제 1 장제 22 장 포도알균감염증 1878년 Robert koch에의해처음발견된포도알균 (Staphylococcus) 은그람양성알균으로사람의피부나구강인후점막의상재균으로화농성염증을일으키는주요원인균이다 [5]. 포도알균중 coagulase 양성인황색포도알균 (Staphylococcus aureus) 은건강인의 20~50% 가비강에보유하고있으며각종화농성염증, 식중독에서패혈증까지다양한감염증을일으키고있다. Coagulase 음성인 Staphylococci 중 S. epidermidis는병원내감염균으로카테터나체내삽입된기구등에의해감염될수있고 S. saprophyticus는젊은여성에서요로감염증을일으킨다 [14]. 병원체 Staphylococcus는 Micrococcaceae 과에속하는균속으로서그람양성알균 ( 직경 0.5~1.5um) 으로단일, 쌍, 또는불규칙적인포도모양의배열을하고있다. 비운동성이고포자를형성하지않으며, 일반적으로 catalase 양성, 협막을형성하지않는다. S. saccharolyticus와 S. aureus subsp. anaerobius를제외하고는통성혐기성균이다. staphylococci의 cellular 지방산구성은주로 iso-, anteiso-c15:0, anteiso-c17:0, C18:0과 C20:0이며게놈크기는 2,000~3,000 kb이다 [14]. Staphylococcus 균속은현재 35종과 17아종이알려져있으나임상에서주로문제가 280 감염병실험실진단제 1 부세균질환
되는것은 S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus 3종이다. 황색포도알균은건조에대한저항력이강하여건조된물질에서도수개월간살아있으며성장가능한온도는 6.5~46 이며최적온도는 30~37 이다. 최적 ph는 7.0~7.5이나 ph 4.2~9.3에서도성장이가능하다. 일부황색포도알균은외층에협막모양의점액층을가지고있어균력을증가시키기도한다. 세포내성분인 protein A는 S. aureus가특징적으로갖는 group 특이항원으로서보체활성화작용, 국소팽진과발작등의작용을한다. 세포외분비물질로는 coagulase, hemolysin, leucocidine, enterotoxin, exfoliative toxin, staphylokinase 등이있다. 이중 coagulase는혈장중의 prothrombin과결합하여혈장을응고시키는강력한독성을나타내고황색포도알균을동정하는데매우중요하다. 임상에서분리되는황색포도알균의약 1/3정도는사람에게설사와구토를유발하는외독소를분비한다. 이외독소는세균성식중독의원인이며분자량이 28,000~35,000의구형단백질이다. 현재까지 A, B, C1, C2, D, E, G, H, I, J 등의장독소가알려져있으며황색포도알균에의한식중독의 90% 이상이장독소 A와 B에의해서일어나는것으로알려져있다. 이외독소는 exfoliative toxin에의한피부열상증후군과 Toxic shock syndrome toxin에의한독소성쇼크증후군을일으킨다 [14]. 임상증상 Coagulase 양성인 S. aureus는사람에게기회감염균으로알려져있고또한병원감염균으로서 S. aureus는이환율과사망률의주요원인이되고있다. S. aureus 감염은때론급성과화농성으로치료하지않을경우전이부위를통하여주위조직이나혈류로확산되기도한다. S. aureus에의한감염은모낭염, 화상, 봉소염, 농가진, 수술후상처감염등의피부감염과, 혈류감염, 폐렴, 관절염, 급성심내막염, 심근염, 뇌염, 수막염, 화농성, 비뇨생식기, 신경계, 복부기관의농양등의중증감염이있다. S. aureus의 small-colony variants (SCVs) 는성장이느려생기는아집단으로배지상에서작은집락을형성하는데아미노글리코사이드와 trimethoprim-sulfamethoxazol 에장기간노출된낭포성섬유증이나만성관절염환자에서지속적인감염을나타낸다 [12]. 장독소에의한황색포도알균의식중독임상증세는주로구토, 설사등으로이들증세는독소섭취후 2~4시간에발생한다. 병증은비교적약하나때로는입원을요하기도한다. 포도알균식중독관련음식은주로육류, 육가공품, 샐러드, 크림이있는제 제 22 장포도알균감염증 281
