대한내과학회지 : 제 80 권제 6 호 2011 Henoch-Schönlein Purpura 환자에서동반된폐출혈 1 예 연세대학교의과대학내과학교실 권용진 정수진 박민찬 A Case of Pulmonary Hemorrhage through Pulmonary Involvement of Henoch-Schönlein Purpura Yong-Jin Kwon, Soo-Jin Chung, and Min-Chan Park Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Henoch-Schönlein purpura (HSP) is an immunologically mediated systemic vasculitis of small blood vessels that primarily involves the skin, gastrointestinal tract, joints, and kidneys. HSP is a relatively common vasculitic syndrome in children, which usually resolves within several weeks, and requires no treatment. The pulmonary parenchymal involvement of HSP is a rare complication that predominantly occurs in adolescents and adults. Mortality following HSP pulmonary presentation is extremely high. Here, we report a case of HSP combined with pulmonary hemorrhage as a presentation of the vasculitic involvement of the lung. Recently, we experienced a case of a 49-year-old male patient with HSP who presented with palpable purpura, enteritis, and glomerulonephritis. Following the diagnosis of HSP, the patient developed sudden pulmonary hemorrhage due to the pulmonary involvement of vasculitis, and recovered following glucocorticoid therapy. (Korean J Med 2011;80:739-744) Keywords: Henoch-Schönlein purpura; Pulmonary hemorrhage; Glucocorticoids 서론 Henoch-Schönlein purpura (HSP) 는모세혈관과소형동맥을침범하는원인불명의전신혈관염으로감염, 벌레물림, 약물, 음식과같은다양한항원자극에대한알레르기성반응에의하여발생하는것으로알려져있다. HSP는소아에서보다흔하며대부분의경우피부자반증, 장염, 관절염, 사구체신염의형태로나타나지만그외모든신체조직에서도 혈관염을유발할수있는데 [1,2] 1990년미국류마티스학회가제정한 HSP 진단기준에 [3] 따르면 1 비혈소판감소성의촉지되는자반, 2 20세이전의발병연령, 3 복통, 4 세동맥또는세정맥벽의과립구침윤 ( 백혈구파괴양혈관염 ) 중두가지이상을만족하면 HSP로진단할수있다. 대부분의임상증상은저절로소실되는경과를취하는경우가많아예후가비교적양호하나일부에서는말기신부전으로진행할수있어서신침범여부가예후를결정하는데 Received: 2010. 3. 3 Revised: 2010. 4. 16 Accepted: 2010. 6. 10 Correspondence to Min-Chan Park, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Gangnam Severance Hospital, 712 Eonju-ro, Gangnam-gu, Seoul 135-720, Korea Tel: +82-2-2019-3337, Fax: +82-2-2019-3508, E-mail: mcpark@yuhs.ac - 739 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, No. 6, 2011 - 중요하다 [4,5]. 