2014 고혈압 당뇨병교육및상담전문가과정 고혈압의약물치료 안지현 ( 한서병원 ) 우리나라국민의사인중 ¼ 이심뇌혈관질환 사고및자살 (11.7%) 기타 (21.2%) 호흡기질환 (8.9%) 당뇨병, 간질환등 (8.9%) 암 (27.6%) 심뇌혈관질환 = 심장질환 + 뇌혈관질환 + 고혈압성질환 (22.1%) 순위사망원인 1 암 2 심장질환 3 뇌혈관질환 4 자살 5 당뇨병 6 폐렴 7 만성하기도질환 8 간질환 9 운수사고 10 고혈압성질환 2012 년사망원인통계, 통계청 1
아시아지역국가별심혈관질환관련사망률비교 전체사망자에서심혈관질환관련사망이차지하는비율 ( 아시아국가의 2008 년추정치 ) Nat Rev Cardiol 2013 June;10(6):355-62 우리나라남성에서심뇌혈관질환의기여위험도 (Korean Medical Insurance Corporation Study) 기타 (27%) 흡연 (41%) 기타 (31%) 흡연 (26%) 당뇨병 (2%) 이상지질혈증 (9%) 고혈압 (21%) 당뇨병 (3%) 이상지질혈증 (5%) 고혈압 (35%) 허혈성심장질환 뇌혈관질환 2
여러나라의고혈압유병률비교 Hu D, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2010;20:394-404. 우리나라의고혈압관련통계추이 (%) 80 70 63.5 64.8 67.9 66.9 63.3 75.0 인지율 64.0 치료율 60 50 57.1 49.5 54.8 58.0 61.9 61.1 57.1 50.0 조절률 40 30 20 28.9 24.8 24.6 34.7 29.8 32.3 28.1 27.2 38.0 41.3 43.6 42.9 37.5 28.9 30.8 25.1 27.2 28.0 23.0 유병율 10 0 5.1 11.9 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 ( 연도 ) 3
연령에따른혈압의변화 맥압 (pulse pressure) Franklin SS. J Hypertens 1999;17:S29-36. 고혈압관리의중요성 전세계적으로성인에서빈도가가장높은질환의하나 2025 년까지전세계성인의 29% 가고혈압인구가될것으로추산 조기사망의원인이되지만예방이가능한질환 Framingham Study ( 미국의사협회지, 1996) : 고혈압이뇌혈관질환, 관상동맥질환, 심부전, 신부전의위험인자 고혈압에서강압치료의효과 : 심혈관질환의위험과그에따른유병률의감소 4
수축기혈압과확장기혈압 확장기 수축기 고혈압의발생기전 혈압 = 심박출량 말초저항 고혈압 = 심박출량증가그리고 / 또는말초저항증가 전부하 심근수축력 심박수 혈관수축 체액량 신장에서염분저류 교감신경계 레닌 - 안지오텐신 - 알도스테론계 과도한염분섭취 유전적소인 5
고혈압의원인 5% 95% 정상혈관 내막 중막 동맥경화증 플라크 죽상동맥경화증 6
혈압이동맥에끼치는영향 혈액이체내를통과할때, 동맥 ( 전신에혈액을운반하는혈관 ) 의내벽은압력을받음 혈압이높아지게되면동맥벽이두꺼워지고거칠어져서반 ( 지방성물질이쌓인것 ) 을형성 젊은성인의대동맥 노인의대동맥 7
혈관의노화 ( 동맥탄성도의감소와맥압의증가 ) 젊은성인 젊은성인 대동맥 수축기 이완기 노인 대동맥 노인 연령에따른대동맥의순응도변화혈관변의변화맥파형의변화 일차성 ( 본태성 ) 고혈압 고혈압의특별한원인이없는경우 (95%) 지금까지밝혀진주요원인 유전 양친모두고혈압이면자녀의 80% 양친중한쪽이고혈압이면자녀의 40~50% 연령 나이가들수록 염분 섭취가많을수록 비만 비만시정상인보다 3배이상 스트레스 체내에혈압상승호르몬의분비증가로 기타 운동부족, 흡연, 포화지방이많은육류섭취, 과다한음주 8