빵, 낙농제품등이다. Toxic shock syndrome (TSS) 는지역사회내획득질환으로 S. aureus로인한감염과집락을형성하고주로탐폰을사용하는생리기여성에서호발하거나남자나비생리기여성에게서나타나는데원인균은외독소인 toxic shock syndrome toxin 1 (TSST-1) 을생산하고있다 [12]. 역학 포도알균감염증은전세계적으로발생하며특정집단에서동일균주에의한집단발생과산발적인발생이있다. 또한주요원내감염균으로알려져있으며특히신생아실, 중환자실, 수술실, 암화학요법치료실등이가장문제가되고있으며때론퇴원환자에의해지역사회내전파가보고되고있다 [9, 16]. 황색포도알균은하부결장, 회음부, 전비공에상재하고있으며상주하고있던균이손, 피부, 옷, 침구등에묻어감염원이된다. 감염은직접적인접촉감염이주된전파방법이며공기감염은매우적다. 황색포도알균에의한식중독은장독소를생성하는균주가생성한독소를함유한음식물을섭취함으로서일어난다. 이러한음식물은취급자의손에묻어있는세균으로오염되는경우가많고잘못보관된크림빵종류와커스타드, 햄, 저장된고기류, 닭고기, 샐러드등의음식물에서식중독이발생하기쉽다. 식중독은 1884년미시간치즈섭취후첫집단발생이후미국프랑스등에서식중독발생건수중 30% 이상이황색포도알균에의한것이며일본에서도장염비브리오, 살모넬라식중독에이어 3번째이다. 국내에서도 1985년부터 1996년까지황색포도알균에의한식중독총발생건수는 733건이며 13,758명의환자가발생하였다 [2]. 2004년에는마산등경남지역에서메티실린내성황색포도알균에의한피부열상증후군환자발생이증가하는것으로보고된바있다. Coagulase negative staphylococci (CNS) 도정상균총에있으나때론삽입기구등을통한감염특히유아, 노인, 면역억제환자들에게서일으킨다. CNS 감염의 75% 는 S. epidermidis이고 S. saprophyticus는젊은여성의요로감염에서흔하다 [3]. 282 감염병실험실진단제 1 부세균질환
예방및관리 사람이보균자이므로완전한예방대책마련은어려우나병원이나집안의환경을위생적으로처리하고감염원을제거함으로서감염예를줄일수있다. 그러나최근원내감염의수가많고그정도가심하여원내감염의대책이필요하며모든외과적처치와기구는완전한무균조작으로이루어져야한다. 또한식중독의예방을위해서도역시위생적인개인환경이요구되며식품의조리와보관모두철저한위생관리가필요하다. 황색포도알균의장독소에의한식중독은대증적인치료가필요하며가끔항독소를사용하기도한다. 세균감염이전신으로퍼지지않으면전신적항생제를투여하지않는다. 제한성피부병변인경우국소에항생제 (mupirocin, 4 회 / 일등 ) 를바르고농양은절개하여치료한다. 전신감염증에는 penicillinase 내성반합성페니실린을사용하며, 감염소가없으면 2주간, 감염소가있으면적어도 4~6주간치료한다. 심부감염의치료에는아미노글리코사이드와병용할수있고페니실린민감증에는세펨계나클린다마이신을사용한다. 최근증가하고있는메티실린내성균은 nafcillin, 세파로스포린, 겐타마이신, 토브라마이신, 클린다마이신등의약제등에도다제내성을나타내므로반코마이신또는반코마이신과리팜핀의병합요법을사용하고있다 [5]. 실험실진단 1. 검체수집수송, 보존 검체, 수송, 보존방법은일반적인방법을준수하면된다. 이균종은대부분의감염부위의임상검체에서쉽게얻을수있고비교적건조와온도변화에대해저항성이있다. 2. 직접검경 뇌척수액 (cerebrospinal fluid) 와관절흡인액같은무균검체는직접검경법이유용하고일부비무균검체도직접검경이유용하나염증세포와상피세포를주의깊게관찰하여야한다. 비록그람양성알균이많이있더라도배양과적절한확인동정법으로이를확인해야한다. 제 22 장포도알균감염증 283
3. 가검물및처리 1) 체액, 농, 종기, 분변, 구토물등검체는일상적인방법으로채취한다. 검체는멸균시험관에넣어서실험실로운반하고증균과정과 ( 직접 ) 분리과정을실시한다. 2) 식품류통상적인식품에서황색포도알균의유무를검사할경우약 200 g의검체를취하며실험할때까지 -20 에서보관하고 0~4 에서보관시에는 36시간을넘기지않는다. 수분이적은식품, 통조림류는실온에서보관하고냉동보관한검체를녹여실험할경우 2~5 에서 18시간동안천천히녹이며 45 이하에서 15분미만의열처리후실험에사용한다. 검체약 50 g을 450 ml의멸균된 Butterfield s phosphatebuffered dilution water에넣은후 2분간마쇄하여 10배계단희석한다. Baird- Parker agar 3장에 1 ml씩넣고삼각봉으로배지에골고루펴서 35±2 에서이틀간배양하여집락수를세고균동정을시작한다. 4. 배양및분리 1) 증균과정 증균배지로는 thioglycollate broth, tryptic soy agar (5% 양혈액 ), nutrient agar/ broth, HI agar/broth등이사용된다. Thioglycollate broth에서황색포도알균을배양하면실과같이늘어지면서자라는특성이있으며배지전체가혼탁해지고차츰과립상의침전물을만들며통성혐기적상태로발육한다. 혈액배지에서는 β- hemolysis가형성되며영양한철배지에서는 1-2 mm정도크기의황색집락이형성된다. 2) 분리과정오염된검체는 mannitol salt agar, Columbia colistin-nalidixic acid agar, lipase-salt-manitol agar (Remel, lenexa, Kans), phenylethyl alxohol agar, Baird- Parker agar, staphylococcus mediun # 110등의선택배지를사용한다. 이들배지에서 48~72시간동안배양하면그람양성알균은자라나그람음성균의성장은억제된다. Mannitol salt agar에서는배지내 mannitol을분해하여산을생성하므로배지집락및주위의배지가황색으로변하고 Baird-Parker agar에서는검은색의집락을형성한다. 284 감염병실험실진단제 1 부세균질환
