2017. 06. 14 (17-46 호 ) : 건강보험통계로본의료이용형태 건강보험가입현황 건강보험가입자의의료이용 자동차보험가입자의의료이용과의비교 시사점
[Summary] 2016년국내건강보험진료비는 64조 6,623억원으로전년보다전년보다 6조 6,425억원증가해 2010년이후가장큰폭으로증가 2010년이후건당입원일수는감소하였으나, 건당진료비는계속증가 한방병원이용이큰폭으로증가하였고, 장염및척추관련환자도크게증가 자동차보험진료는한의원 (32.9%), 의원 (31.1%) 이전체진료의 64% 를차지 2015년과비교해서한방병원 한의원의청구건수와진료비가눈에띄게증가 보험사는고객의의료이용을분석하여상품개발및클레임관리에적극활용필요 건강보험가입현황 2016년국내건강보험적용인구는 5,076만명으로 2006년대비 335만명증가 1 2016년직장가입자는 3,667만명으로 2006년대비 823만명이증가하여전체건강보험적용인구에서 72.2% 차지 (2006년 60%) 1인당평균부양가족 ( 세대원 ) 수는 2006년 1.73명에서 2016년 1.24명으로감소 - 직장가입자를세부적으로보면, 근로자는 1.66명에서 1.20명으로공무원은 2.14명에서 1.71명으로근로자와공무원모두부양가족수감소 [ 그림 1] 연도별건강보험적용인구추이 [ 그림 2] 연도별평균부양가족수추이 자료 : 2016 년진료비통계지표, 건강보험심사평가원 1 의료급여대상자 151 만명포함시 2016 년국내의료보장적용인구는총 5,227 만명 1
2016년건강보험진료비는 64조 6,623억원으로전년보다 6조 6,452억원증가해 2010년이후가장큰폭 (11.5%) 으로증가 4대중증질환보장성확대 2 등건강보험보장성강화와함께빠른고령화가건강보험진료비증가에영향을미침 - 2016년 65세이상노인비중은 12.7%(645 만명 ) 이지만, 전체진료비에서 38.0%(24 조 5,643억원 ) 를차지 - 지난 10년간 65세이상노인인구비중이 4.1%p 증가하는동안, 노인인구의진료비비중은 12.1%p나증가 [ 그림 3] 연도별진료비추이 [ 그림 4] 연도별 65 세이상진료비비중 자료 : 2016 년진료비통계지표 건강보험가입자의의료이용 의료기관청구건수는 2006년 4억 2,609만건에서 2010년 7억 6,425만건으로증가한이후, 2016년 8억 9,749만건으로증가속도둔화됨 입원이용은지난 10년간꾸준히증가하였고 2006년대비 2.3배증가 - 외래이용은최근증가추세가다소둔화되었지만, 2006년보다 2.1배증가 입원일수는 2010년건당 9.93일까지증가하였다가최근 9.06일로크게감소 - 건당입원일수추세와달리입원건당진료비는 2006년 119만원에서 2016년 152만으로계속증가하고있음 2 4 대중증질환은암 심장 뇌혈관 희귀난치성질환을의미하며, 2013 년부터순차적으로 4 대중증질환치료 에필요한모든의료에건강보험을확대적용 2
[ 그림 5] 의료기관입원 외래청구건수 [ 그림 6] 청구건당입원일수및진료비 의료기관별로보면한방병원의청구건수가지난해 360만건으로다른의료기관에비해많지는않지만, 2010년이후 177.6% 증가하여가장큰폭의증가속도를보임 진료비측면을보면치과병원과치과의원의진료비가각각 149.5%, 153.8% 로가장크게증가 [ 표 1] 의료기관별청구건수와진료비변화 청구건수 ( 천건 ) 진료비 ( 백만원 ) 2010 2016 증가율 2010 2016 증가율 상급종합병원 26,088 41,993 61.0% 7,109,119 10,933,142 53.8% 종합병원 39,075 66,044 69.0% 6,519,420 10,108,374 55.1% 병원 34,437 74,788 116.3% 5,742,823 10,593,086 84.5% 의원 504,418 528,593 4.8% 9,554,683 12,647,728 32.4% 치과병원 1,805 3,880 114.9% 84,168 209,960 149.5% 치과의원 51,836 66,256 27.8% 1,294,811 3,285,839 153.8% 한방병원 1,296 3,598 177.6% 134,943 298,126 120.9% 한의원 90,060 99,669 10.7% 1,547,771 2,122,425 37.1% 기타 17,899 19,221 7.4% 1,908,999 4,882,510 155.8% 총계 764,248 897,487 17.4% 32,162,258 50,366,696 56.6% 주 : 1) 의료기관은 1차적으로병상수에따라. 병상수가 30bed 미만인의료기관을 의원, 30~99bed는 병원, 100~499bed는 종합병원, 500bed이상은 상급종합병원 으로하 며, 종합병원, 상급종합병원은기타요건충족 ( 필수진료과목등 ) 에따라됨 2) 기타는요양병원, 보건기관등을포함 3
