KiRi Weekly 2014.11.10 4 대중증질환보장강화에따른실손의료보험료인하타당성검토 조용운연구위원 요약 2013 년 6 월보건복지부가 4 대중증질환에대한국민건강보험의보장강화계획을발표한이후실손의료보험료를인하해야한다는주장이제기되어왔음. 국민건강보험은지속적으로보장을강화해왔으나국민건강보험보장률은 62.5% 수준에머물러있고비급여진료비는오히려증가추세에있음. 결과적으로비급여진료비를보장하는실손의료보험은보험료수입보다보험금지급이지속적으로크게나타나고있어손해보험산업의경우최근 4 년간누적적자가 1.4 조원에이름. 실손의료보험은국민건강보험의보장정책변화와이에따른의료시장의행동변화가종합적으로고려될수있도록하기위하여전년도의보험료수입과보험금지급의비율을반영하여보험료를산출하고있음. 보험금지급률의변화는소비자행동변화는물론이고실손의료보험내외부적요인으로인한환경변화를종합적으로반영하고있음. 국민건강보험이중증질병을대상으로비급여에대한보장을확대하더라도의료공급자의이윤극대화행동으로인하여총액기준비급여진료비는변화하지않을수있음. 4 대중증질환의보장강화는규제되는급여범위의확대를의미하므로보장강화이후의료공급자는규제없는타질환의비급여진료비를증가시킬수있음. 의료공급자는 4 대중증질환의비급여항목을신규로개발할가능성이있음. 일본, 독일, 미국사례에서부분적규제가해당의료비를낮출수있지만의료공급자의이윤극대화행동때문에전체의료비까지낮출수있는것이아님을확인할수있음. 의료공급자는특정질병의비급여범위축소로인한이윤손실을보전하기위해이외의질병을대상으로이윤을극대화하려할것이므로실손의료보험료를조정할때특정질병만을고려하기보다는기존과같이종합적시장변화를고려하는것이합리적일것임. 특정질병의보장강화에따른비급여감소액을산출하여별도로실손의료보험료에반영하는방법은시장의행동을종합적으로반영하기에적절하지않음. 16
1. 검토배경 2013년 6월보건복지부가 4대중증질환에대한국민건강보험의보장성강화계획을발표 1) 한이후실손의료보험료를인하해야한다는주장이제기되어왔음. 보장성강화계획은 4대중증질환 ( 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 ) 에대해그동안보장하지않았던 MRI, PET 등을보장하겠다는것임. 그리고 3대비급여대상의료서비스 ( 선택진료비, 상급병실료, 간병비 ) 보장을강화하여중증질환자에대한실질적보장강화가이루어질수있도록하겠다는것임. 이러한주장의타당성을평가하기위해서는먼저보장강화에따른보장률변화및시장행태변화를고찰할필요가있음. 보장강화는다른조건이일정하다면국민건강보험보장률을상승시키고국민건강보험이보장하지않는부분을보장하는실손의료보험보험금지급률을낮추기때문에보험회사는실손의료보험료를인하할유인이발생함. 보장대상의료서비스의확대를통한보장강화는가격과양이규제되지않는의료서비스가규제대상으로전환됨을의미하므로이윤극대화를추구하는의료공급자의행태에변화가있을수있음. 본고는국민건강보험보장률과의료공급시장의행태를종합적으로고찰하는한편, 특정질병의보장강 화를실손의료보험료에반영하는것이타당한지를검토하고자함. 1) 자료 : 보건복지부보도자료 (2013. 6. 26). 17
2. 국민건강보험보장강화정책과실손의료보험지급률현황 가. 국민건강보험보장강화정책 국민건강보험은지속적으로본인일부부담률을조정하면서보장을강화해왔음. 입원의경우 2005 년이후중증환자의본인일부부담을낮추어보장을강화해왔음. - 입원본인일부부담률은 1979 년부터기본적으로모든환자에게 20% 2) 임. < 표 1> 입원본인일부부담률예외 시행일내용본인부담비고 2005.1.1 자연분만, 조산아, 저체중출생아, 신생아집중치료실환자 면제 출산장려 2005.9.1 암환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자 10% 2009.12.1 암환자 5% 중증환자보장성강화 2010.1.1 뇌혈관질환자, 심장질환자 5% 2006.1.1 면제출산장려및아동의료비용경감 6세미만소아 2008.1.1 10% 도덕적해이로본인부담률상향조정 2009.7.1 희귀난치질환자 10% 중증환자보장성강화 2010.7.1 중증화상환자 5% 중증환자의료비부담경감 자료 : 건강보험심사평가원홈페이지 (www.hira.or.kr). 외래의경우에도 2005년이후중증환자의본인부담이낮게산정되도록하고있음. - 외래본인일부부담률은모든환자에게요양기관의규모가클수록그리고동지역에서본인부담금이크게산정되도록설계되어있음. 의원급은모든지역에서 30% 임. 병원급은동지역 40%, 읍면지역 35% 임. 종합병원급은동지역 50%, 읍면지역 45% 임. 상급종합병원은모든지역에서 진찰료 ( 요양급여비용총액 진찰료 ) 0.6 임. 2) 상급종합병원에서일반입원실및정신과폐쇄병실의 4 인실을이용한경우에는그입원료에한하여 30% 임. 18