3) 집락특성혈액배지, nutrient agar, tryptic soy agar, brain heart infusion agar, P agar 등비선택배지에서대부분의 Staphylococci 집락은 34~37 에서배양 24시간내에는균종에따라직경 1~3 mm, 3일째에는 3~8 mm정도이다. 그러나 S. aureus subsp. anaerobius, S. saccharolyticus, S. auricularis, S. equorum, S. vitulinus, S. lentus 는다른균종보다성장이다소늦다. S. aureus 집락은직경 6~8 mm로크고 smooth, entire, 약간융기된반투명이다. P agar에서배양 3~5일까지거의투명하고대분분이 cream-yellow 내지는 orange 색소를형성한다. Small colony variants (SCVs) S. aureus는만성관절염과 cystic fibrosis 같은지속적이거나재발감염환자에서분리되고있다. S. epidermidis 집락은비교적작고균주에따라직경은 2.5~6 mm이며색소는보통검출되지않는다. S. haemolyticus는보통 S. epidermidis와 S. hominis 보다크고직경은 5~9 mm이며 smooth, butyrous, 불투명 (opaque) 하고색소를형성하지않거나 cream 내지는 yellow-orange 색깔을나타낸다. S. saprophyticus는직경이 5~8 mm로크고매우광택이나며불투명하며평활하고볼록하다. 5. 예비진단시험 분리과정에서특징적인집락을선택후비선택성배지에서순수분리후그람염색을실시하여그람양성알균이고 oxidase 음성, catalase 양성, 혐기적조건에서성장, glucose에서산을생성하며 O/F 시험에서포도당을발효시키면황색포도알균으로추정하고확인동정시험을실시한다. 혈액배지및현미경하에서황색포도알균의특성은그림 1과같다. 임상적으로중요한균종의중요특징은표 1과같다. A B 그림 1. 황색포도알균의배양학적특성및형태학적특성 A: 혈액배지상에서의황색포도알균, B: 그람염색후현미경상에서의형태학적특성 (x1,000) 제 22 장포도알균감염증 285
6. 확인동정시험 1) Coagulase 시험 S. aureus을동정하는데이용되는가장중요한시험의하나로 coagulase를생산하는포도상알균은 oxalate나 citric acid가첨가된혈장과균이섞이면응고가일어나는현상을관찰한다. 포도알균중 coagulase 양성은 S. aureus, S. intermedius이다. 2) Heat-stable Nuclease S. aurues, S. schleiferi, S. intermedius 또는 S. hyicus 등의포도알균은 DNA나 RNA를자를수있는 heat-stable nuclease (thermonucleus[tnase]) 를생산한다. TNase 생성여부는 metachromatic-agar diffusion procedure와 DNase-toluidine blue agar를이용하여검출한다. 3) Phosphatase test Phosphatase 활성은 alkaline phosphatase에의해 p-nitorphenylphosphate가 Pi 와 p-nitrophenil을가수분해시키는것으로 S. aureus, S. schleiferi, S. intermedius 와 S. hycus와대부분의 S. epidermidis는 alkaline phosphatase 양성이다. 4) Novobiocin 감수성시험 S. saprophyticus 균종은 novobiocin에내성인특징이있어 S. aureus, S. epidermidis 그밖에 coagulase 음성 Staphylococcus와감별에이용된다. 혈액배지에서자란균을 0.5 McFarland 에맞춘균액을면봉으로 P agar, MHA나면양혈액이첨가된 TSA에면봉으로골고루접종하고 5 μg novobiocin disk를놓고 37 에서하루배양하여억제대를관찰하여 16 mm이하이면 novobiocin 내성으로판정한다. 5) 기타생화학적시험 Urease 시험, Acetoin 생성시험과당분해시험, Protease test, gelatin 액화시험, Pyrrolidonyl arylamidase 활성시험, Ornithine Decarboxylase 활성시험등이황색포도알균및 coagulase 음성포도알균동정에쓰이고있다. 286 감염병실험실진단제 1 부세균질환
