May 2008 Vol. 16 No. 2 Ser. No. 61 Quarterly ISSN 1226-1734 www.whonet.org Antimicrobial resistance of bacteria isolated during January to March in 2008 at a KONSAR program participating hospital Antimicrobial resistance by CLSI disk diffusion test are shown in Tables 1 to 3. The resistance rates did not include intermediate categories. The resistance rates of gram-negative bacilli, staphylococci and enterococci were not significantly different from those in 2007. The following organismantimicrobial agent combinations were prevalent which did not include multiple isolates: extendedspectrum cephalosporin (ceftazidime)-resistant K. pneumoniae (23%), cefoxitin-resistant K. pneumoniae (18%), imipenem-resistant A. baumannii (14%) and P. aeruginosa (27%), fluoroquinoloneresistant E. coli (33%), Acinetobacter spp. (39%) and P. aeruginosa (32%), methicillin-resistant S. aureus (63%), and vancomycin-resistant E. faecium (30%). Table 1. Antimicrobial resistance rates (%) of frequently isolated gram-negative bacilli a Antimicrobial agents ECO KPN (1103/864) (604/408) KOX (80/69) CFR (95/84) ECL EAE SMA (236/165) (155/122) (141/98) PMI (60/47) PVU (15/14) MMO (72/65) ACI SMP (297/180) (231/155) Ampicillin 74/71 99/98 100/100 97/96 99/99 100/100 100/100 52/47 93/93 97/97 99/98 98/99 Ampicillin-sulbactam 32/27 41/32 23/17 32/29 66/61 42/34 93/90 17/11 13/14 47/45 21/14 88/90 Piperacillin 69/65 55/43 34/30 39/36 54/48 35/29 48/45 37/30 13/14 24/22 57/45 81/81 Piperacillin-tazobactam 6/4 21/12 16/10 14/12 25/24 21/17 4/4 0/0 0/0 0/0 32/23 44/43 Cephalothin 54/50 49/38 38/35 99/99 100/100 100/100 100/100 32/24 87/86 97/97 100/100 100/100 Cefotaxime 18/13 25/19 14/12 26/21 41/36 21/16 33/29 7/6 7/7 3/3 41/32 84/87 Ceftazidime 8/5 31/23 11/7 26/23 35/33 26/20 6/5 0/0 0/0 1/2 35/26 26/23 Cefepime 9/7 10/6 0/0 4/4 5/3 1/2 2/2 0/0 0/0 0/0 33/25 46/45 Cefoperazone-sulbactam 2/1 10/6 15/9 7/7 11/11 1/1 4/4 0/0 0/0 0/0 11/8 13/12 Cefoxitin 7/5 24/18 10/7 86/86 94/95 97/97 29/27 0/0 7/7 19/20 98/97 100/99 Aztreonam 12/9 30/22 19/13 21/18 36/35 15/13 10/8 0/0 0/0 0/0 58/58 90/93 Imipenem <1/0 1/<1 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 21/14 100/100 Amikacin 4/3 26/18 5/1 4/4 8/6 3/2 23/21 13/9 0/0 1/2 53/42 33/32 Gentamicin 31/29 31/22 13/6 9/8 11/10 3/2 41/39 33/26 7/7 13/11 47/38 35/34 Netilmicin 7/4 32/23 13/6 5/5 21/19 3/2 32/30 15/11 0/0 3/3 51/39 31/28 Tobramycin 24/20 38/27 15/9 9/7 27/24 4/3 55/55 23/21 0/0 3/3 33/25 40/37 Cotrimoxazole 43/42 34/25 19/13 11/10 28/26 6/5 38/37 35/34 27/29 26/26 36/30 16/12 Levofloxacin 39/33 26/18 6/3 6/6 9/9 3/2 9/8 8/9 0/0 10/8 49/39 11/6 Tetracycline 54/52 23/19 9/10 11/10 29/23 5/4 60/57 98/100 67/64 53/49 38/31 38/33 a Abbreviations: ECO, E. coli; KPN, K. pneumoniae; KOX, K. oxytoca; CFR, C. freundii; ECL, E. cloacae; EAE; E. aerogenes; SMA, S. marcescens; PMI, P. mirabilis; PVU, P. vulgaris; MMO, M. morganii; ACI, Acinetobacter spp.; SMP, S. maltophilia. b All isolates/excluding multiple isolates. c Natural resistances are green shaded. d Extended-spectrum -lactamase (ESBL) breakpoint of the 3rd-generation cephalosporins and aztreonam were not applied for E. coli, Klebsiella spp. and P. mirabilis. 