이차성고혈압 뇌종양 갑상선질환 대동맥협착증 신장혈관질환 만성콩팥질환 쿠싱증후군갈색세포종일차성알도스테론증 이차성고혈압에대한검사를고려해야할경우 1. 20세이전이나 50세이후에발생한경우 2. 혈압이 180/120 mmhg 이상인경우 3. 말초장기손상의증거가있는경우 (1) 안저검사상 2도이상의병변 (2) 혈청 creatinine이 1.5 mg/dl 이상 (3) 방사선검사에서심비대나심전도에서좌심실비후가있는경우 4. 이차적원인이의심될때 (1) 다른원인이없는저칼륨혈증 (2) 청진상복부에잡음이있는경우 (3) 빈맥, 땀이남, 떨림등의증상이있고혈압의변동이큰경우 (4) 가족력에서심장질환이있는경우 5. 약제에반응이작은경우 9
고혈압의정의 고혈압 : 수축기혈압 140 mmhg 이상또는확장기혈압 90 mmhg 이상 정상혈압 : 수축기혈압 120 mmhg 미만이면서확장기혈압 80mmHg 미만 고혈압전단계 : 수축기혈압 120~139 mmhg 또는확장기혈압이 80~89 mmhg 수축기단독고혈압 : 확장기혈압이 90 mmhg 미만이면서수축기혈압만 140 mmhg 2013 대한고혈압학회고혈압진료지침 10
고혈압의평가 표준측정법 : 진료실혈압측정 활동혈압및가정혈압의적응증 1) 혈압변동성이심할때 2) 백의고혈압이의심될때 3) 약물치료에반응하지않을때 4) 간헐적고혈압 4) 자율신경장애환자 5) 위험도분류목적으로정확하게혈압을측정할때 혈압측정법 방법 진료실혈압 내용 진료실에서의혈압측정의자에앉은상태에서 5 분간격으로 2 회측정. 혈압이높게측정된경우반대팔에서재측정하여상승된측정치확인. 활동혈압 활동혈압계를이용하여진료실밖에서측정하는혈압측정백의고혈압평가시사용수면중 10~20% 혈압감소가없을경우 (non-dipper) 심혈관질환의위험도증가를의미할수있음 가정혈압 진료실밖에서전자혈압계를이용하여가정에서시행하는혈압측정치료에대한반응정보제공치료순응도증가에도움이될수있으며백의고혈압평가에유용 11
올바른혈압측정방법 혈압측정전최소 5 분동안안정하며조용한환경에서측정한다. 혈압측정전흡연, 알코올, 카페인섭취를해서는안된다. 1~2 분간격을두고적어도 2 번이상혈압을측정한다. 공기주머니의길이는윗팔둘레의 80~100% 이상을감을수있고너비는윗팔둘레의 40% 가되어야한다. ( 성인에서의표준크기는너비 13 cm, 길이 22~24 cm). 심장높이로들어올린위팔에커프를감는다. 빠른속도로커프압력을올리고, 박동당 2 mmhg 의속도로천천히감압한다. Korotkoff 음의 I 과 V 를각각수축기및확장기혈압으로한다. 임신, 동맥 - 정맥단락, 만성대동맥판폐쇄부전의경우 Korotkoff 음 IV 기를확장기혈압으 로한다. 처음에는양팔에서혈압을측정한뒤, 혈압수치가더높은팔을다시측정한다. 다리의맥박이약한경우, 말초혈관질환을배제하기위해하지혈압을측정한다. 부정맥이있는경우에맥박에따라혈압이변하므로 3 번이상측정하여평균을구한다. 노인, 당뇨병환자와기립성저혈압이의심되는환자는일어선후 1 분과 3 분에혈압을측 정한다. 12
고혈압환자의 24 시간혈압추적 Thomas G. N Engl J Med 2006;354:2368-74. 활동혈압측정 (Ambulatory BP Monitoring, ABPM) 낮시간에활동할때와수면중의혈압에대한정보를제공 진료실혈압보다예후를더잘반영함 활동혈압계로측정한수치는보통진료실에서측정한수치보다낮다. 고혈압환자의깨어있는동안평균혈압은 > 135/85 mmhg 이고, 수면중평균혈압은 > 120/75 mmhg 혈압이수면중 10~20% 감소되지않는사람 (non-dipper) 은심혈관질환의위험성이증가 활동혈압측정의적응증 1) 백의고혈압이의심될때 2) 고혈압약물에반응하지않을때 3) 간헐적인고혈압이있을때 4) 혈압이불안정할때 13