6) 병원성인자포도알균의병원성과관련된인자는 hemolysin toxin, coagulase와 clumping factor, leukocidin, exfoliative toxin, enterotoxin, toxinshock syndrome toxin, protein A, hyaluronidase, staphylokinase 등이있다. 7) 장독소검출시험독소생성능확인시험에는 Reverse phase latex agglutination test, Microslide gel double diffusion test, chromatographic seperation method, Visual ELISA 방법등이있다. 따라서각실험실의여건에는방법을택하여실험을실시하는것이바람직하다. 라텍스응집반응에의한독소검출은장독소 A-E, TSST-1이다. 최근 PCR법에의해 enterotoxin A (SEA), SEB, SEC, SED, SEE, SEG SEH, SEI, SEJ 등의다양한독소유전자검출이가능하다 [13]. 1 Reversed passive latex agglutination kit를이용한장독소검출순수배양된균집락을 brain heart infusion broth (BHI broth) 에접종하여 37 에서항온수조기에서 24시간배양한후원심분리한상등액을검액으로이용하였다. 상등액을 1:10, 1:100, 1:1,000, 1:10,000으로희석하여 96 웰플레이트 (V-form) 에각각 25 μl씩넣은후 reversed latex anti-enterotoxin A, B, C, D를첨가해플레이트를 10분정도교반하고실온에서 18~20시간정체배양하여응집여부를관찰한다. 제 22 장포도알균감염증 287
표 1. 임상적으로중요한포도알균의주요균종에대한생화학적특성 균종 특성 Colony pigment + - d - - d d - d Stahpylocoagulase + - - d + - - - - Clumping factor + - - - d (+) - + - Heatstable nucleas + - - + + - - + - Alkaline phosphotase + + - + + - - + - Pyrrolidonyl arylamidase - - + - + + - + - Ornithine decarboxylase - (d) - - - + - - - Urease d + - d + d + - + β-galactosidase - - - - + - + (+) - Acetoin production + + + - - + + + + Novobiocin resistance - - - - - - + - - Polymyxin B resistance + + - + - d - - - 산생성 D-Trehalose + - + + + + + d + D-Mannitol + - d - (d) - d - d D-Mannose + (+) - + + + - + - D-Turanose + (d) (d) - d (d) + - (d) D-Xylose - - - - - - - - - D-Cellobiose - - - - - - - - - Maltose + + + - (±) + + - (+) Sucrose + + + + + + + - + +, 90% or more strains positive; ±, 90% or more strains weakly positive; -, 90% or more strains negative; d, 11-89% of strains positive; ND, not determined. ( ), indicates a delayed reaction 288 감염병실험실진단제 1 부세균질환
검체 혈액, 농양, 복수, 흉수, 뇌척수액등 증균 증균배양 Staphylococcal broth, Ciolitti-cantoni broth 직접분리 선별배양 Mannitol salt agar: 노란색의집락 Baird parker agar: 검은색의집락주변의투명환형성 양성 음성 그람염색 양성 음성 보랏빛의포도상군집을형성한비운동성그람양성알균 Catalase test, Coagulase test, DNAse test Catalase test : 양성 Coagulase test: 양성 DNAse test : 양성 Staphylococcus aureus 항균제감수성시험수행 Catalase test : 양성 Coagulase test: 음성 DNAse test : 양성 Coagulase Negative Staphylococcus 항균제감수성시험수행 MRSA 확인 VRSA 확인 그림 1. 황색포도알균의확인동정 제 22 장포도알균감염증 289