발행인 : 이경원편집인 : 용동은편집위원 : 김동수, 김준명, 배직현, 오희복, 정석훈, 정윤섭, 조동택 발행처 : 세브란스병원진단검사의학과, 세균내성연구소서울시서대문구성산로 250 TEL: 02)2228-2446 FAX: 02) 313-0908
Table 2. Antimicrobial susceptibility (%) of P. aeruginosa a Antimicrobial agents Resistant Intermediate Susceptible Piperacillin 56/35 b <1/<1 44/65 Piperacillin-tazobactam 53/33 <1/<1 47/67 Ceftazidime 38/20 6/4 56/76 Cefepime 42/25 9/6 50/70 Cefoperazone-sulbactam 46/26 12/11 42/64 Aztreonam 48/29 15/15 37/55 Imipenem 45/27 10/7 45/66 Amikacin 16/13 3/3 81/84 Gentamicin 24/22 3/4 73/74 Isepamicin NT NT NT Netilmicin 21/20 2/1 78/79 Tobramycin 22/20 <1/<1 78/80 Ciprofloxacin 51/32 5/5 44/63 a Total no. of isolates were 1,400 and total no. of isolates excluding multiple isolates were 466. b All isolates/excluding multiple isolates. Table 3. Antimicrobial resistance rates (%) of Staphylococcus and Enterococcus a Antimicrobial agents SAU (962/564) CNS (481/395) EFA (652/547) EFM (916/516) Ampicillin NT NT <1/<1 96/95 Penicillin G 96/95 b 91/91 NT NT Cefoxitin 74/63 71/69 NT NT Clindamycin 57/46 44/42 NT NT Erythromycin 70/60 61/58 67/67 90/90 Tetracycline 56/47 23/24 87/87 13/14 Cotrimoxazole 12/8 42/41 NT NT Ciprofloxacin 61/49 49/47 29/24 96/95 Teicoplanin 0/0 <1/<1 1/1 16/12 Vancomycin 0/0 0/0 1/1 44/30 Arbekacin <1/<1 0/0 NT NT Linezolid 0/0 0/0 0/0 <1/<1 Quinupristin-dalfopristin 0/0 0/0 NT <1/<1 a Abbreviations: SAU, S. aureus; CNS, coagulase-negative Staphylococcus; EFA, E. faecalis; EFM, E. faecium; NT, not tested. b All isolates/excluding multiple isolates. Plasmid 매개항균제내성 : 세균의항균제내성유전자획득및전달 세균은염색체에원래있던유전자의변화혹은 다른세균에서내성유전자를획득하여항균제에 내성이된다. 내성유전자의세균간전달은형질변환 (transformation), 형질도입 (transduction) 혹은접합 (conjugation) 으로이루어진다. Plasmid 는접합에의해 새로운세균에내성을전달한다. 따라서 plasmid 는 여러가지내성유전자가모이는곳이된다. 이번 Review Digest 에서는 Bennett (1) 의종설을소개하여 항균제내성유전자의기원과확산에대한이해를 돕고자한다. 이동성유전인자 (Mobile Genetic Element) 이동성유전인자는 i) 한세균세포에서다른세포 로내성유전자를옮기는 plasmid 혹은접합성 (conjugative) transposon 과 ii) 동일세균세포내에서내 성유전자의위치만을바꾸는 transposon, gene cassette 및 insertion sequence common region (ISCR) 이있다 ( 그 림 1). Plasmid 혹은 conjugative transposon 에의한세균 세포간내성유전자이동은복제 (replication) 과정을 반드시포함하며, transposon, gene cassette 및 ISCR 에 의한세포내내성유전자이동에는재조합 (recombination) 과정이필요하지만복제과정은없을 수도있다. 이들세가지재조합시스템의활성의결과로 plasmid 에다양한내성유전자가축적된다. 일부 그림 1. 내성유전자의이동 Plasmid 세균의 plasmid 는내성유전자의세포간수평전달 (horizontal transfer) 을가능하게한다. 접합성 plasmid 는자신뿐아니라스스로접합하지못하는다른 plasmid 의세포간전달을가능케한다. Plasmid 는염색체와는관계없이독자적으로복제된다. 대부분의 plasmid 는 dsdna 인환상 (circular) 이며, 보유한유전자가 2-3개인작은것 (2-3 kb) 부터 400개이상인큰것이있다. R plasmid 는한개이상의항균제내성유전자를가지고있다.