활동혈압을통한감별진단 가면고혈압 ( 지속성 ) 고혈압 활동혈압중낮혈압 (135/85 mmhg) 정상혈압 백의고혈압 진료실혈압 (140/90 mmhg) 활동혈압을통한감별진단 백의고혈압 (white coat hypertension) 가면고혈압 (masked hypertension) 14
가정혈압측정법 위팔혈압계를사용한다. 측정시간 1. 아침 : 기상후 1 시간이내, 소변을본후, 아침식사전, 고혈압약복용전, 앉은자세에 서최소 1~2 분안정후 2. 저녁 : 잠자리에들기전, 앉은자세에서최소 1~2 분안정후 3. 이외측정이필요하다고판단된특정한경우 측정빈도 : 측정당 1~3 회측정 측정기간 : 가능한오랜기간동안, 처음진단할때는적어도 1 주일동안, 치료추적시에는 적어도외래방문직전 5~7 일간 고혈압환자에서시간에따른혈압의변동성 간헐적고혈압이지속적고혈압보다더위험 혈압 (mmhg) 180 평균혈압 160 140 평균혈압 120 100 시간 15
고혈압환자의병력청취 과거및현재병력과가족력 이차성고혈압을의심할만한병력 무증상장기손상을의심하게하는병력 심혈관질환위험요인유무 : 동반질환병력 식이, 흡연, 음주, 신체활동과운동, 수면, 성격과심리상태 과거고혈압의유병기간, 치료여부, 결과및부작용 소염진통제, 경구피임약, 한약등기타약물사용력 사회경제적상태 고혈압의증상및징후 대개혈압상승과관련된특이한증상이없음 혈압상승과관련된증상 두통은중증고혈압의경우외에는관련성을찾기가어려움. 어지러움, 두근거림, 피로, 성기능장애 고혈압성심혈관질환에의한증상 혈뇨, 시야흐림, 어지럼증 ( 일시적뇌허혈 ), 협심증, 호흡곤란 ( 심부전 ), 흉통 ( 대동맥박리나대동맥류 ) 이차성고혈압의경우기저질환과관련된증상 수면무호흡증 : 아침의두통, 주간의과도한졸리움, 우울증, 집중력저하, 야간호흡곤란등 일차성알도스테론증 : 근무력감 쿠싱증후군 : 체중증가, 우울 갈색세포종 : 발작성두통, 두근거림, 발한, 기립성어지럼증 16
고혈압환자의신체진찰 처음에는좌우양팔의혈압, 맥박수 키와몸무게및체질량지수및허리둘레 경동맥, 복부및대퇴부잡음 갑상선촉진 심장과폐의진찰 복부진찰 : 콩팥비대, 종괴, 방광팽창, 비정상적대동맥박동 하지의부종과맥박의촉진 신경학적검사 고혈압환자의검사실검사 기본검사 혈색소, 적혈구용적율, 칼륨, 크레아티닌, 계산된사구체여과율, 요산, 공복혈당, 지질 ( 총콜레스테롤, HDL-콜레스테롤, LDL-콜레스테롤, 중성지방 ) 소변검사 단백뇨, 혈뇨, 당뇨, 미세단백뇨 : 임의뇨중알부민 / 크레아티닌비 12-유도심전도, 흉부 X-선촬영권장검사 75g 경구당부하검사또는혈당화색소 ( 공복혈당 100mg/dL 이상일때 ) 심초음파검사, 경동맥초음파검사 : 내-중막두께, 동맥경화반유무 발목-위팔혈압지수측정, 맥파전달속도측정 안저검사 ( 당뇨병에서는필수 ), 24 시간소변단백뇨검사, 활동혈압모니터및가정혈압확대검사 무증상장기손상에대한뇌, 심장, 콩팥, 혈관검사 이차성고혈압의진단을위한검사 17
2013 대한고혈압학회고혈압진료지침 2013 대한고혈압학회고혈압진료지침 18
혈압조절의목표 목표혈압 : < 140/90 mmhg 비약물적치료 1. 긴장완화 2. 규칙적인유산소운동 3. 비만일경우체중감량 4. 기타동맥경화증의위험요인조절 5. 식사조절 (1) 염분섭취제한 (2) 칼슘, 칼륨섭취증가 (3) 콜레스테롤, 포화지방산섭취제한 (4) 음주제한 19