약 4% 의환자에서는신부전이나위장관출혈로인해사망에이르게되며 [6] HSP 환자에서혈관염이폐를침범하는경우는매우드물지만이로인해폐출혈의증상이나타날경우사망률이증가할수있다. 저자들은성인 HSP 환자에서피부, 장관, 신장침범을비롯하여혈관염에의한폐출혈이병발한 1예를경험하여이를보고하고자한다. 증례환자 : 남자, 49세주소 : 복통, 양측상, 하지의피부발진, 핍뇨와혈뇨현병력 : 내원 2개월전우상복부통증으로타병원에내원하여시행한혈액검사및복부전산화단층촬영상만성췌장염과이로인한담도협착및담낭염을진단받고내시경적역행성담-췌관조영술, 경피적경관담즙배액술을시행받고 3세대 cephalosporin과 metronidazole 및 aminoglycoside 등의항생제사용하며입원치료받던중내원 1개월전양측상, 하지와둔부에자색반및핍뇨와혈뇨가발생하여본원으로전원되었다. 과거력 : 특이사항없었다. 사회력 : 특이사항없었다. 가족력 : 특이사항없었다. 이학적소견 : 내원당시혈압 130/80 mmhg, 맥박수 90회 / 분, 체온 36.6, 호흡수 20회 / 분이었다. 의식은명료하였으나급성병색을보였고, 결막은창백하였다. 흉부청진에서수포음이나천명음은들리지않았고, 심음은규칙적이었으며심잡음은들리지않았다. 복부진찰에서압통이있었으며청진상장음은감소되어있었다. 전신의부종은없었으나, 양측상지및하지와둔부에서촉지가가능한여러개의적갈색의자반성피부병변이관찰되었다 (Fig. 1). 검사소견 : 말초혈액검사에서백혈구 18,910/mm 3, 혈색소 8.7 g/dl, 혈소판 500,000/mm 3 이었다. 혈청생화학검사상 AST/ALT 16/5 IU/L, 총빌리루빈 0.4 mg/dl, 단백질 / 알부민 3.9/1.9 g/dl, BUN/ 크레아티닌 32.2/2.3 mg/dl이었으며적혈구침강속도 43 mm/hr, C-반응단백 62.9 mg/dl로증가되어있었다. 일반소변검사에서요단백 4+, 요적혈구 many/hpf 소견보였고, 24시간요검사상요단백배출량 13,951.7 mg/ 일이었다. 대변검사에서잠혈반응은양성소견을보였다. 자가면역검사상류마티스인자음성, 항핵항체음성, 항-GBM 항체음성, 항-myeloperoxidase (MPO) 항체음성, 항-proteinase3 (PR3) 항체음성이었으며혈청 IgG/IgA/IgM은각각 1,060/ 458/50.1 mg/dl ( 정상범위 IgG: 700-1,500, IgA: 70-400, IgM: 40-230 mg/dl) 로혈청 IgA의증가소견이관찰되었다. 방사선소견 : 내원당시시행한흉부방사선사진상특이소견없었으며 (Fig. 2A) 복부전산화단층촬영상만성췌장염과가성낭종, 그리고이로인한담관폐쇄및담도염소견과더불어소장, 회장과우측대장벽이전반적으로두꺼워진소견이관찰되었다. 치료및경과 : 촉지가능한비혈소판감소성자반증이양하지에있으며복부전산화단층촬영상장염이관찰되고피부조직검사에서백혈구파괴양혈관염 (leukocytoclastic vasculitis) 소견을보였으며 (Fig. 3), 요검사상단백뇨및혈뇨관찰되어신염을동반한 HSP로진단하였다. HSP 이외에단백뇨와혈뇨를유발할수있는다른원인을배제하고신장침범정도를확인하기위해신장조직검사를고려하였으나입원이후전신상태가지속적으로불량하고크레아티닌이증가되어있어 24시간요검사를통해요단백배출량만을확인하였고, 추가적인복부단층촬영등의영상검사는시행하지못하였다. 또한담관염동반되어있어부신피질호르몬제투여하지못하고경정맥항생제및보존적치료유지하던중입원 6일째갑작스럽게호흡곤란과 500 ml 정도의객혈이발생하였다. 말초혈액검사에서혈색소 7.7 g/dl로감소하였고, 동맥혈가스검사에서 ph 7.366, PaCO 2 38.1 mmhg, PaO 2 41.7 mmhg, 산소포화도 70.3% 이고, 흉부방사선사진에서양쪽 Figure 1. Gross appearance of the patient. Multiple variablesized palpable purpura on both lower extremities are evident. - 740 -