Transposon Transposon 은이동을잘하므로 jumping gene 이라고도한다. 즉, 세균사이뿐아니라세균세포내이동도가능하다. 즉, 한 plasmid 에서다른 plasmid 로, 혹은염색체에서 plasmid 로이동하여내성유전자를함께이동시킨다. Transposon 은 i) composite transposon 과 ii) complex transposon 으로구별한다 ( 그림 2). Composite transposon 은중앙에내성유전자가있고, 그양쪽에동일한 insertion sequence (IS) 가있는데, IS는양쪽에 direct repeat (DR) 혹은 inverted repeat (IR) 가있다. Complex transposon 은비정형적인구조이며, 삽입, 결손등여러과정에의해이루어진다. Transposon 은재조합의결과로비필수적인기능을제거하여좀더치밀한구조를갖게되며, 좀더용이하게전위 (transposition) 할수있게된다 ( 그림 2). 그림 2. Composite transposon (A) 과 complex transposon (B). Integron과 Gene Cassette 세균의 integron 은위치특이적재조합 (site-specific recombination) 에의하여유전자를포획 (capture) 한다. Class 1, 2 및 3의세가지 integron 이알려졌으며, 대부분의내성유전자는 class 1 integron 에들어있다. Class 1 integron 은두개의 conserved sequence (5'-CS와 3'-CS) 와그사이의 variable region 으로이루어져있다 ( 그림 3). 5'-CS는위치특이적재조합유전자인 class 1 integrase 유전자 (inti1) 와유전자 cassette 재조합위치 (atti1) 로구성되며, inti1 에는 cassette 유전자의발현에필요한 promoter (Pc) 서열이있다. 3'-CS는 quaternary ammonium compound 내성유전자 (qaceδ1), sulphonamide 내성유전자 (sul1) 로구성된다. 5'-CS와 3'-CS 사이 variable region 에는대개한개이상의다양한유전자 cassette 가있다. 내성유전자는 cassette 에의하여염색체에서 plasmid, plasmid 에서다른 plasmid, 혹은 integron 에서다른 integron 으로 이동할수있지만, cassette 에의한세포사이의 이동은불가능하다. Integron 은원래이동성을갖고 있었을것으로생각되나, 3'-CS 하류의 transposition (tni) module 이결손되어서이동하지못하는것으로 생각된다. 의촉매작용으로 5'-CS 의 atti1 과 59-base element 혹은 attc 사이에새로운유전자 cassette 가 삽입된다. 그러나유전자 cassette 에는 promoter 가 없으므로, 내성유전자의발현에는 integron 5'-CS 의 Pc ( 과거에는 P1 혹은 Pant 로불렸음 ) 혹은 P2 promoter 가이용된다. 따라서 integron 에있는 cassette 의 5'- 말단은 Pc promoter 쪽에위치한다. Pc promoter 는대개 17 bp 의간격을두고있는 -35 와 -10 염기서열로이루어지는데, 발현강도에 따라서 strong (TTGACA-17 bp-taaact), weak (TGGACA-17 bp-taagct) 및 hybrid (TGGACA-17 bp-taaact) 의세가지로구별한다. Pc promoter 의 형에따라서내성유전자의발현강도가 30 배까지 차이가난다고한다. P2 promoter 는 -35 와 -10 염기서열간격이보통 14 bp 이지만, 3 bp 가삽입되어 17 bp 간격이되면활성이커진다. Weak 형 Pc promoter 가있을때 P2 promoter 가활성화된예가 보고된바있다. Class 1 integron 에서는한번에한개의 유전자 cassette 가삽입될수있으므로 integron 내 유전자 cassette 의배열순서는삽입순서에따른다. 즉, 5'-CS 에가장가까운유전자 cassette 는가장 최근에삽입된것이다. 5'-CS 에가장가까운 내성 유전자일수록강하게발현되며, 내성유전자 cassette 앞에새로운 gene cassette 가삽입된경우발현강도가 1/2-1/5 로감소된다고한다. ISCR 매개에의한유전자전이 conserved sequence conserved sequence 그림 3. 유전자 cassette 의세균세포내이동및 integron 의구조 Transposon 과내성유전자 cassette 의이동성이 R plasmid 의구성에관여함은분명하지만, ISCR
