이많은경우에적합한재료로쓰일수있다. 그러나비용 측면에서비싸다는단점이있다. 아크릴릭레진은충분한작업시간과매끈한표면을얻을수있다는것이장점이지만모노머의사용이문제가될수있다는단점이있다. 본증례에서는조작과비용측면에서접근성이좋은모델링콤파운드를이용하여중립대를기록하였으며, 이를바탕으로제작한퍼티인덱스는의치금속상위에형성한왁스교합제에적용되어중립대내에정확하게치아가배열될수있도록가이드역할을해준다. 연마면인상은인상재의부피와작업시간동안가하는기능운동에영향을크게받게되므로한번에시행하기보다는부분적으로나누어채득을하는것이정확성을높이는데유리할수있다. 기존의치와중립대를반영하여제작한의치의단면을비교해보면새로제작한의치에서좀더풍융하고자세하게주변근육의형태를반영하며균형잡힌연마면을관찰할수있었다. Kokubo 등에의하면상, 하악골절제술이나신경계질환, 파킨슨병등을가진환자에서임플란트식립을진행하지못하는경우에도향상된유지력과안정성을제공할수있는방법으로중립대개념이도입될수있다고하였다. 4 그러나이러한결과들은근육의움직임을정확하게인기했다는전제하에나온것들이며, 그렇지못할경우에는최적의중립대위치를찾아내는데어려움이있을수있기에구강악안면부위에외상이나질환을가진환자에서도이개념을적절히적용할수있는방법과정확한기록을위한테크닉과재료선정에대한고려등은장기적으로좀더연구되어야할부분으로보여진다. 결론 본증례에서는심한치조제흡수를동반한환자에게중립대인상기법을적용한총의치를제작함으로써향상된안정과유지와더불어만족스러운심미성을제공하였다. 중립대인상기법은심한잔존치조제의흡수뿐만아니라통상적인의치로는유지와안정을얻기힘든환자에서임플란트식립이어려울경우좋은대안이될수있을것으로보여진다. ORID Yujin Jo https://orcid.org/0000-0002-4096-9137 hang-woo Ko https://orcid.org/0000-0002-1973-5627 Sang-Won Park https://orcid.org/0000-0002-9376-9104 328 J Dent Rehabil ppl Sci 2018;34(4):324-30
Neutral zone approach and external impression for rehabilitation of severely atrophic maxillary and mandibular ridges: a case report Kwi-Dug Yun https://orcid.org/0000-0002-2965-3967 han Park https://orcid.org/0000-0001-5729-5127 Hyun-Pil Lim https://orcid.org/0000-0001-5586-1404 References 1. eresin VE, Schiesser FJ. The neutral zone in complete dentures. 1976. J Prosthet Dent 2006;95:93-100. 2. eresin VE, Schiesser FJ. The neutral zone in complete and partial dentures. 2nd ed. St. Louis; V Mosby; 1978. 3. Lammie G. ging changes and the complete lower denture. J Prosthet Dent 1956;6:450-64. 4. Kokubo Y, Fukushima S, Sato J, Seto K. rrangement of artificial teeth in the neutral zone after surgical reconstruction of the mandible: a clinical report. J Prosthet Dent 2002;88:125-7. J Dent Rehabil ppl Sci 2018;34(4):324-30 329
ase Report 치조제흡수가심한무치악환자에서중립대및연마면인상을통한총의치수복증례 조유진, 고창우, 박상원, 윤귀덕, 박찬, 임현필 * 전남대학교치의학전문대학원보철학교실 심하게흡수된치조제에서안정적으로유지될수있는의치를제작하기위해서는적절한교합의형성뿐만아니라주변근육조직과의조화를고려한적절한연마면의형성에대한고려가필요하다. 중립대인상기법을통해기능하는동안혀, 볼, 입술에대한근신경계가평형을이루는잠재적인영역을고려하여인공치아를배열하고, 연마면형태가동적인근육의해부학적형태를따르도록할수있으며, 이는의치의안정과유지및심미성을향상시킬수있다. 본증례는심한잔존치조제의흡수를보이는환자에게중립대개념을적용하여기능과심미적인측면에서임상적으로만족할만한결과를얻었기에이를보고하고자한다. ( 구강회복응용과학지 2018;34(4):324-30) 주요어 : 총의치 ; 중립대 ; 연마면인상 * 교신저자 : 임현필 (61186) 광주광역시북구용봉로 33 전남대학교치의학전문대학원보철학교실 Tel: 062-530-5638 Fax: 062-530-5639 E-mail: mcnihil@chonnam.ac.kr 접수일 : 2018 년 8 월 6 일 수정일 : 2018 년 8 월 30 일 채택일 : 2018 년 9 월 5 일 330