2 PCR 법에의한독소유전자검출 Multiplex PCR법에의한황색포도알균의장독소유전자와독소성쇼크증후군독소유전자및 exfoliative toxin 유전자검출시험은다음과같다. Multiplex PCR에사용된 primer는장독소유전자 sea, seb, sec, sed, see와 seg, seh, sei, sej, 그리고 tst, eta, etb와 internal positive control로사용한 16S rrna에대한 primer의염기서열은표 2와같다. PCR 반응조건은 95 2분간 1회, 95 1분, 53 1분, 72 2분간 28회, 72 5분간 1회수행하였다. 증폭된 DNA의확인은 1.5% SeaKEM R LE agarose (BMA) 로 100V, 25분간전기영동한후 ethidium bromide (1 μg / ml ) 로염색한후 UV로확인한결과는그림 2와같다. 8) Kit system을이용한생화학적동정시험최근에는 S. aureus 뿐아니라 CNS에의한감염증도증가하고있어분리균의정확한동정이필수적이다. 생화학적시험과탄수화물분해시험등으로쉽고신속하게동정하기위한 kit로는 API Staph kit system, ID test SP-18 kit system, Staph-Trac kit system, ID32 Staph kit system (BioMerieux SA), Minitek Gram positive kit (BD Microbiology system), BBL Crystal positive kit (Becton Dickinson) 등이있다. 반자동화동정용 system은 ATB kit system (API kit 32 Staph) 와자동화기기를이용한동정으로는 VITEK 자동화검사기 (biomerieux Co.) 와 Microscan 자동화검사기 (Dade Behring Co.), Crystal 자동화검사기 (BBL Co.), Sceptor Gram-positive MIC/ID panel (BD Microbiology systems) 등이있다 [5]. 이외에도지방산분석, multilocus enzyme, whole cell polypeptides나 chromosome restriction fragments, ribotyping 등과같은분자형별에의해서도균동정을할수있다. 9) 항균제감수성시험임상에서분리된포도알균은원판확산법이나미량액체배지희석법과같은감수성시험법이수행되어야한다. 페니실린 G에대해내성은 β-lactamase 생성여부로예측할수있다 ( 약 90% 의 S. aureus는 β-lactamase를생성한다 ). 우리나라종합전문요양기관에서 oxacillin (nafcillin과 methicillin을포함 ) 에대한내성은 S. aureus에서는약 70% [1, 11], S. epidermidis에서는약 75% 이다. Oxacillin 에대한내성은 meca 유전자와관련이있으며또한 oxacillin 내성선별은 4% 의 NaCl과 6μg / ml의 oxacillin을포함한 Mueller-Hinton agar를이용하여확인할수있다. 1996년이후 vancomycin에 290 감염병실험실진단제 1 부세균질환
감수성이저하된 MIC 8 ug/ ml의균주가일본에서처음보고된이후미국에서다수분리되었고우리나라에서도 1999년 1건이보고된바있다. 2002년에는반코마이신에내성인 VRSA가 2주, 2004년 1주가보고되었다. MRSA와 VISA 및 VRSA의확인진단은다음과같이실시한다 [4, 6-7, 10, 15]. 표 2. 황색포도알균의독소검출에사용되는 primer 표적유전자 a Primer sequence (5 3 ) 산물크기 (bp) 위치 sea CCTTTGGAAACGGTTAAAACG 127 487~507 TCTGAACCTTCCCATCAAAAAC 592~613 seb TCGCATCAAACTGACAAACG 477 634~653 GCAGGTACTCTATAAGTGCCTGC 1088~1110 sec CTCAAGAACTAGACATAAAAGCTAGG 271 665~690 TCAAAATCGGATTAACATTATCC 913~935 sed CTAGTTTGGTAATATCTCCTTTAAACG 319 354~380 TTAATACTATATCTTATAGGGTAAACATC 644~672 see CAGTACCTATAGATAAAGTTAAAACAAGC 178 482~510 TAACTTACCGTGGACCCTTC 640~659 seg CGTCTCCACCTGTTGAAGG 327 317~335 CCAAGTGATTGTCTATTGTCG 644~624 seh CAACTGCTGATTTAGCTCAG 360 245~264 GTCGAATGAGTAATCTCTAGG 603~583 sei CAACTCGAATTTTCAACAGGTAC 465 325~347 CAGGCAGTCCATCTCCTG 