element 에의한유전자전이도 R plasmid 의내성유전자변화에관여함이최근알려졌다. ISCR element 는 rolling circle (RC) transposition 이란기전에의하여내성유전자를이동시킨다. 일반 IS element 와는달리 ISCR element 의양말단에는 IR이존재하지않는다. 대신에 oriis 및 teris라불리는말단염기서열이있는데, 이들은 RC transposition 이시작및종료되는위치로생각된다. Complex class 1 integron 은전형적인 class 1 integron 의하류에 ISCR1 에연관된내성유전자가있고그하류에두번째 3'-CS가위치하는구조이다 ( 그림 4). ISCR1 에연관된내성유전자로는 β-lactam 내성유전자인 bla CMY, bla CTX-M-2, bla CTX-M-9 및 bla CTX-M-14, plasmid 성 fluoroquinolone 내성유전자 qnra, trimethoprim 내성유전자 dfra, chloramphenicol 내성유전자 cataii 등이있다. 요약내성유전자가세균의 plasmid 에모이고재배열되는데에는적어도 3가지의기전이관여한다. 유전자 cassette 는 transposon 의일부를구성하는 integron 에삽입될수있으며, ISCR element 에는 integron 과의상호작용으로다른곳에있는내성유전자가추가될수있다. 즉, 세균은이들다양한 기전으로필요한다양한내성유전자를포획하고 재배열할수있다. 또한이결과로생성된다양한 내성유전자를가진 R plasmid 는다른세균으로 전달될수있다. [ 참고문헌 : (1) Bennett PM. Plasmid encoded antibiotic resistance: acquisition and transfer of antibiotic resistance genes in bacteria. Br J Pharm 153:S347-57, 2008; (2) Depardieu F, Podqlajen I, Leclercq R, Collatz E, Couvalin P. Modes and modulations of antibiotic resistance gene expression. Clin Microbiol Rev 20:79-114, 2007] 일부 그림. 4. ISCR 의 rolling circle transposition 에의한내성유전자이동및 complex class 1 integron 의구조. ABC 유출단백 유출단백질은그람양성및음성세균의항균제내성을유발하여치료제선택을어렵게한다. 그람음성세균은내막과외막으로구성된세포막을가지고있으나그람양성세균의세포막은구조가이보다간단하다. 유출단백은 transporter 유전자염기서열의상동성을기준으로 5가지, 즉 (1) ABC (ATP-binding cassette) family, (2) SMR [small multidrug resistance family], (3) MATE [multidrug and toxin extrusion family], (4) MFS (major facilitator superfamily) 및 (5) RND (resistancenodulation-division family) 로나눈다. 그람음성세균의유출단백은내막의 transporter, periplasmic space의 adaptor protein, 외막의 channel protein 으로구성되어있다 ( 그림 1). 그람양성세균에는 ABC, MFS 및 SMR family가발견되었다. 일반적으로 drug-specific efflux pump 는 plasmid 의지배를받고 multidrug efflux pump 는염색체의지배를받는다. 자세한내용은항균제내성소식지제6권제1호 review digest 를참고하기 바란다. ABC 유출단백은당, amino acid, 항균제, 독소, 지질, sterol, bile salt, peptide, nucleotide, 내인성대사산물및이온의이동에관여하며가장큰단백질군중하나이다. 세균에서뿐만아니라사람의유전자에서도약 49개의 ABC 유출단백유전자가발견되었고이중일부만생화학적기능이규명되었다. ABC 유출단백은 phylogenetic tree 상에서 7개의군으로나뉘어진다. ABC 단백은 4개의 core domain 으로구성된다. 2개의 membrane 결합 domain 은 permeation pathway ( 유출통로 ) 를형성하며 2개의 nucleotide binding domian 이 ATP 를가수분해하여에너지를공급한다. 세균의 ABC 단백은유출및흡수에모두관여할수있으나환자세포의 ABC 단백은유출만담당하는특징이있다. ABC 유출단백억제제를개발하여항암제혹은항균제로사용하려는시도가있어왔으나아직연구가진행중이다. [ 참고문헌 : (1) Depardieu F, Podglajen I, Leclercq R, Collatz E, Courvalin P: Modes and modulations of antibiotic resistance gene expression. Clin Microbiol Rev 20:79-114, 2007; (2) 항균제내성소식제6권제1호, 1998 p5]