2010 년이후가장크게증가한질병은장염으로 2 배가까이증가 중고령자의캠핑등외부활동이증가하면서척추관련질환이크게늘었고, 고령자 수가증가하면서폐렴발병인원도해마다증가 [ 표 2] 주요질병 ( 입원 ) 진단인원및건당진료비변화 실인원 ( 명 ) 건당진료비 ( 천원 ) 2010 2016 증감율 2010 2016 증감율 노년백내장 221,418(1) 269,029(4) 21.5% 981 896-8.7% 상세불명병원체의폐렴 220,158(2) 313,233(2) 42.3% 1,101 1,347 22.3% 치핵 212,382(3) 180,696(5) -14.9% 777 893 14.9% 위장염 결장염 164,358(4) 328,883(1) 100.1% 579 555-4.1% 기타추간판장애 161,337(5) 270,840(3) 67.9% 1,108 781-29.5% 주 : 괄호내수치는다발생순위 2016년악성신생물 ( 암 ) 진단으로입원한인원은 38만 9,366명으로 2010년 (32만 3,053명 ) 대비 66,313명 (20.5%) 증가 위암발병건수가가장많지만, 최근전립선암과유방암발병건수가크게증가 - 전립선암은고령화가앞선선진국에서는이미남성암 1위이며, 국내도고령화와함께진단기술의발달, 식생활의서구화등의이유로크게증가 - 유방암의증가는초경이빨라지고, 첫아이출산연령이느려졌기때문 [ 표 3] 주요악성신생물 ( 입원 ) 진단인원및건당진료비변화 실인원 ( 명 ) 건당진료비 ( 천원 ) 2010 2016 증감율 2010 2016 증감율 위 45,363(1) 43,654(1) -3.8% 2,121 2,685 26.6% 갑상선 42,705(2) 32,002(5) -25.1% 1,536 2,145 39.6% 간 간내담관 33,568(3) 37,236(4) 10.9% 2,939 3,416 16.2% 기관지 폐 32,898(4) 42,044(2) 27.8% 2,327 2,697 15.9% 결장 24,496(5) 27,230(6) 11.2% 2,015 2,495 23.8% 유방 24,437(6) 38,006(3) 55.5% 1,490 1,670 12.1% 직장 16,213(7) 15,229(7) -6.1% 2,037 2,531 24.3% 전립선 8,897(8) 14,500(8) 63.0% 1,943 2,007 3.3% 총계 323,053 389,366 20.5% 2,318 2,739 18.1% 주 : 괄호내수치는다발생순위 4
자동차보험가입자의료이용과의비교 3 2016년자동차보험심사청구건수는약 1,553만건, 진료비는약 1조 6,586억원 청구건수 1,553만건중입원이 96만건, 외래가 1,456만건이며, 청구액 1조 6,586억원중입원이 1조 433억원, 외래가 6,153억원을차지 - 2015년대비청구건수는약 110만건, 진료비는약 1,030억원이증가하였으며, 외래이용이주로증가 ( 외래 : 2015년대비약 108만건, 828억원증가 ) 의료기관별청구건수를보면한의원 (32.9%), 의원 (31.1%) 이전체자동차보험진료의 64% 를차지 - 진료비비중은종합병원 (24.4%), 한의원 (17.9%), 병원 (15.8%) 의순 - 2015년과비교해서한방병원과한의원의청구건수와진료비가눈에띄게증가 [ 표 4] 자동차보험의료기관별청구건수와진료비변화 청구건수 ( 천건 ) 진료비 ( 백만원 ) 2015 2016 증감율 2015 2016 증감율 상급종합병원 372 359-3.5% 211,773 214,147 1.1% 종합병원 1,438 1,426-0.8% 412,962 404,712-2.0% 병원 2,235 2,255 0.9% 266,079 262,727-1.3% 의원 4,722 4,827 2.2% 246,801 245,793-0.4% 치과병원 13 13 0.0% 1,355 1,459 7.7% 치과의원 11 11 0.0% 2,244 2,239-0.2% 한방병원 1,009 1,404 39.1% 110,050 166,701 51.5% 한의원 