790~773 sej CATCAGAACTGTTGTTCCGCTAG 142 471~493 CTGAATTTTACCATCAAAGGTAC 612~590 tst AAGCCCTTTGTTGCTTGCG 445 51~69 ATCGAACTTTGGCCCATACTTT 474~495 eta CTAGTGCATTTGTTATTCAAGACG 119 374~397 TGCATTGACACCATAGTACTTATTC 468~492 etb ACGGCTATATACATTCAATTCAATG 262 51~75 AAAGTTATTCATTTAATGCACTGTCTC 286~312 16S rrna GTAGGTGGCAAGCGTTATCC 228 545~564 CGCACATCAGCGTCAG 773~758 a SEA-SEE, SEG-SEI, TSST-1, ETA 및 ETB 를암호화하는유전자. 제 22 장포도알균감염증 291
A B C 그림 1. PCR 법에의한황색포도알균장독소와 toxin shock syndrome 독소및피부열상독소유전자검출 M, 100-bp ladder; 장독소유전자 sea, seb, sec, sed, see (lanes 1~5) set A 에대한 PCR 산물은각각 127, 477, 271, 319,178 bp ; 장독소유전자 seg, seh, sei, sej (lane 6~9) set B 에대한 PCR 산물은각각 327, 360, 465, 142 bp ; Toxic shock syndrome 독소유전자 tst 와피부열상독소유전자 eta, etb 에대한 PCR 산물은각각 445, 119, 262bp (lane 10~12). 16S rrna (228 bp) 는 S. aureus genomic DNA 의 internal control 로사용 (1) Methicillin resistant S. aureus (MRSA) MRSA의일반적인특성과 MRSA선별검사는감염병실험실진단일반시험법 ( 감염병실험실검사, http://pathogen.nih.go.kr) 과 CLSI/NCCLS 지침 [8] 에따라시험한다. 1 Oxacillin/methicillin에 heteroresistant한 MRSA는아집단 (subpopulation) 이메티실린에감수성과내성이혼재되어있는경우로이는세포모두내성유전정보는가지고있지만이중일부만이 in vitro에서내성을발현하기때문이다. 이들 heteroresistance 는 oxacillin과같은 penicillinase에안정한페니실린에내성을나타낸다. Heteroresistance한균주에서내성인아집단은감수성보다성장이느리기때문에 CLSI/NCCLS에서는 oxacillin, methicillin, naficillin에대해서는 33~35, 24시간배양하도록권장하고있다. 2 액체배지나한천배지희석법모두 MRSA 확인이가능하다. 일상적검사로는 oxacillin 선별배지를사용하는것이좋다. PCR 법에의해 penicillin binding protein (PBP2a) 을암호화한 meca 유전자를검출하여 oxacillin/methicillin 내성을확인한다. 3 Oxacillin 감수성시험의 breakpoint:s. aureus NCCLS breakpoint는 oxacillin MIC 2μg / ml이하는감수성, 4 μg / ml이상은내성이고 coagulasenegative staphylococci (CoNS) 는 0.25 μg / ml이하는감수성, 0.5 μg / ml이상은내성이다. 292 감염병실험실진단제 1 부세균질환
원판확산법은억제환이 13 mm이상이면감수성, 11~12이면중간내성, 10 mm이하이면내성으로판정하고 CNS는 18 mm이상이면감수성, 17 mm이하이면내성으로판정한다. (2) 반코마이신내성황색포도알균 (VRSA) 의확인진단 VRSA 확인진단을위한항균제감수성시험은 CLSI/NCCLS지침에의한액체배지희석법에의한반코마이신의 MIC를측정하는것이가장정확하다. 통상적으로사용하는원판확산법등은 VISA를검출하지못하기때문에추천되지않는다. 1 반코마이신내성선별검사 : 선별검사는 6 μg / ml의반코마이신이함유된 brain heart infusion agar (BHI) 배지에직접집락현탁법에의한 0.5 McFarland 희석액 1~10 μl을배지표면에접종 ( 최종농도 10 5 ~10 6 CFU/ ml ) 하고 35 에서 24시간배양하여집락을형성하는분리주를반코마이신최소억제농도를 (MIC) 를조사한다. 감수성표준균주는 S. aureus ATCC 25923, 내성표준균주는 Enterococcus faecalis ATCC 51299를사용한다. 배지당 6개균주를접종하고표준균주는매시험시마다동시에시행한다. 2개이상의집락이나오면양성으로판단한다. 