그림 1. Multidrug efflux pump 모식도. ABC, ATP binding cassette; MFP, membrane fusion protein; MFS, major facilitator superfamily; OMF, outer membrane factor; RND, resistance nodulation cell division; SMR, small multidrug resistance 토막소식 그리스에서도 plasmid 매개성 KPC-2 생성 K. pneumoniae 가... 2007 년교통사고로그리스의한병원에입원한 22 세여자는입원약 24 일후프랑스로전원되었 다. 당시시행한창상배양에서 colistin 과 gentamicin 을제외한모든시험항균제에내성인 A. baumannii 와 K. pneumoniae 가분리되었다. 환자는 전신감염증상을보이지않았기에환부소독만을 시행하였다. 당시해당병원에서는동일한양상의 균주가분리되지않았다. 분리된 K. pneumoniae 균 주에대한 imipenem, meropenem 및 ertapenem 최소 억제농도는각각 12, 6 및 12 μg/ml 이었고 spectrophotometry 로측정한결과 carbapenem 제제 를분해하였다. 접합시험에서 75 kb 크기의 plasmid 를 E. coli J53 균주에전달하였고내성전달균주에 서 KPC-2 를 PCR 로검출하였다. KPC-2 유전자주 변구조는미국뉴욕에서분리된 K. pneumoniae 의 KPC-2 와동일하였다. 이는지중해연안국에서이 스라엘다음의보고이며 carbapenem 고도내성세 균에서이들 KPC 의분리빈도에대한연구가필 요하다고하였다. [ 참고문헌 : Cuzon G, Naas T, Demachy MC, Nordmann P : Plasmid-mediated carbapenem-hydrolyzing beta-lactamase KPC-2 in Klebsiella pneumoniae isolate from Greece. Antimicrob Agents Chemother 52:796-7, 2008] 건강인의위장관내에도장구균외에존재하는 vanb 유전자가높은비율로존재 1998 년유럽에서 vancomycin 내성장구균 (VRE) 이분리된이래세계여러나라에서보고되 고있다. 미국에서는 ICU 환자에서분리된 vancomycin 내성 E. faecium 의비율은 70% 이상이 었고우리나라에서도병상수가많은병원뿐아니 라적은병원에서도 VRE 의비율이증가하고있 다. 장구균에서획득성 vancomycin 내성기전은 vana, vanb, vand, vane, vang 가있다. VRE 는 E. faecium 중에가장흔하고 vana 형이흔하다. vanb 형은 vanb1-3 이있다. 최근 Streptococcus bovis, Clostridium 과같은위장내정상상재균중 vanb 유전자를보유하는것이보고되었다 (1). Graham 등 (2) 은건강인장관내에서장구균외 vanb 보 유현황을조사하여보고하였다. 대상은 5 세이하 의어린이 56 명, 지역사회의성인 97 명, VRE 가 분리된적이없는혈액투석환자 50 명이었다. VRE 배양은 vancomycin 6 g/ml 를포함한 Enterococcal agar (BBL, BD) 를사용하였다. Multiplex PCR 로 vana, vanb 및 vanc 유전자를검출하였다. 16s rrna gene 검출용 primer 를포함시켜 PCR 억제를 확인하였다. 어린이군에서는 VRE 가증식되지 않았으나 fecal broth 배양에서 DNA 를추출하여 시행한 PCR 결과 vanb 유전자양성율이 27% 이 었다. 이에반하여성인군과혈액투석환자군에
서는각각 1 명에서 VRE 가분리되었고각각 63% 와 45% 에서 vanb 유전자가양성이었다. PCR 양 성검체의 20% 를임의로선택하여유전자염기 서열분석을통하여 vanb 유전자임을확인하였다. vanb 유전자양성군은항균제투여력, 입원력, health-care worker 와의접촉, 당뇨, 면역저하및장 기이식력등과무관하였다. 이는 VRE colonization 비율이낮더라도 vanb 유전자가높은 비율로장내에존재함을보여준것이다. [ 참고문 헌 : (1) Domingo MC, Huletsky A, Bernal A, Giroux R, Boudreau DK, Picard FJ, Bergeron MG: Characterization of a Tn5382-like transposon containing the vanb2 gene cluster in a Clostridium strain isolated from human faeces. J Antimicrob Chemother 55:466-74. 