4,506 5,111 13.4% 247,949 296,835 19.7% 기타 133 121-9.0% 58,827 63,918 8.7% 총계 14,430 15,526 8.6% 1,555,795 1,658,621 6.6% 주 : 기타는요양병원, 보건기관등을포함 건강보험과자동차보험행위별수가를비교해보면, 병 의원은그비중이큰차이가없지만한방병원과한의원은진료행위료의비중이크게높음 한방병원진료행위료의경우, 건강보험은 36.9% 를차지하지만, 자동차보험 95.7% 로큰차이발생 - 단, 약침술, 추나요법, 한방물리치료, 한방첩약등은건강보험에서비급여항목에해당되나자동차보험에서는진료수가로인정되는 4 등기준에는차이가있음 3 2013 년 7 월부터건강보험심사평가원에서손보사와운송사업공제조합의자동차보험진료비심사위탁 4 보험연구원 (2016), 자동차보험한방진료비급증과안정화방안 5
[ 표 5] 주요의료기관의건강보험과자동차보험행위별수가 4 대분류구성비비교 건강보험 (%) 자동차보험 (%) (2016 년, 입원기준 ) 기본 진료료 진료 행위료 약품비 재료대 기본 진료료 진료 행위료 약품비 재료대 상급종합병원 21.8 49.0 14.8 14.4 21.5 52.6 11.7 14.2 종합병원 29.9 46.6 12.5 11.0 31.3 53.3 8.2 7.2 병원 36.5 43.6 8.8 11.1 32.8 57.4 5.8 4.0 의원 40.7 47.0 5.9 6.3 44.9 49.9 4.3 1.0 한방병원 62.2 36.9 0.8 0.1 3.9 95.7 0.3 0.1 한의원 65.2 34.6 0.2 0.04 29.4 70.6 0.02 0.0 총계 31.2 46.2 11.6 11.0 28.8 58.4 6.8 6.0 주 : 기본진료비-진찰료, 입원료, 의약품관리료등 / 진료재료비-약제, 수술재료대등 진료행위료-검사료, 영상진단료, 마취료, 이학요법료 ( 물리치료 ), 정신요법료, 처치수술료등 자료 : 2016년진료비통계지표 동일질병군을기준으로비교시, 건강보험과자동차보험의의료이용에차이가있음 발목포함아래다리골절 은자동차보험진료시평균입원기간 (21.69 일 ) 이건강보험입원기간 (12.13 일 ) 보다 9.56일더오래입원 - 두개내손상을제외한대부분질병에서자동차보험의건당입원일수가평균적으로 0.3일에서 9.56일긴것으로나타남 - 하지만건당진료비는기타추간판장애, 요추 골반의관절탈구를제외하고건강보험이최대 3배 ( 발목포함아래다리골절 ) 까지높게나타남 [ 표 6] 동일질병군의건강보험과자동차보험진료비교 건강보험자동차보험건당입원일수건당진료비건당입원일수건당진료비 요추및골반골절 14.01일 1,604,246원 20.90일 624,432원 두개내손상 12.45일 2,492,456원 10.93일 1,890,230원 늑골, 흉골, 흉추골절 12.38일 1,356,726원 16.61일 1,244,082원 발목포함아래다리골절 12.13일 1,782,355원 21,69일 541,173원 무릎관절탈구및염좌 8.66일 1,363,383원 11.55일 686,627원 기타추간판장애 6.75일 780,579원 11.38일 1,656,600원 요추 골반의관절탈구 5.51일 425,414원 5.81일 1,187,295원 자료 : 2016년진료비통계지표 6
시사점 건강보험진료통계에서보듯이최근 10여년간의료이용이크게증가 이는건강에대한관심이높아지고, 의료기술의발달로조기검진및치료가가능해졌기때문 - 또한고령인구의증가로인해건강보험진료비규모증가추세를더욱가속화 의료이용이증가하는가운데, 주요발병질병및각질병의진료비, 입원기간, 선호의료기관등은달라지고있음 보험사는변화하는고객의의료이용을분석하여상품개발과클레임관리에적극활용할필요가있음 일례로의료기술의발달로짧아지는입원기간을활용한담보개발가능 - 日 Aflac생명은입원기간이짧아지고, 5일이내입원이증가함에따라 5일미만입원시 5일급부지급담보 를개발 * ( 일본후생성 ) 평균입원일수 27.2일 ( 99년) 16.8 일 ( 14년) 5일이내입원비율 22%( 96년 ) 34.1%( 14년) 고령화, 서구화된생활습관등의이유로최근발병건수가크게증가하는전립선암, 유방암, 추간판장애, 장염등의질환을중심으로손해율관리방안수립필요 이를위해서고객의의료이용특성을반영한보험금지급데이터구축및분석역량강화가필수적임 < 책임연구원김도연 (doyeon.kim@kbfg.com) 02)2073-5778> 7