생활요법에따른혈압감소효과 생활요법 혈압감소 ( 수축기 / 확장기혈압, mmhg) 권고사항 소금섭취제한 -5.1/-2.7 하루소금 6 g 이하 체중감량 -1.1/-0.9 매체중 1kg 감소 절주 -3.9/-2.4 하루 2 잔이하 운동 -4.9/-3.7 식사조절 -11.4/-5.5 하루 30~50 분 1 주일에 5 일이상 채식위주의건강한식습관 * Netter's Illustrated Pharmacology, 2013. 20
1. 이뇨제 1) 작용기전이뇨작용을통해혈관내용적을감소, 경도의혈관확장 2) 이뇨제의구분 (1) 1) Thiazide 이뇨제 (1) 사용 3~4일내에효과가나타남. - 부작용 : - 저나트륨혈증, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증 - 고요산혈증, 고칼슘혈증 - 이상지질혈증 : LDL 콜레스테롤, 중성지방증가 (2) Loop 이뇨제 : Thiazide 이뇨제에비해효과가강력하지만작용시간이짧아이용이제한, 주로혈중크레아티닌농도가 2.5 mg/dl 이상인신부전환자에서사용 부작용 : 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증, 저칼슘혈증, 비가역적이독성 (3) 칼륨보존이뇨제 (spironolactone): 심부전환자에서저용량으로사용시사망률을감소시킬수있음. 단독사용시강력한이뇨효과는없어주로 thiazide 나 loop 이뇨제사용시칼륨손실방지를위해병용 부작용 : 고칼륨혈증, 유방비대증 ( 남성 ), 유방통 ( 여성 ) 21
티아지드이뇨제 hydrochlorothiazide ( 다이크로짓 ) 루프이뇨제 furosemide ( 라식스 ) torasemide ( 세토람 ) 알도스테론차단제 spironolactone ( 알닥톤 ) Netter's Illustrated Pharmacology, 2013. 22
칼슘차단제 1) phenylalkylamine derivatives (verapamil 등 ), benzothiazipine derivatives (diltiazem 등 ), dihydropyridine (amlodipine 등 ) 의 3 계열의약제가있음. 2) 모두혈관확장작용을통한감압효과를가지나 dihydropyridine 계열의약제에서만 reflex tachycardia 현상이나타나며, verapamil 이나 diltiazem 의경우에서는방실전도속도가감소 3) Negative inotropic effect 가있어협심증에서효과적으로사용될수있으나, 심부전이의심되는상황에서의사용은주의 4) 지속성칼슘차단제의경우기타항고혈압약제와비슷한생존율증가효과를가지는것으로나타나일차약제로사용 5) Dihydropyridine 계열 : Amlodipine, Felodipine, Nifedipine XL, Nicardipine 등 diltiazem ( 헤르벤 ) verapamil ( 이솝틴 ) amlodipine ( 노바스크 ) barnidipine ( 올데카 ) benidipine ( 코디핀 ) cilnidipine ( 시나롱 ) efonidipine ( 핀테 ) felodipine ( 스프렌딜 ) isradipine ( 다이나써크 ) lacidipine ( 박사르 ) lercanidipine ( 자니딥 ) manidipine ( 마디핀 ) nicardipine ( 페르디핀 ) nifedipine ( 아달라트 ) nisoldipine ( 씨스코 ) nitrendipine ( 바이프레스 ) 23
Netter's Illustrated Pharmacology, 2013. 안지오텐신전환효소 (ACE) 억제제 1) 장점 (1) 중추신경계부작용, 심박출량감소, 교감신경계에대한영향등이없음. (2) 생화학적부작용 ( 지질, 혈당, 요산상승등 ) 을일으키지않음. 2) 주의사항 (1) 신부전 : 양측신동맥협착증환자에서사용시 (2) 심한저혈압 : 중증심부전, 이뇨제사용이나체액감소증상이있는환자에서사용초기 (3) 고칼륨혈증 (4) 기침, 혈관부종, 두드러기 (5) 임신시금기 24