- Yong-Jin Kwon, et al. A case of pulmonary hemorrhage through pulmonary involvement of Henoch-Schönlein purpura - A B C Figure 2. Chest radiograph. (A) Hospital day #1-normal lung parenchyma. (B) Hospital day #6-patchy alveolar infiltrates throughout both lung fields. (C) Hospital day #64-resolution of alveolar hemorrhage and pneumonia. Figure 3. Microscopic findings of the lower extremity from skin biopsy. Perivascular infiltration of neutrophils and lymphocytes with leukocytoclasia and fibrinoid necrosis of the vessel walls is displayed (H&E stain, 100). 폐하에폐포성침윤소견이급격히진행하여 (Fig. 2B) 기관삽입을하였다. 객담배양검사상균동정되지않아 HSP에의한폐포출혈로진단하고부신피질호르몬제충격요법의시행을고려하였으나담관염지속되고이후추적시행한객담배양검사상메티실린내성황색포도상구균및폐렴막대균과다제내성 Acinetobacter baumannii이동정되었다. 폐포출혈과연관된이차성폐렴이발생한것으로의심되어부신피질호르몬제치료는보류하고경정맥항생제치료유지하며시행한흉부전산화단층촬영상우하엽을제외한전폐하에폐렴및양측성흉막삼출과심낭삼출소견이보였다 Figure 4. Computed tomograms of the chest. Subpleural reticular densities and patchy ground-glass opacities are visible. (Fig. 4). 경정맥항생제투여및보존적치료를유지하면서이후발열이소실되고폐렴및담관염이호전되어입원 53 일째부터부신피질호르몬제 (prednisolone 20 mg/ 일 ) 투여를시작하였으며입원 64일째부터는흉부방사선소견에서양쪽폐하에침윤소견이거의소실되었다 (Fig. 2C). 입원 82일째시행한말초혈액검사에서백혈구 6,000/mm 3, 혈색소 9.9 g/dl, 혈소판 469,000/mm 3, C-반응단백 1.0 mg/dl로전신적인염증소견은소실되었으나 BUN과크레아티닌수치가지속적으로증가되어있고혈뇨및단백뇨지속되어 HSP의침범에의한사구체신염치료를위해고용량부신피질호르몬제 (prednisolone 60 mg/ 일 ) 로증량하여퇴원하였다. - 741 -
- 대한내과학회지 : 제 80 권제 6 호통권제 610 호 2011 - 고찰 HSP의원인은아직확실히규명되지않았으나연쇄상구균, 바이러스등의감염성원인, 여러가지백신, 약제나음식물과같은알레르기항원, 한냉노출등이관련인자로제시되고있으며이들에대한과민반응으로생성된 IgA가혈관벽에침착되어보체계의활성을유도하고다형백혈구에대한화학주성인자로작용하게되어전신적인백혈구파괴양혈관염을일으킴으로써다양한임상증상이나타나는것으로알려져있다 [7]. 본증례에서 HSP의원인이감염에의한것인지감염을치료하기위해사용한항생제를비롯한여러가지약제에의한것인지또는원인을알수없는 allergen에의한것인지명확히알수는없지만비혈소판감소성의촉지되는자반, 복통및피부조직검사상백혈구파괴양혈관염소견관찰되어미국류마티스학회의분류기준을충족하므로 HSP로확진할수있었다. HSP의임상증상은침범하는장기에따라다양하게발현되며주로피부발진, 관절증상, 위장관증상및신장증상이나타난다. 피부증상은대부분의환자에서나타나며하지와둔부에대칭적으로출혈성발진이나타나며대부분 5일이내소실되기시작하나수주간지속되기도하며복부, 등, 상지에서도관찰될수있다. 관절통이나관절염은 68-75% 에서나타나며, 주로발목과무릎에흔하며소관절의침범은드물다. 위장관증상은 50% 이상에서나타날수있으며주증상은복통, 구역, 구토, 설사및위장관출혈등으로약 20% 에서피부병변에앞서발생되는경우가있어급성복증으로오진되는수도있다. 신장침범의빈도는 20-100% 까지다양하게보고되며, 피부나위장관증상후 3개월이내에나타나고, 침범의양상도일과성의현미경적혈뇨혹은단백뇨에서사구체신염또는신부전까지다양하다. 대부분무증상으로회복되나 5-10% 는아급성혹은만성경과를취하기도하며신장의침범정도가이질환의예후에중요한것으로알려져있다 [8]. 주된네가지침범부위외에폐를침범하는경우는매우드물게보고되었는데, Pillebout 등 [5] 의보고에의하면 250명의 HSP 환자중폐출혈이발생한경우는없었으며 Nadrous 등 [9] 은 1997년부터 2002년까지소아와성인을포함한다양한연령의 HSP 환자 124명을추적관찰한결과오직 3명의성인에서만간질성폐렴이발생하였고이중 2명에서폐포 출혈이병발한것으로보고한바있다. 