2005; (2) Graham M, Ballad SA, Grabsch EA, Johnson PDR, Grayson ML: High rates of fecal carriage of nonenterococcal vanb in both children and adults. Antimicrob Agents Chemother 52:1195-7. 2008] 유출단백억제제도다제내성폐렴구균을선택 다제내성병원성세균감염증치료약제후보중 유출단백억제제 (efflux pump inhibitor, EPI) 가있다. 유출단백은항균제뿐아니라 ethidium bromide 같은염료, sodium dodecyl sulfate 같은계면활성제, cetrimide 같은소독제에도내성을일으킨다. 최근 EPI 중한가지인 reserpine 내성폐렴구균에서원인단백질을규명한보고가있었다. Garvey 등 (1) 은 MIC의 4배및 8배의 reserpine 농도에내성인폐렴구균을선택하였다. 내성세균의출현빈도는 7.3 x 10-6 에서 3.6 x 10-5 으로일회성유전자변이를시사하였다. 변이주에대한 ciprofloxacin, levofloxacin 과 norfloxacin MIC가 2배혹은 4배로높아졌으나, fluoroquinolone 내성유전자 pmra의유전자변이와발현증가는없었다. 그러나 ABC 유출단백 PatA 와 PatB는과발현되었다. ABC EPI인 sodium orthovanadate 처리혹은 pata와 patb 유전자의 insertional inactivation 으로 wild strain 과동일한 fluoroquinolone MIC를회복하였다. 이는새로운항균제후보물질인 EPI도기존항균제와같이다제내성균을선택할수있음을보인것이다. [ 참고문헌 : (1) Garvey MI and Piddock LJ: The efflux pump inhibitor reserpine selects multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae strains that overexpress the ABC transporters PatA and PatB. Antimicrob Agents Chemother 52:1677-85, 2008] 항균제감수성자료의 유의성검정필요성 항균제감수성결과를유의성검정을위해통계처 리해야하는지를물은분께회신합니다. 내성세균이점차로흔해짐에따라서이에대한대책요구가증가하고있습니다. 이를위해서는우선항균제내성세균의현황을파악해야합니다. 항균제내성조사의중요성에대하여는의문의여지가없으나그제한점에대하여도숙지하여야합니다. 내성율은흔히국가간, 병원간, 혹은병동환자군사이에비교됩니다. 한병원내에서도진료과에따라서상이한결과를보이기도하나특정내성균이전파된경우다른환자군에서도비슷한결과를보일수있기때문에 chisquare 등의방법으로비교하면통계적의의를과대혹은과소평가할수있습니다. 따라서내성율비교에있어서는의학의다른분야와는달리유의성검정을하지않는것이보통입니다. Bax 등 (1) 은통상적인연구에서는대상군을정하고검체수집을통제할수있으나 항균제내성율조사는대상군이유동적이며세균수집을통제하기어려운특징이있기때문에통계분석이어렵다고하였습니다. Fridkin 등 (2) 은미국 23 개병원의환자에서 1996-1997 년과 1998-1999 년에분리된세균의내성율평균치를 chi-square 로분석한바대부분세균의항균제내성율이증가하였으나, median 값을 Wilcoxon signed-rank test 로분석하면중환자실에서분리된 oxacillin 내성 S. aureus, ciprofloxacin 내성 P. aeruginosa, ciprofloxacin 과 ofloxacin 내성 E. coli 만유의한증가를보여서통계기법을신중히선택하여야함을보여주었습니다. [ 참고문헌 : (1) Bax R, Bywater R, Cornaglia G, Goossens H, Hunter P, Isham V, Jarlier V, Jones R, Phillips I, Sahm D, Senn S, Struelens M, Taylor D, White A: Surveillance of antimicrobial resistance-- what, how and whither? Clin Microbiol Infect 7:316-25, 2001; (2) Fridkin SK, Hill HA, Volkova NV, Edwards JR, Lawton RM, Gaynes RP, McGowan JE Jr; Intensive care antimicrobial resistance epidemiology project hospitals: temporal changes in prevalence of antimicrobial resistance in 23 US hospitals. Emerg Infect Dis 8:697-701, 2002]