alacepril ( 세타프릴 ) benazepril ( 시바쎈 ) captopril ( 카프릴 ) cilazapril ( 인히베이스 ) enalapril ( 베아텍 ) fosinopril ( 모노프릴 ) imidapril ( 타나트릴 ) lisinopril ( 제스트릴 ) moexipril ( 유니바스크 ) perindopril ( 아서틸 ) quinapril ( 아큐프릴 ) ramipril ( 라미프린 ) temocapril ( 에이스콜 ) zofenopril ( 조페닐 ) 안지오텐신수용체차단제 (ARB) 1) ACE 차단제와비슷한작용을나타냄. 2) 기침, 혈관부종등의부작용이없음. 25
candesartan ( 아타칸 ) eprosartan ( 테베텐 ) irbesartan ( 아프로벨 ) losartan ( 코자 ) olmesartan ( 올메텍 ) telmisartan ( 프리토 ) valsartan ( 디오반 ) Netter's Illustrated Pharmacology, 2013. 26
5. 아드레날린억제제 1) 베타차단제 (1) 심장선택성약물 (β1) 1 이론적으로기관지수축과말초혈관수축작용이적게나타나나, 그정도는상대적인것으로심장선택성베타차단제도고용량에서는기관지수축작용이나타날수있음 2 Metoprolol, esmolol, atenolol, nebivolol 등 (2) 비선택적약물 : propranolol, carvedilol 등 (3) 부작용 1 심부전, 천식, 말초혈관질환이나이형협심증의악화 2 당뇨병환자의저혈당에대한자각증상저하 3 고칼륨혈증 4 지질대사의변화 ( 중성지방증가, HDL 콜레스테롤감소 ) acebutolol ( 쌕트랄 ) arotinolol ( 알말 ) atenolol ( 테놀민 ) betaxolol ( 켈론 ) bevantolol ( 칼반 ) bisoprolol ( 콩코르 ) celiprolol ( 셀렉톨 ) esmolol ( 브레비블록 ) metoprolol ( 베타록 ) nadolol ( 코가드 ) nebivolol ( 네비레트 ) propranolol ( 프라놀 ) carteolol ( 미케란 ) 27
성분명 Atenolol Bisoprolol Metoprolol Propranolol Pindolol Carvediolol Betaxol Labetalol 상품명 Tenormin Concor Betaloc Pronil Visken Dilatren Kerlone Trandate 2) 알파차단제 : Prazocin, Terazocin, Doxazocin α 1 수용체만선택적으로차단해내성의빈도가적으며, 빈맥의유발빈도도작으나 first dose phenomenon이나타날수있어, 처음투여할때는자기전에복용 성분명 Doxazosin Prazosin Terazosin 상품명 Cadura Minipress Hytrin 28
6. 혈관확장제 고혈압의초기치료에는사용되지않음. 1) Hydralazine (1) 직접적인동맥확장제로경구, 정맥투여모두가능 (2) Reflex sympathetic activation 과심박출량의증가가일어나관상동맥질환자에서사용이제한됨. 2) Minoxidil (1) 강한강압효과가있음. (2) 다모증, 체액저류등의부작용 3) Diazoxide, Nitroprusside, Nitroglycerin: 고혈압응급시에사용 혈압조절에관여하는레닌 - 안지오텐신계 세동맥수축 폐 간 부신 교감신경계 수출세동맥 수입세동맥 신장피질의집합관 신장단위 심혈관계의압력수용체 ( 저혈압 ) ACE, angiotensin-converting enzyme; AI, angiotensin I; AII, angiotensin II; JGA, juxtaglomerular apparatus; [C1], luminal chloride concentration; MD, macula densa;, positive influence;, negative influence. 29