이배지에서자라는순수집락을한천배지희석법, 액체배지희석법, E-test법을이용하여 MIC를결정하여확인한다 ( 감염병실험실검사, http://pathogen.nih.go.kr 참조 ) 2 기준및판정 :CLSI/NCCLS 지침에서는반코마이신의 MIC가 4 μg / ml이하이면 vancomycin susceptible S. aureus (VSSA), MIC 8~16 μg / ml은 vancomycin intermediate S. aureus (VISA), MIC >32 μg / ml은 vancomycin resistant S. aureus (VRSA) 로정의한다. 한천및액체배지희석법과 E-test에서반코마이신의 MIC가 4 μg / ml를초과하면반코마이신에감수성이저하된균주로판정한다. 시험결과 VISA와 VRSA로확인되면감수성시험을반복하고균은재동정한후 VISA와 VRSA 의심균주를질병관리본부국립보건연구원으로송부하여확인시험을의뢰한다. 3 자동화시스템에의한 VISA와 VRSA 검출 : 원판확산법으로는 VISA를검출하지못하고있으며또한확진된 3개의 VRSA 중 2균주는자동화시스템에서검출되지않았다. VISA와 VRSA는 vancomycin 선별배지 (6 μg / ml vancomycin이포함된 BHIA) 와 MIC 측정 (broth microdilution, agar dilution, Etest /AB biodisk, piscatway, NJ) 으로검출할수있다. 가능하면모든 S. aureus에대한 제 22 장포도알균감염증 293
반코마이신내성선별검사를실시하거나또는지금까지확인된 VISA와 VRSA 는 1주를제외하고는 MRSA였으므로 MRSA 분리주에한해서실시하는것도좋다. 참고문헌 1) 김홍빈, 사종문, 김봉수, 이영선 1 2차병원의임상검체에서분리된황색포도알균의항균제감수성내성양상, 감염 2000, 32(4), 259-264. 2) 식품의약품안전청 : 식중독발생현황및예방대책. 2001 3) Barrow GI and Feltham RKA. Cowan and Steel s Manual for the Identification of Medical Bacteria 2nd ed. pp 50-57 Cambridge Unversity Press, Cambridge. 1993 4) Bozdogan B, Esel D, Whitener C, Browne FA. and Appelbaum PC Antibacterial susceptibility of a vancomycin-resistant Staphylococcus aureus strain isolated at the Hershey Medical Center. J Antimicro chemother 2003, 52:864-868. 5) Brooks GF, Butel JS, and Morse SA. Jawetz, Melnick, and Adelberg s Medical Microbiology 23rd ed. McGraw-Hill/Appleton & Lange. 2004. 6) Centers for Disease Control and Prevention.. Staphylococcus aureus resistant to vancomycin-united States. MMWR 2002, 41(26):565-567. 7) Centers for Disease Control and Prevention. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus-pennsylvania. MMWR 2002, 51(40):902. 8) Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; fifteenth informational supplement. M100- S15. 2005. 9) Gorak EJ, Yamada SM, and Brown JD. Community-aquired methicillinresistant Staphylococcus aureus in hospitalized and children without known risk factors. Clin Infect Dis 1999, 29:797-8003. 10) Hafeman JC, Pegues DA, Jepson C, Bell RL, Guinan M, Ward KW, Cohen MD, Hindler JA, Tenover FC, McAllister SK, Kellum ME, Fridkin SK. Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus in a home health-care 294 감염병실험실진단제 1 부세균질환
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