< 표 2> 외래본인일부부담률예외 시행일내용본인부담비고 1983.10 인공신장투석또는복막관류술본인부담경감을시작으로산정특례제도시작 20% 2009.7.1 희귀난치질환자 10% 2005.9.1 암환자 10% 2009.12.1 암환자 5% 2010.7.1 중증화상환자 5% 자료 : 건강보험심사평가원홈페이지 (www.hira.or.kr). 이후 2010 년 1 월까지총 163 개질환으로증가 중증환자보장성강화 국민건강보험은보장하지않던비급여대상의료서비스를급여대상으로전환해나가고있음. 우선적으로 4대중증질환에대한건강보험급여를필수급여, 선별급여, 비급여로분류하고필수의료서비스를 2013년후반부터 2016년까지급여대상화할계획임. 2017년부터단계적으로다른질환으로확대할계획임. < 표 3> 4 대중증질환에대한의료서비스분류 구분개요예 필수급여 선별급여 4대중증치료를위해꼭필요한의료서비스 본인일부부담금은 5~10% 기존에암, 뇌, 척추질환에만적용되던 MRI 검사를심장질환에까지확대 생존률개선효과가큰고가항암제, 희귀난치성질환치료제, 수술시사용되는치료재료도건강보험을적용 비용대비치료효과는낮으나수요가높은최신의료는 건강보험에서일부비용을지원 의료기술에따라일정부분 ( 예 :50~80%) 을본인이부담 ( 본인부담상한제적용배제 ) 카메라내장형캡슐내시경, 초음파절삭기등 3년마다선별급여대상을재평가하여필수급여로전환하거나본인부담률을조정 신의료기술은심사후급여화 비급여 치료와무관한의료서비스 미용 성형등 자료 : 보건복지부보도자료 (2013. 6. 26). 국민건강보험은 2014 년하반기부터 3 대비급여대상의료서비스에대한보장을강화할계획임. 19
< 표 4> 3 대비급여보장강화계획 선택진료상급병실간병 2014 년하반기선택진료환자부담을 35% 줄임. 2017 년부터현행선택진료제는건강보험전문진료의사가산방식으로전환됨. 2015 2016 년에병원별로 80% 까지둘수있는선택의사에대한기준이병원내진료과목별로 30% 만둘수있도록제한됨. 2014 년하반기 4 인실까지건강보험적용 2015 년상급종합병원은일반병상비율을현행 50% 에서 70% 까지확대함. 2014 년 33 개공공병원에서포괄간호서비스시범사업시행. 2015 2017 년지방, 공공병원중심으로확대함. 2018 년부터수도권, 대형병원으로확대함. 2015 년부터건강보험적용함. 자료 : 보건복지부보도자료 (2014. 2. 10). 나. 국민건강보험급여율및실손의료보험지급률추이 최근 5년간보장강화에도불구하고국민건강보험의급여율 (= 급여 ( 급여 + 본인일부부담 + 비급여 )) 은제자리에머물러있고, 국민건강보험이보장하지않는비급여대상의료서비스부분의진료비는증가추세를보여왔음. 2012년급여율은 62.5% 로 2008년과차이가없음. 2012년비급여본인부담률은 17.2% 로 2008년 15.5% 보다상승하였음. < 그림 1> 국민건강보험진료비구성비추이 3) < 그림 2> 실손의료보험지급률추이 4) 3) 서남규 이옥희 강태욱 태윤희 서수라 안수지 이혜정 (2013), 2012 년도건강보험환자진료비실태조사, 국민건강보험공단건강보험정책연구원. 4) 여기서지급률 = 지급보험금 / 위험보험료, 자료 ; 조용운 (2014), 보험동향 - 봄호, 보험연구원. 20