혈압과심혈관위험에따른단일약제 - 병용요법의선택 고혈압단계심혈관위험 1, 2 기고혈압저, 중위험 단일약 2 기이상고혈압고위험 소량두가지복합약 기전이다른약용량증량용량증량 ( 두개 ) 세번째약물추가 2013 대한고혈압학회진료지침 소량두가지복합약 기전이다른두가지복합약 세가지약물용량증량 항고혈압약제의적응증과금기증 30
필수처방 당뇨병심부전심근경색증 ACE 억제제 (ARB) 베타차단제 심방세동 협심증 칼슘차단제 노인, 수축기고혈압 알파차단제 전립선비대증 약물치료로혈압조절이잘되지않는경우 저항성고혈압 (resistant hypertension) 일반적으로이뇨제를포함한작용기전이서로다른강압제를 3가지이상병용하여각각의충분한용량을사용하였음에도불구하고혈압이 140/90 mmhg 이하로조절되지않는경우 이경우우선약물복용을의사지시대로따르지않는순응도부족인지, 소염진통제, 스테로이드제제, 피임제, 과도한식염섭취또는과음여부를살펴보고, 그렇지않은경우이차성고혈압의가능성을바로의심해야함 31
순응도 (adherence) Adherence 양 (Quantity) 질 (Quality) Persistence Compliance Payer J, et al. Biomed Pharmacother 2007;61:191-3. 지속성 (persistence) 환자가약을얼마나오랫동안의사의지시대로먹느냐에대한지표 치료시작시점부터치료가종료될때까지기간을의미 순응도 (compliance) 주로약의용량이나복용횟수등을얼마나잘따르느냐를나타내는지표 환자가의료인의충고를따르는정도 약물처방비율 (Medication Possession Ratio, MPR) 투여조제기간에대해조제된약의개수 32
순응도 (adherence) MPR = Adherence Badamgarav E, et al. Mayo Clin Proc 2006;81:1009-12. 순응도 (adherence) MPR 120 0-19% 20-39% 40-59% 60-79% 80-100% 100 80 60 72.3 54.6 65.4 51.2 68.4 36.8 10.8 60.8 40 20 0 9.9 7.0 5.1 5.7 13.9 12.0 9.9 11.9 9.4 6.6 9.6 6.7 Hypertension Hypercholesterolemia Type 2 Diabetes Mellitus 12.3 12.9 9.1 15.9 10.5 11.3 9.2 12.2 8.4 8.4 24.2 14.7 6.0 5.9 11.2 Osteoporosis Hypothyroidism Gout Seizure Disorders Briesacher BA, et al. Pharmacotherapy 2008;28:437-43. 33