본증례의경우 HSP 진단이후갑자기호흡곤란과객혈이발생하여시행한흉부방사선사진에서양측전폐하에폐포성침윤소견이급격히진행하여 HSP에의한폐출혈로판단하였다. 자가면역질환에의한폐출혈이발생한경우감별해야할질환으로폐출혈을동반하는다른전신성혈관염이있으며대표적으로전신성홍반성루푸스 (systemiclupus erythmatosus), 현미경적다발동맥염 (microscopic polyangiitis) 그리고베게너육아종증 (Wegener s granulomatosis) [10] 등이있을수있다. 본증례의경우, malar rash, 구강궤양, 광과민성등루푸스에합당한임상증상을보이지는않았으며항핵항체는음성으로전신성홍반성루푸스의진단기준을만족하지않아배제할수있었다. 현미경적다발동맥염의경우, 특징적으로폐와신장의작은혈관을침범하여조직검사상섬유모양괴사 (fibrinoid necrosis) 소견이관찰되고 p-anca ( 항-myeloperoxidase 항체 ) 양성소견을보이며 [11] 베게너육아종증은상기도, 폐그리고신장을침범하는혈관염으로조직검사에서육아종을동반하는소동맥과정맥의괴사성혈관염을특징으로하며, 혈청 c-anca ( 항-proteinase-3 항체 ) 의존재로진단할수있다 [12,13]. 하지만본증례의경우, 피부조직검사상섬유모양괴사나육아종없이 HSP에더욱합당한백혈구파괴양혈관염소견이관찰되었고, 항 proteinase-3 항체, 항-myelopero- xidase 항체모두음성으로 HSP의폐침범에의한폐포출혈의가능성을시사하였다. 혈관염이폐를침범하여폐출혈이발생할경우매우치명적이며조기진단및치료가예후에중요하다 [14]. 또한감염등다른원인들에의한폐포출혈의가능성을고려하여본증례에서는폐렴가능성을배제하고폐출혈의확진및위치확인을위해기관지내시경을통한폐포세척술시행을고려하였으나기관삽입후에도산소포화도안정적으로유지되지않아시행하지못하였다. 처음내원당시시행한흉부방사선사진상특이소견보이지않고폐출혈직후시행한객담배양검사결과균동정되지않아폐렴이폐포출혈의직접적인원인이되었을가능성은낮은것으로판단되며이후동반된폐렴은폐포출혈후발생한이차성폐렴으로생각한다. 현재 HSP의일반적인치료방법으로는피부발진과관절통의경우보존적인치료또는저용량부신피질호르몬제를사용하나신장을침범한경우고용량부신피질호르몬제또 - 742 -
- 권용진외 2 인. Henoch-Schönlein purpura 환자에서동반된폐출혈 1 예 - 는사이클로스포린및사이클로포스파미드와같은여러가지면역억제제가사용된다. 그외에최근에시도되고있는약의종류에는안지오텐신전환효소저해제, 아자치오프린, 마이코페놀레이트모페틸과유로키나제등이있다. 이중부신피질호르몬제를가장많이사용하고있으며이미여러논문에서 HSP에의한사구체신염에효과가있음이보고되었다 [15-17]. HSP에의한폐출혈이발생한경우고용량부신피질호르몬제투여가주로고려되나효과에대해서는아직논란의여지가있으며사이클로포스파미드또는아자치오프린과같은면역억제제의병합투여가부신피질호르몬제단독투여보다효과가좋은것으로보고되었다 [18]. HSP의폐침범에대한국내보고로는호흡곤란과객혈을주소로내원한환자에서병력및신조직검사로 HSP로진단되어저용량의부신피질호르몬제로호전된 1예와 [19] 폐출혈과위장관출혈이합병된 HSP 환자에서폐출혈발생후 3 일만에사망한 1예가보고된바있다 [20]. 이처럼폐출혈을동반한 HSP는국내에서도그증례가많지않은드문경우로서본증례는 HSP 진단후에갑자기객혈발생하여시행한흉부방사선사진상양쪽폐하에폐포성침윤소견이급격히진행하고산소포화도유지되지않아기관삽입을하였으며당시시행한객담검사결과균동정되지않아 HSP에의한폐출혈로진단하였다. 병발한이차성폐렴치료후폐포출혈의치료를위해부신피질호르몬제 (prednisolone 20 mg/ 일 ) 투여를시작하였고, 더이상의객혈없이양쪽폐하에침윤소견이거의소실되었다. 하지만지속적으로 BUN과크레아티닌수치가증가되어있고혈뇨및단백뇨지속되어 HSP의침범에의한사구체신염치료를위해고용량부신피질호르몬제 (prednisolone 60 mg/ 일 ) 로증량하여퇴원하였다. HSP 환자에서혈관염이폐를침범하는경우는매우드물지만이로인해폐출혈의증상이나타날경우사망률이증가할수있으므로 HSP 환자에서객혈또는흉부방사선검사상급격한미만성침윤소견이발생한경우폐출혈을의심해보는것이진단및치료에도움이될것으로생각하며적극적인면역억제치료가예후에중요할것으로생각한다. 