비급여를보장하는실손의료보험의경우비급여의증가추세로인하여지속적으로보험료수입보다보 험금지급이크게나타나고있음. 2012 년보험금지급률은 109.6% 로나타나수입보다지급이약 10% 많게발생하였음. 손해보험산업의경우지난 4 년간총실손의료보험에서약 1.4 조원의누적적자가발생하였음. < 표 5> 손해보험산업실손의료보험위험률차손해현황 (FY기준) ( 단위 : 억원 ) 2009년 2010년 2011년 2012년 계 1,696 3,035 4,436 5,239 14,406 자료 : 손해보험협회. 보험회사는실손의료보험료산출시전년도보험금지급률과국민건강보험의보장강화와의료시장 의행동변화를종합적으로보험료에반영하고있으나비급여가증가추세에있기때문에손실이 발생하고있음. 3. 비급여증가원인및해외사례 가. 비급여증가원인 비급여가증가하고있는것은비급여대상의료서비스에대한가격산정의자율성에기인하는면이있음. 비급여대상의료서비스에대한가격은지방자치단체에요양기관이신고한가격으로결정 ( 일반수가제 ) 되고있어규제되고있지않다고할수있음. 결과적으로비급여대상의료서비스가격은요양기관별로매우다르게나타나고있음. - 한국소비자원에따르면갑상선초음파검사의경우가장높은가격을설정한요양기관과가장낮은요양기관의가격차이가 5.9배에이름. 5) 5) 한국소비자원 (2011), 비급여진료비용등고지 시행실태및소비자활용도조사. 21
이와함께비급여대상의료서비스공급에대한요양기관의자율성이보장되어있기때문임. 요양기관은비급여대상의료행위의종류를여러가지로늘릴수있고, 비급여대상고가의신약및치료재료, 신의료기술을과잉공급할가능성이있음. 요양기관은급여대상의료서비스공급이가능한경우에도비급여대상의료서비스를공급할가능성이있음. 결과적으로, 국민건강보험은급여대상에대한의료서비스양및가격규제에만치중하고비급여대상에대해서는규제를하고있지않아요양기관이이윤극대화행동이용이한대상인비급여진료를증가시키고있다고할수있음. 국민건강보험이보장을강화하더라도비급여가증가하기때문에보장률은상승하지않고있음. 비급여를보장하는실손의료보험의보험금지급률은국민건강보험이보장을강화하더라도높은수준에머물러있게됨. 나. 해외사례 일본은공적보험의가격규제로 1980~1993 년동안의약품가격이 60% 하락하였음에도불구하고, 총의약품지출은 59% 증가하였음. 6) 이는처방전발행수및규제되지않는고가의약품공급이늘어났기때문임. 독일의공적보험의약품가격및예산규제는의약품지출을감소시켰으나전문의진료및병원입원 을 10% 증가시켰음. 의료공급자들이수입을유지하기위해의료서비스시장의다른부분으로수입원을전환한것임. 미국의 New Hampshire Medicaid Program 의경우환자당의약품월처방전수가 3 개로제한 ( 배급제 ) 된이후의약품사용이 35% 감소하였으나요양병원입원은두배로증가되었고, 의약품제한이해제 된이후에는요양병원입원이줄어들었음. 6) William Orzechowski and Robert C. Walker(2000), Dose of Reality: How Drug Price Controls Would Hurt Americans, Policy Paper, No. 125, NATIONAL TAXPAYERS UNION FOUNDATION. 22
특정부분의의료서비스배급제로인해총진료비는오히려증가할수있는것임. 우리나라의경우도급여부분의통제로인해규제없는비급여진료비가증가함에따라국민의총의료비는줄어들지않고있는것임. 4대중증질환의비급여대상에대한보장강화의경우규제대상이아니었다가규제대상이되는것을의미하므로의료공급자는이윤극대화행동에제한을받게됨. 의료공급자는그외의부분에서이윤을보전하려할것이므로총비급여진료비는줄어들지않을가능성이있음. 4. 시사점 의료서비스공급시장에서의료공급자들이이윤에따라행동하는시장원리가작동하고있다는점이실손의료보험료정책에반영되어야할것임. 의료공급자들이비급여진료비를증가시키는행동은이윤극대화를위한합리적행동임. 이러한합리적행동은다른조건이변화하지않는다면지속될것임. - 실제로이윤극대화행동이용이한비급여대상의료서비스가증가추세를보이고있음. 국민건강보험이 4대중증질환의보장을강화하더라도의료공급자의이윤극대화행동에따라총액기준으로비급여진료비는줄어들지않을수있어실손의료보험료에대한영향은불투명함. 4대중증질환의보장강화는해당부분의규제강화를의미하므로 4대중증질환의보장강화이후규제가없는타질환의비급여진료비가증가할수있음. 의료공급자는 4대중증질환의비급여항목을신규로개발할가능성이있음. - 백내장수술이포괄수가제항목이된이후 (2012. 7월 ), 요양기관이급여대상인일반렌즈대신비급여대상인다초점렌즈로시술함. 23
의료공급자의이윤극대화행동은전체상해및질병에대해서일어날것이므로실손의료보험료를산출 할때특정질병만을고려하기보다는기존의방법과같이시장변화를종합적으로고려하는것이합리 적일것임. 특정질병의보장강화에따른비급여감소액을산출하여별도로실손의료보험료에반영하는방법은 시장의행동을적절히반영하지못함. 24