약물복약순응도에영향을미치는요인 질병약물환자추적관리기타 Absence of symptoms Long term therapy required No immediate advantage from therapy Multiple morbidities Prevention vs. treatment Adverse effects Duration of treatment Complexity of regimen Greater number of drugs Frequency of administration Costs Access to medication Lack of social support Lack of disease knowledge Denial of illness Patients own views about how they are best treated Patients concerns about the value or appropriateness of taking medicines Confusion or physical difficulties associated with taking medicine Disruption to lifestyle or inconvenience Time Coat Difficulties of follow up Patient-doctor relationship Sambrook P. Aust Fam Physician 2006;35:135-7. 고혈압으로인한장기손상 뇌졸중 고혈압 관상동맥질환심부전 망막병증말초혈관질환만성콩팥질환 34
고혈압이심부전에미치는영향 비만당뇨병 고혈압 흡연당뇨병이상지질혈증 좌심실비대 심근경색증 이완기심실기능장애 수축기심실기능장애 심부전 사망 정상좌심실구조및기능 좌심실재형성 무증상심실기능장애 증상이있는심부전 수년간진행 수개월간진행 환자군 2013 유럽 (ESC/ESH) 2013 대한고혈압학회 2014 미국 JNC 8 일반성인 < 140/90 < 140/90 80세미만 DBP 60이상유지, 노인 SBP 140~150 SBP 140~150 80 세이상, SBP 160 이상일때 SBP 140~150 60세이하 < 140/90 60세이상 < 150/90 당뇨병 < 140/85 < 140/85 < 140/90 단백뇨없는경우 단백뇨없는경우 CKD < 140/90 단백뇨있는경우 SBP < 140 단백뇨있는경우 < 140/90 < 130/90 SBP < 130 35
2013 대한고혈압학회진료지침 일반적인목표혈압 : < 140/90 mmhg 노인고혈압 : 확장기혈압 60 mmhg 이상유지하면서수축기혈압 140~150 mmhg 유지 당뇨병을동반한고혈압 : < 140/85 mmhg 만성콩팥병을동반한고혈압 : 수축기혈압 < 140 mmhg ( 알부민뇨있으면수축기혈압 < 130 mmhg) 1 차약제의선택 1차약제 (A) ACE 억제제, ARB (B) 베타차단제 (C) 칼슘차단제 (D) 이뇨제 혈압 160/100 mmhg 이상또는 20/10 mmhg 이상강압이필요할때바로병용요법 특정약제의우월성비교어려움 환자의특성을고려하여선택 심부전 : A, B, D 좌심실비대 : A, C 관상동맥질환 : A, B, C 당뇨병성신증 : A 뇌졸중 : A, C, D 노인 / 수축기단독고혈압 : A, C, D 심근경색증후 : A, B 당뇨병 : A 36
어떤형태로든지기전이다른두가지고혈압약물로치료하는것은단일약용량을증가하는것보다혈압강하효과가우수하기때문에모든종류의배합이가능 베타차단제와이뇨제의결합은당뇨병및대사적장애등발생을증가시킬수있으므로주기적인모니터링이필요 안지오텐신차단제와 ACE 억제제의병용치료와같이두가지비슷한기전의약을배합하면단백뇨감소에약간더효과적일수있으나말기콩팥부전, 뇌졸중등의심혈관질환발생이오히려더증가하여피해야함 항고혈압제의병용요법 어떤형태로든기전이다른 2가지항고혈압제로치료하는것은단일약용량을증가하는것보다혈압강하효과가우수하므로모든종류의배합이가능 베타차단제 ACE 억제제 또는 ARB 베타차단제와이뇨제의결합은당뇨병및대사장애등발생을증가시킬수있으므로주기적인모니터링필요 이뇨제 칼슘차단제 37