요약저자들은피부자반증, 복통, 혈변, 단백뇨및혈뇨가발생하여 HSP로진단된후급격한폐출혈및이차성폐렴이발 생하여경정맥항생제투여로감염조절후부신피질호르몬제치료를통해폐출혈이회복된 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : Henoch-Schönlein 자반증 ; 폐출혈 ; 부신피질호르몬제 REFERENCES 1. Lawee D. Atypical clinical course of Henoch-Schönlein purpura. Can Fam Physician 2008;54:1117-1120. 2. Dillon MJ. Henoch-Schönlein purpura: recent advances. Clin Exp Rheumatol 2007;25(1 Suppl 44):S66-S68. 3. Mills JA, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch- Schönlein purpura. Arthritis Rheum 1990;33:1114-1121. 4. Kwon EH, Kim SJ, Na MA, et al. A clinicopathological study of the adult Henoch-Schönlein purpura. Korean J Med 2003;65: 323-334. 5. Pillebout E, Thervet E, Hill G, Alberti C, Vanhille P, Nochy D. Henoch-Schönlein purpura in adult: outcome and prognostic factors. J Am Soc Nephrol 2002;13:1271-1278. 6. Robson WL, Leung AK. Henoch-Schönlein purpura. Adv Pediatr 1994;41:163-194. 7. Levinsky RJ, Barratt TM. IgA immune complexes in Henoch- Schönlein purpura. Lancet 1979;2:1100-1103. 8. Brenner BM. Brenner & rector s the kidney. 7th ed. Philadelphia: Saunders, 2004. 9. Nadrous HF, Yu AC, Specks U, Ryu JH. Pulmonary involvement in Henoch-Schönlein purpura. Mayo Clin Proc 2004;79:1151-1157. 10. Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, et al. Wegener granulomatosis: an analysis of 158 patients. Ann Intern Med 1992;116:488-498. 11. Fauci AS, Haynes B, Katz P. The spectrum of vasculitis: clinical, pathologic, immunologic and therapeutic considerations. Ann Intern Med 1978;89:660-676. 12. Leavitt RY, Fauci AS. Pulmonary vasculitis. Am Rev Respir Dis 1986;134:149-166. 13. Falk RJ, Jannette JC. Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies with specificity for myeloperoxidase in patients with systemic vasculitis and idiopathic necrotizing and crescentic glomerulonephritis. N Engl J Med 1988;318:1651-1657. 14. Sullivan EJ, Hoffman GS. Pulmonary vasculitis. Clin Chest Med 1998;19:759-776. 15. Huang DC, Yang YH, Lin YT, Chiang BL. Cyclosporin A therapy for steroid-dependent Henoch-Schönlein purpura. J Microbiol Immunol Infect 2003;36:61-64. 16. Kawasaki Y, Suzuki J, Suzuki H. Efficacy of methylprednisolone - 743 -
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